Integrale ouderenzorg in de huisartspraktijk

Transcriptie

1 Pagina : 1 van 4 Inhoud Inleiding 1. De aanpak o Opbouw van het kernteam Leden kernteam Coördinator Kernteam o Multidisciplinair Overleg o Samenwerken 2. Van casefinding tot gezondheidsplan o Casefinding opsporen van kwetsbaarheid o Opstellengezondheidsplan o Zelfmanagement en preventieprogramma o Andere gesprek o Het huisbezoek 3. Stappenplan 4. Overzicht bijlagen op

2 Pagina : 2 van 4 Inleiding Ouderdom komt met gebreken. Zo neemt de kwetsbaarheid toe en worden ouderen steeds afhankelijker van zorg, begeleiding en hulpmiddelen. Om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen is het vroegtijdig zicht krijgen op de kwetsbaarheid van ouderen belangrijk. Daardoor kunnen huisartsen, thuiszorg en welzijnswerk de zorg en begeleiding beter afstemmen op de behoefte van de oudere. Dit vraagt om samenwerking en optimalisatie van de zorgketen. De komende jaren neemt het aantal ouderen snel toe. Volgens het CBS zal het aantal 65- plussers sterk toenemen: waren er in 2012 nog 2,7 miljoen 65-plussers, in 2041 zullen dat er 4,7 miljoen zijn. Per huisartspraktijk zijn momenteel circa 20 35% van de 75-plussers kwetsbaar. De urgentie om de zorg anders te organiseren is daarom groot, zeker als we weten dat in de komende jaren het aantal ouderen fors toeneemt. Dit heeft een enorme impact op de zorg en begeleiding die nodig is vanuit welzijn, eerste en tweede lijn. In Drenthe proberen we de ouderenzorg vanuit de huisartsenpraktijk zo optimaal mogelijk en toekomstbestendig te organiseren. Dit betekent proactieve, preventieve en samenhangende zorg en begeleiding voor thuiswonende ouderen, vanuit de huisartsenpraktijk georganiseerd en in afstemming met zorg- en welzijnsorganisaties en gemeenten. Het zorgprogramma Integrale Ouderenzorg Drenthe vormt een leidraad voor de dagelijkse huisartsenpraktijk en is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek (SamenOud UMCG) en ervaringen in de pilots in Emmen en Hoogeveen. Hoe dit programma eruitziet lees je hieronder.

3 Pagina : 3 van 4 1. De aanpak BOX: Bepalende kenmerken Dit zorgprogramma is gebaseerd op de volgende kenmerken: Anders organiseren Samenwerkingsverband van welzijn, zorg en medische zorg. 24x7 Kernteams bestaande uit wijkverpleegkundige, sociaal werker, huisarts, POH en specialist ouderengeneeskunde of kaderarts Ondersteunende middelen: procesbeschrijving, vragenlijsten voor casefinding, anamnese, casemanagement, coördinator kernteam, procesbegeleiding Persoonsgehouden dossier, bijvoorbeeld VIPLive, egpo, Ozo-verbindzorg Zelfmanagementsupport- en preventieprogramma voor alle ouderen Segmentatie van de populatie door casefinding Alle ouderen breng je gefaseerd in beeld met de vragenlijst DALEZ of Behoefte als Kompas (BAK) Passende zorg per segment door de inzet van (mantel)zorg, sociaal werker, wijkverpleegkundige en/of specialist ouderengeneeskunde

4 Pagina : 4 van 4 BOX: Opbouw en leden van het kernteam Het kernteam bestaat uit zorg- en welzijnsprofessionals en werkt vanuit een huisartspraktijk. Elk team kan gemiddeld een populatie van circa plussers bedienen. De huisarts is op de hoogte van de (fysieke, psychische en sociale) situatie van de oudere en is de spil in de overgang van de medische zorg van de eerste naar de tweede lijn. En andersom. Hij/zij speelt een centrale rol in het signaleren van (dreigende) kwetsbaarheid bij ouderen in de huisartsenpraktijk. Ook is de huisarts verantwoordelijk voor het opzetten en de samenwerking van het kernteam. Hij/zij is voorzitter van het kernteam of draagt deze functie over aan een ander lid van het kernteam. De huisarts is eindverantwoordelijk voor het behandelbeleid, maar niet voor het professioneel handelen van de leden van het kernteam. De specialist ouderengeneeskunde (SO) richt zich op ouderen met complexe problematiek. De SO integreert medische deskundigheid met zorgdiagnostiek, zorgprognostiek en zorgmanagement. De SO kan als expert door de huisarts en het kernteam worden ingeschakeld voor een consult, een geriatrisch assessment, bij polyfarmacie en bij Advance Care Planning. De praktijkmedewerker (POH) kan ingezet worden als casemanager of de regie voeren over de begeleiding van een oudere, in afstemming met de wijkverpleegkundige, sociaal werker en eventuele aanwezige externe casemanager. De POH helpt mee met de casefinding en de voorbereiding van het kernteamoverleg, samen met de coördinator van het kernteam. De POH organiseert het uitzetten van de vragenlijsten voor casefinding samen met de huisartsassistente(s). De wijkverpleegkundige kan de regie voeren als casemanager van ouderen met complexe problematiek. Door middel van een uitgebreide anamnese bij de oudere thuis brengt hij/zij de gezondheidsproblemen en behoeften van een oudere in kaart. Hij/zij stelt samen met de oudere (en diens mantelzorger) een proactief gezondheidsplan op, coördineert dit plan en stemt het af met de huisarts en andere disciplines. De wijkverpleegkundige zorgt ook voor de verbindingen in de wijk en draagt bij aan wijkgerichte (preventieve) activiteiten. Bij sociale problematiek schakelt hij/zij de sociaal

5 Pagina : 5 van 4 werker in. Als een oudere al een externe casemanager heeft (bijvoorbeeld casemanager dementie of GGZ), stemt de wijkverpleegkundige daarmee af. De sociaal werker kan de regie voeren als casemanager van kwetsbare ouderen met sociale problematiek. Door middel van een uitgebreide anamnese bij de oudere thuis brengt hij/zij de gezondheidsproblemen en behoeften van een oudere in kaart. Hij/zij stelt samen met de oudere (en diens mantelzorger) een proactief gezondheidsplan op, coördineert dit plan en stemt het af met de huisarts en andere disciplines. De sociaal werker heeft veel ervaring op het gebied van wonen, welzijn en financiën. Bij zorggerelateerde problemen schakelt hij/zij de andere leden van het kernteam in. Als een oudere al een externe casemanager heeft (bijvoorbeeld casemanager dementie of GGZ), stemt de sociaal werker daarmee af. Coördinator kernteam Gezamenlijk bepaal je wie de coördinator van het kernteam wordt. Zie bijlage Coördinator Kernteam. De taken van de coördinator zijn o.a.: Plannen van de kernteamoverleggen Opstellen van de agenda voor het kernteamoverleg Ondersteunen bij de casefinding Stimuleren van de samenwerking binnen het kernteam en evaluatie Organiseren van groot overleg voor de overige hulpverleners Organiseren van verbinding tussen het kernteam en sociaal (wijk)team Adviseren over thematiek voor het zelfmanagementsupport- en preventieprogramma. Zie BOX: Zelfmanagementsupport- en preventieprogramma.

6 Pagina : 6 van 4 BOX: Multidisciplinair overleg Het multidisciplinaire kernteamoverleg vindt 1 keer per 4 weken plaats. Tip: Plan de afspraken voor een jaar in, op vaste tijden en dagen! Agenda: De coördinator van het kernteam stelt de agenda op aan de hand van de uitkomsten van de casefinding, het ouderenrapport (zie bijlage VIPLive), niet pluis situaties en evaluaties van de gezondheidsplannen (zorgplan). De coördinator overlegt de selectie met de sociaal werker en de wijkverpleegkundige. Zij kunnen ook patiënten voor het overleg aandragen. De namen van patiënten worden via een beveiligd communicatieplatform met elkaar gedeeld. Per overleg worden 8-10 patiënten geselecteerd om te bespreken. Hieronder zie je een voorbeeldagenda. Datum Tijdvak Naam patiënt Huisarts Inbreng door Actie Geheugensteun gespreksthema s: Actuele situatie Uitkomsten casefinding en anamnese Gezondheidsplan Samenhang/afstemming in zorg en begeleiding Multimorbiditeit Polyfarmacie Zelfmanagement en zelfredzaamheid Preventie en leefstijl: risicosignalering en preventieve interventies Huidletsel, incontinentie, vallen, depressie, cognitief functioneren, ondervoeding en overgewicht, mondzorg en fysieke beperkingen Toekomstbeeld en verwachtingen: wonen, welzijn en zorg

7 Pagina : 7 van 4 Voorbereiding: De coördinator, wijkverpleegkundige en sociaal werker bereiden het overleg voor door van de geselecteerde patiënten de uitkomsten op de casefinding-vragenlijsten, de anamnese en de gezondheidsplannen door te nemen en vragen te formuleren voor het overleg. Dit wordt in het digitaal communicatieplatform met elkaar gedeeld, zodat het overleg efficiënt kan plaatsvinden. Inhoud overleg: Bespreek per patiënt de uitkomsten van de vragenlijsten zodat besloten kan worden welke zorg en ondersteuning de oudere nodig heeft. Zie bijlagen Uitleg DALEZ en Uitleg BAK. In het digitaal communicatieplatform zet je het profiel van de oudere. Tips voor het overleg (afhankelijk van het profiel van een oudere): Overweeg op basis van de uitkomsten op de casefinding-vragenlijst of een oudere begeleiding nodig heeft: casemanagement van de sociaal werker of wijkverpleegkundige, begeleiding van een casemanager dementie of persoonlijke begeleiding van een POH, andere hulpverlener of vrijwilliger. Spreek af wie de casemanager/contactpersoon/regievoerder in het kernteam wordt. Vermeld dit in het online communicatieplatform. Noteer het ook op de contactkaart Integrale ouderenzorg Drenthe en laat deze bij de patiënt (en mantelzorger) achter. Plan vervolgacties met het kernteam en de oudere, zoals een huisbezoek, een uitgebreide anamnese, inzet casemanagement, inzet SO, medicatiebeoordeling, in kaart brengen van mantelzorg, etc. Formuleer de doelen in het gezondheidsplan (HIS) en actiepunten in het communicatieplatform. Verwijs de oudere zo nodig door naar andere zorgverleners, zoals de fysiotherapeut, diëtist en ergotherapeut. Plan een afspraak voor over 1 of 2 jaar als een oudere o.b.v. de casefinding-vragenlijst vitaal blijkt te zijn. Uiteraard kan de oudere bij vragen tussendoor contact opnemen met de huisartsenpraktijk. Stem af met eventuele aanwezige casemanagers dementie/ggz zodat er niet twee casemanagers bij dezelfde oudere over de vloer komen.

8 Pagina : 8 van 4 BOX: Samenwerking Groot overleg De coördinator kernteam organiseert twee keer per jaar een groot overleg met de ketenpartners, waaronder paramedische professionals, wijkverpleegkundigen, welzijnswerk, Wmo-loketmedewerkers, specialisten ouderengeneeskunde en een medewerker van de gemeente. Dit overleg heeft tot doel de lokale samenwerking te bevorderen en activiteiten af te stemmen met het kernteam. In dit overleg geeft de coördinator kernteam informatie over de stand van zaken van de ouderenzorg aan de ketenpartners. Ook kunnen hulpverleners uit de tweede schil zich presenteren aan de andere aanwezigen. Op basis van de informatie die uitgewisseld wordt stelt de coördinator een sociale kaart samen, zodat de professionals elkaar goed weten te vinden. Samenwerking met andere partijen De coördinator kernteam zorgt voor verbinding met het (sociaal) wijkteam. Zo kunnen beide partijen niet-pluissituaties bespreken en uitwisselen en ontstaat verbinding met de wijk waarin het kernteam opereert. Alle betrokken hulpverleners werken, voor zover mogelijk, in een digitaal communicatiesysteem om zo eenvoudig te kunnen afstemmen. Wijkverpleging en werkers Sociaal wijkteam informeert huisartspraktijk ver de begeleiding trajecten en zorgzwaarte indeling. Afstemmen communicatieactiviteiten Om ouderen zo goed en uniform mogelijk te informeren over o.a. het zelfmanagementsupport- en preventieprogramma is het slim om communicatieactiviteiten van de verschillende teams en gemeente op elkaar af te stemmen. Specifiek bijeenkomsten en activiteiten voor doelgroep ouderen worden (ook) geïnformeerd via de huisartspraktijk.

9 Pagina : 9 van 4 2. Van casefinding tot gezondheidsplan BOX: Casefinding: opsporen van kwetsbaarheid Er zijn twee vragenlijsten die kunnen worden gebruikt bij het in kaart brengen van de kwetsbaarheid van ouderen: DALEZ (Data Lerende Zorg) BAK (Behoefte Als Kompas) De keus voor een van beide vragenlijsten hangt af van welke lijst mogelijk al gebruikt wordt binnen de huisartspraktijk of je persoonlijke voorkeur. Zie ook de bijlagen Uitleg DALEZ en Uitleg BAK. (De vragenlijsten bestaan uit de GFI en Intermed) De vragenlijsten worden door de oudere zelf ingevuld. Uiteraard mag dit met hulp als dat nodig is, bijvoorbeeld van naasten of de POH. Procedure Er zijn verschillende mogelijkheden voor het in kaart brengen van de ouderenpopulatie van je huisartsenpraktijk: 1. Versturen van de vragenlijst 2. Vragenlijst laten invullen tijdens een huisbezoek van bijvoorbeeld de POH, wijkverpleegkundige of sociaal werker 3. Vragenlijst tijdens een huisbezoek afgeven van bijvoorbeeld de POH, wijkverpleegkundige of sociaal werker Hierbij kunnen alle ouderen in één keer of gefaseerd benaderd worden. 1a. Versturen van de vragenlijst aan alle ouderen Alle ouderen van 75 jaar en ouder ontvangen de vragenlijst in één ronde. Dit is een goede optie als er minder dan plussers in de praktijk zijn ingeschreven en het kernteam direct een overzicht van de kwetsbaarheid van de populatie wil hebben. Nadeel van deze methode is dat het bespreken van de vragenlijst met de oudere (vervolggesprek) niet altijd direct kan worden gepland omdat het binnen de reguliere werkzaamheden van de kernteamleden moet vallen. Een voorbeeldbrief voor verzending vind je hier.

10 Pagina : 10 van 4 1b. Gefaseerd versturen van de vragenlijst De ouderenpopulatie kan ook gefaseerd in kaart worden gebracht door groepjes patiënten te maken. Dit doe je met het ouderenrapport in VIPLive. Een goede optie wanneer er meer dan 100 ouderen in de praktijk zijn ingeschreven en de belasting voor het kernteam te hoog is om alle 75-plussers in één keer te benaderen. De methode van fasering bepaal je zelf, bijvoorbeeld op basis van kenmerken uit het ouderenrapport in VIPLive: Leeftijd Hoe vaak iemand in de huisartsenpraktijk komt Aantal chronische aandoeningen Polyfarmacie Geriatrische aandoeningen Eenzaamheid Overlijden partner Jarigen per maand/kwartaal.. Een voorbeeldbrief voor verzending vind je hier. Ook met deze methode worden uiteindelijk alle 75-plussers in beeld gebracht. Tip: Houd bij deze methode rekening met echtparen: het kan voorkomen dat de een wel geselecteerd wordt en een lijst ontvangt en de ander nog niet. Door echtparen tegelijkertijd de vragenlijst te sturen voorkom je vragen! 2. Vragenlijst invullen tijdens huisbezoek Een andere methode is om de vragenlijst te laten invullen tijdens een huisbezoek van bijvoorbeeld de POH, wijkverpleegkundige of sociaal werker. Houd er wel rekening mee dat dit de hulpverlener (veel) extra tijd kost. Tip: de oudere moet zélf de antwoorden op de vragen geven. Tip: niet alle ouderen ontvangen een huisbezoek. Bedenk een aanvullend plan voor het benaderen van deze ouderen. 3. Vragenlijst tijdens huisbezoek afgeven

11 Pagina : 11 van 4 De POH (of andere zorgverlener) kan de vragenlijst ook tijdens een huisbezoek achterlaten. De oudere kan de vragenlijst dan op zijn/haar gemak invullen en terugsturen of afgeven bij de huisartsenpraktijk. Tip: niet alle ouderen ontvangen een huisbezoek. Bedenk een aanvullend plan voor het benaderen van de overige ouderen. 4. Vragenlijst bij ouderen uitzetten tijdens bijeenkomsten en 75 + huisbezoek Laat ouderen de casefinding-vragenlijsten invullen tijdens bijeenkomsten van het zelfmanagementsupport- en preventieprogramma of deel ze uit. Ook kan je de vragenlijst uitdelen tijdens het 75 + huisbezoek vanuit maatschappelijk werk. Deze werkwijze vraagt goede afstemming tussen de huisartspraktijk en de welzijnsorganisatie om specifiek (vitale) ouderen in beeld te krijgen. Tip: stem de bestanden tussen wijkverpleging, welzijn en huisartsenpraktijk met elkaar af. Nieuwe 75-plussers Er komen ook nieuwe 75-plussers : nieuwe patiënten en/of patiënten die 75 jaar worden. Bepaal in het kernteam hoe deze mensen in kaart worden gebracht. Bijvoorbeeld door iedere maand/kwartaal alle patiënten die 75 jaar (zijn ge)worden, en patiënten van 75 jaar of ouder die nieuw in de praktijk zijn, uit te nodigen voor het invullen van de vragenlijst. Algemeen stappenplan voor het uitzetten van de vragenlijsten 1. Spreek in het kernteam af wie waar verantwoordelijk voor is. 2. Vul de antwoorden in de bijbehorende Excel-sheet tijdens het huisbezoek in of zodra de vragenlijst geretourneerd is. De profielscore wordt dan automatisch berekend. 3. Vul de profielscore in het online communicatieplatform in. 4. De coördinator maakt voor elk kernteamoverleg een overzicht van ouderen met een nieuwe profielscore. NB. Op dit moment is het nog niet mogelijk om dit makkelijk in het HIS te noteren. We zijn in gesprek om het profiel in VIPLive vast te kunnen leggen.

12 Pagina : 12 van 4

13 Pagina : 13 van 4 BOX: Opstellen gezondheidsplan Kwetsbare ouderen en ouderen met complexe zorgbehoeften kunnen individuele begeleiding ontvangen van de POH, wijkverpleegkundige of sociaal werker. Hij/zij stelt samen met de oudere een proactief gezondheidsplan op, waarbij we uitgaan van de wensen en behoeften van de oudere. Hulpmiddelen en methoden Er zijn verschillende hulpmiddelen en methoden voor het opstellen van een gezondheidsplan dat uitgaat van het welbevinden van de oudere: SFMPC-model: somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch, communicatief. De structuur in de e-communicatietool is gebaseerd op dit model. Anamnese SamenOud Spinnenweb van Positieve Gezondheid (niet de vragenlijst) Vermeld de gemaakte afspraken in het gezondheidsplan op het afsprakenblad in het online communicatieplatform. Tip: Belangrijk in de begeleiding is het versterken van de eigen regie van de oudere.

14 Pagina : 14 van 4 BOX: Zelfmanagementsupport- en preventieprogramma Het Zelfmanagementsupport- en preventieprogramma is gericht op het (blijven) voeren van de eigen regie en zo lang als mogelijk gezond en zelfredzaam te blijven. Het bestaat uit twee delen: 1. Het bevorderen van de eigen regie als onderdeel van het gezondheidsplan. Zie BOX: opstellen gezondheidsplan. 2. Een lokaal programma voor alle 75-plussers in de gemeente. Invulling en opzetten programma In samenwerking met lokale partijen wordt invulling aan het lokale Zelfmanagementsupport- en preventieprogramma gegeven. De organisatie van het programma verschilt per gemeente. In een overleg met de coördinatoren kernteams worden ideeën en wensen verzameld en doorgegeven aan de gemeentelijke beleidsgroep, en besproken met de partners uit het wijkteam. De coördinator kernteam zoekt uit hoe het lokale netwerk eruitziet en organiseert voor het opzetten van het lokale programma een overleg met de vertegenwoordiging van de welzijnsorganisatie, thuiszorgorganisaties, sociaal team en/of gemeente. De regie hiervoor ligt bij de welzijnsorganisatie.

15 Pagina : 15 van 4 BOX: Het andere gesprek Integrale Ouderenzorg Drenthe is een programma om persoonsgerichte zorg te bieden, waarbij van de wensen en behoeften van ouderen en mantelzorgers wordt uitgegaan. Het gaat dus niet alleen over ziekten en aandoeningen, maar er is vooral aandacht voor iemands welbevinden. Vragen stellen Voer het gesprek aan de hand van vragen, zoals: Waaraan beleeft u plezier? Wat vindt u belangrijk in uw leven? Wat zijn uw wensen om dit te realiseren? Wat als u te maken krijgt met? Hulpmiddelen De casefinding-vragenlijsten DALEZ en BAK kunnen dit gesprek ondersteunen. Ook het SFMPC-model, SamenOud-anamnese en het spinnenweb van Positieve Gezondheid kunnen aan dit gesprek bijdragen. Probeer de eigen regie en het zelfmanagementvermogen van de oudere te stimuleren door het verlenen van hulp met de handen op de rug. Zie ook BOX: Opstellen zorgleefplan.

16 Pagina : 16 van 4 BOX: Het huisbezoek Een huisbezoek geeft je de gelegenheid om de situatie van een oudere goed in kaart te brengen, bijvoorbeeld met de casefinding-vragenlijst of anamnese. In vervolgbezoeken stel je samen met de oudere een gezondheidsplan op en ga je evalueren. Benodigdheden voor een eerste huisbezoek: Visitebrief/medicatieoverzicht Legitimatiebewijs Casefinding-vragenlijst en/of anamnese (papier of digitaal) Sociale kaart van omgeving Episodelijst Medicatielijst Contactkaart Werkwijze en tips voor een eerste huisbezoek Bel voor het maken van een afspraak Stel jezelf voor en toon je legitimatiebewijs. Vertel nogmaals de reden van je bezoek en benoem dat je namens de huisartspraktijk komt. Geef informatie over de samenwerking. Vraag toestemming om informatie te delen in het kernteam. Een mondeling akkoord is voldoende. Start met familie-/contactgegevens. Vervolgopties: Casefinding: Licht de casefinding-vragenlijst toe, laat de oudere de lijst invullen of vul hem samen met de oudere in Anamnese: neem een anamnese af. Voor opties zie BOX: opstellen gezondheidsplan Gezondheidsplan: Stel samen met de oudere een gezondheidsplan op Controleer of de episodelijst op orde is Controleer welke medicatie actueel is en wanneer voor het laatst bloed is geprikt Licht het laboratoriumonderzoek (geriatrie) toe

17 Pagina : 17 van 4 Geef informatie over het communicatieplatform en laat informatie voor naastbetrokkenen achter Houd ruimte voor vragen of onduidelijkheden van de oudere Rond het gesprek af en stel eventueel een tweede gesprek voor Noteer de vervolgafspraak in het communicatieplatform Laat de contactkaart Integrale ouderenzorg Drenthe achter. Zie bijlage.

18 Pagina : 18 van 4 STAPPENPLAN INTEGRALE OUDERENZORG DRENTHE Onderwerp Actie opmerking STAP 1 Kernteam vormen Start de samenwerking van de huisartspraktijk met thuiszorg, welzijn en SO. Afstemming met de zorgen welzijnsinstellingen over verwachte inzet van personeel en werkwijze. Kernteam wordt na groot overleg met lokale partijen samengesteld. STAP 2 Samenwerken & Bespreek visie proactief & organiseren van het preventief, opzet kernteam casefinding, werkwijze hulpverleners. Gebruik het online communicatieplatform voor overleg kernteam in chatgroep. STAP 3 Casefinding Casefinding o.b.v. Gehele populatie Selectie van kenmerken met het ouderen-rapport in VIP-LIVE Calculus Niet-pluisgevoel Informatie vanuit (sociaal) wijkteam Overleg met gemeente voor inzet welzijn Wijs coördinator van kernteam aan Training mogelijk via STAP 4 Individueel profiel Breng de kwetsbaarheid en Vul profiel in online gezondheidsrisico complexiteit van de communicatie- zorgbehoeften in beeld met platform in.

19 Pagina : 19 van 4 de DALEZ of BAK vragenlijst. Vraag de wensen en behoeften uit met een anamnese. STAP 5 Kernteamoverleg Agenda bestaat uit: patiënten via casefinding patiënten via nietpluissignalen voortgang van patiënten, nieuwe 75+ Bespreek profiel, klachten en taakverdeling. STAP 6 Uitvoering Maak gebruik van communicatieplatform samen met de patiënt, mantelzorger(s) en betrokken hulpverleners. Opties: Inzet casemanagement Gezondheidsplan Advance Care Planning HIS-scores Coördinator is voorzitter kernteamoverleg en beheert agenda Wie is de persoonlijke coördinator voor de patiënt? STAP 7 Evaluatie behandelplan Op basis van de uitkomsten: agendabeheer en planning patiënten. Taak coördinator & POH Jaarlijks medicatiereview van alle ouderen.

20 Pagina : 20 van 4 STAP 8 Evaluatie samenwerking Evalueer de samenwerking 2x per jaar. Organiseer 2x per jaar een groot overleg met kernteam. Format aanwezig Overleg Zelfmanagementsupport en preventie Coördinator kernteam signaleert actiepunten voor de organisatie van het Zelfmanagementsupporten preventieprogramma Taak van gemeente/ welzijnswerk

21 Pagina : 21 van 4 Bijlagen Inzet VIP-LIVE; ouderenrapport DALEZ / Behoefte Als Kompas vragenlijst en toelichting (voorbeeld inzet) Coderingen, declaraties, HIS labscores Voorbeeld Anamneses Contact kaart Integrale ouderenzorg Drenthe Opzet taak en rol coördinator kernteam, overeenkomst. PowerPoint presentatie integrale ouderenzorg Handtekening voor toestemming Overzicht sociale kaart