Casemanagement bij Kwetsbare Ouderen. Huisartsencentrum Dokkum. Januari 2011 tot november 2014

Transcriptie

1 Casemanagement bij Kwetsbare Ouderen Huisartsencentrum Dokkum Januari 2011 tot november 2014

2 Inhoud Voorwoord...4 Doelgroep...6 Methode opsporen kwetsbare ouderen...7 Systematische opsporing van kwetsbare ouderen vs casefinding...8 Casemanagement Kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus en/of Cardiovasculair Risico Zorgplan Zorgplanoverleg (ZPO) Meten welbevinden Informatie uitwisseling tussen casemanager en huisarts Jaarlijks laboratorium onderzoek Medicatiebeoordeling door apotheker Jaarbespreking Besluitvorming rondom het levenseinde bij kwetsbare ouderen Samenwerking in zorgketens Samenwerking volgens het Quattro model Samenwerking met verpleegkundigen van het steunpunt TinZ (steunpunt dementie) (Bijlage 9) Samenwerking met dagbehandeling somatiek en psychogeriatrie Samenwerking met activiteitencentrum de Oosterpoort (Noorderbrug) in Dokkum Samenwerking met de gemeente Dongeradeel/Dantumadeel (WMO) Samenwerking met Stichting Welzijn Het Bolwerk Samenwerking met fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten en logopedisten Samenwerking met Talant Overlegstructuren binnen HCD in het kader van casemanagement bij kwetsbare ouderen Kennis delen en kennis inwinnen Sociale kaart Effect van interventie Tijdelijke opname in verzorgingshuis Dongeraheem: de toekomst

3 Resultaten Aantal gescreende patiënten en hoeveelheid kwetsbare ouderen in de verschillende leeftijdscategorieën Verwijzingen van patiënten van 80 jaar en ouder naar de tweede lijn per specialisme: 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en Aantal plotselinge en onverwachte opnames in het ziekenhuis/verpleeghuis van patiënten van 80 jaar en ouder: 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en Interventies casemanager kwetsbare ouderen: een steekproef 43 Consultaties SOG bij 80-plussers tijdens ziekenhuisopname in 2011, 2012 en Verwijzingen naar de multidisciplinaire poli ouderengeneeskunde Onderzoek naar welbevinden Aantal kwetsbare ouderen met de diagnose diabetes mellitus die binnen een eerstelijns ketenzorgprogramma zijn opgenomen Afkortingenlijst Bijlage 1: Groninger Frailty Indicator Bijlage 2: Brief gericht aan kwetsbare ouderen waarbij nog onduidelijk is of er sprake is van kwetsbaarheid Bijlage 3: Protocol kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus Bijlage 4: Zorgplan Bijlage 5: Beschrijving activiteiten casemanager ouderenzorg Bijlage 6: Outcome Rating Scale (ORS) Bijlage 7:Handreiking besluitvorming rond het levenseinde bij kwetsbare ouderen Bijlage 8: Afspraken tav medische behandelingen Bijlage 9: Protocol samenwerking binnen Quattromodel Bijlage 10: Protocol samenwerkingsafspraken casemanagers/fysiotherapeuten bij kwetsbare ouderen Bijlage 11: Verwijsformulier kwetsbare oudere Bijlage 12: Visiedocument: Kortdurende opname in verzorgingshuis Dongeraheem

4 Voorwoord Huisartsen krijgen steeds meer te maken met oudere patiënten met complexe problematiek. Een deel van deze patiënten is kwetsbaar. Zij lopen een verhoogd risico op acute opname in het ziekenhuis of op verhuizing naar een verpleeg- verzorgingshuis vanwege het wankele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Huisartsencentrum Dokkum (HCD) levert huisartsenzorg aan ongeveer patiënten. Het totaal aantal 65-plussers binnen de praktijk bedraagt op dit moment 2440, waarbij 598 patiënten ouder zijn dan 80 jaar. HCD wil bij de kwetsbare groep ouderen problemen in een vroeg stadium onderkennen, samenhang brengen in de zorg en de thuissituatie versterken. Om dit te realiseren is in januari 2011 gestart met het zorgprogramma casemanagement bij kwetsbare ouderen. Hiervoor heeft een omslag moeten plaatsvinden: - van reactief naar proactief werken - van ziektediagnostiek naar functionele diagnostiek - van diseasemanagement naar casemanagement In plaats van af te wachten tot een patiënt met een probleem komt proberen we te voorkomen dat bepaalde problemen ontstaan door te anticiperen op situaties, dat wil zeggen proactief werken. In plaats van diagnosegericht te werk te gaan (ziektediagnostiek) proberen we inzicht te krijgen in het functioneren van de patiënt en te achterhalen welke praktische vaardigheden de patiënt nodig heeft om naar tevredenheid te kunnen functioneren (functionele diagnostiek). Bij een groot deel van de kwetsbare ouderen is een ziektespecifieke benadering (diseasemanagement) niet meer toereikend en passend: de begeleiding en behandeling van een patiënt schiet tekort als men zich slechts richt op de ziekte en de daaraan gerelateerde problemen in plaats van naar het totaalplaatje te kijken (casemanagement). Bij het opsporen van kwetsbare ouderen wordt gebruik gemaakt van de Groninger Frailty Indicator (GFI). De uitslag van de GFI in combinatie met het oordeel van de huisarts (en eventueel de POH) over de situatie van de patiënt bepaalt of een patiënt wel of niet als kwetsbaar beoordeeld wordt. Voor elke kwetsbare oudere wordt een POH aangesteld als casemanager. Deze heeft als taak: signaleren, monitoren, coachen en coördineren van zorg. De kwetsbare oudere wordt minimaal vier keer per jaar bezocht, met uitzondering van een kleine groep ouderen bij wie sprake is van lage kwetsbaarheid bij een stabiele situatie. Bij deze groep lijken twee huisbezoeken per jaar afgewisseld met telefonisch contact voldoende. Er wordt gewerkt met een zorgplan welke de meest op de voorgrond staande problemen en de geplande interventies weergeeft. In het zorgplan is terug te vinden wie bij de zorg voor de patiënt zijn betrokken. Het zorgplan wordt opgesteld in overleg met de oudere en eventueel partner/mantelzorger(s). Het wordt regelmatig geëvalueerd en indien nodig aangepast. 4

5 Om te zorgen dat de medische zorg goed aanluit op de behoeftes van kwetsbare ouderen is het van belang dat er wordt samengewerkt in zorgketens. Daarom is er de afgelopen jaren geïnvesteerd in het verbeteren van de samenwerking en het afstemmen met andere beroepsbeoefenaren in de ouderenzorg. We verwachten dat met deze aanpak, door eerder inzetten van juiste ondersteuning/middelen, kwetsbare ouderen langer op een veilige en verantwoorde manier thuis kunnen blijven wonen en dat voortijdig verlies van autonomie wordt voorkomen. Ook verwachten wij dat er minder over- of onderbehandeling zal zijn en dat acute situaties vaker voorkomen worden. Daarnaast zal de huisarts gemakkelijker de regie kunnen voeren in de zorg voor de kwetsbare oudere. Opgemerkt dient te worden dat in dit rapport de termen POH en casemanager over het algemeen inwisselbaar zijn. Maaike Boersma-Rottiné, Arts en zorgprogrammaleider, Huisartsencentrum Dokkum 5

6 Doelgroep De doelgroep betreft kwetsbare ouderen. Kwetsbaarheid wordt wel gedefinieerd als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden (Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG et al. J Am Med Dir assoc 2010; 11: ). Vaak is er bij kwetsbare ouderen sprake van een combinatie van de volgende factoren: Meerdere ziekten tegelijk; Storingen of tekortkomingen in de dagelijkse levensverrichtingen (wassen, kleden, e.d.); Neiging tot blijvende hulpbehoevendheid en afhankelijkheid van zorg; Instabiel lichamelijk, psychisch en sociaal evenwicht. Kwetsbare ouderen lopen een groter risico op acute opname in het ziekenhuis of op vroegtijdige verhuizing naar een verpleeg- of verzorgingshuis vanwege het wankele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Dit zijn ingrijpende gebeurtenissen voor ouderen: Vanwege een verminderd herstellend en aanpassend vermogen kan dit grote gevolgen hebben voor het verdere functioneren. 6

7 Methode opsporen kwetsbare ouderen Het opsporen van kwetsbare ouderen gebeurt middels het afnemen van een GFI (Groninger Frailty Indicator, Bijlage 1). Dit is een vragenlijst welke 15 vragen bevat die betrekking hebben op de volgende domeinen van kwetsbaarheid: Mobiliteit/ADL Lichamelijke fitheid Waarneming Voedingstoestand Comorbiditeit Cognitie Psychosociale toestand Bij een score van 4 of hoger (max. 15) is sprake van een mate van kwetsbaarheid. Deze uitslag in combinatie met het oordeel van de huisarts over de situatie van de patiënt bepaalt of een patiënt als kwetsbaar beoordeeld wordt. De GFI is een instrument om de mate van kwetsbaarheid van een oudere vast te stellen, maar het blijft slechts een hulpmiddel. De mate waarin de patiënt in beeld is bij de huisarts bepaalt hoe zwaar de GFI weegt in de besluitvorming. Voor patiënten die uitgebreid bekend zijn bij de huisarts zal zijn/haar oordeel over mogelijke kwetsbaarheid van meer waarde zijn dan de uitslag van de GFI. Bij patiënten die niet bekend zijn bij de huisarts zal de uitslag van de GFI leidend zijn. Indien de POH een huisbezoek heeft afgelegd om de mate van kwetsbaarheid in te schatten heeft ook de POH een rol in de besluitvorming. Er kunnen situaties zijn waardoor het niet mogelijk is om een GFI af te nemen (bijv. achterdocht bij cognitieve stoornissen). Indien de POH de kans op kwetsbaarheid hoog acht (en de huisarts deelt die mening) krijgt deze patiënt toch het stempel kwetsbaar. 7

8 Systematische opsporing van kwetsbare ouderen vs casefinding In januari 2011 is gestart met de systematische opsporing van kwetsbare ouderen en het in kaart brengen van hun kwetsbaarheden. Als eerste zijn de ouderen benaderd bij wie we er op voorhand vrij zeker van waren dat er sprake is van kwetsbaarheid. Dit betreft drie groepen ouderen: - Ouderen die reeds met een bepaalde regelmaat door een POH thuis bezocht werden omdat zij niet meer in staat zijn om de praktijk te bezoeken (vanwege bijvoorbeeld een slechte mobiliteit of cognitieve stoornissen) - Ouderen die wonen in het verzorgingshuis - Ouderen die een dagbehandeling/dagverzorging bezoeken Bij deze patiënten werd een huisbezoek gedaan. Tijdens dit huisbezoek werd een GFI afgenomen en probeerde de POH inzicht te krijgen in de belangrijkste zorgproblemen. Voor de ouderen die wonen in het verzorgingshuis geldt over het algemeen dat zij juist vanwege hun kwetsbaarheid in het verzorgingshuis terecht zijn gekomen. Dit heeft ons doen besluiten om alle bewoners als kwetsbaar te beoordelen ongeacht de uitslag van de GFI. Voor de andere groepen geldt dat na het huisbezoek overleg plaatsvond met de huisarts over het wel/niet kwetsbaar zijn van een patiënt. Hierin werd de uitslag van de GFI meegenomen. Synchroon aan deze vorm van systematisch opsporing van kwetsbare ouderen was/is er sprake van casefinding: Via verschillende kanalen (huisarts, doktersassistentes, POH, apotheker, familie) bereik(t)en ons signalen van mogelijk verhoogde kwetsbaarheid bij een patiënt. In overleg met de huisarts werd/wordt besloten om deze patiënt te bezoeken. In december 2011 is er nog een element aan de systematisch opsporing toegevoegd: Aan een groep ouderen uit drie verschillende leeftijdscategorieën (namelijk jaar, jaar en 80-plus) bij wie we nog geen oordeel hadden over het wel/niet kwetsbaar zijn is een brief en GFI toegestuurd met daarbij de vraag deze te retourneren (Bijlage 2). Het grootste deel van deze ouderen stuurde de GFI spontaan terug. Van de ouderen die de GFI niet terug stuurden wilden een aantal geen bemoeienis. De meesten echter stuurden de GFI alsnog op of de GFI kon telefonisch of middels een huisbezoek afgenomen worden. Met deze steekproef hebben we getracht te voorspellen hoe groot de groep kwetsbare ouderen zou worden binnen de verschillende leeftijdscategorieën. 1 In mei en juni 2013 hebben we alle 75-plussers die nog niet bij ons in beeld waren benaderd middels het toesturen van een GFI per post. Het versturen van GFI s per post is een cyclisch gebeuren: 75-plussers die als niet-kwetsbaar beoordeeld zijn worden een jaar later opnieuw benaderd met de vraag om een GFI in te vullen. Patiënten in de leeftijd van 65 tot 75 jaar die als niet-kwetsbaar beoordeeld zijn worden twee jaar later opnieuw benaderd. 1 Zie hoofdstuk Resultaten, pagina 33 8

9 Dit versturen van een GFI per post en ook het verwerken van geretourneerde GFI s wordt sinds januari 2013 gedaan door een doktersassistente of een POH. Bij een score van 0 t/m 3 wordt aan de huisarts gevraagd of deze het eens kan zijn met het oordeel niet-kwetsbaar. Indien de huisarts twijfels heeft of het oneens is met dit oordeel wordt een huisbezoek afgelegd door een casemanager (reduceren fout-negatieven). Bij een score van 4 of hoger wordt altijd een huisbezoek afgelegd door een casemanager om een goed beeld van de patiënt te krijgen. Vervolgens wordt in overleg met de huisarts bepaald of het hier om een kwetsbare of een niet-kwetsbare oudere gaat (reduceren fout-positieven). 9

10 Casemanagement In het Medisch Contact van 20 mei 2011 (pagina ) wordt geschreven over de grenzen van de ziektespecifieke benadering. De zorg voor mensen met een chronische aandoening is goed geregeld middels diseasemanagement. Voor 15 tot 20 procent van de chronisch zieken, bij wie sprake is van een spaghetti van interfererende ziekten en beperkingen, volstaat deze benadering echter niet Bij kwetsbare ouderen zijn er vaak zoveel ziekten en/of beperkingen tegelijk en zoveel verschillende behandelaars dat de situatie onoverzichtelijk wordt. Op dat moment is een ziektespecifieke benadering (diseasemanagement) niet langer toereikend. Er spelen dan zoveel factoren een rol dat de zorg en behandeling er voor elk individu anders uit zullen zien. De zorg dient meer geleverd te worden vanuit de vraag van de individuele patiënt. De behandelprioriteiten kunnen dan heel anders zijn dan wanneer ziektespecifieke protocollen worden toegepast. Er wordt overgeschakeld van diseasemanagement naar casemanagement. In het HCD zijn POH-ers aangesteld als casemanager voor kwetsbare ouderen. Zij proberen de zorg te integreren en aan te passen aan de specifieke vragen en situatie van de patiënt en diens mantelzorger. Ze vormen zich een beeld van de belangrijkste zorgproblemen en bepalen samen met de patiënt en/of de mantelzorger welke doelen na te streven en hoe deze doelen te bereiken. Dit wordt verwerkt in het zorgplan, welke driemaandelijks geëvalueerd wordt. Elke drie maanden is er aandacht voor het medicatie gebruik. Daarnaast weet de casemanager wie de betrokken hulpverleners zijn en heeft weet van de ideeën/gedachten/behandeling van deze hulpverleners. Dit kan door contact te zoeken met deze hulpverleners (met goedkeuring van de patiënt) of door het lezen van correspondentie. De casemanager houdt de huisarts op de hoogte van de situatie van de kwetsbare oudere en schakelt indien nodig de huisarts of een andere discipline in. Eén keer per jaar laat de casemanager bloed prikken. Deze uitslagen gaan naar de apotheker waarna deze het medicatiegebruik van de patiënt beoordeelt. Eén keer per jaar worden het zorgplan, labuitslagen, medicatie beoordeling door de apotheker en de informatie van de betrokken hulpverleners besproken tussen casemanager en huisarts en wordt het beleid zo nodig aangepast. Het is voor een casemanager duidelijk welke wensen, behoeften en angsten er bestaan met betrekking tot het levenseinde. Dit wordt vastgelegd op een formulier afspraken tav medische behandelingen en wordt vermeld in het dossier. Bij opname in het ziekenhuis of verpleeghuis zorgt de casemanager ervoor dat de noodzakelijke informatie terecht komt bij respectievelijk de geriatrisch verpleegkundige of de specialist ouderengeneeskunde. Bij opname op de revalidatie afdeling van het verpleeghuis neemt de casemanager deel aan MDO s. Na ontslag uit het ziekenhuis of verpleeghuis gaat de casemanager binnen twee weken langs. 2 2 Zie ook Bijlage 5, Beschrijving activiteiten casemanager ouderenzorg 10

11 Kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus en/of Cardiovasculair Risico Een speciale groep vormen de kwetsbare ouderen bij wie ook sprake is van DM en/of CVR. Bij een groot deel van deze patiënten paste aanvankelijk een ziektespecifieke benadering op basis van een protocol waarin alle kennis en inzichten zijn samengevat, gericht op de zorg voor DM en/of CVR. Bij het toenemen van het aantal ziekten en/of beperkingen zal bij een deel van deze patiënten een ziektespecifieke benadering ontoereikend zijn. In HCD is onderscheid gemaakt tussen kwetsbare ouderen voor wie het duidelijk meerwaarde heeft om de controles op de praktijk te laten uitvoeren en kwetsbare ouderen bij wie behandeling volgens protocol juist nadelig werkt en bij wie het de voorkeur heeft om de controles door de casemanager te laten doen. De eerste groep komt driemaandelijks voor controle van DM en/of CVR bij de doktersassistente of POH op het spreekuur. Zij worden voor wat betreft de DM en/of de CVR volgens protocol behandeld. De diabeten vallen onder ketenzorg. Wel worden er bij een kwetsbare oudere extra bepalingen aangevraagd bij het jaarlijks laboratoriumonderzoek. Zodra de doktersassistente ziet dat de patiënt die het spreekuur bezoekt een kwetsbare oudere is zal zij bij het aanvragen van het jaarlijks lab extra bepalingen laten doen. Naast dit stukje diseasemanagement is er bij deze groep kwetsbare ouderen ook sprake van casemanagement: Een casemanager komt minimaal één keer per drie maanden bij de patiënt thuis waarbij aandacht is voor de rest van de zorgproblemen op somatisch, functioneel, maatschappelijk en psychisch gebied en op het gebied van de communicatie. De groep kwetsbare ouderen bij wie de casemanager verantwoordelijk is voor de controles bestaat uit patiënten die vanwege slechte mobiliteit of cognitieve stoornissen moeite hebben om het huisartsencentrum te bezoeken en uit patiënten met meerdere ziekten en/of beperkingen tegelijk. Bij deze groep zullen de behandeldoelen anders zijn en is het behandelen volgens protocol niet langer passend. Deze patiënten hoeven voor hun CVRmanagement en diabeteszorg niet meer driemaandelijks de praktijk te bezoeken. De diabeten vallen niet langer onder ketenzorg. Tijdens elk zorgplanoverleg wordt door de casemanager aandacht besteed aan de DM en/of CVR als een van de aandachtspunten uit het zorgplan. Het jaarlijks bloedonderzoek bij kwetsbare ouderen met DM en/of CVR-profiel die niet meer op de praktijk komen zal er anders uit zien dan bij de groep die nog wel op de praktijk komt: - Er hoeft geen vetspectrum meer bepaald te worden als een patiënt reeds een statine gebruikt, mits eerdere laboratoriumuitslagen met de voorgeschreven dosering goede uitslagen lieten zien vwb het vetspectrum. - De frequentie van het bepalen van een nuchtere glucose en het GlyHb is aangepast. - Bij diabeten hoeft geen urine meer nagekeken te worden op albumine. Voor de kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is een protocol opgesteld (Bijlage 3). 11

12 Zorgplan Tijdens het huisbezoek aan een kwetsbare oudere probeert de POH duidelijkheid te krijgen over de belangrijkste zorgproblemen/aandachtspunten. Samen met de patiënt (en evt. partner/mantelzorger) wordt gekeken naar mogelijkheden voor ondersteuning op die vlakken. Dit wordt verwerkt in een zorgplan (Bijlage 4). De problemen worden in het zorgplan vermeld volgens het SAMPC-model. SAMPC staat voor: Somatisch, ADL/HDL/Mobiliteit (Functioneel), Maatschappelijk, Psychisch, Communicatie. Per probleem wordt achtereenvolgens benoemd: doel, actie, door wie en evaluatiemoment. De doelen moeten realistisch en haalbaar zijn. Vervolgens wordt bekeken door welke acties dat doel kan worden bereikt en wie de acties uitvoert. De resultaten van de afgesproken acties worden periodiek geëvalueerd. De evaluatiedatum kan per probleem en per patiënt verschillen, maar het gehele zorgplan wordt in principe een keer per drie maanden geëvalueerd en aangepast en blijft daarmee een vrij actueel document. Bij problemen gaat het niet perse om een diagnose, maar vooral om de ervaren last voor de patiënt en/of diens omgeving. Wel worden punten waarvoor andere disciplines of instanties ingeschakeld zijn (denk aan fysiotherapie) of waarbij periodieke controles op de huisartsenpraktijk nodig zijn (denk aan DM/CVR) als probleem genoemd in het zorgplan, ook als de patiënt dit niet als probleem ervaart. De bemoeienis/controles zijn blijkbaar nodig om een doel te bereiken of te handhaven. Iedereen die betrokken is bij de zorg voor de kwetsbare oudere moet vermeld worden in het zorgplan. Verder zijn in het zorgplan de volgende gegevens te vinden: Contactgegevens: - Patiënt gegevens: Naam, geboortedatum, straat + huisnummer - Eerste en tweede casemanager - Huisarts - Gegevens mantelzorger/contactpersoon: Naam, tel nummer, relatie - Thuiszorginstantie (indien van toepassing): Naam en tel nummer - Eerste contactpersoon thuiszorg: Naam en tel nummer Aanvullende informatie: - Factoren die wel van belang zijn om te weten, maar geen probleem vormen kunnen hier beschreven worden. Dit gebeurt eveneens aan de hand van het SAMPC-model. - Start project (datum eerste bezoek in het kader van het project) - Jaarcontrole (inclusief medicatiebeoordeling door apotheker) - Jaarlijks lab, welke bepalingen - GFI (datum en score) - ORS (Datum en score) - Medisch beleid 12

13 Zorgplanoverleg (ZPO) Eenmaal per drie maanden worden alle problemen/aandachtspunten uit het zorgplan met de patiënt (en evt. partner / mantelzorger) besproken. Dit overleg wordt een zorgplanoverleg (ZPO) genoemd. De POH legt hiervoor een huisbezoek af. Uitzondering zijn de patiënten die in het verzorgingshuis Dongeraheem wonen (74 patiënten). De bewoners van Dongeraheem worden namelijk regelmatig gezien door de POH omdat zij hier vier ochtenden per week spreekuur houdt en op vraag van de verzorging van Dongeraheem huisbezoeken aflegt. Indien nodig wordt de huisarts diezelfde ochtend in consult gevraagd. Bij deze groep patiënten vindt elk half jaar een ZPO plaats. Een andere uitzondering is een kleine groep ouderen bij wie sprake is van lage kwetsbaarheid bij een stabiele situatie. Bij deze groep lijken twee huisbezoeken per jaar afgewisseld met telefonisch contact voldoende. Voorafgaand aan het bezoek verdiept de casemanager zich in het dossier: Is er sinds het vorige contact een bezoek geweest aan de huisarts of specialist? Zijn er medicatieveranderingen geweest? Indien nodig worden er nieuwe episodes aan de episodelijst toegevoegd zodat deze actueel blijft. Tijdens een ZPO wordt besproken of de acties zijn/worden uitgevoerd en of de gestelde doelen zijn behaald. Zo niet, dan zullen mogelijk nieuwe afspraken gemaakt worden. Indien een doel behaald is wordt bekeken of het nodig is dat het probleem in het zorgplan opgenomen blijft. Dit is afhankelijk van het wel of niet actueel blijven van het probleem. Ook wordt onderzocht of er nieuwe problemen zijn die aan het zorgplan toegevoegd moeten worden. Bij elk zorgplanoverleg wordt een ORS afgenomen 3. Ook wordt aandacht besteed aan medicatiegebruik (met name therapietrouw, problemen met inname, aanwijzingen voor bijwerkingen medicatie). Er wordt eventueel een afspraak gemaakt voor het jaarlijkse lab onderzoek met daarbij de vraag of er informatie naar de apotheker gestuurd mag worden. Een vast onderdeel in de begeleiding van een kwetsbare oudere is het gesprek over het levenseinde. Na het bezoek wordt de verkregen informatie verwerkt door aanpassen van het oude zorgplan en de belangrijkste bevindingen te vermelden in het journaal. Een casemanager moet veel handelingen verrichten voor, tijdens en na het ZPO. Het document Beschrijving activiteiten casemanager ouderenzorg kan hierbij ondersteunend zijn (Bijlage 5). Naast de zorgplanoverleggen kan een casemanager frequenter contact hebben met een kwetsbare oudere, afhankelijk van de complexiteit of als vervolg op een door de huisarts ingestelde behandeling. 3 Zie ook Bijlage 6 en hoofdstuk Meten welbevinden, pagina 14 13

14 Meten welbevinden De Outcome Rating Scale (ORS) is een schaal die iets zegt over het welbevinden van een patiënt (Bijlage 6). In de oorspronkelijke versie van de ORS wordt vermeld dat de vragen betrekking hebben op de afgelopen week of op de periode sinds het laatste behandelcontact. Omdat het voor ouderen lastig bleek om een score te geven voor een lange periode van bijvoorbeeld 3 maanden hebben we ervoor gekozen om een periode van een week aan te houden. De ORS heeft 4 subschalen: Individueel, Relationeel, Sociaal en Algeheel. Het is een analoge en visuele schaal waar patiënten op de 4 lijnen een streepje of kruisje zetten van laag naar hoog, om aan te geven hoe het de afgelopen week is gegaan. Door een analoge schaal (en geen cijfers van 1 t/m 10) te gebruiken wordt vermeden dat patiënten de scores kunnen gaan vergelijken met eerder ingevulde scores. Het is dus de bedoeling dat de patiënt de schalen invult, onafhankelijk van wat er de vorige keer ingevuld is. De patiënt zet 4 streepjes of kruisjes op de vier lijnen. Gemeten wordt waar op de lijn het streepje of kruisje staat, van links naar rechts. De scores van elke lijn kunnen worden opgeteld: minimale score is 0, de maximale score is 40. Hoe lager de totaalscore, hoe meer de patiënt iets anders wil in zijn of haar leven. Hoe hoger de totaalscore, hoe meer tevreden zij zijn met hun leven en hoe beter iemand functioneert. Op itemniveau geeft een lage score op een (of meer) van de vier subschalen van de ORS weer op welk gebied de patiënt iets anders wil. Aan de andere kant geeft een hoge score op een (of meer) van de subschalen een beeld van de mogelijk sterke kanten van de cliënt. In de praktijk blijkt dat veel ouderen moeite hebben met het invullen van een analoge schaal. Als het niet lukt om deze in te vullen wordt aan de patiënt gevraagd of er per subschaal een rapportcijfer gegeven kan worden. Dit gaat ouderen soms gemakkelijker af. 14

15 Informatie uitwisseling tussen casemanager en huisarts Een van de taken van de casemanager is om de huisarts op de hoogte te houden van de toestand van de kwetsbare oudere zodat deze beter de regie kan voeren in de zorg voor deze oudere. Dit doet een casemanager door de belangrijkste bevindingen van het huisbezoek te vermelden in het journaal en dit te koppelen aan de agenda van de huisarts. Afhankelijk van de complexiteit van de problematiek vindt er overleg plaats met de huisarts. Anderzijds is het zo dat de huisarts alert moet zijn op het informeren van de casemanager indien hij/zij problemen bij de patiënt constateert die voor de casemanager van belang zijn om te weten. De casemanager kan namelijk een rol hebben in het vervolgen van deze problematiek, door bijv een paar dagen later te bellen hoe het gaat of een huisbezoek af te leggen. Indien een kwetsbare oudere wordt opgenomen in het ziekenhuis is het van belang dat de huisarts de casemanager hiervan op de hoogte stelt zodat de casemanager hierop kan anticiperen. 4 Een keer per jaar wordt een kwetsbare oudere uitgebreid met de huisarts besproken in de jaarbespreking. 5 4 Zie hoofdstuk Samenwerken in zorgketens, pagina 20 5 Zie hoofdstuk Jaarbespreking, pagina 18 15

16 Jaarlijks laboratorium onderzoek Minimaal een keer per jaar vindt bloedonderzoek plaats. Dit bloedonderzoek bestaat uit de volgende bepalingen: CRP, Hb, MCV, Glucose, GFR (nierfunctie), TSH, Na, K en op indicatie Vit B12, medicijnspiegels, vetspectrum, nuchtere gluc, GlyHb, ALAT en micro-albumine in midstroom. Het Vit D wordt niet altijd meer geprikt. De afspraak is dat iedereen die ouder is dan 70 jaar Vit D voorgeschreven mag krijgen (eventueel in combinatie met calcium) zonder dat dit vooraf in het bloed bepaald wordt. De ervaring leerde ons namelijk dat vrijwel elke 70- plusser een tekort aan Vit D had. Bij patiënten jonger dan 70 jaar kan een Vit D bepaling gedaan worden zodat beoordeeld kan worden of er suppletie nodig is. De POH kan Vit D voorschrijven volgens protocol. Vit B12 hoeft alleen maar geprikt te worden als het de afgelopen 3 jaar niet meer geprikt is of als het eerder aan de lage kant was en er nog geen Vitamine B12 suppletie is. Bij kwetsbare ouderen die thuis behandeld worden voor hun DM/CVRM hoeft geen vetspectrum meer bepaald te worden als de patiënt reeds een statine krijgt, mits eerdere laboratoriumuitslagen met de voorgeschreven dosering goede uitslagen liet zien vwb het vetspectrum. Diabeten die niet meer onder ketenzorg vallen hoeven geen urine meer in te leveren (onderzoek op microalbuminurie) omdat dit weinig consequenties zal hebben voor het beleid. Glucose en GlyHb worden bepaald volgens het protocol Kwetsbare ouderen met Diabetes mellitus (Bijlage 3). 16

17 Medicatiebeoordeling door apotheker Voor elke kwetsbare oudere geldt dat er met enige regelmaat een medicatiebeoordeling gedaan wordt door de apotheker. Afhankelijk van veranderingen in de situatie van de patiënt (bijvoorbeeld meer klachten, of verslechtering nierfunctie) of veranderingen in medicatiegebruik wordt bekeken of dit elk jaar moet gebeuren of dat dit nog een jaar kan wachten. Op deze manier proberen we zo efficiënt mogelijk om te gaan met tijd en kosten. Indien er geen medicatie beoordeling nodig is wordt wel aan de apotheker de nierfunctie van de patiënt doorgegeven zodat deze de meest recente waarde heeft. Acties casemanager: - Bij een kwetsbare oudere wordt jaarlijks laboratorium onderzoek gedaan. Als de uitslagen bekend zijn vult de casemanager een Checklist Farmaceutische Anamnese in. De checklist bevat informatie over medicatiegebruik, bij welke specialisten een patiënt onder controle is, een episodelijst, medische voorgeschiedenis en de recente labuitslagen. Daarnaast bevat het document informatie over klachten als vallen, duizeligheid, vermoeidheid, stemming, pijn en kortademigheid. De checklist wordt per mail verstuurd aan de apotheker. Het versturen van gegevens gebeurt met toestemming van de patiënt. - Tijdens de jaarbespreking tussen casemanager en huisarts wordt o.a. het medicatieadvies van de apotheker besproken. Desgewenst worden medicatieveranderingen doorgevoerd. Dit wordt door de casemanager met de patiënt besproken en vastgelegd in het dossier. - Er vindt een terugkoppeling plaats naar de apotheker via de mail. Hierin wordt aangegeven waarom adviezen wel of niet worden opgevolgd. Acties apotheker: - De apotheker mailt zijn/haar advies aan de casemanager. Bij patiënten die 5 soorten medicijnen gebruiken zal dit in een professionele samenvatting verwerkt zijn en bij patiënten die < 5 soorten medicijnen gebruiken hanteert de apotheker een eenvoudigere manier van terugkoppelen. De apotheker maakt voor de medicatiebeoordeling gebruik van de STRIP methode (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing) en de START en STOP criteria van medicatie bij ouderen. 17

18 Jaarbespreking Een kwetsbare oudere wordt een keer per jaar uitgebreid besproken door de casemanager en de huisarts. Als de casemanager de medicatiebeoordeling van de apotheker ontvangen heeft wordt er een afspraak met de huisarts gepland. De casemanager blokkeert hiervoor een spreekuurblok van de huisarts. De volgende punten dienen tijdens de jaarbespreking aan de orde te komen: Zorgplan doornemen (meest actuele problematiek, wie zijn betrokken ed) Diabetes/CVR controle: Door wie? Hoe gaat dit? RR/pols/gewicht Uitlagen bloedonderzoek Medicatiebeoordeling apotheker Moet er bij de volgende keer jaarlijks lab iets toegevoegd worden of moet er vaker dan 1 keer per jaar lab geprikt worden? Indien andere disciplines betrokken: Wat doen zij? Vorderingen? Medisch beleid/reanimatie beleid? De conclusies van dit overleg en de acties die hier uit voortkomen worden vermeld in het journaal. 18

19 Besluitvorming rondom het levenseinde bij kwetsbare ouderen Al eerder bestond de gedachte dat het bespreken van wensen die betrekking hebben op het levenseinde een onderdeel zou moeten worden van de gesprekken die een casemanager voert met een kwetsbare oudere. Toen in april 2013 de LESA Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen verscheen zijn binnen het team van casemanagers en huisartsen afspraken gemaakt over welke onderwerpen door een casemanager besproken kunnen worden en hoe dit vastgelegd moet worden. In mei 2013 is door ons een handreiking geschreven om de casemanagers te ondersteunen in hun gesprek over dit onderwerp (Bijlage 7). Als casemanagers zich voldoende geïnformeerd voelen over bijvoorbeeld de voor-/nadelen van een reanimatie en de overlevingskansen zullen zij dit onderwerp gemakkelijker bespreekbaar maken met een patiënt. De casemanager betrekt bij voorkeur naasten van de patiënt bij deze gesprekken. Indien deze niet aanwezig zijn stimuleert de casemanager de patiënt om wensen zoveel mogelijk te delen met naasten/hulpverleners. Eventueel kan een casemanager (met goedkeuring van de patiënt) naasten en andere hulpverleners informeren over de wens van de patiënt. Huisartsencentrum Dokkum heeft een eigen format ontwikkeld voor een wilsverklaring, namelijk een formulier afspraken tav medische behandeling (Bijlage 8). Dit is gedaan naar het voorbeeld van de behandelafspraken in de huisartsengroep Stiens en Noorderbreedte persoonlijke zorg en wooncomfort. Het formulier blijft bij de patiënt thuis. Indien de thuiszorg betrokken is wordt deze geïnformeerd en komt de verklaring voor in de zorgmap. Als er geen thuiszorg is wordt de patiënt geadviseerd het formulier op een opvallende plek te leggen en/of naasten te informeren waar dit formulier bewaard wordt. De casemanager legt alles vast in het medisch dossier van de patiënt en zorgt dat de huisarts op de hoogte is van het besluit. Als de patiënt hier behoefte aan heeft of als de huisarts het niet eens is met het besluit zal de huisarts zelf het gesprek met de patiënt aangaan. Dit laatste zal over het algemeen alleen spelen indien een patiënt wel gereanimeerd wil worden, maar waarbij de huisarts van mening is dat reanimeren een medisch zinloze handeling is. De casemanager maakt over wensen/gedachten betreffende het levenseinde een aantekening in het zorgplan van de patiënt. Van belang is dat ook de dokterswacht in de avond-, nacht- en weekend-uren in het dossier van een patiënt kan zien of er afspraken zijn gemaakt over bijvoorbeeld reanimeren. Daarom zal een casemanager een kwetsbare oudere stimuleren om zich aan te melden voor het Landelijk schakelpunt (LSP). Afgesproken is dat dit onderwerp minimaal elk jaar besproken wordt tijdens een ZPO. 19

20 Samenwerking in zorgketens Kwetsbare patiënten kunnen zich op verschillende niveaus in de zorgketen bevinden: thuis, in het ziekenhuis, in het verpleeghuis, in het verzorgingshuis of op een dagverzorging/- behandeling. Om de zorg voor patiënten beter af te stemmen is samenwerking in zorgketens essentieel. HCD heeft zich het afgelopen jaar ingezet om die samenwerkingsverbanden op te zetten en/of te versterken. Samenwerking volgens het Quattro model In de zorg voor de kwetsbare ouderen behorende bij HCD wordt gewerkt volgens het Quattro model. Dit is een samenwerkingsmodel waarbij vier disciplines, elk met hun eigen expertise en verantwoordelijkheden, rondom de kwetsbare oudere staan: De specialist ouderengeneeskunde (SOG), de geriatrisch verpleegkundige (GV), de huisarts en de praktijkverpleegkundige (POH). De mate van betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de verschillende disciplines zal per kwetsbare oudere verschillen, afhankelijk van de complexiteit en de plek waar de oudere zich op dat moment bevind. De huisarts en POH hebben de regie in de eerste lijn en de SOG en GV hebben de regie intramuraal. Speerpunten van samenwerking zijn: - Overdracht bij elke transitie - Korte lijnen en goede beschikbaarheid - Multidisciplinair overleg rond kwetsbare ouderen Op de volgende niveaus bestaat er sinds kort een nauwe samenwerking (Bijlage 9): 1. Opname in het ziekenhuis Bij ziekenhuisopname van een kwetsbare oudere van het HCD meldt de huisarts dit aan de casemanager. Deze informeert de GV over opname en levert de meest relevante informatie over de patiënt (zorgplan, episodelijst en evt. een stuk van het journaal). De GV bezoekt de kwetsbare oudere in het ziekenhuis. Zij stelt de kwetsbaarheden vast en anticipeert op (on)mogelijkheden en behoeftes na ontslag. Eventueel wordt de SOG ingeschakeld. Indien wenselijk bezoekt de POH de patiënt in het ziekenhuis. Daarnaast is er een groep patiënten die binnen de huisartsenpraktijk nog niet bekend staat als kwetsbare oudere, maar in het ziekenhuis als kwetsbaar worden beoordeeld. De namen van deze patiënten worden door de GV doorgegeven aan de POH zodat na ontslag beoordeeld kan worden of het hier om een patiënt gaat bij wie het wenselijk is dat er een casemanager aangesteld wordt. Bij naderend ontslag wordt de POH op de hoogte gebracht. De meest relevante bevindingen tijdens opname en de aandachtspunten na ontslag worden door de GV overgedragen middels een overdrachtsformulier. Indien tijdens de ziekenhuisopname de SOG geconsulteerd is volgt hiervan een brief. Binnen het huisartsencentrum geldt de afspraak dat alle brieven van de SOG in het postbakje van de casemanagers terecht komen nadat ze door de huisarts verwerkt zijn. Deze kan dan zo snel mogelijk anticiperen op de problematiek en 20

21 kan beoordelen of adviezen opgevolgd worden. De casemanager bezoekt de patiënt binnen twee weken na ontslag. Afgesproken is om bij alle patiënten (dus ongeacht of zij wel of niet tot de groep kwetsbare ouderen behoren) die een delier doorgemaakt hebben een episode delier aan te maken. We hopen hiermee te bereiken dat er niet alleen bij ouderen die tot de groep kwetsbare ouderen behoren aandacht is voor de grote recidiefkans bij ziekenhuisopname, maar ook bij ouderen die niet tot deze groep behoren. Bij een niet-kwetsbare oudere ligt hier dus een taak voor de verwijzer: bij ziekenhuisopname zal aan de specialist gecommuniceerd moeten worden dat een patiënt eerder een delier doormaakte. 2. Opname (op de revalidatieafdeling van het) verpleeghuis Bij opname van kwetsbare ouderen op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis neemt de SOG de behandeling tijdelijk over. De casemanager zorgt voor overdracht van gegevens (medicatie, voorgeschiedenis en zorgplan) aan de SOG en stelt de ZOCO van de revalidatieafdeling op de hoogte van zijn/haar betrokkenheid. De ZOCO zorgt dat de naam van de casemanager en het adres in het zorgleefplan opgenomen wordt. De casemanager wordt uitgenodigd voor het tweede MDO na opname en voor het MDO twee weken voor ontslag. Op indicatie kan de casemanager vaker voor een MDO uitgenodigd worden of kan er telefonisch overleg plaatsvinden. Indien de patiënt bij HCD reeds bekend stond als kwetsbare oudere kan de casemanager een zinvolle bijdrage leveren doordat zij op de hoogte is van de thuissituatie van de patiënt. Een ander voordeel is dat bij naderend ontslag de casemanager goed geïnformeerd is over de situatie van de patiënt en de mogelijkheden en behoeftes na ontslag. Indien de situatie van een patiënt die aangesloten is bij HCD kwetsbaar lijkt, maar er is nog geen casemanager van HCD in beeld, stuurt de ZOCO een uitnodiging voor het MDO naar een van de casemanagers zodat aan het MDO deelgenomen kan worden. Met name het MDO vlak voor ontslag zal dan zinvol zijn. Binnen twee weken na ontslag wordt de patiënt thuis bezocht. Bij blijvende opname in het verpleeghuis neemt de SOG de behandeling over. De huisarts en de POH dragen alle beschikbare gegevens over. 3. Verwijzing naar de Multidisciplinaire Poli Ouderengeneeskunde (MDPO) De huisarts kan verwijzen naar de MDPO. De SOG is de hoofdbehandelaar van de poli. De SOG en de GV houden zich bezig met diagnostiek en behandeling en betrekken eventueel andere disciplines of specialisten hierbij (ziekenhuisspecialisten, psycholoog, paramedici). De GV onderzoekt de thuissituatie en de draagkracht van de mantelzorger en vraagt evt informatie op bij de POH. Bevindingen worden besproken in een MDO op de poli. De adviezen worden beschreven in een brief. Alle brieven van de SOG komen in het postbakje van de casemanagers nadat ze door de huisarts verwerkt zijn. De casemanager controleert of de adviezen aan patiënt en/of huisarts opgevolgd worden. Bij ouderen die binnen het HCD nog niet bekend stonden als kwetsbare oudere wordt beoordeeld of een huisbezoek gedaan zou moeten worden om de mate van kwetsbaarheid te bepalen. 21

22 4. Consulten voor kwetsbare ouderen met complexe aandoeningen in eerste lijn De HA kan de SOG in consult vragen en de POH kan de GV om advies vragen indien sprake is van complexe problematiek bij een kwetsbare oudere in de eerste lijn. 5. Opname in het verzorgingshuis Behandeling in het verzorgingshuis gebeurt door huisarts en POH. Bij ouderen met een ZZP 4 of hoger is de SOG betrokken en zo nodig de GV. Ook kan de SOG/GV in consult gevraagd worden bij patiënten met een lagere ZZP. De ouderen met een ZZP 4 of hoger worden elk half jaar besproken in het MDO. Hierbij zijn een EVV-er van het verzorgingshuis, de huisarts/poh, de SOG en evt. andere betrokken disciplines aanwezig. De huisarts is de hoofdbehandelaar. 6. Quattro patiënten overleg Elke maand wordt er een Quattro patiënten overleg gehouden waarbij de SOG, GV, een huisarts, POH en programmamanager aanwezig zijn. Op indicatie worden er andere disciplines uitgenodigd. Tijdens dit overleg worden drie kwetsbare ouderen besproken die worden ingebracht door drie casemanagers. Elke casemanager is in de gelegenheid om minimaal eens per twee maanden een kwetsbare oudere in te brengen. Samenwerking met verpleegkundigen van het steunpunt TinZ (steunpunt dementie) (Bijlage 9) Patiënten met een dementie kunnen verwezen worden naar het steunpunt TinZ. Verpleegkundigen van TinZ ondersteunen deze patiënten en hun mantelzorgers op het gebied van dementie. Indien nodig wordt de SOG en/of psycholoog ingeschakeld die aan dit steunpunt zijn verbonden. Afgelopen jaar heeft er regelmatig overleg plaats gevonden tussen de POH-ers en de verpleegkundigen van TinZ. Afgesproken is dat indien de verpleegkundige van TinZ een nieuwe verwijzing ontvangt van een patiënt die verbonden is aan HCD er eerst telefonisch overleg plaatsvindt met de POH. Voor de verpleegkundige van TinZ is het belangrijk om te weten of er reeds een casemanager van het huisartsencentrum betrokken is. Wanneer dit het geval is worden er afspraken gemaakt over het introduceren van TinZ en wie wanneer het beste een huisbezoek kan doen (met goedkeuring van de patiënt). Indien een POH casemanager wordt van een kwetsbare oudere die reeds door TinZ begeleid wordt zal er contact gezocht worden met TinZ om samen afspraken te maken over de begeleiding. De verpleegkundige van TinZ en de POH hebben regelmatig overleg en wisselen huisbezoeken af, waarbij voor TinZ de nadruk van de begeleiding ligt op het vlak van dementie en dan met name op de ondersteuning van de mantelzorger. Samenwerking met dagbesteding somatiek en psychogeriatrie In 2011 hebben de casemanagers zo nu en dan een MDO bijgewoond op de verschillende dagbehandelingen: dagbehandeling psychogeriatrie Talma Hus (Veenwouden), dagbehandeling somatiek Waadwente (Dokkum) en dagbehandeling psychogeriatrie Dokkum. De dagbehandeling stuurde ons een uitnodiging indien een patiënt van HCD besproken zou worden. Bekeken werd bij welke POH deze patiënt bekend was zodat een zinvolle bijdrage geleverd kon worden tijdens het MDO. Tijdens deze MDO s werden ervaringen uitgewisseld tussen de verschillende partijen (patiënt/familie/dagbehandeling/ 22

23 POH/paramedici) en werden afspraken gemaakt. Adviezen m.b.t. medicatiewijzigingen, verwijzingen e.d. konden vervolgens door de POH met de huisarts overlegd worden. Inmiddels wordt de functie behandeling nog maar zelden afgegeven zodat er eigenlijk geen MDO s meer georganiseerd worden. In plaats van de term dagbehandeling is de term dagcentrum of dagbesteding nu meer passend. Een casemanager kan op indicatie contact zoeken met de begeleiders van het dagcentrum om zo toch informatie te kunnen uitwisselen. Samenwerking met activiteitencentrum de Oosterpoort (Noorderbrug) in Dokkum Tweemaal is er een overleg geweest met de leidinggevende van activiteitencentrum de Oosterpoort (Noorderbrug). Tijdens dit overleg werd uitleg gegeven over het casemanagement bij kwetsbare ouderen en werd ons duidelijk wat activiteitencentrum de Oosterpoort te bieden heeft aan mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Patiënten uit onze praktijk die lijden aan een beginnende dementie of de nodige beperkingen ervaren nadat ze een CVA hebben doorgemaakt kunnen gebruik maken van het aanbod van de Oosterpoort. Er worden bijvoorbeeld computerlessen gegeven, er kunnen oude meubeltjes opgeknapt worden, men kan handwerken, lezen etc. Samenwerking met de gemeente Dongeradeel/Dantumadeel (WMO) Drie maal is er een overleg geweest met WMO consulenten van de gemeente Dongerdeel/Dantumadeel. Er is informatie uitgewisseld over wederzijdse activiteiten op het gebied van de zorg voor ouderen. Hierdoor weten casemanagers en huisartsen beter wat de gemeente/wmo te bieden heeft. Regelmatig wordt de gemeente om advies gevraagd als er problemen zijn op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Samenwerking met Stichting Welzijn Het Bolwerk Tweemaal is er een overleg geweest met medewerkers van Stichting Welzijn Het Bolwerk. Ouderenadviseurs van deze Stichting werden tot begin dit jaar zo nodig ingeschakeld bij ouderen met problemen op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Er werd aan ons terug gekoppeld via de mail. Deze ouderenadviseurs werken inmiddels voor de gemeente, deels in de rol van Meitinker (in het kader van de WMO) Samenwerking met fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten en logopedisten In 2013 is gewerkt aan een betere samenwerking tussen casemanagers/huisartsen en andere eerstelijns hulpverleners als het gaat om kwetsbare ouderen. Naar aanleiding van een aantal brainstormsessies met fysiotherapeuten van drie praktijken uit Dokkum zijn er samenwerkingsafspraken gemaakt. Deze zijn vastgelegd in een protocol samenwerkingsafspraken (Bijlage 10). Deze manier van werken wordt nu verder uitgerold naar andere eerstelijns hulpverleners zoals ergotherapeuten, diëtisten en logopedisten. Bij kwetsbare ouderen zijn vaak verschillende oorzaken aan te wijzen voor verminderd functioneren en het zal de kwaliteit van de hulpverlening ten goede komen als een hulpverlener goed geïnformeerd is. Daarom is er een speciaal format ontwikkeld voor een verwijsbrief van een kwetsbare oudere: De verwijsbrief bevat een duidelijke vraagstelling en informatie die van belang kan zijn voor het kunnen uitoefenen van de therapie. Dit zal per discipline verschillend zijn en de verwijsbrief zal dus aangepast worden naar de verwachte 23

24 behoefte van de hulpverlener. Een gezamenlijk element in de verwijsbrief is dat problemen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt welke voor de hulpverlener van belang zijn om te weten volgens het SFMPC model wordt ingevuld en dat het de relevante medische voorgeschiedenis bevat. Een lijst met contactgegevens van de verschillende casemanagers en werkdagen is verstuurd naar de verschillende disciplines. Zowel de fysiotherapeuten (van de drie verschillende praktijken in Dokkum) als de ergotherapeuten (van Revalidatie Friesland en Zorggroep Tellens) hebben een presentatie gehouden in HCD zodat casemanagers beter weten wat ze van hen kunnen verwachten. Samenwerking met Talant Patiënten met een verstandelijke (en soms ook lichamelijke) beperking die ouder worden zijn extra kwetsbaar. In 2013 is een samenwerkingsafspraak gemaakt met Talant. Dit houdt in dat alle cliënten van Talant met de functie behandeling een casemanager krijgen, waarbij volgens dezelfde principes gewerkt wordt als bij de kwetsbare ouderen. Bij 30 patiënten is een zorgplan opgesteld en vindt elke drie maanden overleg plaats met de persoonlijk begeleider van de patiënt. Afwisselend is hierbij ook de orthopedagoog van Talant aanwezig. Op indicatie kunnen andere disciplines of familie uitgenodigd worden. Eén keer per jaar wordt een ondersteuningsplanbespreking gehouden. Hierbij is ook mantelzorg/familie/ mentor aanwezig. In 2014 heeft de casemanager deze besprekingen bijgewoond. De patiënten worden op indicatie, maar minstens een keer per half jaar, door de casemanager bezocht. Patiënten die voorheen elke drie maanden op het spreekuur van de doktersassistente/poh kwamen ivm DM/CVRM controles hoeven hier niet meer heen. Dit is een aandachtspunt voor de casemanager, als een van de onderdelen van het zorgplan. 24

25 Overlegstructuren binnen HCD in het kader van casemanagement bij kwetsbare ouderen Ouderenoverleg Eenmaal per twee weken vindt een overleg plaats waarbij twee huisartsen, de programmamanager en zes POH-ers aanwezig zijn. In dit overleg bespreekt men (nieuwe) werkwijzen, problemen waar men tegenaan loopt, plannen voor de toekomst ed. Van elke bijenkomst worden notulen gemaakt. Intervisie casemanagers Eenmaal per twee weken wordt een bijeenkomst gehouden door de casemanagers (waaronder de programmamanager). Tijdens deze bijeenkomst wordt gekeken naar de inhoud van een aantal zorgplannen die door de casemanagers gemaakt zijn. Dit heeft tot doel om de kwaliteit van de zorgplannen op een hoger niveau te brengen en een gelijkvormige manier van werken te ontwikkelen. Ook is er ruimte voor casuïstiekbespreking. Soms wordt het overleg gebruikt voor gastsprekers: bijvoorbeeld iemand die uitleg gaf over de werking van beeldtelefonie, een goedkope en patiëntvriendelijke manier van begeleiding van patiënten in de thuissituatie door professionals (bijvoorbeeld controle op medicatie inname). Ook zijn ergotherapeuten, fysiotherapeuten, ouderenadviseurs langs geweest met als doel de samenwerking te verbeteren. Binnenkort zal een Meitinker van de gemeente Dongeradeel/Dantumadeel bij het overleg aanschuiven. Stuurgroep ouderen Een keer per twee à drie maanden vindt er een overleg plaats tussen de directeur ouderenzorg van Pasana, de specialist ouderengeneeskunde, twee huisartsen en de arts/programmamanager van het casemanagement bij kwetsbare ouderen. In de stuurgroep wordt strategisch beleid bepaald en worden organisatorische knelpunten opgelost. Quattro overleg In de zorg voor de kwetsbare ouderen werken we binnen het HCD volgens het Quattro model. Een keer per twee maanden is er een zogenaamd Quattro overleg. Dit overleg heeft tot doel de samenwerking tussen de vier betrokken disciplines (SOG, GV, huisarts, POH) te verbeteren. Bij dit overleg zijn aanwezig: de specialist ouderengeneeskunde, huisarts(en), geriatrieverpleegkundige en de programmamanager/casemanager. Quattro patiënten overleg Het Quattro patiënten overleg vindt een keer per maand plaats en hierbij zijn de SOG, GV, huisarts, POH en de programmamanager vertegenwoordigd. Op indicatie worden er andere disciplines uitgenodigd. Tijdens dit overleg worden drie kwetsbare ouderen besproken die worden ingebracht door drie casemanagers. Elke casemanager is in de gelegenheid om minimaal eens per twee maanden een kwetsbare oudere in te brengen. Multi Disciplinair Overleg (MDO) Voor de dagbesteding geldt dat de functie behandeling nog maar zelden wordt afgegeven. Er worden dus eigenlijk geen MDO s meer georganiseerd bij de dagbesteding somatiek/psychogeriatrie. 25