Ethiek. Bernard Fikkers, intensivist. Fellowonderwijs 8 november 2018

Transcriptie

1 Ethiek Bernard Fikkers, intensivist Fellowonderwijs 8 november 2018

2 Waarom ik?

3 indeling

4 Opbouw Algemene inleiding (medische) ethiek Geschiedenis Behandelwensen en behandelbeperkingen Bepalen van prognose Tijdsduur therapeutische trial Conclusie

5 Wat is ethiek? Ethiek is een tak van filosofie Systematische bezinning op verantwoordelijk handelen, m.a.w.: Wat is in een bepaalde situatie het goede om te doen? Theorie over het morele handelen gerelateerd aan: Goed/kwaad Juist/verkeerd Verhelderen van normen en waarden, onlosmakelijk met zorg verbonden

6 Voorbeelden medisch-ethische kwesties Prenatale diagnostiek, abortus Gentherapie, stamcelonderzoek Wel of niet doorbehandelen Wel of geen antibiotica Wel of niet reanimeren Wilsbekwaamheid, dwang Euthanasie, etc., etc.

7 Medische ethiek Gaat terug tot Hippocrates sterke ontwikkeling vanaf jaren 60 vorige eeuw Interpretatie analyse toetsing Is alles wat mogelijk is, ook gewenst? Vier morele kernprincipes (Beauchamp & Childress 1989): 1. Autonomie 2. Weldoen 3. Niet-schaden 4. Rechtvaardigheid

8 Media Geef liever een hand dan een pil. NRC / Artsen willen zelf niet worden gereanimeerd. NRC Ethisch dilemma: Moet een hulpverlener een niet-reanimeerverklaring altijd respecteren? Medisch Contact;2016:6

9 Boeken

10 Symposia

11 Medische artikelen

12 Internetfora

13 Soorten ethiek: Descriptief. Beschrijven wat mensen goed of slecht vinden Normatief. Formuleren van systeem op grond waarvan mensen daden of keuzes ethisch kunnen beoordelen 1. Teleologisch (= telos: doel). (Aristoteles) Gericht op moreel doel / deugd. Vertrekpunt is Het Ik Daden gelden als moreel als zij een gunstig effect sorteren 2. Deontologisch (= deon: wat gedaan moet worden, plichtenleer). (Kant) Iets wat slecht is, is altijd slecht, ook al is de uitkomst goed (dus tegen martelen, vb Amnesty International) 3. Utilisme. Wat zijn de consequenties? (Mill) Morele waarde afmeten aan de bijdrage aan algemeen nut/geluk Meta-ethiek. Vanuit verschillende perspectieven

14 Definities Moreel: ethisch Moraal: geheel van gedragsregels, uiting van bepaalde levensvorm

15 Geschiedenis van de ethiek

16 Sokrates ( v. Chr.) Grondlegger van ethiek; bevragen =. methode

17 Hippocrates ( v.chr.) Vader van (westerse) geneeskunde én medische ethiek; woonde op Kos

18 Plato ( v.chr.) en Aristoteles ( v.chr.) Grondlegger van de deugdethiek: alles heeft een doel (speculatieve, spirituele filosofie vs aarde als bron van wetenschappelijke kennis) Raphael ( ): de school van Athene (Vaticaanstad)

19 Kardinale deugden (deugd als midden) 1. Rechtvaardigheid 2. Moed (midden tussen lafheid en overmoed) 3. Verstandigheid 4. Matigheid

20 Baruch Spinoza ( ) Theologie speelt geen rol; boegbeeld van atheïsme zijn boeken waren lang verboden!

21 Immanuel Kant ( ) Grondlegger van deontologische ethiek

22 John Stuart Mill ( ) Grondlegger van utilisme

23 Friedrich Nietzsche ( ) Filosoof, God is dood (uit de vrolijke wetenschap)

24 Emmanuel Levinas ( ) Basis voor naastenliefde, het opofferende zorgen vertrekpunt is De Ander. Deze doet een appèl op jou

25 Michel Foucault ( ) Franse geschiedfilosoof, ook politiek actief

26 Joan Tronto en Annelies van Heijst Zorgethiek: grote nadruk op erkenning van De Ander zorg biedt/vraagt wederkerigheid

27 Tom Beauchamp en James Childress Auteurs van Principles of Biomedical Ethics (7 th ed., 2013)

28 Ethische problemen oplossen Analytische benadering: Nijmeegs stappenplan Utrechts stappenplan Hermeneutisch benadering: uitgangspunt is morele overtuiging, het zoeken naar wat zich op onderliggend niveau voordoet Sokratisch gesprek: dialoog, waarbij formuleren uitgangsvraag cruciaal is Incidentmethode: terugblikken op een incident Dilemmamethode: casus centraal, zoeken naar concreet antwoord

29 Nijmeegs methode voor moreel beraad 1. Probleem Wat maakt de casus tot een moreel probleem? 2. Feiten Medisch/verpleegkundig: diagnose/prognose/behandeling/schade? Levensbeschouwelijk en psychosociaal: betekenis, levensvisie, steun? Organisatorisch: wat is er mogelijk? 3. Morele waarden Welzijn van pt.: gevolgen van ziekte/behandeling? Autonomie van pt.: behandelwensen, beslissingsbekwaam? Rechtvaardigheid en andere waarden (privacy, collegialiteit, etc.) 4. Besluitvorming Vertaling naar morele waarden en principes? Is alles bekend of ontbreken details Wanneer herzien?

30 Medische ethiek in de praktijk

31 Behandelwensen en -beperkingen Hoe bespreek je behandelwensen met je patiënt? (om tot zorgvuldige afweging van behandelbeperkingen te komen)

32 Waarom is dit onderwerp relevant? Afstemmen zorg behandelwensen: steeds belangrijker soms is niets doen beter (IC-)zorg kan onnodig, schadelijk of zinloos zijn (disproportioneel) Optimisme bias: soms onrealistische verwachtingen bij arts, pt en/of familie Neuro-IC: Vul je liever een verpleeghuis of een kerkhof? Soms wordt pt onterecht toegang tot IC onthouden Beslissen over opereren bij ASH: vult een neurochirurg liever verpleeghuizen of kerkhoven? NTvG2017;161:9 Admitting elderly pt to ICU is it the right decision? JAMA2017;318:1443

33

34 Het ging er onder alle omstandigheden om dit leven zo lang als maar enigszins mogelijk was voor de verwanten te behouden, terwijl een verdovend middel direct zou hebben bewerkstelligd dat de geest zonder verzet capituleerde. Artsen waren niet op de wereld om de dood te veroorzaken, maar om het leven tot iedere prijs in stand te houden. De Buddenbrooks, Thomas Mann 1901

35 Het grootste taboe? Philippe Ariès. The hour of our death. The Classic History of Western Attitudes Toward Death over the Last One Thousand Years (1982)

36 NR/NTBR? (Ivo Smulders, VUmc) Wel of niet reanimeren is de verkeerde vraag. Medisch Contact 2016;26:28-30 Sjoege (Editorial) Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:1331

37 Maar hoe voorspel je nu de prognose?

38 Individuele prognose: matige correlatie Prevalence of and Factors Related to Discordance About Prognosis Between Physicians and Surrogate Decision Makers of Critically Ill Patients. JAMA 2016;315:

39 Lactaatklaring: betere correlatie Severe hyperlactatemia, lactate clearance and mortality in unselected critically ill patients. Intensive Care Med 2016;42:202-10

40

41 Initiatief op poli: drie goede vragen

42 Initiatief palliatieve zorg: surprise question Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen één jaar is overleden? The 'surprise' question in advanced cancer patients. Palliative Med 2014;28:

43 Kans op overleven 5% Familie en artsen denken dat deze kans moeite waard is maar.. oudere patiënt met dementie jonge multitrauma patiënt

44 Conditie van de patiënt Over wie gaat het? Niet ziek genoeg om te profiteren van IC of herstel na eenvoudige behandeling Over deze groep gaat het! Te ziek om te profiteren van IC Risico om te overlijden Understanding the variability of EoL care in the ICU for the Elderly. Intensive Care Med 2017;43:94-6

45 Zorgconcept is veranderd

46 Behandelwensen in Radboudumc Volledig beleid: Standaard Gelimiteerd beleid: Bij voorkeur multidisciplinair bespreken Zorg voor juist timing! Prognosebepaling is essentieel, maar. grote mate van onzekerheid, grijs gebied, overschatting mogelijkheid om gebruik te maken van zgn. screeningsmodule Strategic targeting of ACP JAMA Int Med2014;174:620 Extent and determinants of error in doctor s prognoses in terminally ill patients. BMJ2000;320;469 Clinicians Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests. JAMA IntMed2017;177:407

47 I. Patiëntenfolder

48 U kunt aangeven wat uw behandelwensen zijn en wij geven aan wat de mogelijkheden, grenzen en gevolgen van behandelingen zijn. U bent immers de deskundige van uzelf en uw leven en wij zijn de deskundige op het gebied van medische zorg. Zo kunnen we zo open mogelijk over deze onderwerpen praten.

49 II. Registratie behandelwensen in EPD Standaardbeleid voor iedere patiënt: order Volledig beleid Indien behandelbeperkingen overwogen worden: order Gelimiteerd beleid/behandelbeperking en/of open screeningsmodule behandelwensen

50 Voorbeeld mw Janse, 66 jaar R: sinds 1 week progressief dyspnoeisch. Influenzapneumonie? S: COPD, DM II, hypertensie. Ovariumca wv chemotherapie. V: tachypneu, tachycard, lage saturatie. MEWS 9 P: wel of geen IC?

51 1. Ernst van onderliggende ziekte Zo goed als mogelijk m.b.v.: prognostische modellen ervaring consensus Type opname: electief vs acuut Voordeel van de twijfel vs leed van onnodige IC-behandeling Discriminative Accuracy of Physician Nurse Predictions for Survival Functional Outcomes 6 Months After ICU Admission. JAMA2017;317:2187 Quality of life before intensive care unit admission is a predictor of survival. Crit Care 2007;11:78-89

52 Prognose bepalen Severity Score (m.b.v. diverse outcome calculators): Chronic Disease Score, Revised Trauma Score, Hunt & Hess, Injury Severity Score, CURB-65, Head Injury Prognosis, Intracranial Hemorrhage Score, Pneumonia Severity Index, etc. Voorspelt uitkomst voor groep patiënten, niet voor individu kan leidraad zijn, maar. combineer met andere overwegingen Overleving met goede kwaliteit van leven is centrale doel Wensen en verwachtingen zijn dynamisch Big Data en netwerken: Database mining en grote prospectieve studies, zoals MONITOR-IC Predicting the future Big Data, machine learning and clinical medicine. NEJM2016;375:1216 MONITOR-IC sudy assessing 5-years outcome of ICU-survivors. BMJ Open2017;018006:1-8

53 2. Effectiviteit therapie (kans op succes) Lastig te kwantificeren; probeer informatie te krijgen uit literatuur

54 3. Onderliggende reserve: CFS fit pre-frail frail A prospective multicenter study of frailty in younger critically ill patients. Crit Care2016;20:175 The impact of frailty in very elderly patients. Int Care Med2017;43:1820

55 Onderliggende reserve (2) Cognitieve beperkingen, slecht functioneren Woonsituatie (zelfstandig verpleeghuis)

56 4. Perspectief patiënt Bij voorkeur bespreken als medische prognose (1-3) gemaakt is: Overeenstemming in behandelend team zorgt voor beste prognose Eerlijk bespreken wat medische inschatting is Open en niet-sturend bespreken Wat is voor patiënt wenselijk of nastrevenswaardig? Hedonisme: comfort > pijn. NB tijdens revalidatie vaak veel pijn Desire-satisfaction: vervul iemands wensen. Cave goede voorlichting Objective list: best interest. Varieert afhankelijk van ziektebeeld Making recommendations for limiting care in the ICU. JAMA2017;317:2170 What does it mean for a critically ill patient to fare well? ICM2017;43:1518

57 Screeningsmodule behandelwensen

58

59 Mw Janse 66 jr ASA III met influenzapneumonie Importeren in notities m.b.v. smartphrase.behandelwensen

60 De praktijk Terughoudendheid om screeningsmodule in te vullen Self fullfilling prophecy negatieve effecten van afspreken van beperkingen? Zijn artsen voldoende getraind voor inschatten van prognose? voeren van dergelijke gesprekken? Attitude and self-reported practice regarding prognostication among internists. Arch Int Med 1998;158:2389

61 Aandachtspunten (1) Gebruik situatie t.b.v. CFS 1-2 weken vóór IC-opname. Neem mee: Cognitieve beperkingen, slecht functioneren Woonsituatie (zelfstandig verpleeghuis) Can we reliably measure frailty in critical care? CritCare2017;21:121 Effects of performance status one week before hospital admission on outcome of critically ill pt. Int Care Med2017;43:39 Advance directives for dementia. JAMA2017;318:2175

62 Aandachtspunten (2) Neem de tijd, wees duidelijk en leg uit, zonder medisch jargon Overtuig jezelf dat pt en/of familie begrip heeft van: ernst van medische situatie therapeutische opties mogelijkheid tot behandelbeperkingen informatiefolder behulpzaam Informeer naar beleving en visie op kwaliteit van leven van pt: hoe wordt kwaliteit van leven ervaren? vaak veel belangrijker dan langer leven wat zijn concrete gezondheidwensen voor nabije toekomst? wat vindt pt onacceptabel? zijn er behandelingen die pt hoe dan ook niet zou willen ondergaan?

63 Benoem de behandelbeperkingen Reanimatie: verplicht Overige items: facultatief

64

65 Tijdsduur therapeutische trial (proefbehandeling) Twijfel? Tijdsduur therapeutische trial (time limited trial) Time-Limited Trials Near the End of Life. JAMA 2011;306:1483-4

66 Casus Man, 54. SAB met rebleed. EMV 8 na 2 wk Man 52 Morbide obesitas, schizofrenie. Wordt niet wakker na 2 wk Man 36 HET, beklemd gezeten. Anoxische encefalopathie, EMV 7 na 2 wk Man 68 Ernstige necrotiserensw pancreatitis. Na 2 wk geen vooruitgang

67 Problemen bij ernstig zieke patiënten Onzekerheid over prognose Onzekerheid over long-term outcome Onzekerheid van effectivitieit van therapie en kans op complicaties Onzekerheid over behandelwensen van patiënt Patiënten heel vaak wilsonbekwaam Familie vaak in grote stress, angst om geliefde te verliezen vaak ook onvoldoende beslissingsbekwaamheid

68 Time-limited trial of intensive care treatment. Intensive Care Med 2018;44:

69 TTT: tijd én communicatie essentieel Start TTT: 1. Bij opname op IC 2. Tijdens IC-opname, t.b.v. patiënt, familie en behandelend team Uitkomsten TTT: 1. Bij verbetering: therapie gericht op genezing gaat door. Duidelijk omschreven beperkingen zijn mogelijk (b.v. NR, geen dialyse) 2. Bij verslechtering: palliatief beleid 3. Bij onzekerheid: nieuwe TTT Voorwaarde: Goede bespreking met team en patiënt/familie Alleen als optie 2 uitvoerbaar is Time-limited trial of intensive care treatment. Intensive Care Med 2018;44:

70 Stappenplan. Optimale definitie van: 1. Klinisch probleem en prognose; hoe groot is onzekerheid? 2. Behandelwensen; hoe kom je er achter? 3. Objectieve parameters van verbetering of verslechtering 4. Tijdsduur TTT 5. Acties aan einde van TTT Time-Limited Trials Near the End of Life. JAMA 2011;306:1483-4

71 Tijdsduur TTT: veel onzekerheid Ernstige sepsis: 48 uur Hypoxische ischemische encefalopathie: 3 dagen (.) Eindstadium hartfalen 3-7 dagen CVA 7-14 dagen Neem ook in overweging: Preëxistente conditie (frailty) Tijdsduur noodzakelijk voor verbetering om zichtbaar te worden Preëxistente behandelwensen Time-limited trial of intensive care treatment. Intensive Care Med 2018;44:

72 (On)zekerheden bij IC-patiënt Time-limited trial of intensive care treatment. Intensive Care Med 2018;44:

73 TTT: werkwijze Time-limited trial of intensive care treatment. Intensive Care Med 2018;44:

74 Wie is de baas? Conflictoplossen: 1. Intensieve communicatiesessies 2. Moreel Beraad 3. Second opinion Wie kan beslissen over QoL en wat is acceptabel? uiteindelijk alleen de patiënt zelf Time-limited trial of intensive care treatment. Intensive Care Med 2018;44:

75 Dus TTT, indien goed uitgevoerd, verbetert: kwaliteit van zorg kwaliteit van sterven, als curatieve IC-behandeling niet meer mogelijk is Time-limited trial of intensive care treatment. Intensive Care Med 2018;44:

76 Oude zekerheden veranderen.

77 Criteria voor opname op IC bij kanker Acuut zieke patiënt met kanker: wel of niet naar IC? NTvG 2017;161:16

78 Conclusie Exacte individuele prognose is moeilijk te geven Behandelbeperkingen: altijd individualiseren en onderbouwen noteren in EPD altijd multidisciplinair afspreken (tenzij geen uitstel mogelijk in dienst) Prime time for shared decision making JAMA2017;317:1309

79 Still confused, but at a higher level! Enrico Fermi ( )

80 Dank voor je aandacht