OPINIE Veilige toepassing van medische technologie: waar hebben we het eigenlijk over?

Transcriptie

1 OPINIE Veilige toepassing van medische technologie: waar hebben we het eigenlijk over? Met de implementatie van het Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie wordt er in Nederlandse ziekenhuizen hard gewerkt aan de verbetering van patiëntveiligheid. Het gaat om grote omvangrijke verbeterprogramma's, om zowel de veiligheid van het product zelf en het gebruik daarvan te verbeteren. Maar wat is nu precies de relatie tussen toepassing van medische technologie en patiëntveiligheid? En waar liggen grote verbeterpunten? Het rapport Medische Technologie At Risk? van de Expertgroep Medische Technologie geeft hier inzicht in. Het NIVEL heeft tevens een aantal rapporten gepubliceerd die in dit artikel verder worden beschreven. Door: Kitty Siemerink In de afgelopen jaren zijn er drie NIVEL rapporten gepubliceerd over medische technologie en patiëntveiligheid. In de twee rapporten van de Monitor Zorggerelateerde Schade is een hoofdstuk gewijd aan de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade waarbij medische technologie een rol heeft gespeeld. In een derde rapport Zorgen voor Veilige Toepassing van Medische Technologie is aan de hand van interviews in ziekenhuizen onderzocht waar verbeterpunten liggen. Dit artikel heeft als doel om deze resultaten te delen met de lezers van MT Integraal. Medische technologie en patientveiligheid: NIVEL Monitor Zorggerelateerde Schade Opzet van het onderzoek In 2010 en 2013 presenteerde het NIVEL in twee rapporten de resultaten van de patiëntveiligheidsmeting Monitor Zorggerelateerde Schade, waarin patiëntveiligheid en medische technologie apart is opgenomen. In beide rapporten is op basis van ruim 4000 patiëntendossiers uit 20 ziekenhuizen (respectievelijk 2008 en 2011/2012) onderzocht wat de omvang is van zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en schade waarbij medische technologie een rol heeft gespeeld. In het kader aan het einde van dit artikel worden de begrippen zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade uitgelegd. Resultaten De onderstaande tabel geeft de hoofdresultaten weer van de hoofdstukken over medische technologie in de beide rapporten [1,2]. Van alle opnames werd respectievelijk in 2008 en 2012/2013 gevonden dat bij 2,3% en 2,9% van alle opnames zorggerelateerde schade is voorgekomen waarbij medische technologie een rol heeft gespeeld [1,2]. Zorggerelateerde schade is echter niet altijd vermijdbaar. In het kader van verbetering van veilige toepassing van medische technologie zijn de percentages van potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade waarbij medische technologie een rol speelde relevanter. Dit was in ,8% van alle opnames en in 2011/2012 0,9% [1,2]. Dit is ongeveer 1 op de 125 en 1 op de 110 opnames.

2 Tabel 1 - Monitor zorggeralateerde schade Bijdrage per technologie Om een goed beeld te geven van de aard van de schade wordt nu verder ingezoomd op de bevindingen uit het dossieronderzoek van 2011/2012. Er is per technologie bepaald hoe vaak deze betrokken was bij gebeurtenissen met zorggerelateerde schade. Relatief vaak ging dit om implantaten, katheters, infusen, scopen, chirurgische instrumenten, en drains. De schade bestond veelal uit infecties, perforaties / bloedingen bij plaatsing en inadequate behandeling of diagnose. Een gedetailleerde beschrijving is te vinden in het rapport [1]. Oorzaken van de zorggerelateerde schade In het onderzoek zijn de oorzaken van de zorggerelateerde schade het meeste toebedeeld aan menselijke factoren. Dit bestond volgens de beoordelaars het meeste uit onvoldoende of foutief toepassen van bestaande kennis in een nieuwe situatie en het beschikken over onvoldoende vaardigheden bij automatische taken die weinig of geen bewuste aandacht vereisen tijdens de uitvoering [1]. Het inbouwen van controlemomenten, verbeteren van informatieverstrekking, training en reflectie op het eigen gedrag werden als verbetermaatregelen aangedragen. [1] Topje van de ijsberg? De beoordelaars van het NIVEL onderzoek vonden voornamelijk dat menselijke factoren een grote rol speelden bij het ontstaan van zorggerelateerde (potentieeel vermijdbare) schade [1]. De medische technologie die bijdroeg aan het ontstaan van de schade was in veel gebeurtenissen niet de apparatuur, maar implantaten en disposables. Schade door falende apparatuur werd maar weinig gevonden. Een voor de hand liggende oorzaak kan bij de aard van het onderzoek liggen: dit werd gebaseerd op patiëntendossiers. Het is de vraag in hoeverre de link kan worden gelegd met falende apparatuur, aangezien dit in patiëntendossiers niet systematisch geregsitreerd wordt. Hiervoor is het apparatuurbeheersysteem in de meeste ziekenhuizen immers het medium. Deze onderzoeksresultaten geven daarom mogelijk nog maar het topje van de ijsberg weer. Conclusie Deze onderzoeksresultaten wijzen erop dat er nog veel kwaliteitsverbetering te behalen is op het gebied van veilige toepassing van medische technologie [1]. Een belangrijke conclusie is dat er op de werkvloer veel meer gericht zou kunnen worden op informatieuitwisseling en borging van bekwaamheid [1]. Dit sluit aan bij het uitgangspunt van het Convenant, waarin realisatie van veilige toepassing wordt gezien als een gedeelde verantwoordelijkheid waar alle lagen van de organisatie een eigen aandeel in hebben. Hoe dit is georganiseerd en geborgd in ziekenhuizen is beschreven in een derde rapport van het NIVEL: Zorgen voor Veilige Toepassing van Medische Technologie. Bevindingen uit het rapport Zorgen voor Veilige Toepassing van Medische Technologie Opzet van het onderzoek In dit onderzoek zijn van oktober 2011 tot januari 2012 in vijf ziekenhuizen (academisch, topklinisch en algemeen) in totaal 97 respondenten geïnterviewd. De respondenten waren werkzaam in verschillende organisatielagen. In de directe zorg waren dit medisch specialisten, verpleegkundigen, operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. Respondenten van de ondersteunende afdelingen waren medisch technici, klinisch fysici, biomedisch technologen, assortimentcoördinatoren, inkopers en CSA managers. In de

3 managementlaag werden kwaliteitsmedewerkers, afdelingsmanagers en (verpleegkundig) teamhoofden geïnterviewd. Aan alle respondenten werd gevraagd hoe in de aanschaf-, implementatie- en gebruiksfase van de levenscyclus van medische apparatuur veilige toepassing werd georganiseerd en geborgd. In de rest van dit artikel worden een aantal highlights benoemd per fase en aangegeven wat de relatie is met het Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in Ziekenhuizen. Aanschaffase In alle ziekenhuizen is uitgevraagd hoe interdisciplinaire risicoanalyse, betrokkenheid van ondersteunende afdelingen bij vormgeving van het programma van eisen en standaardisatie van medische technologie zijn georganiseerd. In retrospect sluit dit aan bij paragraaf 3.1, 3.2, 3.3 en 3.10 van het Convenant. Risicoanalyse Op het moment dat de interviews werden gehouden was varieerde de mate van implementatie van risicoanalyse bij aanschaf sterk. Het ziekenhuis dat het meest ver hierin was had voor alle hoogrisico technologieën een werkgroep waarin zowel de gebruikers van apparatuur als technische experts betrokken waren. De risicoanalyse ging verder dan enkel de aanschaf: ook in de gebruiksfase werden de risico's in kaart gebracht en verbetermaatregelen genomen. Implementatie van de verbetermaatregelen werd via de gebruikers in de werkgroep gestimuleerd. [3] Ten tijde van de interviews werd risicoanalyse bij aanschaf in een aantal ziekenhuizen niet expliciet uitgevoerd2. In de praktijk werd hier wel rekening mee gehouden, doordat ondersteunende afdelingen betrokken werden bij de aanschaf van nieuwe apparatuur. Goede contacten tussen ondersteunende afdelingen en afdelingsmanagement ( korte lijntjes ) waren hierin een belangrijke factor. Dit contact werd veelal geïniteerd door klinisch fysici, biomedisch technologen en accountmanagers. [3] Interdisciplinaire betrokkenheid bij aanschaf De betrokkenheid van ondersteunende afdelingen bij aanschaftrajecten werd op verschillende manieren ingevuld. Bij grote aanschaftrajecten was de betrokkenheid van ondersteunende diensten vaak wel gerealiseerd. Kleinere aankopen konden in veel gevallen op initiatief van een afdelingshoofd of een medisch specialist worden gedaan zonder dat de ondersteunende afdelingen hierover werden ingelicht. Redenen hiervoor waren onwetendheid of om onnodige vertraging bij aanschaf te voorkomen. Om dit op te vangen werd bijvoorbeeld signalering ingebouwd via het bestelsysteem, ondersteunende diensten betrokken in aanschafcommissies, ingangscontrole laagdrempelig aangeboden of de noodzaak via beleidsmedewerkers gepromoot. [3] Standaardisatie Een andere methode om veilige toepassing te bevorderen was de standaardisatie van medische hulpmiddelen die op meerdere afdelingen wordt toegepast. Dit verkleint de kans op gebruiksfouten maar heeft ook logistieke en financiële voordelen. Bij standaardisatie moet er wel voor gewaakt worden dat de keuze voor een afwijkend product vanwege een medische noodzaak nog steeds mogelijk is. [3] Implementatiefase Aan de respondenten werd gevraagd hoe registratie, technische controle en periodieke onderhoudsplannen, trainingsplannen en de distributie van handleidingen werd georganiseerd en geborgd. Dit sluit aan bij de Convenant paragrafen 3.5, 3.7, 3.8, 3.9 en 4.1. Registratie, ingangscontrole en periodieke onderhoudsplanning Registratie, technische controle en het invoeren van onderhoudsplannen voor nieuwe medische apparatuur werd in alle ziekenhuizen via het apparatuurbeheersysteem bijgehouden. Wanneer dit proces is doorlopen kregen ze in alle ziekenhuizen periodieke onderhoudsstickers. Om dit voor alle apparatuur te realiseren moeten de hulpmiddelen wel zijn aangemeld bij de medisch technische dienst. Dit wordt bemoeilijkt wanneer apparatuur op eigen initatief wordt aangeschaft, zoals eerder in dit artikel beschreven. [3] Training bij implementatie van nieuwe medische hulpmiddelen Om ervoor te zorgen dat alle gebruikers van medische technologie voldoende getraind zijn, is gevraagd hoe de benodige training vooraf georganiseerd en geborgd is. In alle ziekenhuizen werd aangegeven dat deze training werd aangeboden. Hiervoor waren verschillende trainingsvormen mogelijk, afhankelijk van het type technologie en de gebruikersgroep. Dit zijn o.a. klinische lessen, individuele begeleiding door een productexpert, een inloop- of oefengelegenheid of onderlinge overdracht door getrainde collega's. [3] De eigenaar van het apparaat (bijv. de afdeling of een medisch specialist) bepaalt vaak zelf de mate van training. Dit is afhankelijk van de ervaring die al aanwezig is met soortgelijke technologie. De borging van training werd door de respondenten veelal gezien als de eigen verantwoordelijkheid van de gebruiker. Volgens de wetgeving mag deze immers geen handelingen verrichten waarvoor hij/zij niet bekwaam is. [3] Het bijwonen van trainingen werd incidenteel geregistreerd, maar dit gebeurde volgens de respondenten wel in toenemende mate. In de praktijk werd controle op voldoende scholing gerealiseerd door intercollegiaal toezicht: vanwege de intensieve samenwerking zou een

4 gebrek aan bekwaamheid snel worden opgemerkt. Wanneer achteraf blijkt dat de gebruiker(s) onvoldoende getraind is/zijn, kan op aanvraag passende scholing worden aangeboden. [3] Handleidingen Centraal aanbod van digitale handleidingen zou door het ziekenhuis zelf gefaciliteerd moeten worden. Handleidingen van apparatuur waren wel op de afdelingen beschikbaar. Echter, de handleidingen werden volgens de respondenten echter niet vaak geraadpleegd. Een aantal verpleegkundigen gaf aan dat de informatie in de handleidingen niet altijd goed aansluit op de praktijk. Handleidingen zijn vaak lang, terwijl verpleegkundigen meer hebben aan een korte gebruiksinstructie / gebruikskaart. Er werd aangegeven dat instructiekaarten niet altijd door fabrikanten wordt meegeleverd, omdat dit de kans verkleint dat men de gehele gebruiksinstructie leest. Omdat er toch behoefte is aan korte instructiekaarten werden deze op een aantal afdelingen daarom zelf gemaakt door een werkgroep of gespecialiseerde gebruiker. [3] Gebruiksfase Aan de respondenten is tot slot gevraagd hoe in de gebruiksfase inzicht in de onderhoudsstatus, evaluatie van problemen en borging van bekwaamheid van gebruikers werd gerealiseerd. Dit sluit aan bij de Convenant paragrafen 4.6, 4.7, 4.16, 4.17 en Managementrapportages van onderhoudsstatus Op het moment van de interviews werd er in wisselende mate aan het afdelingsmanagement inzicht geboden in de onderhoudsstatus van het apparatenpark. In alle ziekenhuizen was dit wel inzichtelijk voor het management van de intensive cares en operatiecentra. Hiervoor kon statusuitdraai uit het apparatuurbeheersysteem worden gehaald. De mate van inzicht was afhankelijk van het beleid van de medische instrumentatiedienst, het type afdeling en de informatiebehoefte vanuit het afdelingsmanagement. Sommige afdelingsmanagers gaven aan geen behoefte te hebben aan periodiek inzicht in de apparatuurstatus en alleen geïnformeerd te willen worden bij problemen. [3] Controle onderhoudsstickers Aan afdelingsmanagers en gebruikers van apparatuur werd gevraagd of ze de onderhoudsstickers controleerden voor gebruik van apparatuur. De meeste afdelingsmanagers gaven aan dat dit de taak en verantwoordelijkheid was van de gebruikers. Een paar afdelingsmanagers gaven echter aan dit niet te verlangen van hun personeel. De gebruikers van de apparaten waren bijna allemaal op de hoogte van hun taak om dit te controleren. Een klein deel van deze groep deed dat ook regelmatig, de rest gaf aan dit bijna nooit te doen. Redenen om dit niet te doen waren de hoge werkdruk en de relatief laag ervaren urgentie. Er werd vertrouwd op de medische instrumentatiedienst. Medisch specialisten belegden de verantwoordelijkheid voor controle bij OK management of de medisch instrumentele dienst. Evaluatie van problemen Evaluatie van gebruiksproblemen kon in de ziekenhuizen in wisselende mate worden gebaseerd op storings- en incidentmeldingen. Aangezien volgens een aantal respondenten een groot deel van de storingen wordt veroorzaakt door gebruikersfouten, zou een goede registratie en analyse meer inzicht kunnen bieden in veelvoorkomende gebruiksproblemen. Echter, hiervoor moet er een goede uitwisseling zijn van informatie over de storing van de gebruiker naar de technicus. Dit werd gefaciliteerd door mondelinge overdracht en door stickers en storingsformulieren. Voor technici is er tevens de taak om de aard van de storing gedetailleerd te beschrijven. De mate waarin dit gebeurde kon in de ziekenhuizen nog worden verbeterd. [3] Ten tijde van de interviews hadden alle ziekenhuizen een Veilig Incident Melden (VIM) systeem. Om risico's tijdig te ontdekken is het van belang dat de bijdrage van medische technologie grondig wordt geanalyseerd. In de ziekenhuizen werden de medische instrumentatie diensten veelal op inzicht van de VIM-commissie geraadpleegd voor opvolging van incidenten met medische technologie. Doordat dit niet systematisch is georganiseerd werd geconcludeerd dat hierdoor niet altijd passende maatregelen genomen konden worden [3]. Borging van bekwaamheid in de gebruiksfase De bekwaamheid van de zorgverleners om met apparatuur te werken werd in de ziekenhuizen over het algemeen niet systematisch getoetst en vastgelegd. De bekwaamheid om met apparatuur te werken werd gezien als basiskennis, die zij vanuit hun verantwoordelijkheid als zorgverlener zelf moeten inschatten en op niveau houden. Bij- en nascholing werd in de ziekenhuizen niet systematisch georganiseerd, maar kon wel op aanvraag worden aangeboden. Er waren een aantal initiatieven, zoals les over infuuspompen en over diathermie-apparatuur. Van een compleet ziekenhuisbreed programma voor bijscholing op verschillende apparaten was op het moment van de interviews nog geen sprake. In één van de ziekenhuizen werd aangegeven dat dit in de nabije toekomst wel geïmplementeerd zou worden. Ook werd genoemd dat e-learning hier een rol in kan spelen [3]. In alle ziekenhuizen waren intercollegiaal toezicht en jaargesprekken gangbare manieren om de bekwaamheid van de zorgverleners te

5 waarborgen. Er was een trend waarneembaar naar daadwerkelijke borging door toetsing en registratie. Dit verschilde per ziekenhuis: in één ziekenhuis werd bekwaamheid via een Train-de-Trainer methode met intercollegiale toetsing geregistreerd. Dit was een ziekenhuisbreed initiatief. In andere ziekenhuizen waren dit initiatieven van bepaalde afdelingen of binnen specialismes. Er werd gewerkt aan portfolio's of kwaliteitspaspoorten om de borging van bekwaamheid te kunnen registreren. Het kwam tevens voor dat er wel getoetst werd, maar dat dit niet werd geregistreerd omdat dit de bereidheid tot deelname zou kunnen demotiveren [3]. Conclusie In het NIVEL rapport Zorgen voor Veilige Toepassing van Medische Technologie staan een aantal aanbevelingen voor verbetering van communicatie, informatie-uitwisseling, bekwaamheid en organisatie van verantwoordelijkheden. Inbedding van nieuwe handelingen in bestaande routines en systemen kunnen bijdragen aan grote kwaliteitsverbeteringen [3]. Er worden een groot aantal best-practices beschreven die niet in allemaal in dit artikel kunnen worden benoemd maar zeker interessant zijn voor de implementatie van het Convenant. Hiervoor wordt verwezen naar het rapport. Kader 1: Uitleg begrippen zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade [1] Zorggerelateerde schade (Adverse event) Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Potentieel vermijdbare schade = preventable adverse event Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Verwijzingen [1] M Langelaan et al, Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/ Utrecht, EMGO+ Instituut/VUmc/, NIVEL, 2013 [2] M Langelaan et al, Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht, NIVEL, 2010 [3] K Siemerink, Zorgen voor veilige toepassing van Medische Technologie: verkennende interviews in vijf Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht, NIVEL, 2013