Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag
|
|
|
- Tania Lambrechts
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit RoACTEMRA (tocilizumab) voor de behandeling van actieve systemische juveniele idiopathische artritis ( van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001): I Identificatie van de begunstigde Ziekenfondsvignet Inschrijvingsnummer bij de V. I.... II Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in de reumatologie of een geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in de reumatologie of geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis, verklaar dat aan de voorwaarden gesteld in punt a) van van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 is voldaan voor de vergoeding van de toediening van de specialiteit RoACTEMRA aan deze patiënt, daar deze toediening is gebeurd onder de omstandigheden zoals beschreven onder punt III hieronder. III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van RoACTEMRA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is) Ik verklaar dat het gaat over een patiënt van 2 jaar of ouder die aan actieve systemische juveniele idiopathische artritis lijdt en tegelijk aan alle voorwaarden voldoet gesteld in punt a) van van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001: - Voorwaarden met betrekking tot een onvoldoende respons op voorafgaand optimaal gebruik van NSAIDs (niet steroïdale anti-inflammatoire middelen) gedurende minstens twee tot vier weken of bij medische tegenindicatie voor het gebruik van NSAIDs, - Voorwaarden met betrekking tot de nood aan een dagelijks systemisch corticosteroïden gebruik van tenminste 1 mg/kg/dag (of 30 mg/dag) prednison equivalent na 3 maanden behandeling of van tenminste 0,3 mg/kg/dag (of 10 mg/dag) na 6 maanden behandeling teneinde de systemische en/of articulaire symptomen van de ziekte volledig of gedeeltelijk te controleren, - Voorwaarden met betrekking tot de aanwezigheid van een bloedwaarde van CRP die hoger is dan de normale waarde van het gebruikte laboratorium, - Voorwaarden betrekking hebbende op de huidige afwezigheid van evolutieve tuberculose, evenals de nodige profylactische maatregelen ter voorkoming van reactivatie bij latente tuberculose. Ik bevestig dat ik voor de adviserend geneesheer een formulier ter beschikking houd met de beschrijving van de klinische toestand volgens het model in bijlage B van van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001, en dat alle rubrieken volledig ingevuld en ondertekend werden vóór het aanvangen van de behandeling, door mezelf en, in desbetreffend geval, door de geneesheer-specialist in de pneumologie. Bovendien, verklaar ik dat het gaat over een patiënt die aan alle voorwaarden voldoet om de vergoeding van een behandeling met de specialiteit RoACTEMRA te krijgen gedurende een eerste periode van 3 maanden. Ik vraag bijgevolg voor mijn patiënt de terugbetaling aan van de verpakkingen waarvan het vereiste aantal om de behandeling gedurende de eerste 3 maanden te verzekeren hieronder vermeld wordt, rekening houdend met: - de vooropgestelde begindatum van de behandeling: / / - het gewicht van mijn patiënt: kg (gewicht van de patiënt), op / / (datum waarop de patiënt gewogen werd) - een maximumdosis van 8 mg/kg bij patiënten die 30 kg of meer wegen, of van 12 mg/kg bij patiënten die minder dan 30 kg wegen per infusie, één keer om de 2 weken - het aantal vereiste verpakkingen per infusie: flacon(s) van 4 ml oplossing voor infusie flacon(s) van 10 ml oplossing voor infusie flacon(s) van 20 ml oplossing voor infusie Ik verbind mij ertoe, indien nodig, het aantal verpakkingen te herzien in functie van de evolutie van het gewicht van mijn patiënt en de bewijsstukken die aantonen dat mijn patiënt zich in de geattesteerde situatie bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer. Ik verbind me er tevens toe, wanneer mijn patiënt de terugbetaling van de gevraagde specialiteit zal gekregen hebben, aan het college van geneesheren, aangeduid door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, de gecodeerde gegevens in verband met de evolutie en de prognose van de betrokken patiënt, mee te delen volgens de modaliteiten bepaald door de Minister, zoals beschreven in punt f) van van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001.
2 Indien het een geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis betreft : - Ik acht mezelf ervaren in de opvolging (diagnose en behandeling) van pediatrische patiënten met systemische juveniele idiopathische artritis op basis van de volgende elementen: 1. Ik ben verbonden sinds maanden (sinds / / ) aan het hieronder vermelde centrum, gespecialiseerd in de multidisciplinaire zorg van pediatrische reumatologie: Naam en exact adres van deze hospitaaldienst zijn de volgende: 2. Andere elementen die ik terzake acht: (Eventuele aanvullende referenties in bijlage: ) IV Identificatie van de geneesheer-specialist in punten II en III hierboven vermeld Handtekening van de geneesheer... Verantwoordelijke uitgever: Dr. Chr. Lenaerts - Br 80-3/2012
3 Bijlage B : Formulier met klinische beschrijving vóór de aanvang van de behandeling Formulier met de klinische beschrijving vóór de aanvang van de behandeling met de specialiteit RoACTEMRA (tocilizumab) voor actieve systemische juveniele idiopathische artritis ( van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001) (te bewaren door de aanvragende geneesheer-specialist en ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer van de betrokken rechthebbende) I Identificatie van de rechthebbende Ziekenfondsvignet Inschrijvingsnummer bij de V. I.... II Specifiek, uniek nummer toegekend aan de patiënt door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling (in te vullen door de geneesheer-specialist in de reumatologie of door de geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis, verantwoordelijk voor de behandeling, bij ontvangst van de mededeling van dit nummer door de adviserend geneesheer) / / / / III Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in de reumatologie of door een geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis: Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in de reumatologie of geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt 2 jaar of ouder is, aan actieve systemische juveniele idiopathische artritis lijdt die onvoldoende onder controle is, en tegelijk voldoet aan alle voorwaarden gesteld onder punt a) van van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001: - Voorwaarden met betrekking tot een onvoldoende respons op voorafgaand optimaal gebruik van NSAIDs (niet steroïdale anti-inflammatoire middelen) gedurende minstens twee tot vier weken of bij medische tegenindicatie voor het gebruik van NSAIDs, - Voorwaarden met betrekking tot de nood aan een dagelijks systemisch corticosteroïden gebruik van tenminste 1 mg/kg/dag (of 30 mg/dag) prednison equivalent na 3 maanden behandeling of van tenminste 0,3 mg/kg/dag (of 10 mg/dag) na 6 maanden behandeling teneinde de systemische en/of articulaire symptomen van de ziekte volledig of gedeeltelijk te controleren, - Voorwaarden met betrekking tot de aanwezigheid van een bloedwaarde van CRP die hoger is dan de normale waarde van het gebruikte laboratorium, - Voorwaarden betrekking hebbende op de huidige afwezigheid van evolutieve tuberculose, evenals de nodige profylactische maatregelen ter voorkoming van reactivatie bij latente tuberculose. Ik bevestig dat de vroegere behandeling die werd ingesteld met NSAIDs, de volgende is:. (NSAIDs): - Sinds / / (datum aanvang)(1) - In een dosis van mg/dag (2) - Gedurende weken (duur van de behandeling) (3) (ten minste 2 tot 4 weken) In geval van een medische tegenindicatie voor het gebruik van NSAIDs, gelieve hierbij de elementen (9) te vermelden die dit aantonen: Ik bevestig dat systemische corticosteroïden toegediend worden: - Sinds / / (datum aanvang)(4) - In een dosis van mg/kg/dag of mg/dag - Gedurende weken (duur van de behandeling) (6) - Toegediend (7) : oraal intraveneuse bolus
4 Ik bevestig dat er een verhoogde bloedwaarde van CRP kon worden vastgesteld t.o.v. de normale waarde van het gebruikte laboratorium: Op / / (datum van het laboratoriumonderzoek) (10) Vastgestelde CRP-waarde: mg/l (11) Normale CRP-waarde: mg/l (12) Ik bevestig dat de huidige afwezigheid van een evolutieve tuberculose bij deze patiënt overeenstemt met de situatie waarvan het vakje hieronder is aangekruist: (17) Radiografie van de longen en Mantoux-test beiden negatief; (18) Radiografie van de longen positief of Mantoux-test positief : een eventuele actieve TBC wordt adequaat behandeld en een geneesheer-specialist in de pneumologie bevestigt de adequate behandeling onder punt V van dit formulier. Een eventuele latente TBC geeft aanleiding tot een adequaat werkende behandeling die sinds 4 weken werd opgestart, bevestigd door een geneesheer-specialist in de pneumologie (zie V). Op grond hiervan bevestig ik dat deze patiënt nood heeft aan een behandeling met RoACTEMRA. IV Identificatie van de geneesheer-specialist in de reumatologie of van de geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis Handtekening van de geneesheer... V (Indien van toepassing): Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in de pneumologie: Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, specialist erkend in de pneumologie, verklaar dat de hierboven vernoemde patiënt zich in de volgende situatie bevindt: (18) Radiografie van de longen positief of Mantoux-test positief Ik bevestig hierbij dat de patiënt een adequate tuberculostatica behandeling kreeg - met. (toegediende anti-tuberculose behandeling) (19) - Sinds / / (datum van aanvang)(20) - Gedurende weken (duur van de behandeling) (21) Ik bevestig bijgevolg de huidige afwezigheid van evolutieve tuberculose bij deze patiënt. Ik bevestig hierbij dat wegens vermoeden van latente TBC, een passende profylactische behandeling ter voorkoming van reactivatie bij latente tuberculose wordt toegediend. Identificatie van de geneesheer-specialist in de pneumologie Handtekening van de geneesheer... Verantwoordelijke uitgever: Dr. Chr. Lenaerts - Br 80-3/2012
5 Bijlage C : Aanvraagformulier tot verlenging Aanvraagformulier voor de verlenging van de terugbetaling van de specialiteit RoACTEMRA (tocilizumab) voor de behandeling van actieve systemische juveniele idiopathische artritis ( van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001) I Identificatie van de begunstigde Ziekenfondsvignet Inschrijvingsnummer bij de V. I.... II Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in de reumatologie of door een geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis; Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in de reumatologie of geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt 2 jaar of ouder is en reeds terugbetaling heeft verkregen voor een behandeling met de specialiteit RoACTEMRA gedurende minstens 3 maanden voor een actieve systemische juveniele idiopathische artritis die onvoldoende onder controle is. Ik bevestig dat deze behandeling doeltreffend is gebleken door een pediatrische ACR30 respons vergeleken met de klinische toestand van de patiënt vóór de instelling van de behandeling en de afwezigheid van koorts (geen temperatuursmeting van 37,5 C of meer in de voorgaande 7 dagen) gepaard gaande met de onderliggende ziekte. Bijgevolg is het voor deze patiënt noodzakelijk de verlenging van de vergoeding van de specialiteit RoACTEMRA te ontvangen gedurende een periode van 12 maanden. Ik vraag dus voor mijn patiënt de terugbetaling aan van verpakkingen waarvan het vereiste aantal om de behandeling gedurende 12 maanden te verzekeren hieronder vermeld wordt, rekening houdend met: - het gewicht van mijn patiënt : kg (gewicht van de patiënt), op / / (datum waarop de patiënt gewogen werd) - een posologie van 8 mg/kg bij patiënten die 30 kg of meer wegen, of van 12 mg/kg bij patiënten die minder dan 30 kg wegen per infusie, één keer om de 2 weken - het aantal vereiste verpakkingen per infusie: flacon(s) van 4 ml oplossing voor infusie flacon(s) van 10 ml oplossing voor infusie flacon(s) van 20 ml oplossing voor infusie Daarenboven, verbind ik mij ertoe, indien nodig, het aantal verpakkingen te herzien in functie van de evolutie van het gewicht van mijn patiënt en de bewijsstukken die aantonen dat mijn patiënt zich in de geattesteerde situatie bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer. Ik verbind me er tevens toe, wanneer mijn patiënt de terugbetaling van de gevraagde specialiteit zal gekregen hebben, aan het college van geneesheren, aangeduid door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, de gecodeerde gegevens in verband met de evolutie en de prognose van de betrokken patiënt, mee te delen volgens de modaliteiten bepaald door de Minister, zoals beschreven in punt f) van van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001.
6 Indien het een geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis, betreft : - Ik acht mezelf ervaren in de opvolging (diagnose en behandeling) van pediatrische patiënten met systemische juveniele idiopathische artritis op basis van de volgende elementen: 1. Ik ben verbonden sinds maanden (sinds / / ) aan het hieronder vermelde centrum, gespecialiseerd in de multidisciplinaire zorg van pediatrische reumatologie: Naam en exact adres van deze hospitaaldienst zijn de volgende: 2. Andere elementen die ik terzake acht: (Eventuele aanvullende referenties in bijlage: ) III Identificatie van de geneesheer-specialist in punt II hierboven vermeld: Handtekening van de geneesheer... Verantwoordelijke uitgever: Dr. Chr. Lenaerts - Br 80-3/2012
7 Bijlage D: Aanvraagformulier voor terugbetaling betreffende de omstandigheden van een eerdere niet terugbetaalde behandeling gedurende meer dan drie maanden Aanvraagformulier voor terugbetaling na een niet terugbetaalde behandeling van meer dan drie maanden met de specialiteit RoACTEMRA (tocilizumab) voor de behandeling van actieve systemische juveniele idiopathische artritis ( van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001) (Deze procedure is slechts van toepassing gedurende een overgangsperiode van 6 maanden vanaf de datum van in werkingtreding van deze paragraaf van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001) I Identificatie van de begunstigde Inschrijvingsnummer bij de V. I.... Ziekenfondsvignet II Elementen te bevestigen door een arts- specialist in de reumatologie of door een geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in de reumatologie of geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt 2 jaar of ouder is en aan alle vergoedingsvoorwaarden voldeed voor een behandeling van actieve systemische juveniele idiopathische artritis met de specialiteit RoACTEMRA en deze reeds toegediend kreeg zonder terugbetaling gedurende meer dan 3 maanden. De eerste niet terugbetaalde behandeling met RoACTEMRA van meer dan 3 maanden werd aangevangen op / /, bij de hierboven vernoemde patiënt van 2 jaar of ouder die tegelijk voldeed aan alle voorwaarden gesteld in punt a) van van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001, bij aanvang van de behandeling met RoACTEMRA - Voorwaarden met betrekking tot een onvoldoende respons op voorafgaand optimaal gebruik van NSAIDs (niet steroïdale anti-inflammatoire middelen) gedurende minstens twee tot vier weken of bij medische tegenindicatie voor het gebruik van NSAIDs, - Voorwaarden met betrekking tot de nood aan een dagelijks systemisch corticosteroïden gebruik van tenminste 1 mg/kg/dag (of 30 mg/dag) prednison equivalent na 3 maanden behandeling of van tenminste 0,3 mg/kg/dag (of 10 mg/dag) na 6 maanden behandeling teneinde de systemische en/of articulaire symptomen van de ziekte volledig of gedeeltelijk te controleren, - Voorwaarden met betrekking tot de aanwezigheid van een bloedwaarde van CRP die hoger is dan de normale waarde van het gebruikte laboratorium, - Voorwaarden betrekking hebbende op de huidige afwezigheid van evolutieve tuberculose, evenals de nodige profylactische maatregelen ter voorkoming van reactivatie bij latente tuberculose. Ik bevestig dat deze eerste niet-terugbetaalde behandeling doeltreffend is gebleken door een pediatrische ACR30 respons vergeleken met de klinische toestand van de patiënt vóór de instelling van de behandeling en de afwezigheid van koorts (geen temperatuursmeting van 37,5 C of meer in de voorgaande 7 dagen) die gepaard gaat met de onderliggende ziekte. De terugbetaling van de verlenging van de behandeling met de specialiteit RoACTEMRA is voor deze patiënt noodzakelijk gedurende een periode van 12 maanden. Ik vraag de terugbetaling aan van de verpakkingen waarvan het vereiste aantal om de behandeling gedurende 12 maanden te verzekeren, hieronder vermeld wordt, rekening houdend met: - het gewicht van mijn patiënt: kg (gewicht van de patiënt), op / / (datum waarop de patiënt gewogen werd) - een posologie van 8 mg/kg bij patiënten die 30 kg of meer wegen, of een posologie van 12 mg/kg bij patiënten die minder dan 30 kg wegen per infusie, één keer om de 2 weken - het aantal vereiste verpakkingen per infusie: flacon(s) van 4 ml oplossing voor infusie flacon(s) van 10 ml oplossing voor infusie flacon(s) van 20 ml oplossing voor infusie Ik verbind mij ertoe, indien nodig, het aantal verpakkingen te herzien in functie van de evolutie van het gewicht van mijn patiënt en de bewijsstukken die aantonen dat mijn patiënt zich in de geattesteerde situatie bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer. Ik verbind me er tevens toe, als mijn patiënt de terugbetaling van de gevraagde specialiteit zal gekregen hebben, aan het college van geneesheren, aangeduid door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, de gecodeerde gegevens in verband met de evolutie en de prognose van de betrokken patiënt, mee te delen volgens de modaliteiten bepaald door de Minister, zoals beschreven in punt f) van van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001.
8 Indien het een geneesheer-specialist in de kindergeneeskunde die ervaring heeft met de diagnose en behandeling van systemische juveniele idiopathische artritis, betreft: - Ik acht mezelf ervaren in de opvolging (diagnose en behandeling) van pediatrische patiënten met systemische juveniele idiopathische artritis op basis van de volgende elementen: 1. Ik ben verbonden sinds maanden (sinds / / ) aan het hieronder vermelde centrum, gespecialiseerd in de multidisciplinaire zorg van pediatrische reumatologie: Naam en exact adres van deze hospitaaldienst zijn de volgende: 2. Andere elementen die ik terzake acht: (Eventuele aanvullende referenties in bijlage: ) III Noodzakelijk aanvullend verslag: Zoals vereist in punt e ) van van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001, voeg ik bij dit formulier een omstandig verslag dat de verschillende elementen beschrijft met betrekking tot de voorgaande niet terugbetaalde behandeling met RoACTEMRA al dan niet toegediend in associatie met methotrexaat. IV Identificatie van de geneesheer-specialist in punt II hierboven vermeld: Handtekening van de geneesheer... Verantwoordelijke uitgever: Dr. Chr. Lenaerts - Br 80-3/2012
Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag
Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit RoACTEMRA ( 5250000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001). I Identificatie
Op grond hiervan bevestig ik dat voor deze patiënt de terugbetaling van een behandeling met de specialiteit SIMPONI noodzakelijk is met
BIJLAGE A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit SIMPONI bij spondylitis ankylosans (volgens de Modified New York Criteria) (
I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.)
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ENBREL bij spondylitis ankylosans (volgens de Modified New York Criteria) (
I Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ROACTEMRA ( 5250000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001): I
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van SIMPONI nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit SIMPONI bij reumatoïde artritis ( 5650100 van hoofdstuk IV van het K.B. van
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ORENCIA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ORENCIA bij reumatoïde artritis ( 5090000 van hoofdstuk IV van het K.B. van
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van CIMZIA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit CIMZIA bij reumatoïde artritis ( 5600000 van hodstuk IV van het K.B. van 21
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van HUMIRA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit HUMIRA bij reumatoïde artritis ( 3070000 van hodstuk IV van het K.B. van 21
I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit REMICADE bij spondylitis ankylosans (volgens de Modified New York Criteria)
I. Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam inschrijvingsnummer bij de V.I.)
Bijlage A : Model van formulier voor een eerste aanvraag : Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit HUMIRA bij psoriatische artritis ( 365 van hoofdstuk IV van het KB van 21
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ENBREL nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ENBREL bij reumatoïde artritis ( 2490000 van hoofdstuk IV van het K.B. van
I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam,inschrijvingsnummer bij de V.I.):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit REMICADE bij psoriatische artritis ( 3540000, hoofdstuk IV van het K.B. van
Ik bevestig dat chronische lumbalgie aanwezig is sedert meer dan 3 maanden, startende voor de leeftijd van 45 jaar bij de rechthebbende.
BIJLAGE B : Formulier met klinische beschrijving voor de aanvang van de behandeling met de specialiteit HUMIRA voor ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van spondylitis ankylosans
Indien van toepassing, elementen die de intolerantie of de contra-indicatie aan de behandeling aantonen :
BIJLAGE A: Aanvraagformulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit HUMIRA voor de ziekte van Crohn bij de volwassene ( 4550000 van hoofdstuk IV van
I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.)
BIJLAGE B.1: Voorstel van model van het formulier met klinische beschrijving vóór de aanvang van de behandeling van polyarticulaire psoriatische artritis Formulier met de klinische beschrijving vóór de
I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijving bij de V.I.):
Bijlage A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit XOLAIR ( 3790000 hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001) II - Elementen
! "# #$ # # "!% & '# (% %&'%)
BIJLAGE C: Model van formulier voor verlenging: Aanvraagformulier tot VERLENGING van de terugbetaling van een specialiteit opgenomen in 223000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II Aanvraag
! "#$%!&''! ( # ' ) * )# ' ' # ' ' ' ## * ' +,+, # '# - '.) ' +, # '# /, ' 0 1231 2 3 ' ) ' ## *' ' )" " # # * ) " ' ) ' ## ) ' 4
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II
- $! $ ## " $ $!.. # # "!. $! $##!$ /
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december
(naam) (voornaam) (aansluitingsnummer)
BIJLAGE A : Model van het formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker Formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker voorafgaandelijk aan de facturatie van de specialiteit TYSABRI ( 4410000 van hoofdstuk
III Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer):
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december
Dosisgids bestemd voor de arts voor de behandeling van Reumatoïde Artritis (RA) met RoACTEMRA
De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel RoACTEMRA. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie
Dosisgids bestemd voor de arts voor de behandeling van Reumatoïde Artritis (RA) met RoACTEMRA
De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel RoACTEMRA. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie
I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II
AANVRAAG / VERLENGING STATUUT ZWARE AANDOENING (Alle rubrieken dienen ingevuld te worden.)
AANVRAAG / VERLENGING STATUUT ZWARE AANDOENING (Alle rubrieken dienen ingevuld te worden.) Het juiste vakje aankruisen EERSTE AANVRAAG: - rechtvaardiging van de nood aan een intensieve en langdurige kinesitherapie/fysiotherapie
Tocilizumab RoActemra
Tocilizumab RoActemra Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: tocilizumab. Hoe werkt tocilizumab? Bij patiënten
Plaats van biologicals in reumatisch lijden. AZ Damiaan Oostende Dr. M. Maertens Reumatologie
Plaats van biologicals in reumatisch lijden AZ Damiaan Oostende Dr. M. Maertens Reumatologie Welke aandoeningen? Plaats van deze biologicals? Welke biologicals? Specifieke aandachtspunten bij patiënt behandeld
Tocilizumab. RoActemra
Tocilizumab RoActemra Inhoud Hoe werkt tocilizumab? 3 Voor welke aandoeningen wordt tocilizumab gebruikt? 3 Hoe moet ik het gebruiken? 3 Hoe moet ik het bewaren? 4 Wat zijn mogelijke bijwerkingen? 4 Zijn
Hoofdstuk I - Producten voor bijzondere voeding gebruikt bij zeldzame monogenische erfelijke metabole ziekte.
KONINKLIJK BESLUIT VAN 8 NOVEMBER 1998 TOT VASTSTELLING VAN DE TEGEMOETKOMING VAN DE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING VOOR BEPAALDE VERZORGINGSPRODUCTEN VOOR DE VERZORGING TEN HUIZE
BS 08/05/2017 in voege vanaf 1 november 2017, tenzij anders bepaald. Coordinatie--ZIV--KB autosondage-thuis
18 APRIL 2017. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van autosondage bij de
Juveniele Spondylartropathie/Enthesitis Gerelateerde Artritis (SPA-ERA)
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Juveniele Spondylartropathie/Enthesitis Gerelateerde Artritis (SPA-ERA) Versie 2016 2. DIAGNOSE EN THERAPIE 2.1 Hoe wordt het gediagnosticeerd?
Gewijzigd door: KB 27/03/2017 BS 27/04/2017 in voege vanaf 1 januari 2016 (blz. 2, 5-8 en 10)
25 JULI 2014. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden en regels overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen aan de huisarts een honorarium
A.1 VOLLEDIG VERPLEEGDOSSIER ALS VERGOEDINGSVOORWAARDE
ADVIES VERPLEEGDOSSIERS A. NOPENS HET VERPLEEGDOSSIER A.1 VOLLEDIG VERPLEEGDOSSIER ALS VERGOEDINGSVOORWAARDE Het bijhouden van een volledig verpleegdossier per patiënt is noodzakelijk voor het verkrijgen
Abatacept Orencia. Ziekenhuis Gelderse Vallei
Abatacept Orencia Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: abatacept. Hoe werkt abatacept? Bij patiënten met
K.B B.S In werking
K.B. 3.10.2018 B.S. 22.10.2018 In werking 1.12.2018 Wijzigen Invoegen Verwijderen Artikel 15 TOEPASSINGSREGELEN MET BETREKKING TOT DE HEELKUNDIGE VERSTREKKINGEN 7. Alle aanvragen met betrekking tot verstrekking
bij patiënten met een ernstige, actieve vorm van de ziekte die nog niet eerder met methotrexaat zijn behandeld;
EMA/502328/2014 EMEA/H/C/000955 EPAR-samenvatting voor het publiek tocilizumab Dit document is een samenvatting van het Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) voor. Het geeft uitleg over de aanpak
Terugbetaling zuurstof
Terugbetaling zuurstof Veranderingen vanaf 1 mei (Bron: APB) Vanaf 1 mei 2012 zal de reglementering rond de zuurstof grondig wijzigen. De officina-apotheker wordt enkel nog ingeschakeld in de korte termijn
Coordinatie--ZIV--KB forfaitaire-honoraria-klinische-biologie--niet-in-ziekenhuis.doc
24 SEPTEMBER 1992. - Koninklijk besluit tot vaststelling van nadere regelen betreffende de forfaitaire honoraria voor sommige verstrekkingen inzake klinische biologie, verleend aan niet in een ziekenhuis
HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS
HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS Viviane Gendreike Anne-Marie Van Campenhout 11 december 2007 1 PROGRAMMA 1. Het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF): wat, voor wie? 2. In welke gevallen kunt u een beroep
Infliximab Inflectra, Remicade, Remsima
Infliximab Inflectra, Remicade, Remsima Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: infliximab. Hoe werkt infliximab?
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
(...) Art. 11. In de bijlage van hetzelfde besluit wordt er een hoofdstuk VI ingevoegd dat als volgt luidt:
Uittreksel uit het ontwerp van koninklijk besluit tot wijziging van het Koninklijk Besluit van 10 januari 1991 tot vaststelling van de nomenclatuur van de revalidatieverstrekkingen, bedoeld in artikel
Infospot. Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) Oktober - November - December 2014
Infospot Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) Oktober - November - December 2014 Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) - Oktober - November - December 2014 1 I. Definitie Nieuwe Orale Anticoagulantia
VAKKEN IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER / AANVRAAGSTER
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan 1 1210 BRUSSEL 601N AANVRAAGFORMULIER VOOR SCHADELOOSSTELLING VOOR EEN BEROEPSZIEKTE (*) Beroepsziektewetgeving voor personeelsleden uit de provinciale
AANVRAAGFORMULIER «ARTIKEL 146» - BIJZONDERE VRIJSTELLINGEN VOOR DE UITOEFENING VAN ZEKERE DELEN VAN DE GENEESKUNDE
AANVRAAGFORMULIER «ARTIKEL 146» - BIJZONDERE VRIJSTELLINGEN VOOR DE UITOEFENING VAN ZEKERE DELEN VAN DE GENEESKUNDE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Naam : Voornaam : Nationaliteit : Geboortedatum
Reumatische Koorts en Post-Streptokokken Reactieve Artritis
www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Reumatische Koorts en Post-Streptokokken Reactieve Artritis Versie 2016 2. DIAGNOSE EN THERAPIE 2.1 Hoe wordt het gediagnosticeerd? Klinische symptomen
HOOFDSTUK I. - Criteria voor de opleiding en erkenning van de geneesheren-specialisten in de fysische geneeskunde en revalidatie
VAS, afdeling Antwerpen 1 20 OKTOBER 2004. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit
Artikel Art. 2.
12 NOVEMBER 2008. KB tot uitvoering van artikel 57, 2, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, betreffende de berekeningsregels
Protocol Medicijnverstrekking en Medisch handelen op school
Inhoudsopgave: 1. Inleiding over medicijnverstrekking. 2. Het kind wordt ziek op school. 3. Het verstrekken van medicijnen op verzoek. 4. Medische handelingen. 5. Aansprakelijkheid. Bijlagen: 1. Verklaring
Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Rituximab Mab Thera. Ziekenhuis Gelderse Vallei
Rituximab Mab Thera Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: rituximab. Hoe werkt rituximab? Bij patiënten
Artikel 36. Interpretatieregels gerangschikt volgens datum van publicatie in Belgisch Staatsblad
Artikel 36 Interpretatieregels gerangschikt volgens datum van publicatie in Belgisch Staatsblad VRAAG Welke is de chronologische volgorde van de verstrekkingen van logopedische bilans en behandelingszittingen?
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
SCSZ/04/85. Gelet op het auditoraatsrapport van de Kruispuntbank van 24 mei 2004; Gelet op het verslag van de heer Michel Parisse.
SCSZ/04/85 BERAADSLAGING NR 04/024 VAN 6 JULI 2004 M.B.T. DE MEDEDELING VAN SOCIALE GEGEVENS VAN PERSOONLIJKE AARD DOOR DE VERZEKERINGSINSTELLINGEN AAN DE SOCIALEVERZEKERINGSFONDSEN VOOR ZELFSTANDIGEN,
Tocilizumab (Ro-Actemra)
Tocilizumab (Ro-Actemra) U heeft in overleg met uw reumatoloog besloten dat u tocilizumab gaat gebruiken of u overweegt dit te doen. Deze folder geeft u informatie over dit geneesmiddel. Neem altijd uw
21 JANUARI Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 36
21 JANUARI 2009. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft
Aanvraag adoptie-uitkering*
Aanvraag adoptie-uitkering* Werknemers Stuur dit document zo spoedig mogelijk, ingevuld en ondertekend, terug naar uw ziekenfonds. Wie doet wat? De werknemer die een adoptie-uitkering wil aanvragen, vult
Tocilizumab (RoActemra ) bij reumatische aandoeningen
Tocilizumab (RoActemra ) bij reumatische aandoeningen Uw behandelend arts heeft aangegeven u met het geneesmiddel tocilizumab te willen gaan behandelen. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel.
Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte
Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Inlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Sociale Zekerheid»
Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Sociale Zekerheid» SCSZ/08/049 BERAADSLAGING NR. 08/016 VAN 4 MAART 2008 BETREFFENDE DE MEDEDELING VAN PERSOONSGEGEVENS VERVAT IN
6 OKTOBER Koninklijk besluit houdende. invoering van een forfaitaire tegemoetkoming. voor de behandeling
6 OKTOBER 2008. - Koninklijk besluit houdende invoering van een forfaitaire tegemoetkoming voor de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen i BS 14/10/2008 1 Artikel 1. Voor de toepassing
IB.CN December Veterinair certificaat voor de uitvoer van siervogels
I. TOEPASSINGSGEBIED Productomschrijving GN-Code Land Siervogels 0106 II. BILATERALE CERTIFICATEN Code FAVV EX.VTL.CN.04.01 Titel van het certificaat Veterinair certificaat voor de uitvoer van siervogels
I. IDENTITEIT. 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON B. FEITELIJKE VERENIGING
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Gelet op de voorstellen van de Hoge Raad van geneesheren-specialisten en van huisartsen;
Ministerieel besluit tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit van kindergeneeskunde, gewijzigd bij
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Belangrijke informatie voor beroepsbeoefenaren
De gezondheidsautoriteiten van de Europese Unie hebben het in de handel brengen van het geneesmiddel Kadcyla verbonden aan bepaalde voorwaarden. Het verplichte farmacovigilantieplan ter minimalisatie van
29 JANUARI Ministerieel besluit tot vaststelling. van de bijkomende erkenningscriteria. voor kandidaten, stagemeesters en stagediensten
29 JANUARI 2010. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de bijkomende erkenningscriteria voor kandidaten, stagemeesters en stagediensten voor de beroepsbekwaamheid in de oncologie specifiek voor geneesheren-specialisten,
In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
DOELSTELLING VAN DE OVEREENKOMST
Overeenkomst tussen het Verzekeringscomité van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het RIZIV en de verzorgingsinstellingen met het oog op de tenlasteneming van het behoud van de vruchtbaarheid.
Geneesmiddelentherapie
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Geneesmiddelentherapie Versie 2016 13. Biologische geneesmiddelen Er zijn de laatste jaren nieuwe perspectieven geïntroduceerd met stoffen biologische
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze
Tocilizumab (RoActemra ) Reumatologie
Tocilizumab (RoActemra ) Reumatologie Inleiding U heeft in overleg met uw arts besloten het geneesmiddel Tocilizumab (RoActemra ) te gaan gebruiken. Deze folder geeft u informatie over dit geneesmiddel.
R I Z I V Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R I Z I V Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Dienst voor geneeskundige verzorging OMZENDBRIEF AAN DE RUSTOORDEN VOOR BEJAARDEN, DE RUST- EN VERZORGINSTEHUIZEN EN DE CENTRA VOOR DAGVERZORGING
NRLP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts
www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro NRLP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts Versie 2016 1. WAT IS NRLP-12 GERELATEERDE TERUGKERENDE KOORTS 1.1 Wat is het? NRLP-12 gerelateerde terugkerende
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2009/342 van 25 augustus 2009 370/1366 Van toepassing vanaf 1 september 2009 tot 31 december
HOOFDSTUK I. - Algemene bepalingen
25 JULI 2014. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden en regels overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen aan de huisarts een honorarium
INFORMATIE VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE
De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel RoACTEMRA. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie
Rituximab. MabThera, Rixathon
Rituximab MabThera, Rixathon Inhoud Hoe werkt rituximab? 3 Voor welke aandoeningen wordt rituximab gebruikt? 3 Hoe moet ik het gebruiken? 3 Hoe moet ik het bewaren? 4 Wat zijn mogelijke bijwerkingen? 4
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds te laatste op 30 juni
2 dienst medische beeldvorming : een dienst erkend overeenkomstig het koninklijk besluit van 28 november 1986;
25 OKTOBER 2006. - Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend BS 11/12/2006
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
AANGIFTE VAN ONGEVAL
AANGIFTE VAN ONGEVAL A. IDENTIFICATIE VAN HET SLACHTOFFER (Vul in of plak een kleefzegel) 1. Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds: 2. Naam en voornaam: 2. Adres:. 4. Geboortedatum:... 5. Beroep of gewone
Inlichtingenformulier
Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE
Coordinatie--erkenningscriteria--geneesheren-specialisten--kindergeneeskunde--bijzondere-criteria--MB doc
15 SEPTEMBER 1979. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit van kindergeneeskunde.
Coordinatie--erkenningscriteria--geneesheren-specialisten--Inwendige - Pneumo - Gastro - Cardio - Reuma--BIJZONDERE- CRITERIA--MB
Ministerieel besluit van 9 maart 1979 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteiten van inwendige geneeskunde,
K.B B.S K.B B.S In werking
K.B. 24.10.2011 B.S. 22.11.2011 K.B. 26.10.2011 B.S. 25.11.2011 In werking 1.1.2012 Wijzigen Invoegen Verwijderen Artikel 15 TOEPASSINGSREGELEN MET BETREKKING TOT DE HEELKUNDIGE VERSTREKKINGEN K.B. 26.10.2011
K.B B.S In werking
K.B. 24.10.2013 B.S. 28.11.2013 In werking 1.1.2014 Wijzigen Invoegen Verwijderen Artikel 15 TOEPASSINGSREGELEN MET BETREKKING TOT DE HEELKUNDIGE VERSTREKKINGEN 18. Behoudens andersluidende bepalingen
Aanvraag voor uitkering mantelzorg
Aanvraag voor uitkering mantelzorg U kunt een aanvraag voor uitkeringen indienen door het bijgevoegde aanvraagformulier in te vullen en het ingevuld terug te sturen naar het sociaal verzekeringsfonds,
AANVRAAGFORMULIER VOOR DE UITKERING MANTELZORG
AANVRAAGFORMULIER VOOR DE UITKERING MANTELZORG I. Gegevens betreffende de aanvrager (de mantelzorger) Ik ondergetekende, (NAAM + Voornaam vermelden)......, vraag de uitkering mantelzorg aan. Rijksregisternummer
Familiaire Mediterrane Koorts
www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Familiaire Mediterrane Koorts Versie 2016 2. DIAGNOSE EN BEHANDELING 2.1 Hoe wordt het gediagnosticeerd? Over het algemeen wordt de volgende aanpak gehanteerd:
PARONAL I.E. PARONAL I.E.
P2-1/5 BIJSLUITERTEKST Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel te gebruiken. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg uw arts of apotheker,
K.B B.S In werking
K.B. 18.6.2017 B.S. 30.6.2017 In werking 1.8.2017 Wijzigen Invoegen Verwijderen Artikel 15 TOEPASSINGSREGELEN MET BETREKKING TOT DE HEELKUNDIGE VERSTREKKINGEN 7. Alle aanvragen met betrekking tot verstrekking
2. Algemene afspraken m.b.t. het voorschrift
2. Algemene afspraken m.b.t. het voorschrift Inleiding Het voorschrift moet de apotheker in staat stellen om het juiste geneesmiddel op de juiste manier af te leveren. Het voorschrift moet voldoen aan
Hoofdstuk I. Inwendige geneeskunde
9 MAART 1979. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteiten van inwendige geneeskunde,
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING
BIV - STAGIAIR-beroepservaring / 2013 - Pagina 1 / 5 Luxemburgstraat 16 B - 1000 BRUSSEL - Tel. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.biv.be AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2014/512 van 24 december 2014 3910/1422 Van toepassing vanaf 23 december 2014 Tarieven ; geneesheren
Adalimumab Humira. Ziekenhuis Gelderse Vallei
Adalimumab Humira Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: adalimumab. Hoe werkt adalimumab? Bij patiënten
8 APRIL 2011. - Koninklijk besluit tot uitvoering. van artikel 56, 2, eerste lid, 5, van de wet betreffende de verplichte verzekering
BS 26/04/2011 8 APRIL 2011. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 56, 2, eerste lid, 5, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd
6.1.1 Het voorschrift voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik moet volgende gegevens bevatten:
7. Aflevering INFO-FICHE - KB 2009 6. AFLEVERING EN VOORSCHRIFT 6.1. Het voorschrift moet voldoen aan wettelijke vereisten Bij de aflevering van een voorschriftplichtig geneesmiddel moet de apotheker het