DON'T LET YOUR OBESE PATIENT (LAY) DOWN

Transcriptie

1 DON'T LET YOUR OBESE PATIENT (LAY) DOWN Introductie Obesitas is een groeiend probleem in onze westerse maatschappij en hiermee stijgt de aanwezigheid op intensieve zorgen. Het hoge vetpercentage heeft verscheidene negatieve gevolgen, zo ook op het respiratoire stelsel. De druk van de thoracale en abdominale massa 1 verkleint de compliantie waardoor het FRC daalt. Deze patiëntenpopulatie heeft zo meer risico op atelectase en auto-peep. Verpleegkundigen kunnen hen dus niet op dezelfde wijze behandelen als een andere patiënt. Eén van deze interventies betreft de positionering. Preoxygenatie 1 Betere gasuitwisseling Minder atelectase Betere V/Q Groter FRC Langere apneutijd zonder hypoxie Ventilatie 2 Intubatie De structuur van de bovenste luchtweg wordt beter bewaard 3 OF Weaning en extubatie Conclusie Lagere PEEP instelling Vergroot de expiratoire flow Minder kans op auto-peep 4 Verlaging plateaudruk Beter ademhalingspatroon Obesity supine death syndrome Groter tidal volume Ademhalingsfrequentie binnen normaalwaarden De druk van het abdomen wordt naar caudaal verplaatst 5 Meer ademhalingsbeweging mogelijk Wanneer patiënten met een BMI >50kg/m2 plots van een zittende naar liggende houding worden gebracht, kan het 'obesity supine death syndrome' ontstaan. Dit presenteert zich als een plotse onverklaarbare dood. De vetmassa heeft een zodanige impact dat er een acuut cardiaal of respiratoir falen ontstaat. 6 De 30 Fowler positie die wordt toegepast bij kritiek zieke patiënten is onvoldoende om de FRC te vergroten bij obese patiënten. Optimale positionering verlost het diafragma van de verhoogde abdominale druk en vermijdt het collaberen van de smalle luchtwegen. De verpleegkundige kan door deze aanpassingen de kwaliteit van zorg verbeteren. De positionering is niet louter een houding maar een interventie. 1-De Jong, A., Chanques, G., & Jaber, S. (2017). Mechanical ventilation in obese ICU patients: from intubation to extubation. Critical Care. 2- Langeron, O., Birenbaum, A., Le Saché, F., & Raux, M. (2014). Airway management in obese patient. Minerva Anestesiology, Siela, D. (2009). Pulmonary Aspects of Obesity in Critical Care. Critical Care Nursing (21), Leymze, M., Mallat, J., Duhamel, A., Pepy, F., Gasan, G., Barrailler S., Vangrunderbeeck N., Tronchon L., Thevenin D. (2013). Effects of sitting position and applied positive end-expiratory pressure on respiratory mechanics of critically ill obese patients receiving mechanical ventilation. Ciritical care medicine, 41, Miehsler, W. (2010). Mortality, morbidity and special issues of obese ICU patients. 6-Leymze, M., Guiot, A., Mallat, J., Thevenin, D. (2017). The obesity supine death syndrome. Obesity Reviews, 19,

2 Bachelor in de Intensieve Zorg en Spoedgevallenzorg Academiejaar De gevolgen van obesitas op de verpleegkundige zorg voor het respiratoire stelsel. UC Leuven-Limburg Departement Gezondheid & Welzijn Anna Du Pont Sara De Win Lien Sterckx Promotor: Griet Engels Inhoudsdeskundige: Annelies Wilderjans

3 VOORWOORD Wij zijn drie studenten die de opleiding bachelor in de intensieve zorgen en spoedgevallen volgen in het UC Leuven. In het kader van dit specialisatiejaar kregen wij de opdracht om een verpleegkundig probleem binnen de setting van ons werkveld uit te werken. We willen hierbij onze specialisatieproef voorstellen. Obesitas is een groeiend gezondheidsprobleem binnen onze westerse cultuur en heeft effect op veel aspecten van de gezondheid. Daarnaast zien we dat in de praktijk de zorg van deze patiëntenpopulatie nog maar weinig wordt aangepast aan hun specifieke noden. Wij hebben er voor gekozen om ons te verdiepen in de respiratoire zorg bij patiënten met obesitas en zijn daarom in de literatuur op zoek gegaan naar concrete evidence-based toepassingen voor verpleegkundigen in het werkveld. Bijkomend aan deze literatuurstudie stellen wij een poster voor, die aan de hand van de resultaten werd opgesteld om onze bevindingen voor te stellen aan de zorgverleners binnen intensieve zorgen en spoedgevallen om zo de kwaliteit van onze zorg te verhogen. Wij willen iedereen bedanken die ons heeft gesteund tijdens de ontwikkeling van de specialisatieproef. Met in het bijzonder mevrouw Annelies Wilderjans die als inhoudsdeskundige met veel plezier haar praktijkervaring met ons heeft gedeeld. Dit werk kon enkel tot stand komen met de hulp van Griet Engels, onze specialisatieproefbegeleidster die ons heeft bijgestaan met haar deskundig advies. 2

4 INHOUD Voorwoord Inleiding Methodologie Literatuurstudie De normale anatomie en fysiologie van de ademhaling Anatomische en fysiologische afwijkingen bij obesitas Anatomie Fysiologie Beeldvorming Comorbiditeiten Obstructief slaapapneusyndroom Obesitas hypoventilatiesyndroom Acute respiratory distress syndrome COPD en astma Intubatie Anatomische afwijkingen Prevalentie moeilijke intubatie Preoxygenatie Maskerventilatie met ballon en ambu Mogelijke interventies om de intubatie te verbeteren Tracheostomie Mechanische Ventilatie Invasieve ventilatie Niet invasieve ventilatie De houding van de patient Weaning Weaningtest Extubatie

5 3.8.1 Niet-invasieve ventilatie Positie Discussie Conclusie Bibliografie Bijlagen Literatuurtabel

6 1 INLEIDING Obesitas is volgens de World Health Organization gekenmerkt door een excessief aan vetmassa dat effect heeft op de gezondheid. De Body Mass Index (BMI) is een index van gewicht op lengte die vaak gebruikt is om overgewicht en obesitas te classificeren (WHO, 2018). Volwassenen met obesitas hebben een BMI gelijk aan of groter dan 30kg/m 2, ernstige obesitas en morbide obesitas komt overeen met een BMI boven 35kg/m 2 en 40 kg/m 2 (Leymze, Mallat, Duhamel, Pepy, Gasan, Barrailler, Vangrunderbeeck, Tronchon, Thevenin, 2013). Wereldwijd is obesitas verdrievoudigd sinds 1975 en in 2016 had 39% van de volwassenen te kampen met overgewicht en 13% kampt met obesitas (WHO, 2018). Obesitas is een chronische ziekte en brengt pathofysiologische veranderingen met zich mee op cardiovasculair en respiratoir niveau en dit heeft invloed op de fysiologische toestand bij kritische ziekte. Het is gelinkt aan een breed spectrum van complicaties zoals astma, slaapapnoe, pulmonale embolen en aspiratiepneumonie (Elborn, Kee, McClean,& Young; 2008) Obese en morbide obese patiënten op intensieve zorgen zijn een uitdaging aangezien ze met een kritische respiratoire aandoening een aangepast management nodig hebben (Lewandowski, 2010; Lemyze, 2013). Het is wetenschappelijk bewezen dat er anatomische en fysiologische veranderingen plaatsvinden omtrent het respiratoir stelsel bij obese patiënten die wij allereerst willen verduidelijken. Wij hebben hierbij de vraag gesteld welke aanpassingen moeten worden ingevoerd op intensieve zorgeenheden omtrent de respiratoire zorg bij obese patiënten tegenover niet obese patiënten. Onderzoeken werden verricht naar het toepassen van respiratoire zorg bij obese patiënten en werden nog eens onderverdeeld in verschillende domeinen zoals niet invasieve beademing, intubatie, ventilatie, weaning en extubatie. Deze specialisatieproef heeft als doel om deze wetenschappelijke bevindingen op een rijtje te zetten en dit te linken aan verpleegkundige aandachtspunten en zo de groeiende problematiek toe te lichten bij de zorgverleners. 5

7 2 METHODOLOGIE Om onze probleemstelling voldoende af te bakenen, hebben we een PICO opgesteld: P I C O Volwassen patiënten met obesitas op intensieve zorgen Verpleegkundige aanpassingen omtrent respiratoire zorg Standaard zorg Morbiditeit en mortaliteit Aan de hand van deze PICO kwamen we tot volgende onderzoeksvraag: Wat is het effect van verpleegkundige aanpassingen omtrent respiratoire zorg in vergelijking met standaard zorg op morbiditeit en mortaliteit bij volwassen patiënten met obesitas op intensieve zorgen? De PICO vormt ons uitgangspunt in het kiezen van Mesh-termen, het instellen van limieten, de selectie van onderzoekspopulatie en het afbakenen van de literatuursearch. Voor het zoeken van wetenschappelijke artikels maakten we gebruik van de database PubMed. De limieten van de artikels werden ingesteld op maximaal 10 jaar oud en Engels. Volgende zoekstrategieën werden gebruikt: We combineerde volgende vrije zoektermen: obesity, obese patients, critical care nursing, intensive care unit, ICU, noninvasive ventilation, obesity hypoventilation syndrome, extubation, intubation, weaning, anatomy en respiratory care. Ook maakten we gebruik van Mesh-termen die we dan opbouwden tot een zoekstring. De ingestelde Mesh-termen die we dan op verschillende manieren combineerden om zo uit te komen op gepaste literatuur. Enkele voorbeelden: ("Airway Management"[Mesh]) AND "Obesity"[Mesh] ("Obesity"[Mesh]) AND "Critical Care"[Mesh] (("Obesity"[Mesh]) AND "Critical Care"[Mesh]) AND "Ventilator Weaning"[Mesh] Nadat we al enkele gepaste artikels selecteerden, maakten we gebruik van de sneeuwbalmethode die ons nog extra artikels opleverden. We beoordeelde de betrouwbaarheid van de artikels volgens type, grootte en p-waarde Om de kwaliteit van de artikels te beoordelen, keken we naar het type onderzoek, de grootte van de steekproef en de p-waarde en naargelang de betrouwbaarheid van Hiermee probeerden we rekening te houden bij het gebruiken van de informatie voor onze literatuurstudie. 6

8 3 LITERATUURSTUDIE 3.1 DE NORMALE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN DE ADEMHALING De longen zijn vitale organen die zorgen voor de oxygenatie en ventilatie. Zonder het uitstoten van CO 2 kunnen we slechts enkele minuten overleven en ook O 2 -heeft een vitale functie waar schommelingen ons zeer kwetsbaar kunnen maken. De hoeveelheid CO 2 die wordt uitgestoten door de longen heeft een belangrijk effect op de zuurtegraad van het lichaam. De longen hebben zo een belangrijke functie als buffer. Naast deze respiratoire component is er ook een metabole component die de zuurtegraad mee binnen de gewenste grenzen gaat proberen te houden namelijk de nieren (Laurent, 2016) Voor een goede uitwisseling van CO 2 en O 2 zijn er enkele voorwaarden waaraan voldaan moet zijn. De uitwisseling is voldoende indien de arteriële O 2 - en CO 2- spanning binnen de normaalwaarden blijft met een normale zuurtegraad. Zo is er een goede ventilatie nodig, een perifere circulatie met een voldoende hoog debiet, een doorbloeding door heel het pulmonale vaatbed en een vlotte diffusie van O 2 en CO 2 doorheen de alveolo-capillaire wand. Daarnaast moet er ook voldoende hemoglobine (12 gr/dl tot 18 gr/dl) in het bloed aanwezig zijn om de O 2 aan te binden (Laurent, 2016). Er zijn verschillende mechanismen die ervoor zorgen dat de longen hun functie behouden. Deze principes worden kort uitgelegd zodat begrepen wordt wat er gebeurt indien er zich storende factoren, zoals obesitas, voordoen. Bij een rustige ademhaling spreken we van een normaal teugvolume. Wanneer er opnieuw uitgeademd wordt, komen we op een punt dat de naar binnen gerichte elastische krachten van de longen in evenwicht staan met de naar buiten gerichte elastische krachten van de thoraxwand. Dit wordt de functioneel residuele capaciteit (FRC) genoemd. Het FRC wordt bepaald door de som van het eind expiratoire reserve volume (ERV) en het restvolume. Na een normale uitademing kan er nog dieper uitgeademd worden. Het volume van deze geforceerde uitademing noemt men het ERV en de lucht die hierna nog achter blijft, noemt men het reservevolume. Dit laatste is erg belangrijk om het dichtvallen van de alveoli tegen te gaan (Laurent, 2016; Muller, 2006). Het in- en uitademen gaat niet bij iedereen even gemakkelijk en om dit te kunnen vergelijken zijn er twee begrippen van groot belang: de compliantie (C) en de weerstand (R). De compliantie staat voor de elasticiteit van het longweefsel en geeft het verband weer tussen het longvolume en de transmurale druk (P). Dit wordt voorgesteld door de volgende formule: C = V/ P. De luchtwegweerstand kan verhogen door verschillende factoren en zo de flow van lucht belemmeren door meer wrijving en turbulentie: R = P/flow (Muller, 2006). Er wordt beslist om een patiënt te beademen als de spontane ademhaling en de gaswisseling tekort schieten. Er worden verschillende factoren gezien als indicatie maar deze zijn niet altijd los te koppelen van elkaar: Hypoxische respiratoire insufficiëntie; Hypercapnische respiratoire insufficiënte; Overname (verhoogde) ademarbeid; Luchtwegprotectie (Laurent, 2016, Muller, 2006). 7

9 3.3 ANATOMISCHE EN FYSIOLOGISCHE AFWIJKINGEN BIJ OBESITAS ANATOMIE Vanaf een BMI boven de 30kg/m² spreekt de WHO van obesitas. Dit gewicht komt tot stand door de excessieve aanwezigheid van adipeus weefsel of vetweefsel. Dit heeft verschillende gevolgen op het respiratoir stelsel van deze patiënten. Het diafragma zorgt voor 70% van de ademhalingsinspanning en is zo de belangrijkste ademhalingsspier. Bij de obese patiënt zorgt de abdominale massa voor een passieve opwaartse druk op het diafragma. Hierdoor is de neerwaartse verplaatsing, bij inademing, moeilijker. Deze kracht wordt groter als de patiënt zich in rugligging bevindt. Door deze druk wordt het longvolume kleiner. Daarnaast is het een misvatting dat de longen vergroten bij een toenemend BMI, een fout die nog steeds wordt gemaakt bij het instellen van de beademing. Obese patiënten hebben dus geen grotere longinhoud door hun omvang. De longinhoud is zelfs verkleind door de druk van het vetweefsel (Fisher, Chipman, Mietto, & Berra, 2015; Siela, 2009). Daarnaast vallen de luchtwegen gemakkelijker dicht door de druk van het thoracaal en cervicaal vetweefsel. De farynx is verkleind en de mond kan minder ver open. Het adipoes vet infiltreert ook de ademhalingsspieren en in combinatie met de gecompromitteerde werking van het diafragma zorgt dit ervoor dat de obese patiënt een verminderde longcapaciteit heeft. Indien er een grotere vraag naar gasuitwisseling optreedt bij inspanning, kan hier dus minder goed op worden ingegaan. De maximale ademhalingsinspanning ligt hier lager dan bij een niet obese patiënt (Siela, 2009; Wolfgang 2010) FYSIOLOGIE Door de druk van het vetweefsel is niet alleen de capaciteit van de longen in het algemeen verminderd maar één van de belangrijkste gevolgen van obesitas op de ademhaling is een verminderde compliantie. De compliantie daalt exponentieel bij een stijgend BMI. Hierdoor krijgen we een verminderde functioneel residuele capaciteit (FRC) en een verminderd expiratoire reserve volume. Het FRC vermindert exponentieel met een stijgend BMI. De FRC kan zo klein worden dat er atelectase optreedt oftewel het dichtvallen van de alveolen en het vergroot het risico op het vroegtijdig sluiten van de luchtweg. Patiënten met obesitas lopen het risico dat hun luchtweg dichtvalt nog voor de uitademing compleet is. Dit kan enkele pathologieën uitlokken zoals worden beschreven onder comorbiditeiten. De vitale capaciteit van deze patiënten zal verminderd zijn. Bij een BMI boven de 40kg/m² zien we een daling van 25 tot 40% (Fisher, Chipman, Mietto, & Berra, 2015); de Jong, Chaques, & Jaber, 2017; Lewandowksi & Lewandowski, 2011; Siela, 2009). Atelectase ontstaat bij obesitas voornamelijk door de verhoogde intra-abdominale druk en zijn effect op het diafragma. De pleurale druk wordt groter waardoor het verschil tussen de alveolaire druk en de pleurale druk negatief wordt. Dit fenomeen is erger in rugligging maar ook na anesthesie en tijdens of na mechanische ventilatie (Fumagalli, et al., 2017; De Jong, Chanques, & Jaber, 2017). Door de atelectase vindt er minder ventilatie en oxygenatie plaats. Op deze manier ontstaat er een V A /Q-mismatch of gestoorde ventilatieperfusieverhouding. De dichtgevallen alveolen worden niet geventileerd maar krijgen nog steeds een goede perfusie waardoor de PaO 2 daalt. Er ontstaat ook een verhoging van PaCO 2 maar dit kan gemakkelijk gecompenseerd worden door de afgifte in andere alveolen te vergroten door verhoging van de ventilatie. De saturatie van het bloed dat langs de 8

10 goed geventileerde alveolen stroomt is al 100% en kan dus niet verhoogd worden. Omdat het bloed dat langs de atelectase stroomt, helemaal niet in contact is gekomen met geventileerde alveoli, als het in het rechtatrium komt, spreken we van een extreme V A /Qmismatch of recht-linksshunt (Muller, 2008). Wanneer het bloed langs slecht geventileerde alveolen stroomt en de PaO 2 wordt kleiner dan 60mmHg, treedt er wel plaatselijke vasocontrictie op. Dit mechanisme dient ter compensatie omdat op deze manier meer bloed naar de goed geventileerde alveoli zal stromen. Dit kan echter de hypoxie maar gedeeltelijk opvangen. De maximale inspanning van de longspieren is, zoals eerder aangehaald, beperkt. De patiënt zal die dus moeten compenseren door de ademhalingsfrequentie te verhogen. Deze frequentie ligt tot 40% hoger bij de obese patiënt (15 tot 21 keer per minuut in plaats van 10 tot 12 keer per minuut). Door de atelectase kan dus hypoxie ontstaan en dit terwijl obese patiënten net een hogere O 2 -nood hebben met betrekking tot hun ademhaling. De longspieren moeten meer inwaartse kracht overwinnen, de compliantie is minder en de weerstand betrekkelijk hoger. Dit laatste komt tot stand doordat de luchtwegen versmallen door de druk van het vetweefsel. Onderzoek toont aan dat obese patiënten vijf keer zo veel O 2 nodig hebben om de ademhaling te bewerkstellen. Het algemeen O 2 -verbruik ligt bij obese patiënten 1.5 keer hoger. Bij zwaar obese patiënten zien we zelfs hypoxemie in rust. De ademarbeid ligt dus veel hoger. Doordat deze patiënten sneller zijn uitgeput, zijn ze ook gevoeliger voor periodes van apnee (De Jong, Chanques, & Jaber, 2017; Siela, 2009). Patiënten die lijden aan obesitas hebben niet alleen een grotere O 2 -nood maar ook een grotere CO 2 - productie. Wanneer er meer energieverbruik is, wordt er natuurlijk ook meer CO 2 geproduceerd maar er is nog een ander proces aan de gang bij deze patiënten. Vetweefsel mag niet enkel gezien worden als een passief reservoir van energie en vetoplosbare nutriënten. Het kan gezien worden als een endocrien orgaan met een effect op het immuunsysteem. Vetcellen hebben een invloed op de productie van verschillende cellen waaronder cytokines, leptine en andere stoffen waardoor bij patiënten met een hoog BMI het pro-inflammatoir systeem wordt gestimuleerd en zo ook het metabolisme. Het is ook niet onbekend dat ze resistentie van insuline teweegbrengen. Zonder verder in detail te treden bij dit mechanisme, wat ons buiten het onderzoeksveld van deze specialisatieproef zou brengen, komt het er op neer dat dit de CO 2 -productie bij deze patiënten verhoogt. De meeste patiënten blijven echter normale waarden van PaCO 2 behouden in rust. Zoals eerder aangehaald is dit gemakkelijker te compenseren dan de PaO 2. Wanneer het evenwicht verstoord wordt, door bijvoorbeeld fysieke inspanning, worden deze compensatiemechanismen op de proef gesteld. (Elborn, Kee, McClean,& Young, 2008; Lewandowski & Lewandowki, 2011; Siela, 2017). Er werd eerder al aangehaald dat de luchtweg vervroegd kan dichtvallen door de druk die de vetmassa uitoefent. De patiënt kan niet volledig uitademen en er ontstaat een intrinsieke PEEP of auto-peep. De inspiratoire fase start alvorens het volledige teugvolume uit de longen is geblazen waardoor er minder lucht ververst wordt. Door dit mechanisme ontstaat er opnieuw een V A /Q-mismatch. Er vindt minder oxygenatie plaats in de desbetreffende alveoli waardoor de PAO 2 daalt. De lucht die achter blijft, kan na het sluiten geabsorbeerd worden waardoor deze alveolen kunnen dichtvallen. Dit mechanisme wordt versterkt door de verhoogde thoracale druk (Pépin, Timsit, Tamisier, Borel, Lévy, & Jaber, 2016). De dynamische hyperinflatie heeft drie negatieve gevolgen: 9

11 De compliantie neemt af doordat de geventileerde delen van de long uitgerekt worden. Dit terwijl de compliantie van patiënten met obesitas al minder goed is; De reeds verzwakte ademhalingsspieren kunnen minder kracht ontwikkelen omdat de thorax nog niet volledig is teruggekeerd naar de normale eind-expiratoire fase; De inademing wordt bemoeilijkt door de auto-peep; Er vindt een verminderde veneuze retour plaats waardoor het hartdebiet afneemt (Chaques, De Jong, Jaber, 2017; Muller, 2008). Door de dynamische hyperinflatie wordt de ademarbeid dus verder verhoogd en bij de beademde patiënt stijgt de kans op een verminderde synchronisatie tussen de patiënt en het beademingstoestel wegens moeizamere triggering van de beademingsmodus (Lemyze, et al., 2013). Dyspnee zien we vooral bij patiënten met ernstige obesitas en dit vooral als de patiënt neerligt. Het diafragma ondervindt dan het meeste last van het abdomen. De kans op dyspnee wordt groter met een stijgend BMI omdat het longvolume dan steeds kleiner wordt. De positie van de patiënt kan hier een belangrijke rol spelen. Dit wordt verder toegelicht in een ander hoofdstuk. De problematiek die in dit hoofdstuk werd aangehaald zorgt ervoor dat de kritiek zieke patiënt die lijdt aan obesitas meer kans heeft op hypoxemie, hypercapnie en atelectase met een verslechtering van de gasuitwisseling (Elborn, Kee, McClean,& Young; 2008) BEELDVORMING Het assessment met betrekking tot de pulmonale functie bij patiënten die lijden aan obesitas is niet altijd even gemakkelijk. Radiografische beelden worden op intensieve zorgen zo veel mogelijk aan bed genomen aangezien transport met kritiek zieke patiënten een risicovolle en tijdrovende onderneming is. Zowel het nemen van een röntgenbeeld (plaat onder de patiënt plaatsen) als het beoordelen, kan bij patiënten met een hoog BMI vaak moeizaam verlopen. Zo is het bij deze patiënten moeilijk om een verschil te zien tussen pulmonale infiltraties en pulmonair oedeem. Het beoordelen van röntgenbeelden is niet de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige maar men kan er best toch op bedacht zijn dat het bekomen van goede beelden moeilijk is en verkeerde diagnoses hier niet uitzonderlijk zijn (Fisher, Chipman, Mietto, & Berra, 2015; Siela, 2009). 3.4 COMORBIDITEITEN Obesitas gaat niet zelden gepaard met verschillende comorbiditeiten. Het is belangrijk om hier als verpleegkundige kennis van te hebben aangezien dit belangrijke effecten kan hebben op de zorg voor het respiratoire stelsel OBSTRUCTIEF SLAAPAPNEUSYNDROOM 30 tot 70% van de patiënten met het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) lijden ook aan obesitas. OSAS is een aandoening waarbij de ademhaling tijdens de nacht is verstoord en de patiënt zo niet in staat is om eucapnische waarden te behouden. Zoals eerder aangehaald is de compliantie bij obese patiënten verlaagd en de weerstand verhoogd. De ademarbeid bij deze patiënten ligt dus significant hoger. Tijdens een normale slaapcyclus, kom je verschillende keren tijdens de nacht in de rapid eye movementfase. Tijdens deze 10

12 fase worden de skeletspieren bijna volledig atonisch waardoor de ademhaling volledig afhankelijk is van het diafragma. En dit terwijl bij patiënten die lijden aan obesitas, de werking van het diafragma al gecompromitteerd is door de druk van het zware abdomen. De meeste patiënten ontwikkelen een verhoogde respiratoire drive om dit te compenseren namelijk door een verhoging van de ademhalingsfrequentie. Wanneer dit echter niet voldoende is, ontstaat er hypercapnie. De luchtweg wordt vaak afgesloten waardoor atelectase kan ontstaan en patiënten met OSAS meer kans hebben op hypoxemie. Door de gevoeligheid voor atelectase bij obesitas is de periode van apneu die lijdt tot hypoxemie korter dan bij niet-obese patiënten (De Jong, Chanques, & Jaber, 2017; Pépin, Timsit, Tamisier, Borel, Lévy, & Jaber, 2016) De criteria voor het vaststellen van OSAS zijn de volgende: De patiënt is tijdens de dag erg vermoeid en dat kan niet verklaard worden door andere factoren; Of er is voldaan aan twee of meer van de volgende criteria: o tijdens de nacht zien we tekens van gasping of het lijkt dat de patiënt stikt; o de patiënt wordt tijdens de nacht vaak wakker; o de patiënt is zeer vermoeid tijdens de dag omdat de kwantiteit en kwaliteit van de slaap s nachts niet voldoende was; o de patiënt voelt zich s morgens niet uitgerust; o verminderde concentratie; Indien er een polysomnografie wordt gemaakt, zien we dat de patiënt minstens vijf keer per uur last heeft van een obstructieve ademhaling (Gursel, et al, 2011). Volgende factoren zijn een belangrijke voorspeller van OSAS: BMI, nekomtrek en de grootte van de ruimte achter de tong (Elborn, Kee, McClean, & Young, 2008). OSAS kan ook zorgen voor een licht gestegen PAP (pulmonale arteriële pressure) door de plaatselijke vasoconstrictie die optreedt door hypercapnie (en hypoxemie). Patiënten met OSAS hebben ook meer kans op gastro-oesophagale reflux. Dit komt nog boven op het gestegen risico dat obesitas al met zich mee draagt. In de kritieke zorgensetting kan dit zorgen voor een grotere kans op het voorkomen van een aspiratiepneumonie. Daarnaast zien we bij OSAS ook vaker systemische hypertensie, vaataandoeningen en diabetes melitus type twee. Patienten met zowel obesitas als OSAS zouden een vergroot risico hebben op perioperatieve risico s maar dit is nog niet goed onderzocht. Er zijn slecht enkele meningen van experts gedocumenteerd waardoor er niet genoeg informatie is om handleidingen op te stellen (Elborn, Kee, McClean,& Young; 2008; Hillman & Malhotra, 2008) OBESITAS HYPOVENTILATIESYNDROOM De termen OSAS en OHS worden gemakkelijk door elkaar gebruikt. OHS staat voor obesitas hypoventilatiesyndroom en komt voor bij 85% van de patiënten met OSAS. Het is een combinatie van obesitas (BMI > 30kg/m²), hypercapnie tijdens de dag (PaCO 2 >45mmHg) en een gestoorde ademhaling tijdens de nacht. Deze hypercapnie kan niet verklaard worden door andere pathologieën. De patiënten ondervinden lange periodes van apneu en zijn niet in staat dit nadien te compenseren door hun ventilatie aan te passen. Hierdoor gaan ze overdag ook hypoventileren. De werking van de ademhalingsspieren is gecompromitteerd door krachtsvermindering. 15% van de patiënten met OHS hebben verhoogde waarden van leptine maar zijn hier resistent voor. Leptine is een krachtige stimulator van de ademhaling en heeft daarnaast ook een invloed op het metabolisme en het cardiovasculair systeem. Bij deze patiënten is er sprake van een centrale hypoventilatie (Pépin, Timsit, Tamisier, Borel, Lévy, & Jaber, 2016; Chaques, De Jong, & Jaber, 2017). 11

13 3.4.3 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Men spreekt van ARDS of acute respiratory distress syndrome wanneer de patiënt longoedeem heeft zonder cardiale oorsprong. Er ontstaan acute respiratoire insufficiënite met gevolgen voor de ventilatie en oxygenatie. Er moet aan de volgende criteria voldaan zijn om deze diagnose te kunnen stellen: een acuut begin; bilaterale pulmonale infiltraten op een röntgenfoto; PiO 2 /FiO 2 -ratio is kleiner dan 200; Er zijn geen symptomen die kunnen wijzen op hypertensie van het linker atrium (van den Brink & Lindsen, 2016). Het valt op dat er bij deze criteria geen exacte oorzaak is weergegeven. Dit komt omdat er nog steeds discussie is over de onderliggende pathofysiologie. Het is wel zo dat ARDS voorkomt bij aspiratiepneumonie, shock, trauma of sepsis. In de setting van intensieve zorgen zien we het vooral bij patiënten met sepsis. Het duidelijk afbakenen van de patiëntenpopulatie is dus moeilijk. In alle gevallen ontstaat er wel een ophoping van leukocyten in de long. Er ontstaat eiwitrijk oedeem tussen de interstitiële en alveolaire ruimte waardoor er functieverlies optreedt van de capillairen. Uit onderzoek blijkt dat het risico op ARDS stijgt bij een stijgend BMI. Het is belangrijk om een onderscheid te maken in de verminderde compliantie die te wijten is aan obesitas of aan andere aandoeningen zoals ARDS. Dit vraagt namelijk een andere aanpak met betrekking tot de beademing. Obese patiënten met ARDS hebben immers hogere pleurale drukken (van den Brink & Lindsen, 2016; Hillman & Malhotra, 2008) COPD EN ASTMA De prevalentie van astma stijgt met 50% bij obese patiënten. Astma is een aandoening waarbij de weerstand in de luchtwegen stijgt door bronchiale vernauwing. Dit treedt op als reactie op allergenen. Vroeger dacht men dat dit kwam door een spastische reactie maar nu neemt men aan dat het eerder om een ontstekingsreactie gaat. Het is in ieder geval een overgevoeligheid van het lichaam die in periodes opkomt en kan zorgen voor acute respiratoire insufficiëntie. Dyspneu is echter ook een klacht die gemakkelijker voorkomt bij obesitas door de verminderde compliantie en verhoogde weerstand. Hierdoor kan het zijn dat patiënten met een hoog BMI sneller de diagnose van astma krijgen of zelfs de foute diagnose krijgen. Het is wel zo dat obesitas, door dezelfde oorzaken, de klachten van astma verergeren. Gewichtsverlies zorgt dan ook voor een verbetering van de symptomen. Eén van de behandelingen van astma is het intraveneus toedienen van corticosteroïden. Een bijwerking van deze medicatie is een grotere eetlust. Helaas kan dit leiden tot een stijging van het BMI met verergering van de klachten bij obese patiënten met astma (Elborn, Kee, McClean, & Young, 2008; van den Brink, Lindsen, 2016). Naast astma zorgt ook COPD voor een verhoogde weerstand van de luchtwegen. COPD of chronisch obstructief longlijden is een chronische longziekte die gekenmerkt wordt door luchtwegontsteking, luchtwegvernauwing en afbraak van longweefsel. Het is een aandoening die meer voorkomt bij rokers. Het voorkomen van COPD stijgt echter niet met een stijgend BMI. Men ziet vaak lagere gewichten bij deze patiënten, zeker in latere stadia en als ze nog steeds roken. COPD zorgt voor een hogere weerstand in de luchtwegen en vergroot zo de kans op auto-peep. Zoals eerder aangehaald hebben obese patienten al een 12

14 hoger risico op een verhoogde weerstand. Bij obese patiënten met COPD dient er dus een verhoogde waakzaamheid te zijn (Elborn, Kee, McClean, & Young, 2008; Muller, 2008). 3.5 INTUBATIE Om inzicht te krijgen in de intubatie bij een obese patiënt, wordt eerst deze interventie bij een patiënt met een normaal BMI besproken. Voor het intuberen wordt de patiënt eerst gepreoxygeneerd om een reservevoorraad O 2 te voorzien voor de periode van apneu tijdens het intuberen. Hierna gebeurt de inductie met analgetica, sedativa en eventueel curare. In overleg met de intuberende arts kan beslist worden de patiënt te ventileren met een masker en beademingsballon met 100% O 2 met een hoofd in 25 hoogstand. De arts opent de mond van de patiënt met de gekruiste vingermethode en brengt de laryngoscoop via de rechtermondhoek met de linkerhand. De laryngoscoop wordt in een hoek van 45 gehouden en gekanteld om zo epiglottis te kantelen en de stemspleet zichtbaar te maken. Daarna kan de arts de endotracheale tube inbrengen langs de laryngoscoop zodat de cuff net voorbij de stemspleet zit. Dan mag de cuff opgeblazen worden. Daarna kan de beademingsballon met 100% O 2 aangesloten worden op de endotracheale tube. Hierna moet met de stethoscoop geausculteerd worden of de longen symmetrisch en volledig beademd worden om te controleren of de endotracheale tube correct geplaatst is. Achteraf kan de tube verbonden worden met het beademingstoestel. Als de tube correct geplaatst is kan hij gefixeerd worden met een touw of kleefpleister. Achteraf moet er nog een thoraxfoto genomen worden om de positie van de tube te controleren (van den Brink & Lindsen, 2016). Indien nodig kan een magill-tang gebruikt worden om de endotracheale tube in de goede richting te leiden. Ook kan er een mandrain gebruikt worden die in de endotracheale tube geplaatst wordt en deze verstevigt. De mandrain wordt na intubatie verwijderd (van den Brink & Lindsen, 2016). Rapid sequence intubatie en inductie is een techniek die de kans op pulmonaire aspiratie minimaliseert bij patiënten met een hoger risico op aspiratie. Bij een normale intubatie zijn er gemiddeld drie minuten tussen het induceren van de anesthesie en het opblazen van de cuff van de endortracheale tube. In die periode is er risico op aspiratie in de luchtwegen doordat de reflexen ter bescherming van de luchtweg wegvallen. Bij RSI worden deze perioden zo kort mogelijk gehouden door gebruik te maken van snel werkende medicatie zodat er zo snel mogelijk een bepaalde diepte van anesthesie bereikt kan worden en intubatie gestart kan worden. Ook wordt maskerventilatie overgeslagen om luchtinsufflatie in de maag te voorkomen en het risico op braken te verminderen. Ook kan er cricoïd druk uitgeoefend worden ter preventie van aspiratie. Deze druk wordt uitgeoefend tot de cuff van de tube wordt opgeblazen. RSI wordt vaak gebruikt op spoedgevallen omdat deze patiënten een groter risico hebben op aspiratie (Gebremedhn, Gebeyehu, Ayana, Oumer, & Ayalew, 2014). 13

15 3.5.1 ANATOMISCHE AFWIJKINGEN Anatomisch gezien hebben obese patiënten een smallere bovenste luchtweg door cervicaal adipeus vet, een grotere tong en een vernauwde glottis opening. Dit maakt het intuberen moeilijker. Obese patiënten zijn ook moeilijker te beademen met een masker en beademingsballon bij ventilatie voor de intubatie, omdat er een grotere kans is dat de luchtweg toevalt bij relaxatie van de spieren. Dit komt door de vetverdeling in het zachte weefsel van de orale luchtweg. Daarom is het belangrijk om voor het intuberen goed te beoordelen hoe ver de patiënt de mond kan openen en hoe ver hij de nek kan strekken, want dit zijn factoren die het intuberen kunnen bemoeilijken. Door de aanwezigheid van cervicaal vet kan het moeilijk zijn om het hoofd van de patiënt in een neutrale positie te brengen en de vaak kleinere mondopening vermindert het zicht (Siela, 2009) PREVALENTIE MOEILIJKE INTUBATIE In de studie van Frat et al. werd de incidentie van moeilijke intubatie bij obese (BMI>35kg/m 2 ) en niet-obese patiënten vergeleken. Moeilijke intubatie werd gedefinieerd als nood aan mandrain, bronchoscoop of extra hulpverlener na twee mislukte pogingen. Uit het onderzoek bleek dat bij 15% van de obese patiënten de intubatie als moeilijk gedefinieerd kon worden. In tegenstelling tot maar 6% bij de niet-obese patiënten. Dit verschil werd significant bevonden met p<0,05. (Frat, Gissot, Desachy, Runge, Lebert, & Robert, 2008). Uit een ander onderzoek met patiënten met een BMI hoger dan 35kg/m 2, bleek dat obese patiënten een odds ratio van 1,34 hebben, ten opzichte van de niet-obese patiënt. Hieruit bleek ook dat een nekomtrek >43 cm een belangrijke voorspeller is voor een moeilijke intubatie (Lewandowski & Lewandowski, 2011). In de literatuur bestaan er controverse bevindingen rond het verband tussen BMI en moeilijke intubatie. Daarom is het beter om te kijken naar andere factoren zoals bijvoorbeeld nekomtrek omdat die bepalend is voor de anterieure mobiliteit van de nek. Ook de hoeveelheid vetweefsel en de verdeling ter hoogte van de halsstreek zou een bepalende factor zijn voor moeilijke intubatie (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014; Aceto, Perilli, Modesti, Ciocchetti, Vitale, & Sollazzi, 2013). Siela vond een correlatie tussen een problematische intubatie en nekomtrek en tussen problematische intubatie en mallampati score 3. De mallampati is een classificatie die gebruikt wordt om de zichtbaarheid van de farynx te classificeren: - Score 1: de farynx is volledig zichtbaar - Score 2: de farynx is deels zichtbaar - Score 3: farynx is niet te zien, maar de basis van de uvula is zichtbaar - Score 4: geen farynx en uvula zichtbaar (National Association of Emergency Medical Technicians, 2016). De gemiddelde nekomtrek van een man met BMI binnen de normaalwaarden (BMI tussen kg/m 2 ) is ongeveer 35cm. Bij een nekomtrek vanaf 40 cm is er een kans van 5% op een moeilijke intubatie en bij een nekomtrek van 60 cm is er 35% kans op een moeilijke intubatie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat hoe groter de nekomtrek is, hoe moeilijker laryngoscopie en intubatie zullen zijn (Siela, 2009). Andere predictieve factoren voor bemoeilijkte intubatie zijn slaapapneu syndroom (p=0,009), verminderde 14

16 mobiliteit van de cervicale wervelzuil (p<0,0001), verminderde mondopening, coma en ernstige hypoxemie (De Jong, Chanques, & Jaber, 2017; De Jong et al., 2015). In het onderzoek van De Jong et al. werd een vergelijking gemaakt tussen intubatie van obese patiënten (BMI>30 kg/m 2 ) in de operatiekamer en op intensieve zorgen. Uit het onderzoek bleek dat er een significant hogere incidentie van moeilijke intubatie was in ICU (16,2%) in vergelijking met het OK (8,2%) met een p<0,0001. Een moeilijke intubatie werd gedefinieerd als drie mislukte pogingen om de endotracheale tube met een laryngoscoop in de trachea te plaatsen. Ook waren er op de ICU 20 keer meer levensbedreigende complicaties dan in het OK. Levensbedreigende complicaties zijn hypoxemie, cardiovasculaire collaps, hartstilstand en dood. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat in het OK bij 38% van de intubaties hulpmiddelen werden gebruikt, in tegenstelling tot maar 22% op de ICU. Mogelijke hulpmiddelen zijn videolaryngoscopie, larynxmasker, wakkere intubatie of intubatie met lichte sedatie. De auteurs suggereren verder onderzoek om na te gaan of het meer gebruiken van hulpmiddelen in de ICU zou kunnen leiden tot minder moeilijke intubaties en minder complicaties (De Jong, et al., 2015). Diabetes mellitus is een co-morbiditeit die vaak aanwezig is bij obese patiënten. Diabetes is geassocieerd met een moeilijke intubatie door glycolisatie van collageen en de afzetting hiervan in gewrichten. Dit leidt tot gewrichtsstijfheid met als gevolg verminderde gewrichtsmobiliteit en verminderde mobiliteit tussen de schedel en eerste nekwervel. Hierdoor is de extensie van het hoofd minder ver en dit belemmert het laryngoscopisch zicht (Aceto, Perilli, Modesti, Ciocchetti, Vitale, & Sollazzi, 2013) PREOXYGENATIE Obese patiënten hebben een lagere FRC en meer kans op het toevallen van de luchtweg. Dit kan leiden tot atelectase, zeker in rugligging. Atelectase kan dan zorgen voor een ventilatie perfusie mismatch met als gevolg hypoxie tijdens de inductie van anesthesie (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). Daarom is een goede preoxygenatie cruciaal bij een obese patiënt omdat ze veel sneller desatureren dan de niet-obese patiënt. De gemiddelde apneutijd zonder hypoxie na preoxygenatie is bij de niet-obese patiënt 3 minuten en bij de obese patiënt gemiddeld 1 minuut. Dit komt omdat bij rugligging en na inductie van anesthesie het eind-expiratoir longvolume bij de obese patiënt daalt met 69% (De Jong, Chanques, & Jaber, 2017). Er worden verschillende technieken besproken voor het preoxygeneren van de obese patiënt voor de inductie van anesthesie: minuten normale ademhaling met 100% O 2 - Vier diepe ademteugen 100% O 2 zo groot als de vitale capaciteit gedurende 30 seconden - Acht diepe ademteugen 100% O 2 zo groot als de vitale capaciteit gedurende 60 seconden. De vergelijking van deze drie technieken is moeilijk omdat veel afhangt van de patiënt en zijn omgeving. Wel wordt deze preoxygenatie best uitgevoerd in 25 hoogstand van het hoofdeinde. Hierdoor is er een betere gasuitwisseling en minder kans op atelectase, waardoor er minder ventilatie perfusie mismatch is, minder daling van de FRC en een langere periode van apneu zonde hypoxie (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). 15

17 In een ander onderzoek werd gesproken van een FiO 2 van 100% O 2 met een PEEP van 10 cmh 2 0. Uit onderzoek blijkt dat de periode van apneu zonder hypoxie hierdoor 50% langer zou duren en dit geeft dan meer tijd aan de arts voor de vaak moeilijkere intubatie (Lewandowski & Lewandowski, 2011). Een andere beschreven methode van preoxygenatie die de niet-hypoxische apneetijd zou verlengen met gemiddeld 1 minuut bij morbide obese patiënten met gemiddeld is het toepassen van pressure support bij niet-invasieve beademing voor 5 minuten met een PEEP tussen 6-10 cmh 2 O. Het toepassen van niet-invasieve ventilatie met het hoofdeinde omhoog tijdens preoxygenatie zorgt voor een betere O 2 -uitwisseling en vergroot het longvolume in vergelijking met het toedienen van O 2 aan de hand van masker of neusbril. Ook het gebruik van high flow nasale beademing kan toegepast worden tijdens preoxygenatie (Pépin, Timsit, Tamisier, Borel, Lévy, & Jaber, 2016). Uit onderzoek blijkt dat het toepassen van PEEP van 10 cmh 2 0 preventief werkt tegen de vorming van atelectase. Bij het nemen van een CT-scan voor en na de intubatie was er minder atelectase zichtbaar bij de patiënten waar PEEP van 10 cmh 2 0 werd toegepast (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). Nog een mogelijke methode om de niet-hypoxische apneutijd te verlengen is het plaatsen van een nasofaryngeale sonde met O 2 aan 5 l/minuut met het hoofeinde op 25 tijdens de preoxygenatie en de apneutijd bij het intuberen. (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014) MASKERVENTILATIE MET BALLON EN AMBU Obesitas, obstructief slaapapneu syndroom en zeker de combinatie van beiden zijn een risicofactor voor een moeilijke maskerventilatie. Andere risicofactoren voor een moeilijke maskerventilatie zijn patiënten ouder dan 55 jaar, een BMI hoger dan 26 kg/m 2, snurken, de aanwezigheid van een baard en een verminderd aantal tanden (De Jong, Chanques, & Jaber, 2017). Dit kan er voor zorgen dat ventileren door het gebruik van maskerventilatie voor de intubatie, niet makkelijk is bij de obese patiënt. Hierdoor is het belangrijk om voor het starten van de procedure een goede beoordeling te maken van de patiënt en de eventuele aanwezigheden van risicofactoren die maskerventilatie bemoeilijken. Bij de aanwezigheid van twee of meer risicofactoren kan er van uitgegaan worden dat maskerventilatie moeilijk wordt. Indien er een risico is op bemoeilijkte maskerventilatie kan het nodig zijn om geen inductiemedicatie toe te dienen, zodanig dat de spontane ademhaling van de patiënt bewaard wordt (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). De maskerventilatie wordt best door twee personen uitgevoerd zodat één persoon kan zorgen voor een luchtdichte aansluiting van het masker in combinatie met een jaw thrust en de andere zorgt voor een voldoende tidal volume. Bij de jaw thrust worden beiden duimen op de jukbeenderen geplaatst en duim wijs- en middenvinger op de hoek van de onderkaak. De Onderkaak wordt op die manier naar boven toe getild. Bij maskerventilatie is er een kans op insufflatie van lucht in de maag, met als gevolg reurgitatie en aspiratie. Obese patiënten hebben meer kans op gastro-oesofagale reflux en daardoor dus ook op aspiratie bij manuele beademing met masker (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). 16

18 3.5.4 MOGELIJKE INTERVENTIES OM DE INTUBATIE TE VERBETEREN Een mogelijkheid om het intuberen te vergemakkelijken is het pas induceren van de patiënt na de intubatie en dus wakker te intuberen. Dit zou voorkomen dat de luchtweg dichtvalt door relaxatie van de spieren, hierdoor kan de patiënt spontaan blijven ademen tijdens het intuberen, zal de FRC niet dalen door de sedativa en curare en is er geen maskerventilatie nodig (De Jong, et al., 2015; Siela, 2009). Het nadeel van intuberen zonder inductie is dat er geen paralyse is die laryngoscopie vergemakkelijkt. Hierdoor zou de patiënt kunnen hoesten, braken of actief tegenwerken waardoor intubatie dan weer bemoeilijkt wordt (Gebremedhn, Gebeyehu, Ayana, Oumer, & Ayalew, 2014). Uit onderzoek blijkt dat bij de aanwezigheid van risicofactoren voor moeilijke maskerventilatie en risicofactoren voor moeilijke intubatie moet gekozen worden voor wakkere intubatie. Dit moet dan uitgevoerd worden door een fiberoptische bronchoscoop en moet gebruik gemaakt worden van topische anesthesie en kortdurende sedatie door bijvoorbeeld remifentanil om het voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken, maar toch geen ademhalingsdepressie te veroorzaken (Aceto, Perilli, Modesti, Ciocchetti, Vitale, & Sollazzi, 2013). De positie van de obese patiënt kan het intuberen ook vergemakkelijken. Zo wordt er aangeraden om te intuberen met het hoofdeinde van het bed omhoog. De ideale positie is een houding waarbij er een loodrechte horizontale lijn getrokken kan worden tussen het hoogste punt van het sternum en de uitwendige gehoorgang. Dit is voor de intuberende arts minder praktisch voor zichzelf te positioneren om een goed zicht te hebben. Door de rechtzittende positie zal de structuur van de bovenste luchtweg beter bewaard blijven waardoor intubatie vlotter zal verlopen. Door rechtzitten te ventileren zal het volume en FRC van de longen niet verminderen (Siela, 2009). Dit zorgt ervoor dat de ventilatie van de longen verbetert doordat de mobiliteit van de diafragma verbeterd wordt door minder intra-abdominale druk. Deze positie vermindert ook de kans op aspiratie door de verminderde intra-abdominale druk (Aceto, Perilli, Modesti, Ciocchetti, Vitale, & Sollazzi, 2013). Bij de standaard intubatie wordt de sniffing position gebruikt als positie van het hoofd om laryngoscopie te verbeteren. Deze positie kan bekomen worden door een kussen achter het hoofd van de patiënt te plaatsen. De sniffing position werd vergeleken met de gewone nekextensie bij obese patiënten en hieruit bleek dat de sniffing position laryngoscopisch zicht verbetert bij obese patiënten(langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). Bij het intuberen van een obese patiënt is het belangrijk om voorbereid te zijn op een eventuele moeilijke intubatie en dus de nodige hulpmiddelen bij de hand te hebben. Ook een goede voorbereiding is belangrijk, door de patiënt een goede positie te geven en op die manier het zicht op de larynx te verbeteren (De Jong, Chanques, & Jaber, 2017; Lewandowski & Lewandowski, 2011). Wanneer een moeilijke intubatie verwacht wordt aan de hand van aanwezige risicofactoren kan meteen gekozen worden voor hulpmiddelen: fiberoptische intubatie, larynxmasker en videolaryngoscopie. Deze drie technieken worden aangeraden bij obese patiënten, maar het wakker toepassen van fiberoptische intubatie zou toch de gouden standaard moeten zijn. Al blijkt uit onderzoek dat er te weinig gebruik van gemaakt wordt. Indien na meerdere intubatiepogingen intubatie nog niet gelukt is, moet een tracheostomie overwogen worden (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). 17

19 In een onderzoek over larynxmaskers bij patiënten bleek dat obesitas een voorspeller is voor mislukte plaatsing van een larynxmasker. Dit leidde tot het moeten verwijderen van het larynxmasker en de nood aan endotracheale intubatie. De plaatsing van het larynxmasker faalde doordat er niet voldoende ventilatie was door lekkage en door obstructie van de luchtweg (Murphy & Wong, 2013). Lange tijd was er een controverse rond het al dan niet toepassen van rapid sequence induction bij obese patiënten. Uit onderzoek blijkt dat dit geen voordelen heeft voor de obese patiënten, enkel wanneer er een verhoogd risico is op aspiratie tijdens het intuberen zoals bijvoorbeeld bij gastro-intestinale reflux of bij niet-nuchtere patiënten (Lewandowski & Lewandowski, 2011). Obesitas verhoogt de kans op pulmonaire aspiratie niet, maar maagbreuk en reflux wel. Obesitas geeft wel een hogere kans op reflux. Rapid sequence intubatie heeft ook nadelen bij het intuberen van de obese patiënt. Het uitvoeren van de cricoïd druk kan de laryngoscopie bemoeilijken doordat er een deformatie van de luchtweg ontstaat (Aceto, Perilli, Modesti, Ciocchetti, Vitale, & Sollazzi, 2013). Succinylcholine is een curare die vaak gebruikt wordt bij rapid sequence inductie. Het nadeel ervan is dat het even duurt eer de spontane ademhaling terugkeert na toediening van de medicatie doordat het lang nawerkt. Dit is nadelig indien intubatie toch niet lukt en spontane ademhaling terug vereist wordt. Recoronium daarentegen heeft een anagonist sugammadex. Het voordeel hiervan is dat indien er zich problemen bij intubatie voordoen het effect van de medicatie meteen gestopt kan worden. Daarom is het meer aangewezen om gebruik te maken van Recoronium (Aceto, Perilli, Modesti, Ciocchetti, Vitale, & Sollazzi, 2013) TRACHEOSTOMIE Bij langdurig ventilator-dependente patiënten wordt vaak overgegaan op een tracheostomie. Hierbij wordt er chirurgisch gesneden tot in het cricothyroid membraan en wordt er een tracheale tube van de gepaste maat geplaatst (Langeron, Birenbaum, Le Saché, & Raux, 2014). Voordelen van een tracheostomie zijn: verminderde luchtwegweerstand, minder dode ruimte, verminderde beweging van de tube in de trachea, meer comfort voor de patiënt en makkelijker aspireren van secreties. Ondanks de vele voordelen zijn er ook enkele gevaren verbonden aan een tracheostomie: stenose van de trachea, meer kans op bacteriële kolonisatie en bloedingen. Omwille van anatomische redenen zijn complicaties vaker voorkomend bij obese patiënten. Uit onderzoek blijkt dat bij morbide obese patiënten met tracheostomie dubbel zoveel kans is op complicaties dan bij niet-morbide obese patiënten. De gevaarlijkste complicatie is het verlies van de vrije luchtweg door het migreren van de canule. Daarom is het belangrijk om als verpleegkundige de morbide obese patiënt goed te monitoren, te observeren en de canule voldoende te fixeren. Bij de obese patiënt is de tracheacanule vaak geplaatst op een plek met diep vetweefsel. Dit zorgt voor een grotere wonde en hierdoor is er meer risico op bloeding, infectie, beschadiging van omliggende weefsels en meer nood aan bescherming van de omliggende huid. Deze patiënten hebben daarom nood aan een aangepaste tracheacanule die lang genoeg is om de diepte van de nekwand te overbruggen. De dunne touwtjes die standaard gebruikt worden voor het fixeren van een canule kunnen te dun zijn en op die manier snijden in de huidplooien. Daarom kan het nodig zijn om breder fixatiemateriaal te voorzien (Siela, 2009). 18