Disclosure belangen J.L.L.M. Coenen. Lid adviesraad cabazitaxel; Sanofi Sprekersvergoeding Astellas

Transcriptie

1 Disclosure belangen J.L.L.M. Coenen Lid adviesraad cabazitaxel; Sanofi Sprekersvergoeding Astellas

2 Behandeling van uitgezaaide prostaatkanker Voorlichtingsavond patiëntenvereniging 17 januari 2017

3 Prostaatkanker in Nederland Komt alleen bij mannen voor > keer per jaar vastgesteld, en steeds vaker. Bijna 1 op de 10 mannen krijgt prostaatkanker Piek tussen 60 en 75 jaar Ongeveer 1/3 van de patiënten krijgt op den duur uitzaaïngen van deze ziekte Zeker niet alleen van echt oude mannen

4 Beloop van de ziekte prostaatkanker 1 Genezing alleen mogelijk als de ziekte zich echt beperkt tot alleen de prostaat Het slechtste nieuws: heeft de ziekte zich uitgezaaid buiten de prostaat dan is genezing niet meer mogelijk Uitzaaïngen vooral in de botten, lymfklieren in de buik, lever en longen

5 Beloop van de ziekte prostaatkanker 2 Aanvankelijk altijd gevoelig voor manipuleren met hormonen: uiteindelijk effect castratie Na enige tijd wordt de ziekte altijd immuun of resistent Tijdbeloop heel wisselend Bij verergeren van de ziekte terwijl er klassiek hormonaal behandeld wordt spreken we van castratieresistentie (CRPC) Bij veel patiënten testosteronproductie ín prostaatkankercellen zelf Eerste behandeling van uitgezaaide ziekte: hormonaal

6 De gebruikte termen: Curatief of palliatief? Palliatief is een onduidelijk begrip. Gaat het om langer leven of om verlichting van klachten? Palliatieve geneeskunde gaat vooral over klachten en stervensfase; geen therapie effect op de ziekte Ideale therapie: verlenging van overleving zonder bijwerkingen. Ideale therapie bestaat niet Uitgezaaide prostaatkanker als ziekte heeft een slechte kwaliteit van leven

7 De behandeling van uitgezaaide prostaatkanker pagina 7

8 Feitelijk 3 keuzemogelijkheden, en nog een paar Chemotherapie Hormonaal Radium Ondersteunend: radiotherapie, pijnstilling, botgerichte therapie (zoledroninezuur, denosumab) pagina 8

9 Welke behandelingen zijn er? Er zijn 5 standaard middelen: 2 x chemo, 2 x moderne hormonen en 1 x radionuclide Alle middelen zijn beschikbaar Alle middelen worden vergoed Alle middelen leiden tot enige verlenging van het leven Wisselende effecten op de klachten Behandelingen kunnen achter elkaar gegeven worden pagina 9

10 Wat wanneer? Optimale volgorde therapieën niet bekend Chemotherapie kan meer keren gegeven worden Niet twee hormonale middelen direct achter elkaar Steeds eerder chemo? (CHAARTED/STAMPEDE) Veel discussie over radium-223 (vroeg? laat?) Interactie chemo en nieuwe hormonale middelen? Zoek voor elke patiënt het optimale middel op het optimale moment

11 Titel van de presentatie pagina 11

12 Chemotherapie is een oude verzamelterm voor geneesmiddelen die tot doel hebben kankercellen te doden. Tegenwoordig zouden we ze medicijnen noemen, of in modern Nederlands: drugs.

13 De eenvoud van 2 Enige effectieve chemotherapie bij prostaatkanker: taxanen Slechts twee middelen: docetaxel en cabazitaxel

14 Docetaxel Via infuus te geven, 1 x per 3 weken Infuus duurt 1 uur, dus poliklinisch Eigenlijk alleen getest in combinatie met 2 dd prednison oraal continu Semi-synthetisch uit Taxus baccata Injecties (leuproreline, gosereline) gaan gewoon door

15 Docetaxel 2 Overall survival voordeel: 2,4 maanden Respons (stabiel of verbetering) rond 70% (NePro studie) 1 kuur om te proberen, 3 om effect te bepalen, 10 is het streefgetal Bijwerkingen op: haaruitval, misselijkheid, weerstand, slijmvlies, spierpijn, nagels, zenuwen, moeheid

16 Docetaxel 3 Wordt relatief makkelijk verdragen Tot op hoge leeftijd te geven Van alle beschikbare therapieën de meeste kennis en ervaring Vaak heel snelle respons Vooral populair vanwege verbetering van klachten

17 Cabazitaxel Speciaal ontwikkeld tegen resistentie docetaxel Intraveneus te geven, 1 x per 3 weken Infuus duurt 1 uur, dus poliklinisch Eigenlijk alleen getest in combi met 2 dd prednison oraal onderhoud GnRH-agonist gaat gewoon door

18 Cabazitaxel 2 Overall survival voordeel: 2,4 maanden Na docetaxel bij progressie of resistentie Responskans 40-50% 1 kuur om te proberen, 3 om effect te bepalen, 10 is het streefgetal Bijwerkingen: haaruitval, beenmergsuppressie, diarree, moeheid Subjectief vaak wat makkelijker verdragen dan docetaxel Vaker problemen met koorts en diarree

19 Tweedelijns hormoontherapie pagina 19

20 Abirateron 1 Testosteron aanmaak remmer 1 dd 4 tabletten (niet met voedsel, dus lege maag!) Moet samen met 2 dd 5 mg prednison, dagelijks, om bijwerkingen te voorkomen. Bijwerkingen: moeheid, opvliegers, hypertensie, gegeneraliseerd oedeem, leverfunctiestoornissen Wordt meestal gevoelsmatig erg goed verdragen. pagina 20

21 Abirateron 2 Overall survival voordeel: rond 4 maanden, zowel vóór als na chemotherapie Responskans 50-60% Tijd tot respons wisselend: enkele weken tot maanden Advies is door te gaan tot klinische progressie, dat wil zeggen tot ontstaan van problemen. Dus niét letten op PSA Abi direct na enza of andersom lijkt op niet zinvol pagina 21

22 Enzalutamide Androgeen receptor blocker : voorkomt inwerking van testosteron op de cellen 1 dd 4 tabletten Hoeft geen prednison bij Bijwerkingen: moeheid, opvliegers, hoofdpijn, hoge bloeddruk Wordt meestal gevoelsmatig heel goed verdragen pagina 22

23 Enzalutamide 2 Overall survival voordeel: rond 4 maanden, zowel vóór als na docetaxel Responskans 50-60% Tijd tot respons wisselend: enkele weken tot maanden Advies is door te gaan tot klinische progressie, dat wil zeggen tot ontstaan van problemen. Dus niét letten op PSA Abi na enza of andersom lijkt niet zinvol pagina 23

24 Radium-223 Titel van de presentatie pagina 24

25 Radium-223 Radioactieve stof die per infuus wordt toegediend, 1 x per 4 weken Gedraagt zich in het lichaam als kalk (calcium) Wordt dus voornamelijk opgenomen in de botten, en vooral in de uitzaaïngen Alfa-straler: dus maar over zeer korte afstand (i.t.t. strontium) Bijwerkingen: wat misselijkheid, diarree, onderdrukking van de bloedaanmaak in het beenmerg Wordt meestal gevoelsmatig goed verdragen pagina 25

26 Radium Overall survival voordeel: drieëneenhalve maand vóór en na chemotherapie Responskans waarschijnlijk rond 60% Merkbare respons: meestal na 4-6 weken; heel weinig direct effect op klachten Na 3 kuren evalueren, totaal 6x Werkt alleen in de botten, niet in bv klieren/lever Kan niet bij bloedarmoede Timing en positie in de volgorde niet duidelijk pagina 26

27 Radium Niet te lang wachten: lijkt niet goed te werken bij slechte conditie en zeer ver gevorderde ziekte Let op bloedarmoede bij aanvang; vaak transfusies nodig In het bot ligt het orgaan beenmerg (waar bloed wordt aangemaakt): zorgen over strooistraling Onduidelijkheid over volgorde, m.n. chemotherapie na radium In NL ook onderzoeken met Rhenium; lengte van de straling echter veel groter. pagina 27

28 Welke behandeling? : de argumenten Performance status : conditie Hoeveelheid tumor : hoeveel belasting voor het lijf Eerdere effect van hormonale behandeling Bloedgehalte: forse bloedarmoede (Hb) past bij uitgebreide en actieve ziekte. LDH, alkalische fosfatase Snelheid van verergering van de ziekte Klachten en noodzaak behandeling PSA

29 Timing chemotherapie, vroeg of later Tot enkele jaren geleden pas chemotherapie bij bewezen resistentie Onderzoeken tussen wél en niet chemotherapie naast hormoonbehandeling bij eerste uitzaaïngen: GETUG- CHAARTED-STAMPEDE Duidelijk levensverlengend effect op lange termijn, tot meer dan een jaar Zelfde schema als voorheen maar slechts 6 x pagina 29

30 Timing chemotherapie, vroeg of later 2 Veel gegoochel met de statistiek Veel discussie wie echt baat heeft en hoeveel Op dit moment in elk geval: standaard aanrader voor patiënten met uitgebreidere ziekte Dus bij eerste uitzaaïngen: start hormoontherapie + chemotherapie en daarna alleen door met hormoontherapie Chemo direct na operatie, dus zonder bekende uitzaaïngen, lijkt slecht idee pagina 30

31 Behandeling mcrpc Optimale volgorde therapieën niet bekend Steeds eerder chemo? (CHAARTED, STAMPEDE) Wisselwerking chemotherapie, radium en hormonale behandelingen? Zoek voor elke patiënt het optimale middel op het optimale moment Patiënten die álle behandelingen (kunnen) krijgen hebben de meeste winst.

32 De Toekomst? Laatste anderhalf jaar enige luwte, maar kan plotseling weer over zijn Inentings-achtige aanpak? Bewerken van afweercellen? Activeren van het hele afweersysteem? Nieuwe radioactieve middelen? Opvolgers van abirateron en enzalutamide? Hele nieuwe geneesmiddelen, gericht tegen specifieke kenmerken of mutaties? Al deze behandelingen zijn héél duur. Let dus op welvaart en politiek. pagina 32