Moderator. Speaker Drs. A.M.P. Demandt Internist-hematoloog MUMC

Transcriptie

1

2 MYELOFIBROSE: DILEMMA VAN TRANSPLANTEREN Moderator Dr. B.J. Biemond Speaker Drs. A.M.P. Demandt Internist-hematoloog MUMC

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: A. Demandt MUMC Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling :

4 CASUS 55 jaar Voorgeschiedenis 2010 myelofibrose JAK2 positief, cytogenetica t(4;12), +9, del(20); IPSS intermediate-1 wv expectatief beleid 2012 sept: transfusie-afhankelijk, DIPSS plus high risk waarvoor gestart met Danazol geen effect 2013 mei: verwijzing naar MUMC vraagstelling allogene stamceltransplantatie

5 CASUS Anamnese Werkt 4 dagen per week op school Geen nachtzweten, geen gewichtsverlies, wel soms jeuk Eetpatroon aangepast, vaker kleine beetjes, geen buikpijn Sinds sept 12 transfusies, merkt niet veel verschil, laatste transfusie paar maanden geleden Med/ Danazol, Ascal, Selokeen Lichamelijk onderzoek Niet ziek, G80,0kg Milt 15 cm onder LCM in midclaviculairlijn

6 CASUS Laboratoriumonderzoek Botbiopt Cellulariteit 90%, myeloproliferatieve neoplasie, fibrose graad 3

7 VRAAG 1 Wat zou u nu doen? 1. Allogene stamceltransplantatie 2. Ruxolitinib 3. JAK2 remmer in studieverband 4. Thalidomide 5. Lenalidomide 6. Expectatief

8 ACHTERGROND Ziekte Symptomen Beenmergfalen Risico progression naar AML Risico van transplantatie Toxiciteit conditionering Infectie GVHD Late effecten

9 RISICOSTRATIFICATIE DIPSS Variabele WBC (x 10 6 /L) 25,000 > 25,000 Hb (mmol/l) 6,2 <6,2 % Circulerende blasten No + Transfusiebehoefte pc s Ongunstig karyotype Trombopenie Constitutionele symptomen < 1 1 Yes = DIPPS PLUS

10 DIPSS PLUS

11 DIPSS PLUS

12 EXTREEM SLECHTE PROGNOSE 80% 2 jaars mortaliteit Monosomal karyotype Inv(3)/i(17q) abnormaliteiten Of 2 van de volgenden >9% circulerende blasten L > 40x10*9/l Ongunstig karyotype METEEN ALLO OVERWEGEN

13 ALLOGENE STAMCELTRANSPLANTATIE 5 yr DFS 33% sib en 27% MUD TRM 35% sib en 50% MUD Relapse rate voor sib 32% cgvhd bij sib 40% Reduced intensity geen gunstig effect Ballen 2010

14 VRAAG 1 Wat wij hebben gedaan: 1. Allogene stamceltransplantatie 2. Ruxolitinib 3. JAK2 remmer in studieverband 4. Thalidomide 5. Lenalidomide 6. Expectatief

15 VRAAG 2 Wat als patiënt transfusie-behoefte elke 2 weken zou hebben en meer last van milt? 1. Allogene stamceltransplantatie 2. JAK2 remmer in studieverband 3. Bestraling milt 4. Splenectomie 5. Hydrea 6. Lenalidomide/Thalidomide

16 VRAAG 3 Wat als patiënt agv forse splenomegalie conditioneel zeer matig is 1. Allogene stamceltransplantatie 2. JAK2 remmer in studieverband 3. JAK2 remmer in studieverband in opwerking naar allo 4. Bestraling milt in opwerking naar allo 5. Splenectomie 6. Hydrea

17 VRAAG 4 Als patiënt normale trombocytengetal zou hebben en je zou gaan voor een JAK2 remmer, waar kies je dan voor? 1. Ruxolitinib 2. JAK2-remmer in studieverband

18 JAK2 REMMERS

19 VERVOLG CASUS Pt wordt geïncludeerd in Pacritinib-studie (PERSIST-1) Fase 3: Oraal Pacritinib vs best available therapy (BAT) Primair eindpunt: deel van ptn dat 35% reductie in miltvolume bereikt na 6 mnd Secundair eindpunt: deel van ptn met 50% reductie op MPN- SAF TSS Belangrijkste inclusiecriteria: o.a. splenomegalie, MPN-SAF- TSS Belangrijkste exclusiecriteria: RTX milt < 6mnd, eerdere JAK-2 remmer Randomisatie BAT

20 VRAAG 5 Wat kiest u als BAT? 1. Door met Danazol 2. EPO 3. Steroiden 4. Hydrea 5. Thalidomide 6. Geen behandeling

21 VRAAG 5 Wat wij gekozen hebben als BAT: 1. Door met Danazol 2. EPO 3. Steroiden 4. Hydrea 5. Thalidomide 6. Geen behandeling

22 VERVOLG CASUS Hb-gehalte blijft stabiel tussen 5-6mmol/l Klachten: jeuk, wisselend botpijn, soms wat vol gevoel Na 3 maanden niet > 25% toename miltvolume dus door met BAT Na 6 maanden crossover naar Pacritinib

23 HUIDIGE SITUATIE Patiënt heeft nu 2 weken Pacritinib Geen jeuk meer Milt 2 cm kleiner Hb-gehalte 6,7 mmol/l Thrombocyten 120x10*9/l

24 VRAAG 6 Als patiënt goed blijft responderen op therapie, hoe ziet uw beleid er dan uit? 1. Door Pacritinib 2. Toch allo?

25 LEUKEMIA FREE SURVIVAL Risicofactoren voor leukemische transformatie 3% circulerende blasten Trombocytenaantal < 100x10*9/l Ongunstig karyotype DIPSS plus: 2 risicofactoren nl laatste 2 In afwezigheid van die risicofactoren 10-jrs risico leukemische transformatie 12% 31% als 1 risicofactor

26 RESULTATEN COMFORT-II - RUXOLITINIB Snelle afname splenomegalie Verbetering ziekte-gerelateerde symptomen en QoL Probability bereiken deze respons 50% Belangrijkste toxiciteit anemie en trombopenie Mortaliteit na 112 weken 19,9 vs 30% Cytokine rebound reaction

27 RESULTATEN COMFORT-II - RUXOLITINIB

28 Bacigalupo 2010

29 CONCLUSIE Behandelplan individueel bekijken Allogene stamceltransplantatie vooralsnog enige curatieve optie Voor Ruxolitinib nu ook OS winst, maar nog geen plateau Belangrijk: studies JAK2 remmers!

30 LITERATUUR Bacigalupo - Allogeneic hemopoietic SCT for patients with primary myelofibrosis - BMT 2010 Ballen Outcome of transplantation for Myelofibrosis Biol Blood Marrow transplant 2010 Cervantes - Three-year efficacy, safety, and survival findings from COMFORT-II Blood 2013 Gangat - DIPSS Plus: A Refined Dynamic International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis J Clin Oncol 2011 Kröger Allogeneic stem cell transplantation after RIC in patients with Myelofibrosis Blood 2009 Tefferi - How I treat myelofibrosis Blood 2011 Tefferi Primary myelofibrosis: 2013 update on diagnosis, risk-stratification stratification and management Am J Hem 2013