1 e Post EAUN Meeting

Transcriptie

1 1 e Post EAUN Meeting De laatste ontwikkelingen op het gebied van de uro-oncologie Erik van Muilekom Verpleegkundig specialist

2 2 5 10

3 4 9 13

4 PROSAAT CARCINOOM

5 Netherlands Cancer Registry 2007 Prostaat Kanker

6 Prostaat Kanker Introductie PSA in 1987

7 Effect van prostaatscreening Vermindering hoog risoco prostaat kanker, zegt niets over overleving (Cooperberg et al, (2005) JCO, 32,

8 Screening voor prostaatkanker

9 European Randomised Study for Screening of Prostate Cancer Screening reduceert mortaliteit met 20% Overdetectie en overbehandeling nadelige bij effecten (Schröder e.a (2009) N Engl J Med., Mar 26;360(13): Heijnsdijk E.A. (2009) Overdetection, overtreatment and costs in prostatespecific antigen screening for prostate cancer. Br J Cancer Dec 1;101(11):1833-8)

10 Screening voor prostaatkanker Prostaat, Long, Colorectaal en ovarium (PLCO) Cancer Screening Trial Na 7 tot 10 jaar follow-up, het aantal doden door prostaatkanker was erg laag en was niet anders tussen twee studiegroepen PLCO en ERSPC twee grote studies andere uitkomsnten (Andriole G.L., (2009) N Engl J Med. Mar 26;360(13):1310-9)

11 Screening en PSA 1408 mannen 48 PCA en behandelen 1 overleden voorkomen 20% reductie mortaliteit 30% van alle gevonden PCA indolent» (55-69 jaar, PSA >3 bioptie) (Schröder, 2009, NEJM)

12

13 Risico calculator Prostaatwijzer.nl

14 6.5

15

16 Prostaatwijzer.nl (Van Vugt,(2010) Euro J Cancer 46, 3, )

17 Max Gleason 6 Volume max 90 ml

18 Conclusie: Screening en individuele risico inventarisatie -stimuleren geïnformeerde beslissing maken -gedeelde beslissing maken voor psa controle of behandeling (Van Vugt,(2010) Euro J Cancer 46, 3, )

19 Waakzaam wachten Active Surveillance Bij laag risico tumoren (indolent); PSA controles T1-T2, Gleason 6, PSA 10 PSA verdubbeling > 3 jaar start behandeling Prognose: 90% mannen in leven na 10 jaar 3 mnd PSA, 6mnd DRE, pj Biopten

20 Behandelings opties Active Surveillance T1-2NoMo Chirurgie T1-2NoMo Brachytherapie T1-2NoMo vol<50ml Externe Radiotherapie T1-3NoMo Hormonale behandeling T1-4N1M1 Chemotherapie T1-4N1M1 Combinaties Afhankelijk van Gleason score en PSA

21 Prostaat Kanker Retropubisch versus laproscopisch Laproscopisch verhoogde incontinentie 12.2 vs15.9 Erectiele functie 26,8 vs 19.2 Leer curve robot Hoog volume instelling Minder complicaties (Blute, ML.(2008) Radical prostatectomy by open or laparoscopic/robotic techniques: an issue of surgical device or surgical expertise? J Clin Oncol, 26:2248)

22 High-intensity focused ultrasound in prostaat kanker HIFU T1-2NoMo PSA< 15 Leeftijd >70 Gleason <6 Volume <40-50 ml 20 jaren ervaring Stress incontinentie, UWI, Uretra/blaashals stenose of stricture Erectiele dysfunctie Rebillard X. (2008) High-intensity focused ultrasound in prostate cancer; a systematic literature review of the French Association of Urology. BJU Int.,101(10):

23 High intensity focused ultrasound in prostaat kanker HIFU

24 High intensity focused ultrasound in prostaat kanker HIFU Plaats HIFU in PCA behandeling nog niet vastgesteld Primaire behandeling Salvage na Radiotherapie Ernstige comorbiditeit Meer gerandomiseerde studies nodig (Rove K.O, (2010) High-intensity focused ultrasound: ready for primetime, Urol Clin North Am., 37(1):27-35)

25 Focale behandeling TOOKAD Phase 3 study Active surveillance versus TOOKAD Ziekte progressie in laag risico prostaatkanker Bloedvat targeted photodynamische therapie Medicijn wordt geactiveerd met 753mm laser licht

26 Focale behandeling TOOKAD Photosensitiser + Laser Trombose/occlusie bloodvaten Necrose van de tumor

27 Focal treatment TOOKAD Photosensitiser + Laser Trombose/occlusie bloodvaten Necrose van de tumor

28 Nieuwe therapien voor CRPC Sipuleucel-T Provenge Cabazitaxel Javtana Abiraterone acetate Zytiga MDV 3100 TAK 700 MoA Vaccine Tweede lijn chemotherapie Dosering/ combinatie Androgeen inhibitor i.v. 3 x 2 weeks Prednison Oraal met 2x5mg prednison Antiandrogeen Oral Androgen synthesis inhibitor Oral

29 PSA Progressie bij prostaat kanker Androgene Deprivatie Sipuleucel-T Provenge Cabazitaxel Javtana Chemotherapie Abiraterone Death Zytiga Lokale Therapie Post Chemo Asymptomatisch Niet Gemetastaseerd Symptomatisch Gemetastaseerd Castratie Sensitief Castratie Resistent CRPC Time

30 Sipuleucel-T Provenge Vaccinatie Dendritische cel therapie Stimulatie immuunsysteem patiënt (Kanthof, P.W., et al, (2010) NEJM, 364: )

31 Werkingsmechanisme Provenge Prostaatkan -ker cellen worden bestreden APC s activeren T-cellen in lichaam Prostate Acid Phosphatas e (PAP) 95% alle prostaat kanker cellen APCs actieve component van Provenge GM-CSF groeifactoren PAP-SM- CSF Antigen presenting cells (APCs)

32 Bereiding Provenge

33 Overlevingswinst -21,7 versus 25,8 mnd -Na Chemo blijft winst Dollar 3 cycli

34 Sipuleucel-T Provenge Bijwerkingen > 15% Koude rilling 54% Pyrexia 29% Vermoeidheid Griepverschijnselen/Koort s 9.8% Rug pijn 9.8% Misselijkheid Gewrichtspijn Hoofdpijn 16% Hyperhidrosis (overmatig transpireren Acute reaktie 1dag na infusie 71% Koude rilling, koorts, vermoeidheid >20% Logistiek vraagt veel aandacht. Alleen nog in US mogelijk Interventies (Kanthof, P.W., et al, (2010) NEJM, 364: )

35 Carbazitaxel 2 e lijn na doxetaxel in CRPC Wanneer starten? CRPC Symptomen of juist niet? HB, AST, ALK fos? Botmetastasen?

36 Cabazitaxel (Jevtana ) P-gp gemedieerde MDR 1 In tumorcellen die resistent zijn (geworden) wordt door overexpressie van P-gp docetaxel versneld uit de tumorcellen verwijderd waardoor het zijn cytotoxisch effect niet kan uitoefenen 1,2 (1 Greenberger and Sampath. Resistance to taxanes. In: Teicher BA, ed. Cancer Drug Discovery and Development: Cancer Drug Resistance. Totowa, New Jersey: Humana Press; 2 Mita et al. Clin Cancer Res. 2009)

37 Cabazitaxel (Jevtana ) P-gp gemedieerde MDR 1 Door beperkte affiniteit voor P-gp wordt cabazitaxel niet/nauwelijks uit tumorcellen verwijderd en kan daardoor hoge intracellulaire concentraties bereiken met dienovereenkomstig cytotoxisch effect 1,2 NB. Het transport over het celmembraan is afhankelijk van ATP (1 Greenberger and Sampath. Resistance to taxanes. In: Teicher BA, ed. Cancer Drug Discovery and Development: Cancer Drug Resistance. Totowa, New Jersey: Humana Press; 2 Mita et al. Clin Cancer Res. 2009)

38 Primair Eindpunt: Overall Survival Proportion of OS (%) 100 (ITT Analysis) months 6 months 12 months 18 months 24 months 30 months

39 Carbazitaxel Hematologisch Neutropene koorts Dosis reductie Groeifactor Oudere verhoogd risico >65 jaar Slechter perf status Uitgebreide RT Matige voedingstoestand Co-morbiditeit Overig Misselijkheid en braken Diarree (dehydratie/electrolieten) >3 daags, ondanks immodium evt dosisreductie Nefrologisch Controle nierfunctie Attentie dehydratie, sepsis, kreatinine

40 Werking Abiraterone Cyp17 (enzym) belangrijk voor omzetting van androgenen in testes/bijnier in testosteron Abiraterione inhibeert (remt) CYP17 en daarmee testosteron productie PSA en pijn (Ang, J. E.(2009).Br. J. Cancer, 5, )

41 Abiraterone Acetaat remt androgenen omzetting Geproduceerde androgenen leiden tot tumor groei Abiraterone remt productie androgenen die dienen als groeifactoren In testes, bijnier en tumor (Danila DC et al. J Clin Oncol. 2010;28(9): )

42 Therapeutische indicatie Abiraterone acetate 1000 mg (2x250mg) 1dd geïndiceerd CRPC met prednison 2x 5mg na chemotherapie (taxaan) 4 maanden overlevings winst 14.8 versus 10.9 maanden (placebo) Nieuwe trial voor chemotherapie (De Bono,, et al. (2011) N Engl J Med, May, 26, 364 (21), )

43 Toediening Voorgeschreven 1000 mg /1dd (4x 250 mg) Abiraterone acetate Niet met eten 2 uur na eten Na inname 1 uur niet eten Inname met water Samen met lage dosis prednison 5mg 2dd Inname bij eten veroorzaakt meer bijwerkingen (Draft SmPC EU/ Prescribing information USA for abiraterone acetate)

44 Bewerkingen Bijwerkingen graad 3/4 Vermoeidheid 8% Spierzwakte 4% Misselijkheid/braken 2% Perifeer oedeem 2% Dehydratie 2% Hoofdpijn 1% Anemie 8% Hypocalciemie 4% AS/AST 3% Hyperglycemie 2% Hyponatriëmie 1% Meeste bijwerkingen gerelateerd cortisol vermindering Prednisonol soupletie vermindert de klachten ACTH remming (Draft SmPC EU/ Prescribing information USA for abiraterone acetate de Bono et al. Ann Oncol 2010: Abstract LBA5 (Oral presentation at ESMO) Sonpavde G, et al. Eur Urol (2011)

45 Kanker gerelateerde botziekte

46 RANK L is een centrale verbinding v/d vicieuze cirkel van botafbraak in gemetastaseerde kanker Metastatic Tumour Cells RANK Ligand RANK Hormones Cytokines Growth Factors Growth Factors Cytokines Ca 2+ Osteoblasts Osteoclast RANKL wordt door de cellen van het afweersysteem Bone gemaakt, Formation als RANKL bindt aan de osteoclasten gaan deze aan de slag met het afbreken van bot. Bone resorption inhibited Adapted from Boyle WJ et al. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003;423: Lewiecki E. RANK ligand inhibition with denosumab for the management of osteoporosis. Exper Opin Biol Ther 2006;6: McClung ER, et al. Denosumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density New Engl J Med 2006;354:821-31

47 Denosumab kan de Vicieuze cirkel onderbreken van kanker geinduceerde botvernietiging (afbraak) Metastatic Tumour Cells RANK Ligand RANK Denosumab XHormones Cytokines Growth Factors X X Ca 2+ Growth Factors Cytokines Osteoblasts Apoptotic Osteoclast Denosumab bindt zelf aan RANKL en Bone zorgt Formation er zo voor dat het RANKL niet meer aan de osteoclasten kan binden Bone resorption inhibited Adapted from Boyle WJ et al. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003;423: Lewiecki E. RANK ligand inhibition with denosumab for the management of osteoporosis. Exper Opin Biol Ther 2006;6: McClung ER, et al. Denosumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density New Engl J Med 2006;354: Denosumab is investigational and does not have a license yet

48 TESTIS CARCINOOM

49 Testis carcinoom Chemotherapie goede resultaten 95% genezing (good risk group) 50% (slechte risico groep) Combinatie met chirurgie en RT Ciplantin Bleomycine Etoposide Het is niet moeilijk een testis kanker overlever te zijn?!

50 Testis carcinoom Cisplatin chemotherapie bijdrage overleving Late effecten: Effecten houden aan of ontstaan lang na behandeling: Nierfunctie stoornissen --Cisplatin related Neurotoxiciteit --Cisplatin vinca alkaloide Pulmonare toxiciteit --Bleomycine Hart/vaat ziekte --Bleomycine Pliarchopoulou K. (2010) Late complications of chemotherapy in testicular cancer, Cancer Treatment Rev. Jan.

51 Testis carcinoom Late effecten: Ontwikkeling tweede primaire tumor Verlies vruchtbaarheid en verlies libido (Pliarchopoulou K. (2010) Late complications of chemotherapy in testicular cancer, Cancer Treatment Rev. Jan.)

52 Vasculaire bijwerkingen Veel voorkoment Raynauds phenomeen Vasoconstrictie in de vingers tijdens chemotherapie en als laat effect Management warm water, massage, medicatie (nifidepine)

53 Raynauds phenomeen

54 Number of cases of vascular toxicity following chemotherapy of germ-cell tumors. Reference Regimen Toxicity Number of cases/number treated Roth et al. 28 PVB Coronary artery disease 6/147 Stoter et al. 11 PVB Acute myocardial infarction 2/57 Hypertension 10/56 Stefenelli et al. 31 PVB Angina 8/21 Nichols et al. 37 PVB or Cerebrovascular event 0/97 VAB Acute myocardial infarction Boyer et al. 4 PVB Hypertension 4/30 Acute myocardial infarction 0/30 Bissett et al. 15 Various Hypertension 18/74 Gietema et al. 32 PVB or Hypertension 16/57 BEP Acute myocardial infarction 1/57 Vogelzang et al. 34 VB Coronary artery disease 2 Edwards et al. 36 PVB Coronary artery disease 2 (Haugnes H.S. (2007) Ann Onco,241-8)

55 Vasculaire bijwerkingen Late effecten: Hypertensie, obesitas, hypertriglyceride, laag HDL, insuline resistentie Overlevers versus Algemene bevolking 24-40% 3-4% Management: bewustwording cardiovasculaire risico s Verantwoorde lifestyle screening risico factors (Haugnes H.S. (2007) Ann Onco,241-8)

56 Perifere neurotoxiciteit Vermindering pijn en temperatuur sensatie Tijdens behandeling maar kan ook blijven 7-51% Ototoxiciteit Tinnitus Gehoor verlies Management Bewustwording, risico s vermijden (Hansen, J Clin. Oncol 1457, 2007)

57 Long toxiciteit Several risico factoren pneumonitis Bronchiolitis obliterans Interstitiele pneumonitis Longfunctie functie Hogere risico s voor rokers en na radiotherapie

58 Tweede primaire tumor 30% hoger risico voor overlevers ontwikkeling tweede tumro, in vergelijking algemene bevolking 5-6% behandelde patienten krijgt 2 e tumor Chemo of RT 2 maal hoger risico Chemo en RT 3 maal hoger risico pleura, pancreas, maag, blaas, weke delen tumor, leukemie

59 Vruchtbaarheid en libido Chemo-veroorzaakt hormoon veranderingen minder testosteron ED Vermindering libido Lagere score sexuele functie en Lagere sociale en lichamelijke functioneren Hogere BMI Normaal sperma 50% na 2 jaar 80% na 5 jaar Risk congenitale geboorte afwijkingen groter 6 maanden na chemotherapie (Brydoy M. J Natl Cancer Inst , 2005)

60 Testis carcinoom Genezende ziekte sinds cisplatin gebaseerde chemotherapie Acute toxiciteit goed georganiseerd Therapeutische strategieën om late toxiciteit te minimaliseren

61 PENIS CARCINOOM

62 Penis kanker Ongebruikelijk geïndustrialiseerde wereld 0,58/ Ontwikkelingslanden 10-20/ Oudere mannen>60 jaar maar ook jonger (Barnholtz-Sloan,(2007) Urol. Oncol 25,361)

63 Penissparende behandeling

64 Glans penis verwijdering met huidtransplantaat

65 Partiële penisamputatie

66 Totale penisamputatie

67 Complicatie na liesklierdissectie Wondinfectie: 26%

68 Complicatie na liesklierdissectie Dehiscentie / huidnecrose: 50%

69 Complicatie na liesklierdissectie Lymfoedeem: 50%, serieus: 10%

70 Kwaliteit van leven bij penis carcinoom Negatief resultaat kwaliteit van leven 40% Psychiatrische symptomen 50% Vermindering seksuele functie Geen hulpmiddelen en interventies More onderzoek nodig (Maddineni, 2009, Urology)

71 BLAAS CARCINOOM

72 Blaas carcinoom Niet spier invastief en spier invasief tumoren Wittekind et al. TNM Atlas. 5th edition 2004

73 Open versus laparoscopisch (robot) chirurgie Geen verschillen resultaten Laparoscopisch meer tijd Morbiditeit gelijk Korter ziekenhuis opname Minder pijn Hoog volume centrum belangrijk Nix J. (2010) Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results.. Euro Urol, 57,2,202-5

74 Sexuality Preserving Cystectomy and Neobladder SPCN Als mogelijk is Plaats tumor Voorkomt ED Ejaculatie problemen Fertiliteit

75 Sexuality Preserving Cystectomy and Neobladder SPCN Voorkomt Verkorting/vernauwing vigina Fertiliteit Vaginale droogheid

76 SPCN versus standaard chirurgie Oncologische resultaten gelijk Erectiele functie en urine continentie is bij 90% van de patienten (Vallancien G. (2002) J Urol, 168, , Nieuwenhuijzen J. (2008) J. Urol, 179(5suppl), S35-8, De Vries, (2009) BJU Int., 04(9):

77 Robot geassisteerde radicale cystectomie Veilig en effectief mits in hoog volume centrum RARC nemen laproscopische over als robot beschikbaar is Groter kosten Ervaren chirurgie hebben laten zien minder bloed verlies, minder opiaten nodig, korter hospitalisatie. Meer onderzoek nodig om naar lange termijn resultaten, complicaties en kwaliteit van leven. (Richards (2010) Urology, Mar 27, Davis (2010) Urol Oncol. Mar 4., Hemal A.K. (2009) Curr Urol Rep.,Jan;10(1):45-54.)

78 NIERCEL CARCINOOM

79 Niercel carcinoom 80-85% van alle niercarcinomen 2-3% van alle tumoren in volwassenen Leeftijd jaar Man : Vrouw = 2 : 1 30% ziekte bij presentatie 40% gemetastaseerd na nefrectomie

80 Niercel carcinoom prognose voorheen (Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol Aug;17(8): )

81 Signal transductie Transductie (van outside van de cell tot inside the cell, etc.) Response (hoe de cell responds to having received the signal). In cancer cells dit proces wordt onderbroken Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100:57-70.

82

83 Moleculaire Oncologie/ Targeted (gerichte) Therapies MTOR

84 Management bij orale therapie Wat je altijd moet realiseren Minder face to face contact Medicatie heeft bijwerkingen Interacties met andere medicatie/voeding Kosten Compliance? (Tamoxifen)

85 Voorbeelden van non compliance To veel of te weinig medicatie Verkeerde tijd Verkeerde dosering Verkeerde manier van inname

86 Bijwerkingen Vermoedheid Veranderd ontlastingspatroon en consistentie (diarree) Mond problemen (pijn, smaak, stomatitis) Huid problemen (hand voet huid reactie, verharding huid, droge huid, rash) Haar kleur veranderingen (depigmentatie)

87 Vermoeidheid Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus, Everolimus Bevacizumab Behandeling: Geen reden voor dosis reductie Let op anemie, hypethyreoïdie, depressie Patienteducatie: Energie balans Vermoeidheid verschilt Reden behandeling

88 Stomatitis Sunitinib, Temsirolimus, Everolimus Smaakverandering Pijn Infectie

89 Depigmentatie haar

90 Huid veranderingen

91

92

93 Huid veranderingen na twee cycli Yellow pigmentation

94 Rash met of zonder pijn en jeuk Sorafenib/Nexavar

95 Other toxicity Sorafenib Splinter bloedingen nagels Oedeem rond ogen Frontale alopecia (voornamerlijk vrouwen)

96 Conclusie Heel veel nieuwe ontwikkelingen Verpleegkundige consequenties Verbeteren patiënten zorg door betere verpleegkundigen zorg