Geneesmiddeleninteracties op de Intensive Care. 11 december 2014 Esther Uijtendaal ziekenhuisapotheker UMC Utrecht

Transcriptie

1 Geneesmiddeleninteracties op de Intensive Care 11 december 2014 Esther Uijtendaal ziekenhuisapotheker UMC Utrecht

2 Casus Vrouw 21 jaar wordt via SEH opgenomen op IC ivm nieuw gediagnostiseerde tonisch clonische aanvallen Op IC start valproinezuur 1000mg per 24 uur via continue infuus, op dag 6 is spiegel 52 mg/l Op dag 13 wordt meropenem 3dd 1g gestart Op dag 15 is patiente koortsvrij maar ontwikkelt zij toch myoclonieen. De valproinezuurspiegel is op dat moment 42mg/L Ondanks dosisverhogingen naar 2880 en 3600 mg/dag ontwikkelt patiënte tonisch clonische aanvallen. De spiegels dalen naar < 10 mg/l

3 Wat gaat er fout?

4 Clause ea. Pharmacokinetic interaction between valproic acid and meropenem. Intensive Care Med 2005; 31:1293

5 Frequentie van geneesmiddeleninteracties in ziekenhuis 17 % van de Adverse Drug Events (ADE s) door geneesmiddeleninteractie (DDI) 1% van de patienten heeft ADE door DDI 1 1 Krahenbuhl Melcher ea. Drug related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf 2007;30:

6 Geneesmiddeleninteracties op de Intensive Care 10 16% van alle preventable ADEs hebben relatie met een DDI ~5% van alle IC patienten heeft een ADE gedurende opname ten gevolge van een DDI 2,3 2 Kopp ea. Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit: direct observation approach for detection. Crit Care Med 2006;34: Reis AMM. Adverse drug events in an intensive care unit of a university hospital. Eur J Clin Pharmacol 2011;67:625 32

7 Waarom zijn geneesmiddeleninteracties anders op de Intensive Care?

8

9 Bijzondere eigenschappen van patiënt op IC Nierfunctie Leverfunctie Distributie volume Catecholamine gerelateerde circulatie veranderingen Spriet I ea. Mini series: II. Clinical aspects: clinically relevant CYPP450 mediated drug interactions in the ICU. Intensive Care Med 2009;35:603 12

10 CYP P450 interacties op de IC

11 Detectie van geneesmiddeleninteracties Micromedex Lexi interact Stockley drug interactions Micromedex: Up to Date, Inc. Lexi interact online: Stockley: interactions.htm

12 Frequentie van (potentiële) geneesmiddeleninteracties op IC 11 73% van de patiënten 5, 6, 7, 8 Systemen verschillen in detectie en ernst gedetecteerde DDI 5 Smithburger ea. Drug drug interactions in cardiac and cardiothoracic intensive care units. Drug Saf 2010;33: Smithburger ea. Drug drug interactions in the medical intensive care unit: an assessment of frequency, severity and the medications involved. Int J Pharm Pract 2012;20: Lima ea. Potential drug interactions in intensive care patients at a teaching hospital. Rev Lat Am Enfermagem 2009;17: Askari ea. Frequency and nature of drug drug interactions in the intensive care unit. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013;22:430 7.

13 Geen consensus in standaarden voor geneesmiddeleninteracties! 65 DDIs (contra indicated) in Lexi interarct => 16 hiervan in Micromedex 97 DDIs (contraindicated) in Micromedex => 13 hiervan in Lexi interact => geen specifieke IC standaard

14 Nederlandse situatie: G standaard Algemene verpleegafdeling: UMCU: 9,6 % van de voorschriften resulteert in een relevante interactie interactie bij 28% vd patiënten tijdens opname Algemene IC: UMCU: 8,1 % van de voorschriften resulteert in een interactie bij 54% vd IC patiënten; AMC: 40% vd IC patienten

15 Aantal geneesmiddelenparen op IC In G standaard totaal 358 relevante geneesmiddeleninteracties: Op IC van UMCU: 81 (23%) AMC: 85 interactie paren

16 potentiele geneesmiddeleninteractie Frequentie (%) 1 β blokker (sel) + insuline 15,9 2 Midazolam + cyp3a4 remmers 11,0 3 QT verlenger + QT verlenger 10,7 4 RAS remmer + K zout / K spaarder 9,7 5 RAS remmer + diureticum 8,5 6 Acetazolamide + diuretica 5,7 7 β blokker (niet sel) + insuline 5,0 8 Coumarine + antibiotica 4,3 9 K zout + K spaarder 4,2 10 β blokker (niet sel) + β mimetica 4,0

17 potentiele geneesmiddeleninteractie Frequentie (%) 11 NSAIDs + corticosteroiden 3,7 12 Statine + CYP3A4 remmers 2,1 13 Midazolam + enzyminductoren 1,5 14 Corticosteroiden + enzyminductoren 1,4 15 Tacrolimus + CYP3A4 remmers 1,2 16 Coumarines + salicylaten 1,0 17 Haloperiodol + enzyminductoren 0,9 18 Calciumantagonisten + CYP3A4 remmers 0,8 19 Digoxine + amiodarone 0,6 20 Cyclosporine + CYP3A4 remmers 0,5 TOTAAL 92,6

18 Mogelijke gevolgen van de geneesmiddelenineracties op de IC 91 % verhoogd risico op bijwerkingen 11 % risico op een verminderde effect

19 Geadviseerde management strategieen bij interacties 80% Monitoren 40% Combinatie vermijden 25% Dosis aanpassen / titreren 19% Risicomijdende strategie toepassen

20 Signaleren op moment van voorschrijven? Stoppen een van de interacterende geneesmiddelen? Monitoren: wat en wanneer? => signaleren bij deviatie monitoringwaarden een optie (reverse signaleren)?

21 Clinical Decicion Support systeem: Multifactorieel bewaken case based learning biomarkers (5) Knowledge base (guidelines) (2) input patientcharacteristics (3) information on change (6) output (4) Reasoning engine (rules) medication morbidity (1) patient related data

22 Klassieke bewaking behouden (aanzetten) voor weinig voorkomende gecontraindiceerde interacties! Valproaat + meropenem Methotrexate + co trimoxazol Ciclosporine + bosentan

23 Zijn we er hiermee? Welke interactiestandaard gebruiken? => Geen specifieke interactiestandaard voor IC Inventarisatie van 5 veelgebruikte specifieke IC middelen: Propofol Dopamine Dobutamine Adrenaline Noradrenaline

24 Interacties met 5 veelgebruikte specifieke IC middelen geneesmiddeleninteractie effect % patienten (n) propofol + midazolam concentratie propofol + midazolam neemt toe 16 (273) dopamine + sympaticomimetica toename effect sympaticomimetica 12 (202) propofol + CYP2D6 inhibitor afname metabolisme propofol 7,2 (120) adrenaline + sympaticomimetica toename effect sympaticomimetica 4,0 (67) dobutamine _ calciumzouten afname effect dobutamine 3,5 (58) noradrenaline + β blokkers toename effect noradrenaline 3,0 (50) (nor)adrenaline + spironolacton afname vasculaire effect van (nor)adrenaline 2,3 (38) dobutamine _ β blokkers afname effect dobutamine 2,1 (35) (nor)adrenaline + carbo anhydrase remmers afname excretie (nor)adrenaline 1,9 (32) adrenaline + antacida afname excretie adrenaline 1,3 (21) noradrenaline + tricyclische antidepressiva afname effect noradrenaline 0,8 (13) adrenaline + rocuronium toename efect postoperatieve paralyse 0,8 (13) adrenaline + haloperidol afname effect adrenaline 0,1 (2)

25 Effecten Vooral afname / toename effect Door korte halfwaardetijd (pompen) wordt vaak getitreerd op effect

26 Wat kunnen we doen om het risico op een DDI te verkleinen? Stel veel voorkomende en belangrijkste interacties vast voor de IC Kijk welke managementstrategie voor deze interacties van toepassing is Zorg voor een goed assortimentsbeheer Bouw ervaring op met beperkt aantal middelen Kies voor middelen met zo min mogelijk interacties Gebruik monitoringsgegevens op IC om signalering specifieker te maken Behoudt klassieke bewaking voor gecontraïndiceerde interacties (Vul standaarden aan met interacties voor specifieke IC middelen)

27 Discussie