Overzicht producten van enkele NPO-projecten November 2013, GENERO

Transcriptie

1 Overzicht producten van enkele NPO-projecten November 2013, GENERO In dit beknopte overzicht vindt u enkele transitie-experimenten van het Nationaal Programma Ouderenzorg die uitgevoerd worden binnen GENERO en andere NPO-netwerken, in Noord- Nederland, Zuid-Limburg, Amsterdam, Utrecht, Leiden, Nijmegen. Het overzicht is geordend naar de vindplaats van kwetsbare ouderen (1 e lijn, 2 e lijn, buurt/wijk). Nog niet van alle projecten zijn producten al beschikbaar. Ook is het overzicht zeker niet uitputtend, het geeft over enkele projecten in het kort informatie weer en waar u verder kunt vragen, voor zover beschikbaar. Informatie is opgenomen over: I. Zorgmodel/methodieken startpunt/rond eerste lijn (p.2) a. Ketenzorg Ouderen Walcheren b. Eerstelijns Praktijkwijzer c. FIT. Functiebehoud bij ouderen in de eerste lijn in transitie d. [G]OUD, Gezond Oud vanuit de huisartspraktijk (en informatie over TraZAG) e. ISCOPE f. MOVIT g. Om U h. Samen Oud i. Zorg uit voorzorg j. ZWIP Zorg en Welzijns Info Portaal II. Zorgmodel/methodieken startpunt ziekenhuis (p.7) a. Zorgprogramma voor Preventie en Herstel b. GIDZ Geriatrie in de ziekenhuizen c. HerstelZorgProgramma d. Screening en interventie van patiënten >70 jaar in het ziekenhuis e. Transmurale Zorgbrug III. Zorgmodel/methodieken startpunt buurt/wijk (p.9) a. Even buurten b. Voor elkaar in Parkstad In 2014 zal door het NPO gewerkt worden aan het toegankelijk(er) maken van kennis en producten uit het NPO. Voor meer informatie ook over andere projecten kunt u nu terecht op We wijzen u erop dat in veel gevallen de wetenschappelijk evaluaties naar de effectiviteit van de diverse zorgmodellen en interventies nog loopt. In de loop van 2014/2015 zal daarover steeds meer informatie beschikbaar komen. Ook zullen steeds meer producten verschijnen. Wilt u op de hoogte blijven van resultaten van GENERO en het NPO? Vraag dan de GENERO- Nieuwsbrief aan via secretariaat@pallashrc.com. (als projectteams van de in dit overzicht opgenomen projecten meer up-to-date informatie hebben, horen we het ook graag) Met vriendelijke groet, namens GENERO, Dini Smilde smilde@pallashrc.com Website: Twitter: LinkedIn-groep: GENERO Telefoon / GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

2 I. Zorgmodel/methodieken startpunt/rond eerste lijn a. Ketenzorg Ouderen Walcheren (GENERO) Zorgmodel voor samenhangende zorg voor 75-plussers en hun mantelzorgers. NPO-site: (ook voor artikelen) Het complete handboek Ketenzorg Ouderen Walcheren kunt u gratis downloaden via > Projecten. Het handboek bevat: o Beschrijving zorgmodel en voorwaarden om het model in praktijk te brengen. o Gebruikte instrumenten en systematiek voor omzetten van behoeftebepaling in zorgplan en zorgprotocollen. o Beschrijving huisartsenvoorziening met de daarbij behorende werkafspraken (MDO, transmuraal MDO), samenwerkingsafspraken (geriatriefysiotherapeut, SOG, geriater, welzijn) en protocollen (voeding, vallen, dementie, incontinentie, polyfarmacie, mantelzorger). o Handleiding KetenInformatieSysteem (KIS)-ouderenzorg. Meer informatie over het werken met het model via Marieke van Werkhoven, Stichting Ketenzorg Midden- en Noord Zeeland, mvanwerkhoven@ketenzorgzeeland.nl b. Eerstelijns Praktijkwijzer De zorg voor kwetsbare ouderen kost tijd en aandacht. Behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven staat bij deze doelgroep centraal. Dit vereist in de praktijk een andere werkwijze en een systematische benadering. De Eerstelijns Praktijkwijzer is samen met de huisartsenpraktijk ontwikkeld om te ondersteunen bij deze bijzondere zorg via de stappen 1. Voorbereiden, 2. Screening, 3. Zorg. Zie hiervoor: Op vindt u een overzicht van de hulpmiddelen uit de praktijkwijzer, deze zijn gratis te downloaden: o Werkinstructies Multidisciplinair overleg (MDO) Methodisch werken met het zorgplan Taakverdeling casemanager en huisarts o Handreikingen geriatrische reuzen (behandelbeperking, chronische pijn, dementie, depressie, ondervoeding, urine-incontinentie, verminderd gehoor, verminderde visus Meer informatie: Antoinette Meys, A.Meys@ger.umcn.nl, Tel: c. FIT. Functiebehoud bij ouderen in de eerste lijn in transitie Zorgmodel voor thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies. NPO-site: Op de website zijn producten vrij toegankelijk (wel eerst registreren), zoals: o Screeningsinstrument: ISAR-PC (Identification of Seniors At Risk Primary Care) GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

3 o Compleet geriatrisch assessment (CGA) o Zorgbehandelplan o Diagnostische protocollen (stappenplannen) De KIS Ouderenmodule (elektronisch ketenzorgdossier) is een aanvulling op het bestaande KIS en het HIS, en maakt tegelijk gebruik van de al bestaande informatie. Sommige onderdelen van het KIS zijn zelf in te vullen zijn, bijvoorbeeld handig omdat niet overal dezelfde methode voor screening of index voor kwetsbaarheid wordt gebruikt. Een 10-daagse opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg voor verpleegkundigen (niveau 5) is ontwikkeld. Te volgen via InHolland Academy. Meer info over het werken met het model en de producten: prof.dr. Sophia de Rooij, s.e.derooij@amc.uva.nl d. [G]OUD, Gezond Oud vanuit de huisartspraktijk (en informatie over TraZAG) [G]OUD, Gezond Oud is een methodiek voor vroegdiagnostiek van kwetsbaarheid van 75- plussers en het daarop aansluitende interventieprogramma. Product 1: Methodiek voor vroegopsporing in de eerste lijn, 3 onderdelen: o Selectiemethode o Basisvragenlijst [G]OUD: diagnostisch instrument (afname 1 uur, in te vullen door de POH, oorspronkelijk gebaseerd op de TraZAG). o Verdiepingslijst [G]OUD: aanvullend diagnostisch instrument met vragen die betrekking hebben op het geheugen (de MMSE ), depressiviteit en op een mogelijke persoonlijkheidsstoornis Product 2: Multidisciplinair interventieprogramma, 3 onderdelen: o Protocollenklapper met vervolgacties o Multidisciplinair Zorgbehandelplan o Verwijsformulieren Steunpunt Mantelzorg en Ouderenadvieswerk Product 3: Tools: o Patiënten voorlichtingsfolder Hoe gaat het met u? Product 4: Afspraken/rekenmodel met zorgverzekeraar VGZ over financieringswijze van de Keten voor Complexe Zorg. Een aantal producten zijn gratis te downloaden via de Zio-website, zoals de basisvragenlijst en de verdiepingslijst: Meer informatie: Ingeborg Wijnands, Tel: , i.wijnands@zio.nl of Maud van Hoof, Tel: , m.van.hoof@zio.nl. TraZAG - het Transmuraal ZorgAssessment Geriatrie Het TraZAG-instrument brengt het functioneren van ouderen in kaart, signaleert probleemgebieden en geeft handvatten voor aanpassing van de zorg. De [G]OUD-lijst is ooit gebaseerd op de TraZAG, maar niet hetzelfde. Binnen TraZAG werd gebruikgemaakt van de kennis van de POH, afhankelijk van de bevindingen vanuit het startdocument kan de POH doelgericht verdere (zorg)diagnostiek inzetten. Bij [G]OUD moet de POH alles invullen. TraZAG kent twee versies: De eerstelijnsvariant, TraZAG (4 e druk), is geschreven voor praktijkondersteuners en medewerkers van thuiszorgorganisaties die ambulant werken vanuit de thuissituatie van de patiënt. Er is ook een intramurale variant (2 e druk). De TraZAG-i kan worden ingezet bij ouderen die opgenomen zijn in een ziekenhuis, revalidatieafdeling voor ouderen, en verzorgingsof verpleeghuis. TraZAG en TraZAG-i zijn beide bedoeld als assessmentinstrument. Dat wil zeggen dat als een patiënt volgens de systematiek van TraZAG in kaart is gebracht, de hulpverlener een totaalbeeld van het functioneren van de patiënt krijgt. De TraZAG is gratis te downloaden GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

4 via: Ook is het TraZAG-instrument te vinden op als digitaal instrument. Meer informatie ook bij: Ron Warnier, verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde, e. ISCOPE; Integrated Systematic Care for Older People Zorgmodel voor proactieve samenhangende zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk. NPO-site: ISCOPE heeft een reeks instrumenten waarmee een huisarts en praktijkondersteuner de zorg voor ouderen kunnen vormgeven, zoals; o ISCOPE-screeningslijst: per post interview voor opsporen ouderen met complexe problematiek (21 vragen), met verwerking en terugkoppeling aan de huisarts o Format zorgactieplan o Scholing (twee dagdelen) voor huisartsen en praktijkondersteuners voor proactieve samenhangende zorg o ICT-tool om multidisciplinair zorgactieplan in de huisartsenpraktijk op individueel niveau digitaal te kunnen registreren, met ingebouwde uitwisseling met het eigen huisarts-informatiesysteem (Zilverdraad). Voor informatie en het opvragen van de producten: dr. Jeanet Blom, j.w.blom@lumc.nl of via: Tel: f. MOVIT Toolkit voor het bouwen van multidisciplinaire samenwerking in de zorg voor ouderen met complexe problematiek. Oorspronkelijk is de toolkit ontwikkeld voor gebruik in het verzorgingshuis. Nu kan de aanpak ook gebruikt worden in wijken en locaties waar veel ouderen bij elkaar wonen én complexe zorg wordt gegeven. Bevat systematiek, draaiboeken voor bijeenkomsten, regionaal wondprotocol, financieringsmodel etc. Ondersteunde implementatie is mogelijk, met coaching van het MOVIT-team. NPO-site: De recentste versie van de Toolkit is gratis te downloaden: (de Toolkit is nog verder in ontwikkeling). Meer informatie: Claudia de Waard, c.s.de_waard@lumc.nl, Tel: g. Om U. Zorgmodel voor kwetsbare ouderen van 60 jaar en ouder en hun naasten: gestructureerde en proactieve zorg. NPO-site: Artikel in Nursing: Experts/Nieuws/2013/11/Praktijkverpleegkundige-voorkomt-functieverlies-oudere W/ U-CARE is het gestructureerde zorgprogramma dat is ontwikkeld. De U-CARE Toolkit is gratis te downloaden via De Toolkit bevat: GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

5 o Screening naar kwetsbaarheid (met de Groningen Frailty Indicator (GFI)), complexiteit van zorg en welbevinden. o Evidence-based zorgplannen voor 11 veel voorkomende geriatrische problemen. o Stroomschema's voor een set van mogelijke interventies. U-PRIM is de screening- en monitoringstool om mogelijk kwetsbare ouderen uit het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) op te sporen. Ook is er een scholingsprogramma op maat gemaakt voor de module ouderenzorg van de POH-opleiding aan de Hogeschool Utrecht. Voor vragen over de implementatie van het U-CARE instrumentarium in combinatie met de U- PRIM kunt u contact opnemen met Sosja Rooijmans, srooijmans@raedelijn.nl. h. Samen Oud Zorgmodel voor vraaggerichte, proactieve, preventieve en samenhangende zorg en begeleiding voor 75-plussers. In deze nieuwe zorgvorm wordt de zorg en begeleiding van ouderen georganiseerd door een Ouderenzorg Team. Het Ouderenzorg Team bestaat uit een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde, een wijkverpleegkundige en een ouderenadviseur. De Ouderenzorg Teams en het SamenOud-team worden ondersteund door Coördinatiepunten waarin de belangrijkste lokale organisaties en instanties vertegenwoordigd zijn. De Coördinatiepunten zorgen voor afstemming op beleidsniveau en helpen knelpunten op het gebied van regelgeving, structuren en financieringsstromen weg te werken. Het project loopt tot 1 april 2015, producten zijn daarom nog niet beschikbaar. Voor informatie over te ontwikkelen producten, zie de NPO-website: Uitgebreide project-website: Voor meer informatie kunt u terecht bij het SamenOud-Team, info@samenoud.nl, voor de telefoonnummers, zie i. Zorg uit Voorzorg Zorgmodel voor screening en een interventieprogramma in de huisartsenpraktijk, voor patiënten van 70 jaar en ouder: een multidisciplinaire aanpak in de transmurale keten (zie ook II.c). NPO-site: Meer informatie waaronder publicaties/filmpje via: De procesgerichte stapsgewijze aanpak is beschreven via: o Screening en interventiemethodiek (handboek, toolbox en werkbladen) o Klapper/ boekje met samenvatting van de tools en werkbladen o Nascholings- en intervisiemethodiek o Afspraken/rekenmodel met zorgverzekeraar CZ over financieringswijze van het eerstelijnsdeel. Meer informatie: mw. E.L.M. Crasborn, Tel: , info@mcc-omnes.nl of Nicole Maraite, nicole.maraite@mumc.nl. j. ZWIP Zorg en Welzijns Info Portaal ICT-Tool om multidisciplinair samenwerken tussen zorgprofessionals te faciliteren. Het doel is het verbeteren en verbinden van zorg en welzijn voor en samen met kwetsbare ouderen. GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

6 NPO-site: ZWIP o brengt zorgprofessionals rondom een oudere in een virtuele omgeving bij elkaar en bevordert zo multidisciplinaire samenwerking. o bevat een digitaal multidisciplinair zorgplan (NHG-conform); o ondersteunt het fysieke en/of digitale MDO; o versterkt de rol van casemanager of (zorg-)coördinator. ZWIP verbindt nu vooral 1 e lijn en welzijn. ZWIP gaat ook ingezet worden voor verbetering van transfers van kwetsbare ouderen tussen 1e en 2e lijn (o.a. Transmurale Zorgbrug, zie pag. 8). De verwachting is dat met ZWIP de transfers effectiever gaan verlopen. Inmiddels is er op kleine schaal ervaring mee opgedaan, met een paar ziekenhuisafdelingen. In 2014 is er uitbreiding naar een aantal gehele ziekenhuizen. Meer informatie vindt u op daar zijn ook video s te vinden met de ervaring met ZWIP. Ook kunt u contact opnemen met Kees Vermaat, kees@vermaatadvies.nl, Tel: GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

7 II. Zorgmodel/methodieken startpunt ziekenhuis a. Zorgprogramma voor Preventie en Herstel (GENERO) Het zorgprogramma voor preventie en herstel heeft als doel onnodig functieverlies te voorkomen bij kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. NPO-site: (ook voor wetenschappelijke artikelen) Producten: o Triage-instrumentarium o Online Goal Attainment Scaling-behandelplan (ICT-systeem waarin verschillende disciplines de vorderingen van de oudere kunnen vastleggen) o Casemanagementprotocollen o Herstelafdeling Voor alle vier de producten komen naast handleidingen en protocollen ook scholing en implementatiebegeleiding beschikbaar. Op de GENERO-website: staan inmiddels: o Folder Herstelteam o Folder Online behandelplan o Hoofdstuk Triage uit het boek Client in beeld. In januari 2014 te verschijnen boek over het casemanagement in het Zorgprogramma voor Preventie en Herstel o Stroomschema interventieziekenhuis Meer informatie: dr. Ton Bakker, directeur Stichting Wetenschap Balans, Lector Hogeschool Rotterdam, Tel: , t.bakker@swbalans.nl. b. GIDZ Geriatrie in de ziekenhuizen GIDZ is een zorgverbeterprogramma voor de zorg aan kwetsbare ouderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis. Uitgangspunt is het vergroten van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de individuele zorg aan oudere patiënten Handboek GIDZ: gratis te downloaden via: Geïnteresseerde ziekenhuizen kunnen deze informatie gebruiken bij het opstarten van een soortgelijk programma. Het handboek bevat informatie over: o Wat GIDZ is o Hoe GIDZ geïmplementeerd kan worden o De interventies (screening, zorgplan, medicatiereview, vervolgen & update zorgplan bij ontslag, heteroanamnese, consult geriater, inzet geschoolde vrijwilligers, multidisciplinair overleg (MDO) o GIDZ vrijwilligers Er is ook een e-learningmodule kwetsbare ouderen, voor verpleegkundigen, zie: Meer informatie over GIDZ: Christa Hummelen, c.hummelen-vanvessem@ger.umcn.nl, Tel: c. HerstelZorgProgramma Het HerstelZorgProgramma richt zich op betere geriatrische ondersteuning en een goede samenwerking tussen de verschillende disciplines en sectoren waarmee kwetsbare ouderen in deze situatie te maken krijgen. Het doel van het programma is voorkomen dat kwetsbare ouderen minder zelfredzaam worden en het herstel na ziekenhuisopname versnellen en verbeteren. GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

8 NPO-site: Project-website: Producten: o VMS+: eenvoudige uitbreiding van VMS om ouderen met complexe problematiek in het ziekenhuis op te sporen o Inhoudelijke set informatie als basis voor digitale overdracht tussen ziekenhuis en ontslagbestemming o Beschrijving opzet herstelafdeling ouderen met dementie in verpleeghuis na ziekenhuisopname o Producten CVA-ketenzorg Meer informatie: mw. I.E.C. van Everdinck-van der Pols, I.E.C.van_Everdinckvan_der_Pols@lumc.nl, of info@herstelzorg.nl (of zie de website herstelzorg). d. Screening en interventie van patiënten >70 jaar in het ziekenhuis Dit screening en interventieprogramma wordt nu binnen de reguliere gezondheidszorg gebruikt in de Westelijke Mijnstreek en vormt een onderdeel van het Senior Friendly Hospital-concept. NPO-site: Producten: o Screening en interventiemethodiek (handboek, toolbox, werkbladen) o Klapper/boekje met samenvatting van de tools en werkbladen o Nascholings- en intervisiemethodiek Meer informatie: dhr. H. Habets, Tel: , h.habets@orbisconcern.nl of Nicole Maraite, nicole.maraite@mumc.nl. e. Transmurale Zorgbrug De Transmurale Zorgbrug heeft al doel ouderen na een ziekenhuisopname weer goed in de thuissituatie te laten landen, met behoud van zelfredzaamheid. Dit verloopt via de inzet van een wijkverpleegkundige die al in het ziekenhuis met de oudere kennismaakt. NPO-site: Artikel in Medisch Contact 6/Tijdschriftartikel/114680/Wijkverpleegkundige-voorkomt-heropnames.htm Op de website is het zorgpad beschikbaar. De producten die nodig zijn om zorg te leveren via het DEFENCE-zorgmodel zijn er ook gratis te downloaden, zoals: o Screeningsinstrument ISAR-HP o Complete geriatrische assessment (CGA) o Stappenplannen o Zorgbehandelplan Patiëntbrief: overdracht in begrijpelijk Nederlands, gericht aan de patiënt zelf, met informatie over aandoening, behandeling, medicatie, complicaties, leefregels en vervolgafspraken. Zie: Meer informatie over werkwijze en producten Transmurale Zorgbrug: prof.dr. Sophia de Rooij, s.e.derooij@amc.uva.nl GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november

9 III. Zorgmodel/methodieken startpunt buurt/wijk a. Even buurten. Integrale wijkaanpak voor kwetsbare ouderen (GENERO) Even Buurten is gericht op de versterking van sociale wijknetwerken rondom ouderen. Ouderen van 70 jaar en ouder worden in contact gebracht met buurtbewoners en vrijwilligers, zo nodig wordt professionele ondersteuning ingeschakeld. De professionals van Even Buurten bemiddelen. NPO-site: (ook voor wetenschappelijke artikelen) De onderzoek-tussenrapportage Even Buurten: Een wijkgerichte aanpak voor thuiswonende ouderen in Rotterdam kunt u gratis downloaden via: De Even buurten Toolkit is gratis te downloaden via: Het is een interactieve PDF met onder meer ook portretten van ouderen (klik op de foto s). De Toolbox bevat verder: o Een beschrijving van het project Even Buurten o Kernbegrippen integrale wijkaanpak en kwetsbaarheid o Werkwijze en opzet van Even Buurten o De spil als integrale wijkwerker o Verschillende organisatiemodellen o Financieringsmogelijkheden voor Even Buurten als project of als duurzame organisatie o Voordelen die Even Buurten kan opleveren. b. Voor elkaar in Parkstad Op een prettige manier ouder worden in je eigen huis, in je eigen buurt. Dat is niet alleen een zaak voor professionals en instanties, maar ook voor de mensen in de omgeving en vooral voor de ouderen zelf. Het project Voor Elkaar in Parkstad wil ouderen in een kwetsbare positie de regie over hun leven in eigen hand laten houden. NPO-site: en Netwerk-website: (producten zullen nog volgen). Meer informatie: mw. dr.ir. M.W.J. Jansen, Maria.jansen@ggdzl.nl GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november