Casus. Jongen, 8j, 23kg Thoracale last, gedaalde inspanningstolerantie, vermoeidheid, koorts Snel groeiende, harde, mobiele massa nek (3 x 5 cm) TO\

Transcriptie

1 Casus Jongen, 8j, 23kg Thoracale last, gedaalde inspanningstolerantie, vermoeidheid, koorts Snel groeiende, harde, mobiele massa nek (3 x 5 cm) TO\ RX th, labo, hemoculturen: negatieve bevindingen CT hals, echo hals: 2 supraclaviculaire massas rechts (lymfeklieren?) MRI hals: necrotiserende cervicale lymfeklieren, licht vergrote thymus Naaldbiopsie onder LA: niet-diagnostisch Excisie biopsie onder AA vereist R\AB

2 2 weken later Pre-operatief geen klachten van hoesten, dyspnee of thoracale pijn. Multipele palpabele lymfeklieren hals (mobiel, variabele consistentie). Anesthesie: IV inductie: propofol, succinylcholine Vlotte maskerventilatie en intubatie, maar al snel ontwikkelen van verhoogde luchtwegweerstand: bronchospasme?? Verdiepen anesthesie, β2 agonist: ventilatie bleef moeilijk Extubatie (obstructie ETT uitsluiten), maskerventilatie onmogelijk Reïntubatie, subglottis obstructie cardiac arrest Reanimatie, rigiede bronchoscopie voorbij obstructie: ventilatie opnieuw mogelijk, start chirurgie (excisie biopsie + plaatsing tracheostomie) 10 min apneu overlijden 10 dagen post-operatief Biopsie: T-cel lymfoom

3

4 Mediastinale massa s Dr. Stephanie Cuypers Dr. Elisabeth Cox Dr. Ellen Vandemaele

5 Mediastinale massa s 1. Het mediastinum 2. Anesthesiologisch risico 3. Aanpak anesthesie bij mediastinale massa s 4. Casusbespreking

6 1. Het mediastinum 1.1 Anatomie 1.2 Soorten mediastinale tumoren 1.3 Mediastinale tumoren en anesthesie

7 1.1 Anatomie mediastinum Antero-superieur: thymus, vet, lymfeklieren, aortaboog, VCS Midden: hart, pericard, aorta, trachea, hoofdbronchus, lymfeklieren Posterieur: aorta, slokdarm, v. azygos, ductus thoracicus, sympatische grensketen

8 1.2 Soorten mediastinale massa s

9 1.3 Mediastinale massa s en anesthesie Tracheobronchiaal/pulmonaal Cardiovasculair

10 1.3.1 tracheobronchiaal/pulmonaal AA doet risico op extrinsieke LW compressie toenemen: FRC gereduceerd druk abdominale massa, afgenomen inspiratoire spiertonus Afname van Ptranspleuraal die normaal bij inspiratie de luchtweg openhoudt NMB: diafragma paralyse Grote luchtwegen meer vatbaar voor compressie reductie tonus bronchiale gladde spieren Toegenomen afmeting tumor (bloedvolume) ruglig doet het centraal bloedvolume toenemen LM of andere modaliteiten in het algoritme van moeilijke luchtweg zijn hoogst wss waardeloos, aangezien de obstructie zich distaal bevindt Verlengde compressie van de trachea kan leiden tot tracheomalacie, waardoor bemoeilijkte weaning post-operatief

11 1.3.2 cardiovasculair Compressie op het hart, grote bloedvaten, pericardiale effusie Invasie van massa in het hart Ritmestoornissen Negatief inotroop effect van anesthetica!

12 Cardiopulmonale effecten van massa kunnen V/Q mismatch verergeren, afh van positie patiënt en diepte anesthesie: Ruglig: - effect graviteit - craniaalwaartse beweging diafragma => P intrathoracaal, toegenomen compressie Behoud SpAh cruciaal: - P intrathoracaal inspiratoir, afgenomen compressie Kind heeft hoger risico: - Pos druk ventilatie & curare vermijden Vaker maligne, dus snellere tumorgroei/infiltratie Kleiner intrathoracaal volume en minder stevige kraagbeenringen, dus sneller compressie Kleinere cardiopulmonale reserve

13 2. Inschatting anesthesiologisch risico 2.1 Symptomen 2.2 Technische onderzoeken 2.3 Risicostratificatie

14 2.1 Symptomen Asymptomatisch Symptomatisch -> V/Q mismatch: cyanose -> Respiratoire symptomen: Hoest, wheezing, stridor, dyspnee, orthopnee, retractie bij ademhaling -> Cardiovasculaire symptomen: Syncope, pijn op de borst, Vena Cava Superior Syndroom (frequent toename symptomen bij wissel naar liggende positie)

15 2.2 Technische onderzoeken RX Thorax: Beperkte bijkomende waarde (relatie tumor tov tracheobronchiale boom, compressie longparenchym)

16

17

18 CT/MRI Thorax: Goede beoordeling van compressie tracheobronchiale boom, longparenchym en cardiovasculaire structuren Belangrijke beoordeling restrictief longlijden (compressie longparenchym) Belangrijke beoordeling obstructief longlijden (oppervlakte trachea en hoofdbronchi)

19

20

21 Echo cor: Enkel toegevoegde waarde indien op CT/MRI thorax duidelijke compressie van cardiovasculaire structuren (verdere inschatting compressie, vulling, functie)

22 Longfunctietesten: Volgens sommige literatuur problematische obstructieve longfunctie indien (in rugligging) PEF 50%, echter volgens meesten geen meerwaarde

23 2.3 Risicostratificatie (3 categorieën) Laag risico: Asymptomatische of mild symptomatische ptn zonder posturale symptomen of significante radiologische compressie Intermediair risico: Milde tot matige posturale symptomen of tracheale compressie < 50% op radiologische opnames Hoog risico: Ernstige posturale symptomen, stridor, cyanose, SVC-syndroom, pericardiale effusie, tracheacompressie >50% of <50% + compressie bronchi (Blank, de Souza. Anesthetic management of patients with an anterior mediastinal mass: continuing professional development. Can J Anesth. 2011, 58: )

24 3. Aanpak anesthesie bij mediastinale tumoren Goede risicostratificatie Multidisciplinair overleg mbt aanpak

25 RISICOSTRATIFICATIE Laag risico: Geen bijkomend risico tov andere patiënten, anesthesie mogelijk zonder verdere maatregelen Hoog/intermediair risico: Gepaste maatregelen treffen!

26 Maatregel 1 Vermijd AA! Frequent enkel nood aan weefsel voor diagnostiek, eerder dan resectie mediastinale massa -> Mogelijkheid tot onderzoek van andere weefsels dan mediastinum met eventueel LA (bloeduitstrijkje, beenmergpunctie, okselklier )? Biopsie mediastinum onder LA? -> Mogelijkheid LA + sedatie (onder bv. Ketamine ikv vermijden cardiovasculaire en respiratoire depressie)

27 Maatregel 2 Inductie corticosteroïden/chemotherapie/rt -> Verkleinen tumor, echter risico op verlies van weefseldiagnose

28 Maatregel 3 Positionering: Verminderen compressie op cardiorespiratoire structuren -> (half)zittende houding, zijligging (evt buikligging na inductie)

29 Maatregel 4 Spontane ademhaling + vermijden van curarisatie -> Thoraxwand behoudt spiertonus die essentiële rol speelt in openhouden luchtwegen -> Minder reductie van FRC onder AA (FRC reduceert door druk abdominale massa, uitschakelen respiratoire spieren, diafragmafunctie blijft intact) -> Vermijden van positieve drukbeademing beter voor veneuze retour en dus preload hart Dus: Frequent gasinductie + fiber of wakkere fiber

30 Maatregel 5 Gebruik ETT of DLT: -> Kan dienen als stenting voor dreigende collaps van luchtwegen

31 Maatregel 6 Directe bronchoscopie standby om obstructie te passeren

32 Maatregel 7 Adequate cardiovasculaire ondersteuning + monitoring (iabp, CVD, TEE) -> Effect anesthesie op hart bekijken en hart ondersteunen door adequate vulling, ino en vasotropica

33 Maatregel 8 ECMO -> kan zowel respiratoire als cardiovasculaire ondersteuning bieden Cave installatietijd!!!

34 Casusbespreking Wat had beter gekund in de voorbeeld casus?

35 Pediater had moeten denken aan mediastinale massa Lymfadenopathie bij kind in halsregio kan metastase zijn van lymfoom en is frequent het eerste presenterende symptoom Controle beeldvorming < 24 h voorafgaand aan heelkunde Snel groeiende tumor Jongen was asymptomatisch op dag van excisie biopsie, maar neem in geval van onverklaarbare luchtwegobstructie bij dergelijke pathologie een mediastinale massa mee in differentiaal diagnose. Tref de juiste maatregelen!

36 Casus 1 Vrouw, 23 jaar, ASA 1 Spoed nieuwe onset bilaterale zwakte OL Anamnese Toenemende thoracale last sinds enkele maanden Abdominale pijn bovenste kwadrant Intermittente rugpijn CT 4 mediastinale massa s 4.9 x 7,6 x 5,8 cm anterieure compartiment 2,6 x 3,7 cm boven Art Pulm rechts 1,3 x 3,7 cm onder carina 1,5 x 2,6 cm links naast aortaboog Geen tracheobronchiale of cardiovasculaire compressie MRI Extensie van zachte weefsel massa in epidurale ruimte met compressie spinaal kanaal

37 Pre-operatieve risico inschatting: Wat willen jullie nog weten?

38 Pte was angstig, toegenomen ademarbeid, maar minimale distress Geen faciaal oedeem, cyanosis, wheezing of stridor Mid-sternale pijn, niet positiegebonden Ruglig: toename dyspnee, hemodynamisch stabiel Besluit: matig risico

39 Neurologische toestand ging verder achteruit nood tot dringende heelkunde. Anesthesiologisch beleid?

40 Rigide bronchoscoop stand-by 2 IV lijnen + IBD pre-inductie Pre-oxygenatie in semi-zittende positie 2mg midazolam, 70mg ketamine, 6mg etomidate, 60µg remifentanil => behoud SpAH Succesvolle intubatie, hemodynamisch stabiel Ventilatie met lage TV (6-7 ml/kg) Extubatie in OK, opname ITE

41 Casus 2, 39j, marinier VG: / Sinds 1 maand toenemende last van dyspnee en schouderpijn rechts met uiteindelijk ook dyspnee bij minimale inspanning waarvoor presentatie op spoedgevallen

42 RX Thorax

43 CT Thorax

44

45 Massa 9.4 cm 7.8 cm 9.8 cm rechts in anterieure mediastinum Patente trachea en hoofdbronchi Druk op rechter v. Pulmonalis superior rechts en rechter hart Hoogstand rechter diafragma door invasie in n. Phrenicus

46 Echo cor Compressie rechter atrium + goede ventriculaire functie, geen verdere abnormaliteiten -> belang adequate preload

47 Vermoeden van testiscarcinoom, echo negatief Labo negatief, enkel gestegen α-foetoproteïne Geen gezwollen klieren bij KOZ DD oncologen : germ-cell tumor, lymphoom, and thymoom -> Nood aan mediastinale biopsie!

48 CT-geleide punctie onder LA 2x niet diagnostisch (necrotisch weefsel) Progressie symptomen, oog op open biopsie/resectie: cyclus chemotherapie met VIP (cisplatin-etoposideifosfamide) stabiele afmetingen ( cm) op CT in vgl met eerste CT, echter nu ook compressie van rechter a. Pulmonalis (naast v. Pulmonalis en rechter atrium) progressie symptomen tot dyspnee in rust

49 Nieuw plan: biopsie via anterieure mediastinotomie door cardiothoracaal chirurg -> perifere lijn + arteriële lijn -> LA + MAC (dexmedetomidine-ketamine-midazolam-fentanyl), spontane ademhaling -> Anti-Trendelenburgpositie -> ECMO (femoraal) stand-by (risico manipulatie tumor) -> Boli phenylefrine

50 Niet diagnostisch (3 de maal necrotisch weefsel) Volgende stap: Resectie massa onder AA

51 AA Oplijning: arteriële lijn, diepe katheter (femoraal), dikke perifere lijn Wakkere fiber (dexmedetomidine, midazolam, glycopyrrolaat, lidocaïne verneveling + druppelen) Anti-Trendelenburg Profylactisch phenylefrine-infuus ECMO stand-by Anesthesie onderhoud: Sevofluraan Geen curare TEE

52 Probleemloze resectie

53 Probleemloze resectie, pt gedurende volledige resectie cardiovasculair stabiel APO toonde hooggradig angiosarcoma in teratoom Verdere behandeling door oncologie

54 Casus 3 Vrouw, 43j, 85kg, 168cm urgente ingreep: microdiscectomie lumbaal posterieur (links) owv ondraaglijke pijn VG: S\ 12/2014 lymfoom anterieure mediastinum, waarvoor meerdere cycli chemotherapie (R-CHOP), dit echter zonder regressie tumorale massa. Sinds 3-tal weken radiotherapie. geen

55 Take home message Anterieur mediastinale massa Groot risico op luchtweg en cardiovasculaire compressie bij AA Symptomatisch of significante compressie van vitale structuren op beeldvorming: hoog risico! Asymptomatisch of afwezigheid tekens luchtwegobstructie op beeldvorming garantie op feilloze procedure Indien mogelijk, diagnostische procedure onder LA Wees voorbereid op mogelijke complicaties: Rigide bronchoscoop stand-by Urgente sternotomie Electieve CPB overwegen Niet irreversibel anesthesiebeleid

56 Referenties V. Datt, K. Tempe. Airway management in patients with mediastinal masses. Indian J. Anesth. August 2005; 49 (4) : Pearson, Tan. Pediatric anterior mediastinal mass: a review article. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;19: Ku. Anesthesia for patients with mediastinal masses. Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. 2011; Blank, de Souza. Anesthetic management of patients with an anterior mediastinal mass: continuing professional development. Can J Anesth. 2011, 58: Kar et al. Cardiovascular and airway considerations in mediastinal mass during thoracic surgery. J Clin Exp Cardiolog. 2014, 5:12. Viswanathan, Campbell, Cork. Asymptomatic undetected mediastinal mass: a death during ambulatory anesthesia. Journal of Clinical Anesthesia. 1995, 7: D. Shi, C. Webb, M. Wagner, A. Dizdarevic. Anesthetic evaluation and perioperatieve management in a patient with new onset mediastinal mass syndrome presenting for emergency surgery. Case Reports in Anesthesiology. Volume 2011, article ID