Myelodysplastisch syndroom Behandeling & casuïstiek

Transcriptie

1 Myelodysplastisch syndroom Behandeling & casuïstiek Dr. A.H.E. Herbers & C. Burghout Hematoloog-Oncoloog VS Hematologie 7 februari 2018

2 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling Behandeling Opties: A. Ondersteunende behandeling B. Immunomodulatoire agentia: lenalidomide C. Epigenetische behandeling: decitabine en azacitidine D. Intensieve behandeling Bij voorkeur deelname in studie! IPSS laag / intermediair-1: EUMDS registratie-studie IPSS hoog risico: HOVON/EORTC studies voor AML

3 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling 1.Transfusie 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 2.Epo ± G-CSF 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling 3.G-CSF bij neutropenie

4 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie A. Ondersteunende behandeling Transfusie 1. Bij Bloedarmoede: bloedtransfusie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 2. Bloedplaatjes transfusie enkel bij: 7. Behandeling acute bloedingsepisode Profylaxe bij diagnostische, invasieve of chirurgische ingreep

5 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling Wat is het nadeel van veel bloedtransfusies? 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling

6 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling Wat is het nadeel van veel bloedtransfusies? 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling Overgevoeligheidsreactie Afweerreactie Overdracht van infecties IJzerstapeling (secundaire hemochromatose)

7 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie A. Ondersteunende behandeling Ijzerstapeling(secundaire hemochromatose) Normaal: 30 mg. ijzer per maand uit voeding Per erytrocytenconcentraat: 200mg. ijzer 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling dit wordt gestapeld, in o.a. -hart, -lever, -huid, -gewrichten, - endocriene organen

8 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling Gevolgen ijzerstapeling: 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD Hartfalen Hypothyreoïdie DM Levercirrose of fibrose Voorkomen door: tijdige ijzerchelatie 6. Prognose Hypogonadisme 7. Behandeling Huidpigmentatie

9 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling Overweeg ijzerchelatie indien: 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling Regelmatig erytrocyten transfusie (minimaal units) en Ferritine > mg/l en Levensverwachting tenminste 3 jaar

10 CASUS 1 ijzerchelatie

11 Casus 1 IJzerchelatie - 59 jarige man - MDS-RARS type waarvoor veelvuldig transfusie - I.v.m. ferritine gehalte 1200 ug/l start ijzerchalatie (deferasirox 500 mg 1x daags 3 stuks) - Waar je let je op als verpleegkundige/vs?

12 Casus 1 Aandachtspunten ijzerchelatie + Instructie inname dagelijks op hetzelfde tijdstip + Bijwerkingen deferasirox: + Maagdarmklachten + Nierfunctiestoornissen + Leverfunctiestoornissen + Gehoor- en visusstoornissen + Huiduitslag + Bij ouderen ( 65 jaar) is een hogere frequentie van bijwerkingen (m.n. diarree) gemeld

13 Casus 1 vervolg Patiënt belt na 2 weken: - Veel last van bijwerkingen: diarree, misselijkheid, oorsuizen - Patiënt ervaart verminderde QoL: niet in staat om arbeid te verrichten Wat wil je weten? Wat nu?

14 Casus 1 Vervolg Klachten uitvragen: - Bespreken manier/tijd van inname - Frequentie diarree - Wensen patiënt - Dosisreductie waarop bijwerkingen acceptabel Continueren ijzerchelatie: ferritinegehalte daalt verder naar 500 ug/l

15 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling 1.Transfusie 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 2.Epo ± G-CSF 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling 3.G-CSF bij neutropenie

16 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling A. Ondersteunende behandeling Epo ±G-CSF Meest gebruikte Epo s: erythropoietine-α (Eprex ) erthropoietine-β (NeoRecormon ) (langwerkende) darbepoetine (Aranesp ) Werking? remt proces van celdood van voorlopercellen beste reactie bij: niet of nauwelijks transfusieafhankelijkheid epo-spiegel 200U/L

17 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling Hoe? 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling Start met NeoRecormon IE/week of equivalente dosering Indien na 6 weken: Hb< 0.6mmol/l gestegen: verdubbelen Indien na 12 weken: Hb<0.6 mmol/l gestegen, + G-CSF Indien na 3 maanden: geen respons stoppen, anders doorgaan tot verlies respons

18 MDS 1. Oorzaak A. Ondersteunende behandeling G-CSF 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD Bij neutropenie Hierdoor: voorkomen van infectie 6. Prognose 7. Behandeling [Naast profylactische antibiotica en snel gerichte behandeling van infecties]

19 CASUS 2 & 3 Epo en G-CSF

20 Casus 2 Ondersteunende behandeling Patiënt (nu 78 jaar) met in de voorgeschiedenis: : prostaatcarcinoom waarvoor radiotherapie : MDS-RARS type met asymptomatische anemie : MDS-RARS type met symptomatische anemie Hb: 5,9 mmol/l Wat zou je doen? - EPO spiegel bepalen: 32 Um/L - Start Erytropoetine 1x per week EH - Herstel van Hb: 7,3 mmol/l

21 Casus 2 Ondersteunende behandeling - Oktober 2015: progressieve anemie bij een onveranderde MDS-RARS type: Hb 5.5 mmol/l - Ophogen erytropoetine 1x per week EH - Hbrond 6.5 mmol/l wat voor pat acceptabel is - Augustus 2016: toename anemie: Hb 5.6 mmol/l -Start G-CSF 2x per week -Hbstijgt niet (Hb5.7 mmol/l) - Oktober 2016: -Ophogen G-CSF 3x per week -Hbstijgt tot 6,0 mmol/l

22 Casus 2 Ondersteunende behandeling - Onvoldoende stijging Hb - Maximale dosis EPO en G-CSF bereikt Wat nu?

23 Casus 2 Ondersteunende behandeling - QoL met pat bespreken - i.p. transfusie- onafhankelijk Beleid: - Pat krijgt LV s op indicatie (bijv bij vakantie) - Doorgaan met Epo& G-CSF - Hb schommelt laatste maanden rondom 6.0 mmol/l Patiënt is tevreden met huidige situatie

24 Casus 3 Ondersteunende behandeling 78-jarige vrouw komt op de poli i.v.m. afwijkend VBB Voorgeschiedenis: 2012: mammacarcinoom waarvoor OK en RT : MDS- RAEB 1, intermediate risico. Psychosociaal: - Alleenstaand, 1 dochter - Erg emotioneel en onzeker over haar toekomst - Wil geen behandeling chemotherapie

25 Casus 3 Ondersteunende behandeling : HB: 5,5 mmol/l; start EPO EH - Tussentijds transfusie i.v.m. vermoeidheid - Extra begeleiding door de VS i.v.m. onzekerheid : daling trombo sen Hb, klinische achteruitgang - Waar denk je nu aan? - BM laat toename blastenzien, dus progressie naar AML : pat overlijdt thuis

26 Management van anemie Signs and Symptoms - Bleek, vermoeid en kortademig - o.a. hartkloppingen, pijn op de borst, duizeligheid, hoofdpijn Verpleegkundige aandachtspunten - Management van RBC-transfusies - Laboratoriumonderzoek - Patiëntenmet onderliggendhartlijdenhebbeneenverhoogdrisico op verergering van congestief hartfalen en hebben soms diuretische behandeling nodig bij transfusie - Voordelen zijn tijdelijk - Toediening van erytropoëtines ± G-CSF voor patiënten met laag-risico- MDS - Transfusies dienen op de symptomen te zijn gebaseerd - Monitoring van ijzerstapeling

27 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling Behandeling Opties: A. Ondersteunende behandeling B. Immunomodulatoire agentia: lenalidomide C. Epigenetische behandeling: decitabine en azacitidine D. Intensieve behandeling

28 MDS 1. Oorzaak B. Immunomodulatoire agentia Lenalidomide 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose Werkt bij 5q- syndroom [onderdrukt de kloon] 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling ±75% reageert bloedarmoede verdwijnt veelal verdwijnt ook de chromosoomafwijking

29 CASUS 4 Lenalidomide

30 Casus 4 Lenalidomide Op de poli zien wij een nu 58 jarige vrouw. Voorgeschiedenis: 2014: mammacarcinoom waarvoor OK en RT : Laag risico MDS-RCMD; met 5q-kloon en del 15q-. Afwachtend beleid i.v.m. asymptomatische anemie : symptomatische anemie (Hb 5.4 mmol/l), Start EPO 1x EH : onvoldoende stijging Hb EPO naar 1x EH

31 Casus Lenalidomide : aanhoudende klachten bij Hb (5,5 mmol/l) start Lenalidomide 1x 10 mg : Hb: 7,0 mmol/l continueren Lenalidomide Nu na bijna 1 jaar Lenalidomide: Hb: 9,2 mmol/l DUS COMPLETE REMISSIE!

32 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling Behandeling Opties: A. Ondersteunende behandeling B. Immunomodulatoire agentia: lenalidomide C. Epigenetische behandeling: decitabine en azacitidine D. Intensieve behandeling

33 MDS C. Epigenetische therapie 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling

34 MDS C. Epigenetische therapie 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling Epigenetica Eeneiige tweelingen groeien genetisch uiteen naarmate ze ouder worden. Het is niet de genetische code zelf die verandert, maar de epigenetica

35 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose C. Epigenetische therapie Azacitidine[Vidaza] Decitabine[Dacogen] DNA-hypermethylatie komt vaak voor bij MDS Werkwijze: toevoeging van methylgroepen verandert structuur van DNA hypomethyleerders 7. Behandeling kan niet meer afgelezen worden Kanker ontstaat

36 MDS 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling C. Epigenetische therapie Werking Azacitidine [Vidaza] MDS Hypermethylatie waardoor gen kan niet worden uitgelezen. Apoptose werkt dan niet; een soort kapotte ritssluiting Azacitidine Hypomethylerend Brengt gen weer tot expressie Kan weer worden uitgelezen apoptose

37 MDS 1. Oorzaak C. Epigenetische therapie Azacitidine[Vidaza] 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD Aanbevolen startdosis voor eerste behandelingscyclus is: 75 mg/m 2 s.c. gedurende 7 dagen elke 28 dagen Aanbevolen wordt om patiënten met 6 cycli te behandelen 6. Prognose 7. Behandeling Patiënten monitoren op hematologische respons/toxiciteit en renale toxiciteit

38 MDS 1. Oorzaak C. Epigenetische therapie Azacitidine [Vidaza] 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling

39 CASUS 4 Azacitidine

40 Casus 4 Azacitidine 77 jarige man verwezen met afwijkend bloedbeeld: - Hb7.2 mmol/l, Tr50 x10 9 /L, L 1.7 x10 9 /L, neutrofielen abs. 0.3 x10 9 /L : MDS-RAEB 1, intermediaterisk, met pancytopenie - Start azacitidine 7 dagen - Voorlichting en controle tijdens behandeling via VS

41 Casus 4 Azazitidine Op dag 2 van 1 ste kuur meldt patiënt aan de verpleegkundige van de dagbehandeling de volgende klacht: Misselijkheid en braken Wat wil je (aanvullend) weten? Wat is je differentiaal diagnose? Welke interventies zet je in?

42 Management gastro-intestinale bijwerkingen Misselijkheid en braken (Pre-)medicatie voor misselijkheid/braken Hydratie stimuleren Start granisteron p.o. Vidaza SmPC 2017

43 Casus 4 Azacitidine Op dag 7 van de kuur meldt patiënt obstipatie bij de verpleegkundige. Wat wil je (aanvullend) weten? Wat is je differentiaal diagnose? Welke interventies zet je in?

44 Management gastro-intestinale bijwerkingen Obstipatie Hydratie stimuleren Voedingsmaatregelen/consult Lichaamsbeweging stimuleren (pre)medicatie voor obstipatie Effect medicatie beoordelen Start laxans Vidaza SmPC 2017

45 Casus 4 Azacitidine Patiënt wordt 1x per week bloed geprikt bij start kuur i.v.m. pancytopenie. Waar ben je alert op bij pancytopenie? Welke instructies geef je patiënt?

46 Hematologische toxiciteit 1. Fenaux P et al., Lancet Oncol 2009;10:

47 Management van neutropenie Signs & Symptoms - Frequent recidiverende (bacteriële) infecties - o.a. koorts, koude rillingen, malaise, verschijnselen van sepsis Verpleegkundige aandachtspunten - Laboratoriumonderzoek - Bij patiënten die actieve behandelingen krijgen, kan het nodig zijn om met de behandeling te stoppenof de dosisaante passen - Bij temperatuur >38,5 en/of koude rillingen: direct interventie starten - Antimicrobiële behandeling(profylactisch of bij actieve infecties)

48 Management van trombopenie (1) Signs & Symptoms - Verhoogde bloedingsneiging: o.a. petechiae, blauweplekken, epistaxis, hemoptysis, hematurie - neurologische of visusklachten - acute pijnklachten Verpleegkundige interventies - Laboratoriumonderzoek - Bijpatiëntendie actievebehandelingenkrijgen, kanhet nodigzijnommet de behandeling te stoppen of de dosis aan te passsen - Trombocytentransfusies op basis van het bloedingsrisico, niet standaard - Patienteninstructie t.a.v. leefregels

49 Management van trombopenie (2) - Ht >30% lijkt bloedingen te verminderen - Antistolling, NSAID - Bij neusbloeding: xylometazoline(otrivin ) neusspray of tranexaminezuur ampul op gaas - Tranexaminezuur (profylactisch of bij bloeding) - Thrombopoëtine-stimulerende hormonen zijn experimenteel

50 Casus 4 Azacitidine Bij kuur 3 lijkt bloedbeeld wat te herstellen. Patiënt geeft echter aan veel last te hebben van de injectieplaats.

51 De meeste huidreacties en subcutane bijwerkingen bestaan uit lokale reacties op de injectieplaats

52 Huidreacties als gevolg van azacitidine Verpleegkundige aanpak - Spuit-en toedieningstechniek hebben mogelijk invloed op de huidreactie - Heeft de patiënt er last van? - Bij pijn: lokaal NSAID gel, anti-histaminicum clemastine of ranitidine (preventief en als behandeling), lokaal corticosteroïden - Bij jeuk: mentholzalf, lokaal corticosteroïden Vidaza SmPC 2017

53 Samengevat bijwerkingen azacitidine Meest voorkomend: -Hematologisch, met name eerste 2 cycli - Belangrijk: patiënten instructie - Gastro-intestinaal - Anti-emetica en zo nodig laxantia - Algehele malaise en vermoeidheid - Reactie op injectieplaats Vidaza SmPC 2017

54 Casus 4 Azacitidine - Patiënt is inmiddels 13 maanden verder - Verdraagt Vidaza goed - Lab volledig hersteld: Hb 9,0 mmol/l, Tr 334 x10^9/l, L 4,0 x10^9/l, neutrofielen abs. 2,1 x10^9/l

55 MDS Huidige richtlijn MDS (2013) 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling

56 MDS Huidige richtlijn MDS (2013) 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling

57 MDS Huidige richtlijn MDS (2013) 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling

58 MDS Huidige behandeling hoog risico-mds in JBZ 1. Oorzaak 2. Epidemiologie 3. Symptomatologie 4. Diagnose 5. DD 6. Prognose 7. Behandeling unfit fit Supportive care Azacitidine HOVON 135 Intensieve Behandeling: 65 jr: cfr H132 >66 jr: (cfr) H103

59 CASUS 6 Intensieve therapie

60 Casus 6 Intensieve therapie 63 jarige vrouw wordt verwezen in april 2016 voor analyse asymptomatische anemie Voorgeschiedenis: - Hypertensie, Hypothyreoidie, Coeliakie : Hoog risico MDS (ongunstig karyotype) : symptomatische anemie - I.v.m. hoog-risico: start EPO en opwerken voor HOVON 132 studie (gevolgd door allogene SCT)

61 Casus 6 Intensieve therapie : progressie naar AML : opname en start behandeling volgens H : geen remissie bereikt, door met 2 de RI kuur volgens H132.Kuur wordt gecompliceerd door: - trombocytenantistoffen -sepsis : opname Radboud ZH voor niet myeloablatieve allo SCT (broer is donor)

62 Casus Intensieve therapie : beenmerg schoon, geen afwijkende cytogenetica : GvHD huid : recidief AML met 10-15% blasten : start decitabine : DLI : geen enkele respons : over naar perifeer ziekenhuis voor supportive care : palliatief beleid thuis

63 QoL en psychosociale aspecten Negatieve invloed op QoL: - Achteruitgang van lichamelijke en geestelijke vermogens - Symptomen veroorzaakt door MDS - Toxiciteit veroorzaakt door de behandeling - Verlies van onafhankelijkheid - Relaties met familie en anderen - Veranderde rol binnen de familie - Emotionele tol - Er moet aanzienlijk meer tijd aan gezondheidsgerelateerde zorg worden besteed - Baan en economische problemen. Hepinstall,K. 2008, Thomas ML, 2012

64 QoL en psychosociale aspecten Positieve invloed op QoL - Herbeoordeling van de prioriteiten in het leven - Verbeterde relaties met familie en vrienden - Ontwikkeling van positieve gezondheidsgedragingen - Positieve, opgewekte kijk op het leven in het algemeen - Dieper, betekenisvoller spiritueel leven - Gevoelensvan hoop in gevalvan positieveresultatenvan de behandeling Hepinstall,K. 2008, Thomas ML, 2012

65 Aanpak van QoL en psychosociale aspecten - Beoordeling van QoL(EORTC QLQ C30), distress(hads), Lastmeter - Multidisciplinaire zorg en/of consult maatschappelijk werk - Thuiszorg/huisarts - Continuiteitshuisbezoek - Ondersteuning mantelzorger - Patientenorganisatie(Hematon) - Onbekendheid met ziektebeeld (gemis aan schriftelijke informatie)

66 Terminale zorg Signs and symptoms - Korte levensverwachting - Progressieve ziekte, grillig verloop - Depressie en/of angst - Verminderde QoL Verpleegkundige aandachtspunten - Samenwerken met de huisarts - Wensen en angsten van de patiënt identificeren - Gesprek regelen met multidisciplinair team en familie - Overgang naar de eerste lijn - Richtlijn palliatieve zorg, oncoline, Richtlijn zorg in de stervensfase, oncoline, 2009

67 Richtlijn MDS 2013.de werkgroep adviseert dan ook dat m.n. bij de oudere patiënt met MDS (de gespecialiseerde) verpleegkundige als coördinator van de multidisciplinaire zorg nauw betrokken wordt bij het zorgtraject.

68 Hartelijk dank voor uw aandacht!