Zelfreflectie door dossieronderzoek

Transcriptie

1 dr.h.p.muller Utrecht Zelfreflectie door dossieronderzoek doe dossieronderzoek

2 WIE BENT U Adviseur K&V 35 Arts 10 Codeur/Registratie 25 Staf 10

3 Hoe het begon

4

5

6 HSMR betrouwbaar? UITEINDELIJK GAAT HET NIET OM DE CIJFERS, MAAR OM MENSENLEVENS! BRIAN JARMAN

7

8

9 50 % van de adverse events vindt plaats rond de ok

10 10-30% van de adverse events vindt plaats tijdens de diagnostische fase

11 Welke adverse events komen het meest voor

12 Aanpak en volgorde stappen Besluit VMS/MSB Besluit RvB Budget Training dokters en verpleegkundigen Selectie dossiers Nauwkeurige registratie, overleg met codeurs Dossiers met adverse events voorleggen aan hoofdbehandelaar Conclusies naar veilgheids cie en vervolgens naar RvB en Stafbestuur/MSB bestuur 12

13 De validatiepiramide: Kwaliteit van zorg 1 e

14 Coderen een kun(st)de? 80 jarige met colonresectie met DM en COPD :mortaliteit 2,4% 45 jarige met colonresectie: mortaliteit 0,2% Ervaren codeurs in 4/18 zelfde hoofddiagnose Ervaren codeurs variëren in aantal nevendiagnosen van nul tot tien per ontslagbrief Neven diagnosen bij groep van pat.(>65jr) met isch. herseninfarct in USA 80-90% in N,land 10-50% 17 mei

15

16 Experiences with global trigger tool reviews in five Danish hospitals: an implementation study. BMJ Open 2012;2:e doi: /bmjopen ) team training, werken als een team 2) rol definitie 3) test review team om AE,s te vinden test dossiers 4) hoeveel test dossiers voor het echte werk start 5) hou het proces gestructureerd in tijd en ruimte 6) maak een gemeenschappelijk data base waar data van individuele patiënten zijn terug te vinden om checks uit te voeren en sampling errors te voorkomen

17 Vaste punten bij onderzoek med.spec. Documentatie Hoofddiagnose en nevendiagnose juist Opname electief of spoed Informatie patiënt: code beleid, informed consent Hoe is de diagnose gesteld: tijdig, adequaat, protocollair. Consult tijdig en adequaat (tijdlijn!) Medicatielijst gecheckt? Behandeling lege artis? Zijn er events gedurende decursus?

18 Triggers

19 Voorbeeld adverse event I Schimmel (Candida) infectie en rash bij niet geïndiceerd antibiotica gebruik. Schade : E/F (tijdelijke schade) G (permanente schade) H (levensreddende ingreep) I (bijgedragen aan dood) Vermijdbaar: 0-6

20 Adverse event II Aspiratie van ten onrechte gekregen vast in plaats van gemalen voedsel bij slikstoornis. Schade :? Vermijdbaar?

21 Voorbeeld adverse event III Na een niet antibiotisch behandelde flebitis tijdens eerdere opname, endocarditis met Stafylococcus aureus, bij aortakleplijden, waaraan overleden. Schade:? Vermijdbaar:?

22 Voorbeeld adverse event IV Licht demente dame krijgt plaatjes remmer, heparine en vitk antagonist ivm atrium fibrilleren. Patient overlijdt aan een massale bloeding in de rectus abdominis Schade:? Vermijdbaar?

23 Probleem gebieden bij dossier onderzoek Palliatieve zorg Out of Hospital Cardiac Arrest (OHCD) CVA met slechte prognose op de SEH Is de tijdlijn goed te volgen?

24 Veelvuldige Adverse events Problemen rond antistolling Intraveneuze lijnen en infusen Problemen rond maagsondes Beleid rond het levens einde Ingreep een brug te ver Antibiotica beleid Defecte apparatuur

25 Adverse event en dan? Dossier terug naar de hoofd behandelaar voor confirmatie of verklaring AE Eventueel advies ter verbetering Dossiercie verzamelt AE en mogelijkheden tot verbetering BOT team inschakelen?

26 De hoofdbehandelaar betrekken

27 conclusie Dossier onderzoek is een goede manier van zelfreflectie. Doe dossieronderzoek gestructureerd, in een vaste groep met beschouwende specialisten, snijdende specialisten en verpleegkundigen op een vaste plek en en vaste tijd. Gebruik een goede registratie wijze zoals de door de DHD aangepaste Global Trigger Tool. Stuur alle dossiers met vermijdbare adverse events naar de hoofdbehandelaar. Bewaak de verbeteracties.

28 Risico,s in een ziekenhuis

29

30 Kwaliteitsorganisatie Raad van Bestuur Lijn management Medische Staf /verpleegkundige staf Commissies Bureau Kwaliteit

31 Ziekenhuiszorg is complex, behoorlijk effectief en potentieel dodelijk

32

33

34 BIAS Arts Onderzoeker Een van de meest belangrijke beperkingen van het onderzoek is hindsight-bias. Dat wil zeggen dat het feit dat de beoordelaar de uitkomst van een behandeling weet, zijn oordeel over die behandeling kan beïnvloeden. Zo kan door het weten van de (negatieve) uitkomst (bijvoorbeeld de patiënt is overleden) de kans op vermijdbaarheid te groot worden ingeschat (uitkomstbias) (Henriksen e.a., 2003). Deze beperking speelt bij elk retrospectief dossieronderzoek een rol. Daarnaast is de beoordeling afhankelijk van de ervaring en de neutraliteit van de onderzoeker.

35 Stelling 3 Dossieronderzoek is de enige methode om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg.