Multi Disciplinair Overleg

Transcriptie

1 Multi Disciplinair Overleg Symposium Ouderenzorg Midden Brabant 29 oktober 2013 Door: Jos Sebrechts Marian Fagel Marieke Dooremalen Ellen Struijcken Opzet workshop Informatie Multi Disciplinair Overleg (MDO) Praktijkvoorbeelden o Jos Sebrechts, huisarts o Marieke Dooremalen, Praktijkverpleegkundige Ouderenzorg Informatie Geriatrisch Expertise Team Praktijkvoorbeeld o Marian Fagel, Specialist Ouderengeneeskunde Symp Kwetsbare Ouderen

2 MDO MDO: Multi Disciplinair Overleg Bespreking van één of meerdere ouderen Opstellen, bespreken en bijstellen behandelplannen. Op basis van input patiënt en derden Aanwezig: Kernteam (POH, wijkverpleegkundige, huisarts) Overigen (afhankelijk keuze praktijk) MOET PRAKTISCH WERKBAAR ZIJN!! Symp Kwetsbare Ouderen

3 MDO Hoe gaat het in de praktijk? Casus 1: de probleemanalyse PROBLEEMINVENTARISATIE SFMPC MODEL: Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief) Mevrouw WW 377 AANDACHTSGEBIEDEN PROBLEMEN URGENTIE Somatisch Somatisch Somatisch Functioneel Flinke arthrose, valrisico Zwaarlijvig Dyspnoe Loopt moeilijk Functioneel Functioneel Maatschappelijk Maatschappelijk Geen verzorgende aan huis Valrisico in badkamer Maatschappelijk Psychisch Psychisch Psychisch Communicatief Symp Kwetsbare Ouderen

4 Casus 1: het zorgbehandelplan ZORGBEHANDELPLAN Mevrouw WW jr Hoofddoel: Casemanager: Inge vd Linden PROBLEEM DOEL ACTIE (WAT,WIE) EVALUATIEDATUM Hulp thuiszorg nodig Thebe Inge 12/11/2012 OK Valrisico Ergotherapie: HU met kinderen bespreken: voor vervanging douchebak sept misschien toch financiële mogelijkheden. Hiervoor evt contact opnemen met Leontien Dyspnoe stabiliseren Evt fysiotherapie in groep: HU 06/12/2012 via medicatie Casus 2 (A) Angelique Bonants POH Monique Dominicus Wever Thuis Karin Horvers Zorgadviseur Heidi van Tuel Mantelzorgconsulent Echtpaar en dochter Gineke Doorakkers Afdelingshoofd Odette Thijssen Informele zorg CdT Marcel Bergman Huisarts Symp Kwetsbare Ouderen

5 Casus 2 (B) Donde Yozgat Ouderenadviseur CdT Ad Stokmans Huisarts Els Hoeksema Thebe Joan de Jong doktersassistente Oudere man en zoon Sjef van der Klein Coordinator Driehoek Annette Leijen Apotheker Susan Cox Klinisch geriater Casus 2 (C) Kristel de Hulster POH Annelieke Rodenburg Huisarts Germa Spierings Fysiotherapie oudere man en zoon Pascalle Bolwerk Loket Z Frank van Buuren Ergotherapie Marian Nieuwenstijn IMW Bert Baltussen Casemanager GGZ Symp Kwetsbare Ouderen

6 Casus 2 (C) het zorgbehandelplan Probleem Krachtsverlies, verminderde balans en inattentie Verminderde mobiliteit Tekort financiële middelen voor fysiotherapie Toename passiviteit en agressiviteit na CVA MCI met ontremd gedrag Irreële verwachtingen aangaande herstel Dreigende eenzaamheid Doel Veilige woonomgeving en effectief gebruik van lichaam Optimaliseren loopfunctie Fysiotherapie kan betaald en gecontinueerd worden Zicht op en begrip bij mantel voor veranderd gedrag Adequaat omgaan met MCI Reële verwachtingen en acceptatie Actie HA (wie, wat) Coördinatie (PV) Gesprek (Huisarts) Actie ketenpartners Aanpassingen (WMO consulent) en advies iadl (Ergotherapeut) Behandeling (Fysiotherapeut) Subsidie Tilburgs ondersteuningsfonds (mantelz via CdT) Analyse (Geriater) Casemanagement (GGZ) Begeleiding (Ergotherapeut) Dag invulling Coördinatie (PV) Vrijwilliger zijn/krijgen (CdT) Maatjesproject GGZ Evaluatie datum 4 weken 4 weken 4 weken 4 weken 3 maanden 3 maanden 3 maanden Keuze MDO Met eigen team bepalen wat de meest geschikte optie is qua: Deelnemers Frequentie Kartrekker Opzet Etc.. Kortom, kijk wat werkbaar is! Symp Kwetsbare Ouderen

7 Geriatrisch Expertise Team Doel Toegang tot geriatrische expertise van huisartsenpraktijken in Midden Brabant Deelnemers: Specialisten Ouderengeneeskunde, Geriater, Apothekers, Kaderarts Ouderengeneeskunde en huisartsen Uitgangspunten Huisarts heeft keuze voor geriater of Specialist Ouderengeneeskunde (SOG) Zorg blijft zoveel mogelijk in eerste lijn De huisarts blijft de coördinator van de zorg De geriater en de SOG zijn door alle praktijken te benaderen Er is een vaste, regionale koppeling tussen huisartsen en SOG s Klik hier om een voettekst titel te maken. Kies: Invoegen>Koptekst en voettekst Symp Kwetsbare Ouderen

8 Hoe gaat het in de praktijk Klik hier om een voettekst titel te maken. Kies: Invoegen>Koptekst en voettekst Sir Frederick Symp Kwetsbare Ouderen

9 Sterke zorg voor kwetsbare ouderen Doel: 1. proactief en systemisch de medische problematiek bij kwetsbare ouderen opsporen 2. Onderling afgestemde medische aanpak Rapport KNMG 2010 Geriater versus specialist ouderengeneeskunde(so) Geriater, specialist in het ziekenhuis. Diagnostiek en behandeling poliklinisch en gedurende kortdurende opname SO, specialist buiten het ziekenhuis. Diagnostiek en langdurige behandeling binnen een instelling en in de eerste lijn. Huisbezoeken horen daarbij Symp Kwetsbare Ouderen

10 Sir Freddy aan t werk Consulten afgelopen zes maanden Vallen 3 Algehele malaise 4 Palliatieve zorg 2 Pijn en mobiliteit 1 Polyfarmacie check verzorgingshuis 39 patienten, 5 brieven naar huisartsen, 1 consult betreffende wondbehandeling Symp Kwetsbare Ouderen

11 Een casus Vrouw, 83 jaar valt vaak na verhuizing naar verzorgingshuis Voorgeschiedenis: 2005 decompensatio cordis op basis van hypertensie 2009 wegrakingen, cardioloog gb, neuroloog mogelijk epilepsie Diabetes mellitus medicatie Acetylsalicyl cardio 1 dd 80 mg Atorvastatine 1 dd 10 mg Bisoprolol 1 dd 5 mg Furosemide 1 dd 20 mg Promocard 1 dd 30 mg Valsartan 1 dd 160 mg Calci chew 2 dd 1000 mg Desloratadine 1 dd 5 mg Gliclazide 1 dd 80 mg Metformine 2 dd 500 mg Panadol arthrose 2 dd 1000 mg Zoplicon 1 dd 7.5 mg Symp Kwetsbare Ouderen

12 onderzoek Veilig appartement, ontbijt staat om uur nog onaangeroerd op de aanrecht Polyfarmacie Bloeddruk 120/60 mm Hg, pols 70/min RA Glucose mmol/l Advies Stop bisoprolol, gliclazide, desloratidine en zoplicon Indien medicatieherziening geen effect retour neuroloog Fysiotherapie met als doel behoud van mobiliteit en conditie Symp Kwetsbare Ouderen

13 Ideeën / vragen / opmerkingen Klik hier om een voettekst titel te maken. Kies: Invoegen>Koptekst en voettekst Symp Kwetsbare Ouderen