Myelodysplasie Patienten forum BHS. 24 Januari 2013 D.Selleslag Haematologie AZ Sint-Jan Brugge

Transcriptie

1 Myelodysplasie Patienten forum BHS 24 Januari 2013 D.Selleslag Haematologie AZ Sint-Jan Brugge

2 eosinofiel bloedplaatje neutrofiel staaf neutrofiel segment lymfocyt monocyt basofiell

3 Normale bloedwaarden Hemoglobine: Vrouw g/dl Man g/dl Rode bloedcellen Vrouw Man x /l Hematocriet Vrouw Man Witte bloedcellen: Bloedplaatjes: / l / l

4 Formule van de WBC Neutrofielen % Lymfocyten % Monocyten 4 10 % Basofielen 0 2 % Eosinofielen 0 7 % Absoluut aantal neutrofielen = aantal WBC x % Neutrofielen vb: 5000 WBC / l x 10 % neutrofielen = 500 neutrofielen / l

5 Nuttige tips Infectierisico Neemt toe bij neutrofielen < 500 / l Is hoog bij neutrofielen vanaf < 100/ l Duur van neutropenie bepaalt infectierisico Isolatie enkel zo langdurige neutropenie Bloedingsrisico Vooral vanaf bloedplaatjes < / l Koorts of infectie doet risico toenemen

6 Haematopoiese = Bloedvorming Gezond beenmerg Lymphoid progenitor cell Natural killer (NK) cells T lymphocytes B lymphocytes Neutrophils Basophils Eosinophils Hematopoietic stem cell Multipotential stem cell Myeloid progenitor cell Monocytes/ macrophages Platelets Red blood cells Alle bloedcellen starten als Hematopoietische Stamcellen

7 Bij MDS verloopt bloedaanmaak inefficient MDS Beenmerg Lymphoid progenitor cell Natural killer (NK) cells T lymphocytes B lymphocytes Neutrophils Basophils Eosinophils Hematopoietic stem cell Slecht uitrijpende stamcellen bij MDS Multipotential stem cell Myeloid progenitor cell Onrijpe voorlopercellen = blasten Monocytes/ macrophages Platelets Red blood cells Cytopenie met celrijk beenmerg

8 Inefficiente bloedaanmaak bij MDS veroorzaakt cytopenie Cel aangetast bij MDS Opstapeling van blasten Uitrijpingsstop Anaemie Granular leukocytes White blood cells Non-granular leukocytes Thrombocytopenie Neutropenie

9 Wat is Myelodysplasie? Ziekte van haematopoietische stamcel Onvolledige uitrijping = dysplasie Afwijkende vorm en grootte van beenmergcellen Niet-efficiente bloedaanmaak Tekort aan rijpe cellen in bloed = cytopenie Symptomen van anemie, leucopenie, trombopenie Neemt meestal toe naarmate ziekte evolueert Stop in uitrijping Ophoping van onrijpe cellen (blasten) Evolutie naar acute leukemie (> 20 % blasten) Vaak chromosoomafwijkingen in de zieke cellen

10

11 Type I (Agranular), and II (Granular) Blasts Type II Type I

12 Karyotype Normal karyotype (G banding) Trisomy 8 (FISH)

13 Percentage MDS neemt toe met de leeftijd Age-Adjusted Incidence Rates (per 100,000) < < Rollison et al. ASH Abstract 247. Age in 10-Year Blocks

14 % blasten MDS kloon MDS: natuurlijke evolutie tijd

15 Hoe wordt MDS ingedeeld? Celtype en celvorm (Morfologie) French American British Classification System (FAB) World Health Organization (WHO) Ziekte eigenschappen die samen prognose bepalen International Prognostic Scoring System (IPSS) Aantal blasten Ernst van cytopenie, Specifieke chromosoomafwijkingen

16 Internationale Prognostische Score (IPSS) overleving evolutie naar AML 1. % blasten 2. ernst cytopenie 3. chromosomen

17 Overleving en risico op AML volgens IPSS Prognose Score IPSS Subgroep Mediane duur tot AML transformatie * (jaren) Mediane Overleving * (jaren) 0 Low Intermediate Intermediate >2.5 High Greenberg P, et al. Blood.1997:89(6): * Voor tijd van efficiente therapie

18 Verbetering QOL en cytopenie Laag risico MDS Evolutie naar AML vertragen vidaza Intensieve chemotherapie Verbetering overleving AlloSCT ATG, CsA GCSF/EPO Supportieve zorgen Orale ijzerchelatie Thalidomide Lenalidomide Hoog risico MDS Intensiteit behandeling

19 Hoog risico MDS Therapie

20 Intensieve chemotherapie Schema zoals bij acute leukemie Daunorubicine 3 d + Cytarabine 7 dagen Celdodende therapie 4 weken isolatie Enkel voor fitte patienten < 65 jaar > 10 % blasten in beenmerg Normaal chromosomenpatroon Kans op langdurige remissie = 20 %

21 Epigenetische therapie Vidaza

22 Gestoord DNA methylatiepatroon bij MDS Normaal M M M Vidaza = 5 Azacytidine Demethylatie herstelt functie van de genen DNA methyl transferase M M M M M M M M M Kanker MDS Overmethylatie verhindert dat genen hun functie uitoefenen Vidaza herstelt celuitrijping

23 Vidaza: toedieninschema 75 mg/m2 onderhuids gedurende 7 dagen om de 4 weken In totaal minstens 6 cycli om effect te beoordelen Verder zetten zolang het werkt Bij stop meestal snel herval Schema s van 5 dagen mogelijk niet even efficient Orale vorm van Vidaza wordt nog bestudeerd

24 Percentage surviving Vidaza verlengt overleving bij hoog risco MDS in vergelijking met klassieke therapie Log rank P < Difference in median OS was 9.5 months 50.8% 24.5 months 15 months 26.2% Time from randomization (months) AZA CCR CI, confidence interval; HR, hazard ratio; ITT, intent-to-treat. Fenaux P, et al. Lancet Oncol. 2009;10:

25 Vidaza: terugbetaling In Belgie sinds 2009 als Weesgeneesmiddel Indicatie: bij pt > 18 jaar die geen kandidaat zijn voor stamceltransplant enkel als eerste lijnstherapie Int-2 or hoog risico MDS volgens IPSS CMML met % blasten AML met 20 30% blasten 25

26 Vidaza moeilijkheden in praktijk Instabiel na oplossing Kamert : < 45 min 2-8 C: < 8 uur Nevenwerkingen Beenmergonderdrukking en Infecties Vooral in eerste twee cyclussen Maaglast, diarrhee, constipatie Locale huidreacties

27 Locale huidreacties op vidaza Te vermijden door - Twee injectieplaatsen indien volume > 4 ml - Naald niet purgeren - Trage injectie - 45 injectie om IM te vermijden - Teunisbloemolie? 27

28 Studies bij MDS in Brugge Laag risico MDS met transfusienood /anemie Lenalidomide vs placebo Aranesp vs placebo Oraal vidaza (voor MDS met anemie en lage bloedplaatjes) Hoog risico MDS Met lage bloedplaatjes: eltrombopag Vidaza +/- Panobinostat 28

29 Allogene stamceltransplantatie

30 Klassieke stamceltransplantatie Beenmerg- D Vernietigende D D D therapie Stamcel transplantatie Preventie van afstoting R R R R T T D D D D D D 30

31 150 x 10 9 /l 10 x 10 9 /l Bloedplaatjes WBC stamceltransplantatie dagen na transplantatie Hoge dosis therapie Supportieve therapie Preventie van afstoting

32

33 Effecten van AlloSCT Donor/Graft Ontvanger/Host Stamcellen Herstel bloedaanmaak T-lymfocyten Graft-versus-host ziekte - huid - maag-darmstelsel - lever Graft-versus-tumor effect leukemie, tumor 33

34 34

35 Voorbereidende therapie die beenmerg niet vernietigt Minitransplantatie D D D D Stamcel transplantatie D D D Donor lymfocyten infusie R R R R T T D R D D R T Afstotings preventie D D D D D D

36 Minitransplantatie: voor- en nadelen Voordeel: Minder orgaanbeschadiging en mortaliteit oudere patienten (tot 70 jr) patienten met andere ziekten Nadelen: Meer chronische afstoting Meer risico op herval 36

37

38 Hoe een donor vinden? Bloedonderzoek bij patient om weefseltype te bepalen Zoeken naar donor in familie broers of zusters Indien geen donor in familie: Donorzoektocht via stamcelregister

39 HLA = Human Leucocyte Antigen Chrom 6 Chrom 6 Aantal weefseltypes? A 1 A 2 B 7 B 8 C 4 C 6 DR 3 DR 6 DQ 1 DQ 2 DP 1 DP 2 ideaal 12/12 match Lichaamscellen HLA ONTVANGER HLA T-lymfocyt DONOR

40 Vader Moeder Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4

41 Wat indien geen donor in familie? 15 % HLA identieke 60 % 25% Stamcelregisters broer/zus HLA identieke niet-verwante donor Navelstreng of halfidentieke donor

42 Vrijwillige stamceldonoren in Belgie en wereldwijd België (MDP-B) aantal stamcel donoren aantal navelstrengbloed units Wereldwijd aantal stamceldonoren aantal navelstrengbloed units

43 Belgische activiteit met niet-verwante stamceldonoren kans op vinden van HLA = donor 80 % duur zoektocht 3 maand aantal MUD-SCT in België in slechts 12 met Belgische donors -meestal Duitse donoren Aantal MUD-SCT in buitenland met Belgische donors in

44 Allogene stamceltransplantatie is enige genezende therapie voor MDS Wie? Alleen voor patienten in goede conditie < 70 jr Hoe? Donor: Familie of niet-verwant Voorbereiding: Klassieke transplantatie: tot jaar Minitransplantatie : tot 70 jaar Wanneer? Meeste voordeel bij intermediar / hoog risico MDS Bij voorkeur op ogenblik van remissie Genezingskans: Laag risico: 70 %, Hoog risico: 50 % Transplant sterfte risico : tot 25 % 44

45

46 4-year overall survival URD BM (n=103) 42% [32 53%] HLA id sib BM (n=193) 43% [36 51%] HLA id sib PB (n=147) 46% [38 56%] P= Months

47 Wat is beste tijdstip voor allogene stamceltransplantatie? overleving Laag risico MDS (IPSS) Vroeg getransplanteerdemds Hoog risico MDS (IPSS) tijd

48 Besluit MDS is een hele brede waaier van verschillende ziektebeelden De prognose en de behandeling is sterk afhankelijk van het type MDS We maken trage vooruitgang in de behandeling, stapje per stapje Tot nu toe is alleen stamceltransplantatie genezend

49 The best is yet to come!!! (Novastar)