Eindwerk tot het behalen van de Manama Huisartsgeneeskunde. Opsporing en beleid van chronische nierinsufficiëntie in een huisartspraktijk

Transcriptie

1 Eindwerk tot het behalen van de Manama Huisartsgeneeskunde Opsporing en beleid van chronische nierinsufficiëntie in een huisartspraktijk Dr Cathy Ruche Promotor: Prof Dr Jan Vandevoorde Praktijkopleider: Dr Bea Vandenbussche, Vanderveldenlaan 18, 1652 Alsemberg Academiejaren

2 Inhoudstabel 1. Abstract Inleiding Materiaal en methode Resultaten Bespreking Besluit Dankwoord Bijlage Referenties

3 Abstract: Opsporing en beleid van chronische nierinsufficiëntie in een huisartspraktijk Haio: Cathy RUCHE Vrije Universiteit Brussel Promotor: Prof Dr Jan VANDEVOORDE Praktijkopleider: Dr Bea VANDENBUSSCHE Context: Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is een vaak voorkomend en wereldwijd probleem. De huisarts speelt een belangrijke rol in de preventie, de opsporing en de follow-up van patiënten met nierfunctiestoornissen. De prevalentie van CNI wordt onderschat, het wordt wel opgespoord, maar niet gemerkt in het dossier. Bij de follow-up van deze patiënten is het vooral belangrijk aandacht te besteden aan het medicatiebeleid, zowel voor opstart van nieuwe medicatie als voor aanpassing van dosages van chronische medicatie. Sinds 1 Juni 2009 is het zorgtraject CNI in werking getreden. Het doel van dit zorgtraject is de organisatie en coördinatie van behandeling en follow-up van deze ziekte. Onderzoeksvraag: Via het FOCUS-PDCA stappenplan werd bepaald wat er in onze huisartspraktijk verbeterd kon worden aan opsporing en beleid van chronische nierinsufficiëntie. Met dit praktijkverbeterend project is het enerzijds de bedoeling om CNI op een adequate manier op te sporen en te gaan merken in het dossier, anderzijds moet het medicatiebeleid nagekeken en eventueel aangepast worden. Als secundair eindpunt willen we de opstart van het zorgtraject CNI opvolgen en het verloop ervan beoordelen. Methode (literatuur & registratiewijze): Eerst moeten de patiënten met CNI opgespoord worden. Dit gebeurt via retrospectief onderzoek waarbij we voor alle bloedonderzoeken die in onze huisartspraktijk de voorbije zes maanden gebeurden, gaan kijker of er sprake is van CNI. Eens de diagnose gesteld, wordt het stadium bepaald en wordt dit in het dossier duidelijk aangegeven. We beschikken over een lijst met nodige dosisaanpassingen of contra-indicaties voor de verschillende stadia van CNI. Als tweede fase gaat men zes maand na het merken van de dossiers kijken via retrospectief onderzoek, of er in deze zes maanden aanpassingen gebeurden qua medicatiebeleid en of er zorgtrajecten werden opgestart. Resultaten: De prevalentie van CNI bij patiënten die de laatste zes maand in onze huisartspraktijk een bloedonderzoek kregen bedraagt 7,8%. We zien dat het voorkomen van CNI sterk toeneemt in functie van de leeftijd. Wat het medicatiebeleid betreft zien we een aantal belangrijke aanpassingen sinds het gebruik van de medicatielijst. De meeste aanpassingen gebeurden bij patiënten met stadium III CNI. Vooral NSAID s en nitrofurantoïne werden te vaak voorgeschreven. Het secundair eindpunt betrof de zorgtrajecten. Er werd tijdens deze zes maand geen enkel zorgtraject volledig opgestart. Problemen die wij ondervonden waren de exclusie-criteria waaronder de verplichting twee maal per jaar bij de huisarts naar de raadpleging te komen, onvoldoende gemotiveerde patiënten om een nefroloog te consulteren, overlijden van de patiënt voor de opstart. De patiënten die nog niet op consultatie terug kwamen zullen nog gemotiveerd worden tot opstart van het zorgtraject. Conclusies: Dankzij dit praktijkverbeterend project worden de patiënten met CNI nu opgespoord en er wordt een markering aangebracht in het dossier. De lijst met medicatieaanpassingen in kader van CNI is bruikbaar en nuttig gebleken, hoewel deze nog dient verder aangevuld te worden met andere geneesmiddelen. Er werden geen zorgtrajecten opgestart wegens strikte exclusiecriteria of weigering door de patiënt. dr.ruche@gmail.com 3

4 Inleiding Chronische nierinsufficiëntie is een vaak voorkomend en wereldwijd probleem. Vroeger waren nierfunctiestoornissen vooral het gevolg van klassieke nierziekten zoals glomerulonefritis, vasculitis, interstitiële nefritis en diabetes type I. De laatste jaren ziet men vooral diabetes type II, hypertensie of atherosclerotisch vaatlijden sterk toenemen als oorzaak van chronische nierinsufficiëntie (CNI) (1). In de eerste lijn kan er actief gewerkt worden voor preventie van nierschade, door het tijdig en adequaat behandelen van hypertensie en diabetes en door de aanpak van andere cardiovasculaire risicofactoren. Ook na de diagnose van chronische nierinsufficiëntie is de aanpak in de eerste lijn belangrijk voor het vertragen van de progressie van deze nierschade, zowel door de aanpak van de risicofactoren als door het nagaan van nefrotoxische medicatie. De huisarts kan dus een belangrijke rol spelen in de preventie, de opsporing en de follow-up van patiënten met nierfunctiestoornissen. In 2008 werd door Van Heden et al. een onderzoek gedaan naar het voorkomen van chronische nierinsufficiëntie in de Vlaamse Huisartsenpraktijk (2). Een gedaalde nierfunctie werd in dit onderzoek gedefinieerd als stadium 3, 4 en 5 van nierinsufficiëntie volgens de guidelines van de American National Kidney Foundation (zie tabel 1). De prevalentie van gedaalde nierfunctie in de Vlaamse huisartspraktijk, bij personen van twintig jaar of ouder, bedroeg 16% voor vrouwen en 13% voor mannen. Slechts 2,35% van de populatie was effectief gekend in het elektronisch medisch dossier (EMD) met nierinsufficiëntie. Er is dus nood aan meer aandacht voor deze diagnose in de huisartsenpraktijk. 4

5 Stadium Beschrijving GFR (in ml/min/1,73m2) 1 Nierschade en normale GFR >90 2 Nierschade en licht gedaalde GFR Matig verlaagde GFR Ernstig verlaagde GFR Nierfalen <15 of dialyse Tabel 1: Stadia van CNI volgens de guidelines van de American National Kidney Foundation Sinds 1 Juni 2009 is het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie in werking getreden (8). Er bestaan 2 soorten zorgtrajecten in België, namelijk het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie, zoals hierboven vermeld en het zorgtraject voor patiënten met diabetes type 2, die van start is gegaan op 1 September Het doel van een zorgtraject is de organisatie en coördinatie van behandeling en follow-up van een bepaalde chronische ziekte. Hiervoor zijn drie actoren van belang, namelijk de patiënt zelf, de huisarts en de specialist. Een zorgtraject is een contract die door deze drie partijen gelezen, goedgekeurd en ondertekend dient te worden en die loopt over een periode van vier jaar. Specifiek voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie dient de patiënt aan een aantal factoren te voldoen om hiervoor in aanmerking te komen. De patiënt moet lijden aan een ernstig stadium van nierinsufficiëntie (GFR<45), twee keer bepaald door middel van een bloedanalyse en/of een proteïnurie hebben van meer dan 1g/dag, twee keer bepaald door middel van een urineonderzoek. Bovendien moet de patiënt ouder zijn dan 18 jaar, niet in dialyse zijn of geen niertransplantatie hebben ondergaan en in staat zijn op raadpleging te gaan. Als laatste voorwaarden moet het globaal medisch dossier beheerd worden door de huisarts, moet de huisarts minstens tweemaal per jaar geraadpleegd worden en de specialist minstens éénmaal per jaar. 5

6 Als aan al deze voorwaarden wordt voldaan, kan het zorgtraject getekend worden door de patiënt, de huisarts en de specialist. Een kopie van dit drie maal ondertekende contract moet door de huisarts worden opgestuurd naar het ziekenfonds van de patiënt. De adviserend geneesheer van het ziekenfonds laat weten wanneer het contract van start gaat. Dit zorgtraject biedt een aantal voordelen. Voor de patiënt worden de raadplegingen bij huisarts en nefroloog volledig terugbetaald door het ziekenfonds zolang het zorgtraject loopt. Hij krijgt een persoonlijk zorgplan met alle nodige informatie omtrent de aanpak van de ziekte. Bovendien is er een forfaitaire tegemoetkoming voor een gevalideerde bloeddrukmeter op voorschrift van de huisarts. Dit zorgtraject geeft ook recht op consultaties van minimum 30 minuten bij een erkend diëtist. Het gaat om 2 consultaties per jaar voor stadium 3B (GFR 30-40ml/min/1,73m2), 3 consultaties per jaar voor stadium 4 (15-29ml/min/1,73m2) en 4 consultaties per jaar voor stadium 5 (GFR <15ml/min/1,73m2). Een bijkomend voordeel is dat er voor een bepaalde groep van geneesmiddelen (zie tabel 2) niet meer voor elk geneesmiddel afzonderlijk een aanvraagformulier naar de adviserend geneesheer moet gestuurd worden. Het volstaat om bij het voorschrijven van een geneesmiddel uit deze lijst op het voorschrift ZTN (Zorgtraject Nierinsufficiëntie) te vermelden. 6

7 A B C D E F H K L M O R S T Alpha Leo Aprovel Atacand Atacand Aktuapharma Atacand Plus Belsar Belsar Plus Capoten Aktuapharma Captace Cibacen Co-aprovel Co-Diovane Co-Quinalapril EG Cozaar Cozaar Plus Cozaar Plus Forte Diovane Engerix-B Exforge Fendrix Forzaten Fosrenol Hbvaxpro Kinzalcomb Kinzalmono Loortan Loortan Plus Loortan Plus Forte Micardis Micardis Plus Mimpara Olmetec Olmetec Plus Renagel Renitec Rocaltrol Sevikar Teveten Teveten Plus Tabel 2: Chronische nierinsufficiëntie - Lijst van de geneesmiddelen samengebracht in een speciefieke vergoedingsgroep De prevalentie van chronische nierinsufficiëntie ligt, zoals hogerop beschreven, vrij hoog en wordt vaak ondermaats gediagnosticeerd in de huisartspraktijk. Het doel van deze studie is het opstarten van een praktijkverbeterend project omtrent chronische nierinsufficiëntie. Het doel en de opzet van dit project werden ingevuld aan de hand van een FOCUS PDCA stappenplan. (5). 7

8 De eerste stap is FIND, namelijk het vinden van een proces in de praktijk waar verbetering noodzakelijk is. Er werd hier geopteerd voor de diagnose en follow-up van chronische nierinsufficiëntie. Het is belangrijk om eens naar de diagnostiek te kijken, daar uit hierboven beschreven studie blijkt dat CNI onvoldoende gediagnosticeerd wordt in de huisartsenpraktijk, vergeleken met de prevalentie. De follow-up is belangrijk omdat je de progressie van de nierinsufficiëntie kan vertragen en er in onze praktijk momenteel geen systematiek is omtrent de follow-up van patiënten met CNI. De tweede stap is ORGANISE. Dit betreft het creëren van een team dat zal meewerken aan dit praktijkverbeterend project. Het team zal bestaan uit: - C. Ruche, huisarts in opleiding (haio) verbonden aan het Interuniversitair Centrum voor huisartsenopleiding (ICHO), ingeschreven aan de Vrije Universiteit Brussel - B. Vandenbussche, praktijkopleider en huisarts in de Vanderveldenlaan 18, 1652 Alsemberg Als derde stap volgt CLARIFY. Hiervoor moet het proces bestudeerd worden en alle probleemzones worden aangehaald en verduidelijkt. - Als eerste stap moet er gescreend worden naar chronische nierinsufficiëntie. (6) Er moet jaarlijks een bloedonderzoek met bepaling creatinine en GFR en een urineonderzoek met bepaling proteïnurie gebeuren bij alle patiënten met: o Diabetes o Hypertensie o Cardiovasculaire aandoeningen o Inname nefrotoxische medicatie (NSAID s, ACE-I en ARB s, Cox2-I, lithium, immunosupressiva, ) o Structurele nieraandoeningen (polycystische nieraandoeningen, ), nierstenen, prostaathypertrofie o Obstructieve nieraandoeningen o Familiale belasting van nierlijden (preterminaal nierlijden, dialyse) of erfelijk nierlijden o Incidentele persisterende, onverklaarde hematurie of proteïnurie o Systeemaandoeningen met mogelijke nieraantasting (oa systemische lupus erythematosus (SLE), vasculitis, myeloma, reumatoïde artritis) 8

9 Er wordt bij deze patiënten in deze huisartspraktijk een jaarlijks bloed- en urineonderzoek gedaan. - Vervolgens moet de diagnose gesteld worden. Men spreekt van chronische nierinsufficiëntie vanaf een GFR van minder dan 60ml/min/1,73m 2, tweemaal bepaald door een bloedonderzoek, of als er andere tekenen van nierschade zijn. De GFR wordt bepaald aan de hand van de MDRD formule, die de meest accurate formule blijkt te zijn voor GFR<60ml/min/1,73m 2. (7) 1,73 = ,742 1,210 h ï Eens de GFR gekend kan het stadium van nierinsufficiëntie bepaald worden, volgens de guidelines van de American National Kidney Foundation, zoals hierboven reeds beschreven. - Om een adequate follow-up te garanderen, moet er ergens duidelijk in het dossier aangegeven worden dat de patiënt nierinsufficiëntie heeft en in welk stadium hij zich bevindt. Dit wordt tot op heden niet gedaan in deze praktijk. - Zodra men vaststelt dat een patiënt lijdt aan CNI moet er nog meer (of opnieuw) aandacht besteed worden aan de algemene adviezen. Dit kan een moment zijn om de levensstijl nog eens te overlopen. De belangrijkste punten zijn rookstop, reductie overgewicht, lichaamsbeweging, gezonde voeding, Levensstijlaanpassingen is iets waar in deze praktijk zeer veel aandacht aan wordt besteed en er wordt van elke consultatie gebruik gemaakt om opnieuw de levensstijl te checken en bij te sturen waar nodig. - Bij het vaststellen van chronische nierinsufficiëntie moeten er dosis aanpassingen gebeuren van chronische medicatie, naar gelang het stadium van de nierinsufficiëntie en bij het voorschrijven van nieuwe medicatie moet ook rekening gehouden worden met deze verminderde klaring (9). In onze praktijk wordt tot nu toe weinig of geen aandacht besteed aan de ingenomen medicatie, daar er geen 9

10 bruikbare lijst van dosisaanpassingen en nefrotoxische medicatie voorhanden was. - Welke patiënten moeten doorverwezen worden naar een nefroloog? Ook hierover zijn er geen bepaalde afspraken binnen de praktijk of is er geen bepaalde systematiek aanwezig. - Als laatste punt werden er tot op heden in deze praktijk nog geen zorgtrajecten chronische nierinsufficiëntie opgestart. Zijn er patiënten die hiervoor in aanmerking komen? De volgende stap is UNDERSTAND/UNCOVER. Waarom loopt het mis? Wat is nu het probleem en hoe groot is het? In de vorige stap zijn een aantal probleemzones aan het licht gekomen. We werken aan de hand van een visgraatanalyse (figuur 1): Figuur 1: Visgraatanalyse voor probleemopsporing omtrent follow-up van CNI 10

11 - Er wordt op tijd gescreend naar nierfunctiestoornissen, maar er wordt geen indeling gemaakt in stadia en het wordt niet aangegeven in het dossier. De hoofdreden is waarschijnlijk dat er onvoldoende aandacht aan matig verminderde nierfunctie geschonken wordt. Waarom? Hieronder een aantal mogelijke hypotheses: o Onvoldoende kennis bij de artsen omtrent aanpak, follow-up en doorverwijzing van patiënten met CNI. o Geen vaste plaats in het dossier (onvoldoende up-to-date zijn van de medische antecedenten) o Onvoldoende samenwerking met plaatselijke nefroloog. - Er worden bij patiënten met CNI geen dosisaanpassingen gedaan van chronische medicatie en er wordt weinig aandacht besteed bij het voorschrijven van nieuwe medicatie. Wat is de oorzaak hiervan? Opnieuw een aantal hypothesen: o Onvoldoende kennis van de artsen omtrent nefrotoxische medicatie en medicatie waarbij dosisaanpassing noodzakelijk is in geval van verminderde nierfunctie o Er is geen lijst aanwezig van medicaties waarbij dosisaanpassingen noodzakelijk zijn of die gecontra-indiceerd zijn bij CNI o Bij het openen van het dossier staat nergens aangegeven dat het om een patiënt gaat met nierfunctiestoornissen. 11

12 - Er zijn nog geen zorgtrajecten CNI opgestart. Wat is de reden? o Het zorgtraject is in voege sinds 1 Juni Er is nog geen ervaring met het opstarten van het zorgtraject. o Zijn er patiënten in deze praktijk die in aanmerking komen voor het zorgtraject? CNI wordt momenteel onvoldoende gediagnosticeerd, niet gemerkt in het dossier en de stappen worden niet overlopen om te zien of een bepaalde patiënt met CNI in aanmerking zou komen voor het zorgtraject. De laatste stap: START : voer een verbetering/verandering in. Dit doen we aan de hand van de PDCA-cyclus. - PLAN : Wat gaan we veranderen en op welke manier? o Het eerste knelpunt was de diagnostiek, met name stadiëring en merking in het dossier. Om deze reden gaan we over een periode van 6 maanden alle uitgevoerde bloedonderzoeken, voor de patiënten waarbij een creatinine en GFR bepaald werd, nagaan op CNI. Op deze manier kan men nagaan hoeveel procent van de patiënten die een bloedonderzoek hebben gehad in de laatste zes maand lijden aan CNI, in welk stadium zij zich bevinden en in welke leeftijdscategorie dit het meeste voorkomt binnen onze praktijk. Nadien zal er in het dossier aan de lijst van medische antecedenten de aanwezigheid van CNI aangegeven worden samen met het stadium, zodat telkens bij het openen van het dossier dit gegeven ook daadwerkelijk verschijnt. 12

13 o In de follow-up waren twee belangrijke knelpunten, namelijk de dosisaanpassing van chronische medicatie en de voorzichtigheid bij het opstarten van nieuwe medicatie enerzijds, anderzijds het opstarten van het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. Eerst en vooral werd er een bruikbare en betrouwbare lijst gezocht met betrekking tot de dosisaanpassingen voor CNI. We gaan hiervoor een lijst gebruiken uit de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade (1), ontwikkeld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Een LTA bevat richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en specialisten. U vindt de lijst in Bijlage 1. De zorgtrajectpromotor van Artsenkring Halle en Omgeving (Mevr Annelies Molein) komt op de praktijk uitleg geven over voordelen en manier van opstarten van de zorgtrajecten. Zes maand na het beëindigen van de markering van CNI in de dossiers zal gekeken worden of ons beleid omtrent CNI in de voorbije 6 maand veranderd is en dan vooral naar aanpassingen van medicaties en opstarten van het zorgtraject. - DO : Het project bestaat dus uit twee delen. o Deel één bestaat eruit om van 01/01/2010 tot en met 30/06/2010 alle uitgevoerde bloedonderzoeken na te kijken op nierinsufficiëntie, hier een stadium aan te geven en een markering in het dossier aan te brengen. 13

14 o Deel twee bestaat eruit om aan de hand van de geselecteerde lijst voor dosisaanpassingen van medicaties bij patiënten met CNI het medicatieschema aan te passen voor chronische medicatie en de correcte medicatie op te starten bij nieuw voorgeschreven geneesmiddelen. Eveneens zal men aan de hand van de uitleg in verband met zorgtrajecten proberen de patiënten met CNI te identificeren die in aanmerking komen voor het zorgtraject CNI en het voor deze patiënten ook daadwerkelijk gaan opstarten. Dit deel loopt van 01/07/2010 tot en met 31/12/ CHECK : Evalueer het lopende project. o Zes maand na het opstarten van deel 2 van dit project, gaan we dit evalueren door te kijken welke veranderingen plaatsvonden in de laatste 6 maand. o Is er een aanpassing aan ons beleid? o Zijn er nog steeds patiënten waarvan de lijst van chronische medicatie niet werd aangepast aan hun nierfunctie? o Werden er zorgtrajecten opgestart en verliep dit vlot? Welke waren de problemen die werden ondervonden bij de opstart? - ACT : Bekijk wat je met het project doet. Er zijn drie mogelijkheden: o Het project wordt gestopt omwille van negatieve evaluatie. o Het project wordt aangepast. o Het project wordt ingevoerd in de praktijkvoering en er wordt een systematiek ontwikkeld om de continuïteit hiervan in de praktijk te realiseren. 14

15 Materiaal en methode Het doel van dit praktijkverbeterend project is het opsporen van patiënten met chronische nierinsufficiëntie en de verbetering van het beleid bij deze patiënten. Het onderzoek zal lopen in de huisartspraktijk te Alsemberg, Vanderveldenlaan 18. Dit onderzoek bestaat uit twee delen, een opsporingsfase en het nagaan van de veranderingen in beleid. Eerst en vooral dienen de patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI) opgespoord te worden. Dit zal gebeuren door middel van een retrospectief onderzoek. Het onderzoek gaat van start op 01/07/2010 en er zal voor een periode van 6 maanden, van 01/01/2010 tot en met 30/06/2010, voor elk uitgevoerd bloedonderzoek, waarbij creatinine en glomerulaire filtratie rate (GFR) bepaald werd, nagegaan worden of er nierinsufficiëntie aanwezig is. Indien het gaat om CNI, wordt het stadium bepaald volgens de guidelines van de American National Kidney Foundation, met 1 uitzondering, namelijk stadium 2 wordt in deze studie gedefinieerd als een GFR tussen 60 en 79ml/min/1,73m 2 in plaats van tussen 60 en 89ml/min/1,73m 2, daar ons laboratorium (Lab Partners bvba te Boom) de GFR waarden hoger dan 80 niet meer specifiek bepaalt. Stadium I wordt in de guidelines gedefinieerd als nierschade met normale GFR en stadium II als nierschade met licht gedaalde GFR. Daar wij hier enkel naar de resultaten van de bloedafnames gaan kijken zal in deze studie stadium I zijn normale nierfunctie en stadium II licht gedaalde nierfunctie. Stadium III wordt onderverdeeld in stadium IIIa (GFR van 46 tot en met 59ml/min/1,73m 2 ) en stadium IIIb (GFR van 30 tot en met 45ml/min/1,73m 2 ) omdat men vanaf stadium IIIb in aanmerking komt voor het zorgtraject CNI. Naast het stadium, zullen voor elke patiënt vanaf stadium II een aantal parameters geregistreerd worden, namelijk: leeftijd, geslacht, laatste creatininewaarde, laatste GFR-waarde aan de hand van de MDRD-formule, aanwezigheid van arteriële hypertensie (AHT), diabetes mellitus (DM), hyperlipidemie, obesitas, roken en aanwezigheid van een globaal medisch dossier (GMD). Op deze manier kan er bepaald worden hoeveel procent van de patiënten die in deze huisartspraktijk een bloedafname kregen in de laatste zes maand te maken hebben met nierinsufficiëntie. Eens deze patiënten 15

16 zijn opgespoord zal er in het elektronisch medisch dossier (EMD) op een duidelijke en uniforme wijze aangegeven worden dat het gaat om een patiënt lijdend aan chronische nierinsufficiëntie. Na een periode van 6 maand, dus vanaf 01/01/2011, zal het beleid van de voorbije 6 maanden bij deze patiënten geregistreerd worden, opnieuw via retrospectief onderzoek. Het gaat dus om de periode van 01/07/2010 tot en met 31/12/2010. Het primaire eindpunt van dit kwaliteitsbevorderend project is de aanpassing van het medicatieschema aan de nierinsufficiëntie. Dit betekent zo nodig overschakeling op een ander product in geval van nefrotoxische medicatie en zo nodig aanpassing van de dosering van chronische medicatie. Als secundair eindpunt zal er nagegaan worden of er patiënten in aanmerking komen voor het zorgtraject, of er effectief zorgtrajecten werden opgestart, hoe verliep dit proces, waren er problemen? 16

17 Resultaten De eerste fase van het onderzoek is de opsporingsfase. In onze praktijk werd van 01/01/2010 tot en met 30/06/2010 bij 473 patiënten een bloedafname gedaan. Het betreft 160 mannen en 313 vrouwen. In tabel 3, vindt u het aantal patiënten per leeftijdscategorie waarbij een bloedafname gebeurde en een onderverdeling van de stadia van nierinsufficiëntie volgens elke leeftijdscategorie. In tabel 4 zijn de 473 patiënten verdeeld volgens stadium en werd de prevalentie bepaald van CNI binnen de patiëntenpopulatie van onze huisartspraktijk die de voorbije zes maand een bloedafname kregen. Leeftijd (jaar) Aantal patiënten Stadium I = normale nierfunctie Stadium II Stadium IIIa Stadium IIIb > Tabel 3: Stadia nierinsufficiëntie volgens leeftijd Stadium IV 17

18 Stadium Aantal patiënten Prevalentie (%) , ,54 3A 24 5,07 3B 9 1, , Tabel 4: Prevalentie in onze huisartspraktijk voor de verschillende stadia CNI >90 Stadium I Stadium II Stadium IIIa Stadium IIIb Stadium IV Leeftijd (jaren) Grafiek 1: Voorkomen verschillende stadia nierinsufficiëntie volgens leeftijd Grafiek 1 toont een overzicht van het aantal patiënten met een bepaald stadium CNI naar gelang de leeftijd. 18

19 Voor alle patiënten vanaf stadium II nierinsufficiëntie werd bepaald of er sprake was van arteriële hypertensie (AHT), diabetes melitus (DM), hyperlipidemie, obesitas en/of roken. Tevens werd nagegaan of er een GMD aanwezig was. In tabel 5 vindt u een overzicht van het voorkomen van comorbiditeit bij onze patiënten met CNI stadium II of meer en het wel of niet aanwezig zijn van een GMD. Ja Nee Onbekend AHT 96 (55,8%) 75 1 DM 34 (19,8%) Hyperlipidemie 101 (58,7%) 70 1 Obesitas 60 (34,9%) Roken 12 (6,9%) GMD 148 (86,0%) 24 / Tabel 5: Voorkomen comorbiditeit + aanwezigheid GMD bij onze patiënten met CNI stadium II of meer. N=172 Voor de patiënten vanaf stadium II CNI wordt in het dossier het stadium genoteerd in de lijst van medische antecedenten, die steeds op het scherm verschijnt bij het openen van het dossier en die bij de hele consultatie zichtbaar blijft. De tabel die u vindt in bijlage 1 wordt gekopieerd en vanaf heden gebruikt bij de consultaties ter aanpassing van de chronische en nieuw opgestarte medicatie naargelang het stadium nierinsufficiëntie. De formulieren voor het opstarten van het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie evenals de inclusie en exclusiecriteria zijn eveneens beschikbaar. 19

20 De tweede fase van het onderzoek is het nagaan van veranderingen in beleid rond CNI. Zes maand na de markering van de aanwezigheid van CNI en het stadium, in het dossier, gaan we kijken of er belangrijke aanpassingen gebeurd zijn aan het medicatiebeleid en als secundair eindpunt of er zorgtrajecten werden opgestart en hoe vlot dit verlopen is. Eerst en vooral gaan we kijken naar het medicatiebeleid. In de gebruikte tabel (zie bijlage 1) wordt aangegeven wanneer een bepaalde klasse geneesmiddelen niet meer mag toegediend worden of een dosis aanpassing vereist. Er wordt hier een onderverdeling gemaakt van een GFR < 30, <50 en <80. Een GFR <30 komt met stadium IV overeen, we gaan dus voor elk geneesmiddel nagaan of er een dosisaanpassing moet gebeuren, of een overschakeling op een ander medicament. Stadium III is een nierfunctie van <60, wij gaan voor dit stadium bij iedereen kijken of er aanpassingen moeten gebeuren voor de geneesmiddelen aan te passen bij GFR <50 en GFR<80. Voor stadium II kijken we enkel naar het gebruik van contrastmiddelen in kader van radiologische onderzoeken, allopurinol en valaciclovir. - Patiënten met stadium IV nierinsufficiëntie (4 patiënten): o Eén patiënte wordt opgevolgd door nefrologie, de dossisen van de ingenomen geneesmiddelen is aangepast aan de nierfunctie. o Twee patiënten: geen dosisaanpassingen noodzakelijk, 1 patiënte krijgt fentanyl pleisters, dit is de beste keuze van morfine bij patiënten met CNI, geen dosisaanpassingen noodzakelijk volgens nierfunctie. o De laatste patiënte is overleden. 20

21 - Patiënten met stadium IIIa en b nierinsufficiëntie (33 patiënten), voorbeelden van een aantal aanpassingen: o Patiënten onder NSAID of cox-2 inhibitoren => zo mogelijk overgeschakeld naar paracetamol. NSAID worden nog slechts voor kortdurende behandelingen gegeven met controle van de nierfunctie voor en een week na start. o Patiënten met dagelijkse inname van cetirizine => overgeschakeld op desloratadine o Amoxicilline en amoxiclav worden nog maar 2x daags gegeven met minimum 12u interval, waar anders het normale schema werd gegeven. o Bij verscheidene patiënten werd in geval van urineweginfectie nitrofurantoïne gegeven volgens de BAPCOC richtlijnen (11), er is een contra-indicatie tot nitrofurantoïne bij een GFR <50! Alternatief: trimethoprim (eerste 3 dagen normale dosering daarna halve dosering of dosering op geleide van bloedspiegel). ENKEL magistraal voor te schrijven in België: R/ Trimethoprim 300mg per gelule. S/ Volw.: 300 mg p.d. in 1 gift s avonds gedurende 3 dagen. o De dosissen van de meeste antihypertensiva waren reeds aangepast aan de nierfunctie. o Een acute jichtopstoot werd (na onvoldoende respons op NSAID) behandeld met colchicine volgens normale dosis (starten met 1mg, dan 0,5mg 2 à 3x/d zo nodig, maximum enkele dagen), terwijl de maximale dagdosis 0,5mg per dag is voor een renale klaring minder dan 50! Hier wordt in de toekomst rekening mee gehouden. o Een aantal patiënten kregen dagelijks allopurinol, de dosis werd aangepast volgens de nierfunctie. 21

22 - Patiënten met stadium II nierinsufficiëntie (135 patiënten): o Er werden geen radiologische onderzoeken met contrast aangevraagd tijdens de voorbije 6 maand, bij deze patiënten. Er staat nu duidelijk aangegeven in het dossier dat er sprake is van nierinsufficiëntie en bij verwijzing naar radiologie wordt vermeld geen contraststoffen te gebruiken. o Allopurinol is een vrij frequent gebruikt geneesmiddel, de dosis wordt voortaan aangepast aan de nierfunctie. Als laatste punt gaan we kijken hoe het verlopen is met de opstart van de zorgtrajecten. Er zijn 13 patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria voor het zorgtraject chronisch nierinsufficiëntie, namelijk een GFR < 45ml/min (2 de maal bevestig na 3 maand), en/of proteïnurie > 1g/dag (2 de maal bevestigd na 3 maand), niet bedlegerig, geen niertransplantatie, geen dialyse, >18 jaar. - Eén van deze patiënten kan uitgesloten worden, daar ze geen Belgische mutualiteit heeft. - Twee patiënten zijn overleden vóór het bespreken van een eventuele opstart van een zorgtraject. 1 van de twee was rusthuisbewoner en kwam dus niet in aanmerking voor het zorgtraject. De andere patiënte vroeg enkel huisbezoeken, kon zich niet verplaatsen naar de consultatie, maar het zorgtraject werd toch opgestart door de nefroloog zonder verder overleg. De patiënte overleed vooraleer de papieren betreffende het zorgtraject volledig in orde waren. - Drie patiënten vragen enkel huisbezoeken, daar verplaatsing naar huisarts of ziekenhuis moeilijk is. - Twee patiënten zijn rusthuisbewoners en komen dus niet in aanmerking voor het zorgtraject. 22

23 - Twee patiënten zijn de laatste 6 maand niet meer op consultatie gekomen en zullen worden gemotiveerd tot het opstarten van het zorgtraject bij de eerstvolgende consultatie (herinnering staat in het dossier genoteerd). - Eén patiënte had bij de controle van de nierfunctie opnieuw een GFR van 50ml/min/1,73m 2 en kwam dus niet meer in aanmerking voor het zorgtraject. - Twee patiënten weigerden het zorgtraject. Met hun werden positieve en negatieve punten besproken van het zorgtraject. De reden waarom deze twee patiënten het zorgtraject weigeren, is hoofdzakelijk omdat ze verplicht zijn op consultatie bij de nefroloog te gaan. De nierinsufficiëntie is reeds lang aanwezig (voor de éne patiënte sinds voor 2003, voor de andere patiënte sinds 2008) en blijft momenteel stabiel. Er werd hun nooit verteld dat er een probleem was met de nierfunctie, ze ondervinden er geen last van en ondanks motivatie vinden ze het niet noodzakelijk de nefroloog voor dit probleem te consulteren. Wat ze wel positief vonden aan het zorgtraject is het volledig terugbetaald zijn van de consultaties en de gratis bloeddrukmeter. Om een beter beeld te vormen van deze twee patiënten gaan we ook eens naar de comorbiditeit kijken. De eerste patiënte lijdt aan overgewicht, hypercholesterolemie en arteriële hypertensie die onvoldoende onder controle is ondanks tritherapie. De tweede patiënte lijdt aan overgewicht, hypercholesterolemie, arteriële hypertensie en diabetes mellitus type II. 23

24 Bespreking De eerste stap was het bepalen van de prevalentie van CNI voor de patiënten die de laatste zes maand in onze huisartspraktijk een bloedafname lieten uitvoeren. Uit tabel 4 kunnen we afleiden dat deze prevalentie van chronische nierinsufficiëntie ( stadium III, IV en V) voor onze huisartspraktijk 7,8% is. Kijkt men specifiek naar de patiënten van ouder dan 20 jaar, dan is dit 8,3%. Dit is beduidend lager dan in de studie van Van Heden et al. (2), waar de prevalentie van CNI voor vrouwen 16% bedroeg en voor mannen 13%. De prevalentie in de studie van Van Heden et al. was bepaald voor de totale huisartsenpopulatie van de huisartsenpeilpraktijken van het Intego-registratienetwerk, waar bij ons de prevalentie enkel duidt op het aantal patiënten met CNI binnen de patiënten die de laatste zes maand een bloedonderzoek ondergingen. Dit kan een reden zijn tot onderschatting van de prevalentie van CNI binnen onze praktijk, daar wij van een groot deel van onze populatie de laatste zes maand niet over resultaten van een bloedafname beschikken. We kunnen dus de globale prevalentie van CNI niet vergelijken met deze in de studie van Van Heden et al. Onze populatie was echter ook niet gekend in het EMD met nierinsufficiëntie, daar dit niet actief geregistreerd werd. Het kon wel opgezocht worden via de resultaten van de bloedafnames die wel reeds rechtstreeks in het dossier geïntegreerd werden. Tabel 3 toont ons dat een gedaalde nierfunctie sterk toeneemt in functie van de leeftijd. Kijkt men naar patiënten van ouder dan 40 jaar, dan ziet men dat 35,4% zich in stadium II bevindt en 10% in stadium III of meer. Dit maakt dat 45% van de patiënten ouder dan 40 jaar een gedaalde nierfunctie hebben. Dus we spreken hier niet over een zeldzaam fenomeen, maar over een ziekte die zeer frequent voorkomt in de dagelijkse huisartspraktijk. Grafiek 1 toont ons nogmaals een overzicht, waarbij duidelijk te zien is dat de proportie aan normale nierfunctie (stadium I) daalt ten opzichte van de patiënten met een gedaalde nierfunctie volgens de leeftijd. Stadium IV komt in onze patiëntenpopulatie enkel voor bij 80- plussers. 24

25 Gaan we kijken naar de verandering van het medicatiebeleid na het beschikbaar maken van de lijst met aan te passen geneesmiddelen, dan zien we toch een aantal belangrijke veranderingen. Het voorhanden zijn van een lijst maakt het gemakkelijker tijdens een consultatie snel op te zoeken of er ergens een dosis moet aangepast worden aan de nierfunctie, of bij het opstarten van bepaalde medicatie welke het best gegeven wordt. Voor onze patiënten met stadium IV nierinsufficiëntie, moesten er geen dosisaanpassingen gebeuren, alles was reeds correct aangepast. De achteruitgang van de nierfunctie bij deze patiënten is in zulke mate dat er sowieso rekening mee wordt gehouden bij het voorschrijven van medicatie, of het nu in het dossier aangeduid staat of niet. Zijn het patiënten die nog mobiel zijn, dan worden ze opgevolgd door de nefroloog, zo niet (bijvoorbeeld rusthuisbewoners), wordt er gekeken in het gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium van het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, of via CEBAM (Belgisch Centrum voor Evidence Based Medicine, wat er mag en niet mag volgens een bepaalde nierfunctie. De meeste problemen deden zich voor bij patiënten met stadium III. Er zijn een aantal medicaties die een dosisaanpassing vereisen of die best vermeden worden bij een GFR <50 ml/min/1,73m 2. Vooral courant gebruikte medicaties, zoals NSAID s of nitrofurantoïne vormden een probleem. Bij een gedaalde nierfunctie dienen NSAID s of cox-2 inhibitoren best vermeden te worden of slechts te worden gegeven voor kortdurende behandelingen. Renovasculaire complicaties na NSAID s zijn: hyperkaliëmie, vochtretentie met oedeem en hartfalen, vermindering renale bloedflow en glomerulaire filtratie (10). Verschillende van onze patiënten met stadium III nierinsufficiëntie namen NSAID s of cox-2 inhibitoren, voornamelijk in het kader van gewrichtspijnen ten gevolge van artrose. Dankzij de markering in het dossier en de gebruikte lijst met aan te passen geneesmiddelen aan de nierfunctie, werden we hier attent op gemaakt. In de mate van het mogelijke werd reeds bij vele patiënten overgeschakeld op andere klassen van geneesmiddelen. Voor de patiënten die sindsdien nog niet op consultatie gekomen zijn, wordt dit in de toekomst nog uitgevoerd. 25

26 Naast deze anti-inflammatoire middelen waren er nog andere frequent gebruikte geneesmiddelen waar toch wel bij enkele patiënten een dosisaanpassing of overschakeling op een ander geneesmiddel noodzakelijk was. Zo wordt cetirizine vaak gebruikt bij oudere patiënten voor allergieën of jeuk klachten, volgens onze lijst moest ofwel de dosis gehalveerd worden, ofwel overgeschakeld worden op desloratadine, wegens een verhoogde kans op. Dit is dus ook gebeurd. Bij bepaalde antibiotica, zoals bij amoxicilline en amoxiclav moet vooral het interval tussen 2 innames gerespecteerd worden of een aangepaste dosis gegeven worden. Bij lage nierfuncties wordt niet meer gewerkt met nitrofurantoïne zoals de BAPCOC richtlijn aangeeft, wel met trimethoprim (ook volgens BAPCOC, maar niet als eerste keuze). Voor colchicine en allopurinol wordt nu ook de verlaagde dosis gebruikt, aangepast aan de nierfunctie. Wat betreft de antihypertensiva zien we dat de dosis meestal correct aangepast is aan de nierfunctie. Gaat men kijken in het dossier dan ziet men dat er meestal veranderd is naar een ander geneesmiddel of overgegaan werd naar een lagere dosis, op basis van de nevenwerkingen. Naar de toekomst toe kunnen we er wel voor zorgen dat we niet meer wachten op eventuele, maar direct een lagere dosis of een ander geneesmiddel voorschrijven. Wat digoxine betreft werd het zowel correct opgestart als opgevolgd, de richtlijn van de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NGH) geeft de correcte dosisaanpassingen bij verminderde nierfunctie reeds weer. Vermits er volgens de richtlijnen wordt gewerkt, wordt voor digoxine ook reeds de aangepaste dosissen gebruikt (12). In het kader van licht gedaalde nierfunctie (stadium II), moet vooral rekening gehouden worden met contraststoffen en aangepaste dosis allopurinol. Vermits nu in het dossier een markering staat dat er een verminderde nierfunctie aanwezig is, kan hier in de toekomst aan gedacht worden bij doorverwijzing naar radiologie. Uiteraard blijft het van toepassing dat er bij het gebruik van nefrotoxische medicatie een regelmatige controle van de nierfunctie plaatsvindt, door middel van een jaarlijks bloedonderzoek met bepaling creatinine en GFR en een urine-onderzoek met bepaling van proteïnurie (6). 26

27 Het secundair eindpunt van dit project was het opstarten van een zorgtraject en de evaluatie van het verloop hiervan. Hoewel alle patiënten die mogelijk in aanmerking kwamen voor het zorgtraject werden geïdentificeerd en aangesproken, werd geen enkel zorgtraject tijdens het verloop van dit onderzoek volledig opgestart. Vele patiënten kunnen uitgesloten worden, daar ze in een rusthuis verblijven, daar ze niet meer op consultatie kunnen komen of omdat ze geen Belgische mutualiteit hebben. Van de 13 patiënten die oorspronkelijk in aanmerking kwamen voor het zorgtraject, werden 7 patiënten ge-excludeerd omwille van deze redenen. Eénmaal per jaar naar de nefroloog gaan zou haalbaar zijn, zelf voor rusthuisbewoners. Het is voornamelijk het feit dat de patiënten tweemaal per jaar bij de huisarts moeten kunnen komen dat voor problemen zorgt. Het is echter niet de bedoeling van het zorgtraject om bij patiënten op huisbezoek twee maal per jaar een gewone raadpleging bij de huisarts aan te rekenen om toch maar het zorgtraject te kunnen opstarten en van de voordelen te kunnen genieten. Vermits het vooral oudere patiënten zijn die lijden aan ernstige vormen van nierinsufficiëntie zou het misschien nuttig zijn het zorgtraject ook uit te breiden naar huisbezoeken toe en eventueel voor rusthuizen? Van de zes resterende patiënten weigerden twee patiënten het zorgtraject. Bij hen werd nagevraagd wat zij als positief hebben ervaren bij de uitleg van het zorgtraject en wat ervoor zorgde dat ze uiteindelijk weigerden dit traject te ondertekenen. Wat voor beide patiënten als positieve, stimulerende kenmerken werd aangehaald was de volledige terugbetaling van de consultaties en de gratis bloeddrukmeter. De hoofdreden tot weigering was de jaarlijkse consultatie bij de nefroloog. Er werd bij het bespreken van de resultaten van de bloedafnames nooit veel aandacht geschonken aan de nierfunctie. De daling van deze nierfunctie was geen recent probleem, maar evolueerde geleidelijk. Waarom werd hier vroeger nooit aandacht aan besteed en moeten ze nu plots naar een nefroloog? Hoewel er duidelijk gemotiveerd werd waarom de nierfunctie zo belangrijk is, was het niet mogelijk deze twee patiënten te motiveren. Ze ondervinden er geen last van, dus er is ook geen probleem. Zoals hogerop beschreven hebben beide patiënten redelijk wat comorbiditeit. Volgens deze gegevens was geen van beide patiënten tot op heden te motiveren tot voldoende 27

28 gewichtsreductie. Misschien is het motiveren tot levensstijlverandering, zijnde lichaamsbeweging en gezonde voeding en het onder controle brengen van de comorbiditeit een eerste, belangrijke stap tot stabilisatie van de progressieve achteruitgang van de nierfunctie. Dit is iets wat we in eigen beleid reeds kunnen realiseren zelfs ondanks weigering van het zorgtraject en consultatie bij de nefroloog. Voor één van deze 13 patiënten werd het zorgtraject opgestart door de nefroloog zonder overleg met de huisarts over het feit of er wel degelijk consultaties bij de huisarts plaatsvonden of mogelijk waren. Het afwerken van de opstart van dit zorgtraject was niet mogelijk wegens overlijden van de patiënte, die reeds palliatief was wegens niercelcarcinoom. Er werd overlegd met de nefroloog voor samenwerking naar de toekomst toe. Wat betreft de laatste drie patiënten: twee patiënten kwamen de voorbije zes maand nog niet terug op consultatie, zij zullen nog gemotiveerd worden tot de opstart van het zorgtraject en de laatste patiënte had bij controle van het bloedonderzoek een lichte verbetering van de nierfunctie waardoor zij niet meer in aanmerking kwam voor het zorgtraject. Algemeen kan men stellen dat er nu veel meer aandacht wordt geschonken aan de nierfunctie. In het dossier wordt steeds de aanwezigheid van nierinsufficiëntie samen met het stadium genoteerd. De lijst met geneesmiddelen waarmee we behoedzaam moeten omspringen bij nierinsufficiëntie wordt actief gebruikt en er worden hier geen problemen mee ondervonden. Er zijn nog een aantal patiënten waar de dosisaanpassingen nog niet gebeurd zijn, dit zijn de patiënten die de voorbije zes maanden nog niet op consultatie gekomen zijn. Dit zal in de toekomst nog gebeuren. Het enige nadeel aan de gebruikte lijst uit de landelijke transmurale afspraak chronische nierschade is dat niet alle categorieën van geneesmiddelen hierop vermeld staan. Wat met cholesterolverlagende medicatie? Wat met bloedverdunners? Deze lijst is een goed begin en bevat de meest courant gebruikte geneesmiddelen, maar is echter nog te optimaliseren door ze aan te vullen met andere klassen van geneesmiddelen. Vermits we over een elektronische versie van de lijst beschikken is dit in de toekomst zeker 28

29 mogelijk. Het opstarten van de zorgtrajecten was tot nog toe geen succes. Onvoldoende patiënten bleken uiteindelijk in aanmerking te komen tot het zorgtraject, degenen die wel in aanmerking kwamen weigerden of kwamen nog niet terug op consultatie. De laatste twee patiënten die nog niet op consultatie kwamen zullen nog gemotiveerd worden voor de opstart van dit zorgtraject. Naar de toekomst toe zal een daling van de nierfunctie steeds vermeld worden bij de bespreking van de bloedresultaten. Hierdoor kunnen de patiënten op de hoogte gebracht worden van hun medische toestand en kunnen er op langere termijn correcte inschattingen gemaakt worden over de noodzaak van een consultatie bij de nefroloog, nadat alle informatie hieromtrent voorhanden is. Besluit De prevalentie van chronische nierinsufficiëntie, berekend voor de patiënten die in de laatste zes maanden een bloedonderzoek kregen in onze huisartspraktijk, is 7,8%. Na de diagnose gesteld te hebben, werd er een markering in het dossier aangebracht betreffende de aanwezigheid van CNI en het stadium. De lijst van dosisaanpassingen voor geneesmiddelen, gebruikt bij patiënten met nierinsufficiëntie, die afkomstig is uit de LTA chronische nierschade, werd succesvol toegepast en zal in de toekomst nog verder worden gebruikt en aangevuld. Er werden nog geen zorgtrajecten opgestart wegens strikte exclusiecriteria of weigering door de patiënt. Naar de toekomst toe worden patiënt die nog in aanmerking komen voor het zorgtraject hiertoe nog verder gemotiveerd. Dankwoord Tenslotte zou ik nog iedereen willen bedanken die mij bij de begeleiding van deze thesis geholpen en ondersteund hebben. In het bijzonder mijn promotor Prof Dr Vandevoorde en mijn praktijkopleider, Dr Vandenbussche. 29

30 BIJLAGE 1 Medicament egfr Effect Advies of alternatief Analgetica Morfine < 50 Cumulatie van actieve metaboliet morfine-6- glucuronide Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en, lagere dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig: zie FTR Pijnbestrijding. NSAID s < 30 Acute nierschade Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID s, indien toch noodzakelijk dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand aan en week na start nierfunctie controleren. Tramadol < 30 Verhoogde kans op i.v.m. verlenging halfwaardetijd Middelen bij infectieziekten Aciclovir < 30 Verhoogde kans op Amoxicilline (/clavulaanzuur) < 30 Verhoogde kans op Claritromycine < 30 Verhoogde kans op Ciprofloxacine < 30 Verhoogde kans op Co-trimoxazol < 30 Verhoogde kans op Famciclovir < 50 Verhoogde kans op Fluconazol < 50 Verhoogde kans op Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2 tot 3 keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol met gereguleerde afgifte. Pas alleen de hoge dosering, die wordt gebruikt bij herpes zoster aan: 800 mg 3 keer per dag. Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 maal daags standaarddosis of kies indien mogelijk ander antibioticum. Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval. Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis. Dosis halveren of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum. Geef bij 30 tot 50 ml/min de normale dosis 1 maal daags, halveer bij 10 tot 30 ml/min de normale dosis 1 maal daags. Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering. 30

31 Nitrofurantoine/ Trimethoprim < 50 Door cumulatie kans op toxische neuropathie Norfloxacine < 30 Verhoogde kans op Ofloxacine < 50 Verhoogde kans op Tetracycline < 30 Verhoogde kans op Valaciclovir < 80 Verhoogde kans op Bloedsuikerverlagende middelen Metformine < 50 Door cumulatie kans op lactaatacidose Sulfonylureum-derivaten < 50 Door stapeling toename van kans op ernstige hypoglycemie Tractus circulatorus Amiloride < 50 Hyperkaliemie; bij 10 tot 30 ml/min is amiloride gecontra-indiceerd Atenolol < 30 Verhoogde kans op Bisoprolol < 30 De uitscheiding neemt in geringe mate af Digoxine < 50 Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus verstoring, delier) en ritmestoornissen. Furosemide/ bumetanide < 30 Bumetanide heeft een betere biologische beschikbaarheid dan furosemide Nebivolol < 50 Verhoogde kans op Nitrofurantoine is gecontraindiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel). Kies ander antibioticum, omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt. Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening bij 30 tot 50 ml/min 50% en bij 10 tot 30 ml/min 25% van de normale dosering. Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1 keer per dag. Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie volgens schema fabrikant (zie bijsluiter). Bij ml/min: startdosering verlagen tot 2 maal daags 500 mg; bij < 30 ml/min: contra-indicatie. Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar tolbutamide of insuline. Controleer regelmatig de kaliumspiegel. Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering. Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag. Bij 10 tot 50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële onderhoudsdosering na opladen: 0,125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld. Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag. Dosering op geleide van de. 31

32 RAS-remmers < 30/50 Verhoogde kans op, afhankelijk van de stof Sotalol < 50 Verhoogde kans op Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine- II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan). Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min max 80 mg/dag. Spironolacton < 50 Hyperkaliemie Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel. Thiazidediuretica < 50 Bij < 30 ml/min is monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lisdiureticum Bij 30 tot 50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide 1 maal daags, zonodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere Triamtereen Hyperkaliemie; bij 10 tot 30 ml/min is triamtereen gecontra-indiceerd Tractus digestivus H 2 -antagonisten < 30 Verhoogde kans op psychische en psychomotore Metoclopramide < 50 Verhoogde kans op Antihistaminica (Levo)cetirizine/fexofenadine/terfenad ine < 50 Verhoogde kans op Middelen bij jicht Allopurinol < 80 Verhoogde kans op toxische Benzbromaron < 30 Verhoogde kans op uraatnefrolithiasis of uraatnefropathie en verminderde werking Colchicine < 50 Verhoogde kans op toxische dosering dan normaal nodig. Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel. Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis, geef de helft van normale dagdosering. Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering. Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine. Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50 tot 80 ml/min 300 mg/dag; bij 30 tot 50 ml/min 200 mg/dag; bij 10 tot 30 ml/min 100 mg/dag. Geef geen benzbromaron bij < 30 ml/min. Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag. 32