ZORGVISIE 2020 ZORG(EN) VOOR DE TOEKOMST

Transcriptie

1 ZORGVISIE ZORG(EN) VOOR DE TOEKOMST

2 ZORGVISIE 2020 ZORG(EN) VOOR DE TOEKOMST Uitgave juli 2012

3 Voorwoord Zorgen voor zorg Als maatschappij staan wij voor een belangrijke uitdaging. We zitten middenin een periode van geen tot weinig economische groei. Op sociaaleconomisch gebied zijn er los van Europa en de schuldencrisis, drie belangrijke vraagstukken waarvoor we een oplossing moeten zoeken: namelijk ons pensioenstelsel, de woningmarkt en de zorg. Deze drie zullen we met elkaar opnieuw moeten inrichten. Over het laatste vraagstuk, de zorg, gaat deze bijdrage. De zorg is kapitaalintensief. Er is een wederzijdse afhankelijkheid tussen de zorgsector en de banken als belangrijke financiers. Als marktleider in de zorg hebben wij daarom een extra verantwoordelijkheid. Die verantwoordelijkheid gaan wij niet uit de weg. Integendeel, wij willen juist in deze moeilijke tijden een bijdrage leveren aan het maatschappelijk debat over hoe de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. ING wil ook nu breed in de zorg aanwezig zijn. Als strategisch partner van onze klanten, een partner die hun sector en behoeften als geen ander kent, willen we met hen in dialoog gaan over belangrijke ontwikkelingen en hen strategisch en financieel adviseren en ondersteunen. Elkaar scherp houden! Visie 2020: meer kostenbewustzijn Dat de zorgkosten stijgen is een gegeven. Dat komt vooral door demografische ontwikkelingen, technologie en een veranderende zorgvraag. Hier is op zich niks mis mee. De kneep zit hem erin dat we de kosten voor meer dan 80% collectief financieren. En het draagvlak hiervoor wordt nu eenmaal bepaald door de economische groei (en die is de komende jaren niet tot nauwelijks aanwezig) en het arbeidsaanbod (en dit stagneert). Meer kostenbewustzijn is nodig. Bovendien stimuleert meer kostenbewustzijn de innovatie en verdere ontwikkeling van de zorgmarkt. Diverse nieuwe initiatieven laten dat zien. Social media bijvoorbeeld en de brede beschikbaarheid van internettechnologie leiden zelfs tot een versnelling in de ontwikkeling van de zorgmarkt. De zorg komt letterlijk de huiskamer binnen door ontwikkelingen als personalized health care en het breder toepasbaar worden van allerlei technologieën op het terrein van domotica. En dat laat zich niet sturen! Visie 2020: de zorg is in beweging Hier vinden wij een belangrijk ankerpunt voor onze Visie. De zorg ontwikkelt zich op geheel eigen wijze. Dit is onontkoombaar een ontwikkeling richting meer markt. De geest is uit de fles. Sterker nog: we gaan een nieuwe fase in. De zorgmarkt, de gebruiker, wordt volwassen en minder afhankelijk. Ontzorgen, meer regie bij de patiënt, vermaatschappelijking van de zorg, daar komt het in essentie op neer. De zorggebruiker regelt meer en meer zelf, ondersteund door professionals. De zorg beweegt naar voren. Het zorgproces moet als gevolg hiervan anders gemanaged worden. Aanbieders moeten toegevoegde waarde leveren, uit hun professionele autonomie stappen en de afhankelijkheid van hun patiënten doorbreken. Dit vergt een ander soort zorgverlening die de gemiddelde professional niet vanuit de spreekkamer kan organiseren. Het vergt een ander abstractieniveau van organiseren. De zorg beweegt ook naar boven. Het tempo waarin is afhankelijk van de vraag hoe het stelsel straks vormgegeven wordt. Het maatschappelijk debat hierover is momenteel volop in gang (wel of juist geen marktwerking, publieke of private uitvoering). En de betaalbaarheid van de zorg staat hoog op de politieke agenda, zo ook de inkomenspolitieke gevolgen en de afwezigheid van het kostenbewustzijn bij burgers. Kortom, de zorg is in beweging. Hoe gaat de zorgsector zich nu verder ontwikkelen Welke drivers spelen daarbij een rol Daarover gaat deze Visie. De kern bestaat uit interviews met dertien opinieleiders uit de sector en een bijdrage van het ING Economisch Bureau over de financierbaarheid van de zorg in het licht van de economische realiteit. De rode draad in de interviews is groei en beweging. Hieronder gaan onderliggende thema s schuil die als het ware de verbinding tussen de interviews vormen. Wij wensen u veel leesplezier, maar vooral ook inspiratie. Zorgen voor zorg, daar maakt ING zich, met u, sterk voor. Rest ons nog de geïnterviewden hartelijk te bedanken voor hun medewerking aan deze uitgave. Hans van der Noordaa, CEO Retail Banking Benelux Lid Bestuur Bank Gijs van Wijgerden, Directeur Instellingen ING Nederland ZORGVISIE ZORGVISIE2020 3

4 Inhoud ING ZorgVisie 2020 Erwin Winkel, Erwin Snijders Sectormanagers Zorg ING Nederland Zorg(en) voor de toekomst Maarten Leen Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau Zorg is ook een rantsoeneringsvraagstuk Alexander Rinnooy Kan SER Ik geloof niet zo in marktwerking in de gezondheidszorg Prof. dr. Paul Schnabel Sociaal en Cultureel Planbureau De discussie moet gaan om de vraag wat zorg toevoegt aan de kwaliteit van leven Wilna Wind Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Hoe regel je de creatieve destructie in de zorg Wim van der Meeren CZ Zorgverzekeringen Eerst de vraag, dan het aanbod; de financiering volgt! Steven van Eijck LHV Ondernemers moeten de lucht uit de sector halen Prof. dr. Loek Winter DC Groep / MC Groep Innovatie biedt mens en maatschappij ontzettend veel meerwaarde Hans Bossink Philips Healthcare Met een half miljoen inwoners kun je de zorg heel goed regionaal vormgeven Harry Luik MCA Gemini Groep We moeten de zorg naar voren bewegen, richting nulde lijn Bert van der Hoek Lentis (GGZ) Iedereen z n eigen voordeur! Constant van Schelven Aafje, thuiszorg huizen zorghotels (VV&T) AWBZ alleen voor het hart van de gehandicaptenzorg Bas van den Dungen Koninklijke Kentalis Traditionele zorgverzekeraar wordt zorgfacilitator dr. Pieter Hasekamp Zorgverzekeraars Nederland Als huisartsen zich krachtig regionaal organiseren, hebben ze goud in handen Lex Maussart Archiatros (facilitaire dienstverlener aan eerste lijn) ZORGVISIE ZORGVISIE2020 5

5 Erwin Winkel, Erwin Snijders Sectormanagers Zorg ING Nederland ING ZorgVisie 2020 Het maatschappelijk debat over de zorg gaat vaak over (politieke) inrichtingsvraagstukken Moeten we verder op de ingeslagen weg van marktwerking Kan de groei van de zorguitgaven nog wel collectief worden opgevangen Moeten de eigen bijdragen omhoog Kan het verzekerd pakket wel verder worden ingeperkt Wat voor uitvoering streven we na: een publieke of een private Maar is de zorg stuurbaar, maakbaar Een vraag die vaak onderbelicht blijft. De ING verwacht dat de zorg zich verder ontwikkelt richting meer markt, maar dan in die zin dat de zorggebruiker meer invloed krijgt. Het zijn niet langer de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder die beslissen wat er gebeurt. De zorg beweegt zich richting klant. Dat is de kern van onze boodschap. Het is relatie tussen de zorggebruiker en de zorgprofessional die op meer geëmancipeerde wijze vormgegeven zal worden. De zorgsector komt in beweging en de ING wil als belangrijke financier die ontwikkelingen begrijpen. Daarom is het initiatief genomen om in de vorm van interviews met opinieleiders het eigen verhaal van de sector op te tekenen. Zo kwam deze Zorgvisie 2020 tot stand. Dertien interviews en een bijdrage van het ING Economisch Bureau vormen tezamen het fundament waarop de ZorgVisie 2020 is gebaseerd. Met deze visie wil de ING draagvlak creëren voor kansrijke investeringen van en door zorgaanbieders in een duurzame en succesvolle zorgsector. De ING wil graag in dialoog met haar klanten, haar stakeholders en met u, lezer van dit boek, om samen de toekomst van de zorgsector vorm te geven. Banken willen graag investeren in zorgaanbieders die toegevoegde waarde leveren. Strategie en positionering, het beheersen van de veranderkunst, daar zal het de komende jaren om gaan. ZORGVISIE2020 7

6 Erwin Winkel, Erwin Snijders Sectormanagers Zorg ING Nederland Nederlanders vragen zich steeds vaker af hoe de gezondheidszorg nu eigenlijk functioneert. Iedereen heeft wel een mening. Maar gemiddeld genomen maakt de Nederlander eigenlijk maar mondjesmaat gebruik van de zorg. Men wordt meestal vanaf de zijlijn geconfronteerd met de wijze waarop de zorg is georganiseerd. Het stelsel is complex en wordt vaak ervaren als een grote black box. Daarnaast stijgen de zorgpremies al jaren en hebben slechts weinigen zicht op de kosten van het gebruik van zorg. En toch zijn we als samenleving nog steeds bereid om met zijn allen meer aan de zorg uit te geven. De zorgsector groeit Al jarenlang groeit de zorgsector harder dan de economie. Hierdoor legt de gezondheidszorg een steeds groter beslag op het nationaal inkomen. Wat veroorzaakt nu deze groei en is deze groei bestendig De bevolking wijzigt in omvang en samenstelling. Meer mensen (meer ouderen en minder jongeren) doen de zorgvraag en daarmee de uitgaven toenemen. Daarnaast verandert de zorgvraag van karakter (veel meer chronische zorg) en speelt ook innovatie een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de uitgaven (er is steeds meer mogelijk). Deze autonome onderliggende groeifactoren zijn een belangrijke positieve drijver voor de sector. Ze worden geschat op 2,5% volumegroei per jaar. De sector heeft de afgelopen jaren ook groei laten zien die niet op basis van deze factoren kan worden verklaard. Hier zit een belangrijk beleidsmatig vraagstuk dat direct verband houdt met de wijze waarop het stelsel momenteel functioneert. Maar dit doet op zich niks af aan de constatering dat er sprake is van autonome groei. En deze constatering houden we graag vast voor het verdere verloop van ons betoog. Gebrek aan kostenbewustzijn Het is opmerkelijk dat er weinig besef is van de hoogte van de uitgaven voor gezondheidszorg en wat iedereen, direct of indirect, uiteindelijk betaalt (momenteel 15% van ons BBP, of euro per jaar voor een gezin met een modaal inkomen van euro). Dit gebrek aan inzicht en het idee dat de kosten zich beperken tot de nominale premie aan de zorgverzekeraar, wordt als belangrijke factor voor de groei van de (kosten van de) gezondheidszorg gezien. Gebruikmaken van de zorg is een free ride. Afkalvend economisch draagvlak en zorg over de houdbaarheid van solidariteit Vanuit een economisch perspectief doen zich dan ook andere dilemma s voor. Het economisch fundament onder de financiering van de zorg kalft af. Er is weinig tot geen economische groei en de vooruitzichten zijn niet gunstig. De zorgpremies leggen een steeds groter beslag op het besteedbaar inkomen. Een van de voornaamste redenen waarom de koopkracht van de burger momenteel zo onder druk staat. Er is duidelijk zorg over de houdbaarheid van het huidige zorgstelsel en de wijze waarop solidariteit is georganiseerd tussen arm en rijk, en gezond en ziek. Om de solidariteit te handhaven (risico, inkomen, generaties) is het noodzakelijk het collectieve karakter van de gezondheidszorg (verdere beperking van aanspraken, meer eigen betalingen) in te perken. Er is teveel capaciteit in de markt. Het stelsel staat onder druk. Moeten we verder op het ingeslagen pad van marktwerking Kan de groei van de zorguitgaven nog wel collectief worden opgevangen of moeten we het zorggebruik gaan belasten ofwel gaan de eigen bijdragen verder omhoog Er is een brede consensus dat er iets moet gebeuren. Noodzaak om keuzes te maken De kostenontwikkeling in de zorg heeft een niveau bereikt waarop we niet kunnen blijven doorgaan met het herverdelen van de collectieve lasten. We moeten nu gaan nadenken over echte oplossingen. Kostenbewustzijn speelt hierbij een belangrijke rol, maar ook basale inrichtingsvraagstukken zoals de toekomst van de AWBZ, de rol van gemeenten, spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties en verlegging van activiteiten door ziekenhuizen naar de eerste lijn. Kortom, op alle fronten moet worden ingegrepen om het stelsel duurzaam in te richten. Vanaf 2006 hebben de zorgverzekeraars een prominentere rol gekregen in de verdeling van capaciteit en middelen en nu (anno 2012) zien wij dat verzekeraars ook daadwerkelijk steeds meer gaan sturen. Dat is niet alleen een goede, maar ook een noodzakelijke ontwikkeling. Er is teveel capaciteit in de markt. Dit is mede het gevolg van nog steeds bestaande institutionele belemmeringen die tot perverse volumeprikkels ZORGVISIE ZORGVISIE2020 9

7 Erwin Winkel, Erwin Snijders Sectormanagers Zorg ING Nederland leiden. Denk bijvoorbeeld aan het generiek korten van ziekenhuizen bij volumeoverschrijdingen. Dan moet je wel eerst flink over je afspraak heen om per saldo er nog goed uit te draaien. De zorggebruiker komt aan zet. Het speelveld verandert in een rap tempo. Ziekenhuizen moeten nu beslissen wat wel en wat niet in het schap blijft. Dat begint met de vraag waar ben ik goed in en wat laat ik voortaan aan anderen over. Het portfolio begrenzen. Duidelijk maken: Hier ben ik niet (meer) van. Dit geldt overigens net zo goed voor sectoren als de Geestelijke Gezondheidszorg of de Gehandicaptenzorg. Hierin is de ziekenhuissector zeker niet uniek. Maar er speelt meer Maar er speelt meer, niet zo zeer op het niveau van het stelsel maar maatschappelijk, onderhuids als het ware. We staan aan de vooravond van een belangrijke verandering. We gaan een periode tegemoet waarin de zorggebruiker veel meer invloed krijgt. Zorggebruikers ontwikkelen geleidelijk meer empowerment. Dit komt door de invloed van een aantal factoren: Nieuwe, meer sociaal vaardige generaties van zorggebruikers; Meer verantwoordelijkheidsbesef, ook voor zorg en gezondheid (roken, drinken, bewegen, eten); Opkomst en gebruik van Social Media (community vorming gaat krachten mobiliseren); Meer kostenbewustzijn (minder collectief en meer eigen betalingen leiden tot een veranderend zorggebruik); Brede beschikbaarheid van (internet) technologie (meer mogelijkheden tot actieve participatie van de consument, bijvoorbeeld zelf bloedwaarden meten, zelfdiagnose, e-health en telezorg). De zorggebruiker is een snelle leerling. Empowerment en emancipatie van de consument krijgen de komende jaren steeds meer vorm. Deze ontwikkeling zal steeds nadrukkelijker van invloed zijn op de veranderingsprocessen in de zorg. De verbindende professional Het zijn met name de professionals die een cruciale rol spelen in het veranderingsproces. Vanuit hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg verbinden zij processen en structuren. Daarbij moeten zij in dat geheel de patiënt centraal in de context plaatsen, of het nu gaat om de behandeling of de begeleiding. Dit vereist andere competenties dan tot nu toe noodzakelijk waren. De verantwoordelijkheden zijn niet langer voornamelijk ziektegerelateerd, maar nu ook en vooral patiëntgerelateerd. Dit vergt in veel gevallen een cultuuromslag. De afhankelijkheid van de zorggebruiker wordt doorbroken en de zorgprofessional heeft daarbij een ondersteunende taak. Naast een andere benadering van de zorgconsument, wordt van de zorgprofessional begrip voor organisatie en bedrijfsvoering verlangd. Kortom, zorgprofessionals krijgen te maken met een breder pakket aan verantwoordelijkheden, dat zich niet zomaar laat combineren met de strikte kwaliteitsrichtlijnen bij bepaalde ingrepen. Van belang is dat de professional richtlijnen gaat zien als richtsnoer voor kwaliteit en niet als harnas. De zorg beweegt naar voren en naar boven. De klassieke persoonlijke één op één relatie tussen professional en patiënt/cliënt bij consult, onderzoek en behandeling wordt dus doorbroken. Met name sociale media maken communities mogelijk waaraan ook de behandelaar deelneemt. Daarnaast kunnen informatie- en vraagsessies in groepsverband worden georganiseerd; zoals voor mannen met prostaatkanker en hun partners. De markt beweegt naar de klant De gezondheidszorg is een markt met zeer bijzondere kenmerken. Het is geen volkomen markt (zo die al bestaat) maar een markt die hoewel sterk gereguleerd toch zijn eigen onstuitbare dynamiek kent. Het is in deze context dat de gezondheidszorg zich nu richt op de klant. Niet de patiënt volgt het aanbod, maar het aanbod volgt de patiënt, is het adagium in de zorg aan het worden. De zorg optimaliseert elementen als tijd, plaats, service, kwaliteit, betaalbaarheid en effectiviteit vanuit het perspectief van de patiënt. En om maar meteen een mogelijk misverstand uit de weg te helpen: dit is geen pleidooi voor nog meer marktwerking in de zorg. De marktwerking manifesteerde zich de afgelopen jaren vooral in de relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De constatering dat de markt zich naar de klant beweegt onder invloed ZORGVISIE ZORGVISIE

8 Erwin Winkel, Erwin Snijders Sectormanagers Zorg ING Nederland van allerlei maatschappelijke ontwikkelingen zoals hierboven beschreven, is een positieve ontwikkeling voor degenen die gebruikmaken van de zorg. Dit staat los van allerlei politieke inrichtingsvraagstukken op het niveau van het zorgstelsel. De zorg beweegt naar voren De zorg beweegt naar voren in het proces van dienstverlening, geeft de patiënt zelf meer verantwoordelijkheid. Voorbeelden zijn: Verplaatsen van hulpverlening van 2de naar 1e of 1.5e lijn (waar mogelijk); Organiseren van gezamenlijke consulten van huisarts en medisch specialist; Inschakelen van maatschappelijk werk als sociale omstandigheden gezondheidsproblemen veroorzaken; Aanbieden van E-health ter vervanging van persoonlijke consulten door een psycholoog of psychiater; Aanbieden van niet invasieve zorg in plaats van invasieve ingrepen; Faciliteren van hulp op schoolniveau in plaats van doorverwijzen naar het traditionele zorgcircuit; Toepassen van nieuwe mogelijkheden, zoals bijvoorbeeld zelf bloedwaarden meten; Inspelen op of beïnvloeden van lifestyle (eten, drinken, roken, bewegen). De patiënt centraal in het proces en niet slechts het ziektebeeld Verder kijkt de zorg meer naar de plaats en de eigen rol van de patiënt in het behandelproces. Voorbeelden zijn: Aandacht voor de samenhang binnen behandelingstrajecten (organiseren van poli s voor doelgroepen en ketenzorg); De persoonlijke situatie betrekken bij het behandelingsvoorstel (zoals afhankelijkheid van de partner, woonsituatie et cetera); De co-morbiditeit van hoogbejaarden als uitgangspunt hanteren in het behandelplan (in plaats van één specifieke aandoening); Rekening houden met de sociaal-culturele achtergrond van de patiënt; Aandacht voor de effecten van de behandeling op de werksituatie van de patiënt. Organisatie van de zorg wordt complexer: de zorg beweegt ook naar boven De organisatie van de zorg wordt ook complexer. Het zorgproces wordt meer programmatisch en multidisciplinair van opzet. Het ondersteunen van de patiënt in dit proces en in het dagelijks leven in de breedste zin van het woord wordt steeds belangrijker. De focus zal derhalve minder gericht zijn op interventies. Dit vraagt om een andere wijze van organisatie en om herschikking tussen medisch professionals. De tijd dat professionals hun werkzaamheden zelfstandig vanuit hun eigen praktijk konden organiseren is voorbij. Het zorgproces moet gemanaged worden. Niet alleen voor een patiënt maar vaak voor een hele populatie van een bepaald gebied. De zorg beweegt ook naar boven. Instellingen: andere klantbehoeften, andere markt, andere business Klantoriëntatie betekent dat de behoeften van de klant voorop staan. Die behoeften worden vertaald naar processen en organisatie. De vraag naar de schaal waarop deze moeten worden georganiseerd (vanuit perspectieven zoals kwaliteit, service, betaalbaarheid) volgt hieruit. Diverse opties zijn mogelijk: organiseren op buurtniveau, regionaal, nationaal of internationaal. Technische mogelijkheden faciliteren dit proces. Zorginstellingen moeten een focus aanbrengen op de onderdelen waarop zij zich vooral willen profileren. De verwachting is hierbij dat traditionele indelingen in de zorg (curatieve zorg en care, geestelijke en somatische zorg, eerste en tweede lijn) als het ware gaan vervagen. Zorginstellingen worden onderdeel van c.q. vormen netwerkorganisaties die de klant volgen. Deze ontwikkelingen resulteren in essentieel andere businessmodellen dan die waarin de klant de weg langs de organisaties volgt. Onderstaande voorbeelden doen zich voor: Ketenzorg voor bepaalde groepen chronische patiënten (diabetes, reuma, COPD en dergelijke); Behandeling van ouderen in de thuissituatie met behulp van buurtzorg en technische hulpmiddelen; Onderbrengen van acute zorg in de keten met in de top daarvan topklinische centra (zoals traumacentra); Aanbrengen van onderscheid in organisaties naar complexiteit en volume bij de electieve zorg; Organiseren van poliklinieken per doelgroep/ thema (mammapoli s); Kiezen voor andere trajecten in de geestelijke gezondheidszorg bij lifestyle-gerelateerde problemen dan bij aandoeningen als schizofrenie, angststoornis of forse depressie; Inzet van andere zorg bij een handicap dan bij een te behandelen stoornis. De zorg moet zich daarbij vooral richten op kwaliteit van leven en daarop worden afgestemd en gestuurd. ZORGVISIE ZORGVISIE

9 Erwin Winkel, Erwin Snijders Sectormanagers Zorg ING Nederland In de gesprekken komt de notie naar voren dat hier verschil zal ontstaan tussen mogelijke oplossingen voor de grootstedelijke gebieden en de overige gebieden in Nederland. Gestipuleerd wordt dat in de niet-grootstedelijke gebieden netwerkorganisaties eenvoudiger zijn op te zetten. Meer kostenbewustzijn versterkt de ontwikkeling richting klant Door een kleiner verzekerd pakket en hogere eigen bijdragen zal de ontwikkeling richting klantoriëntatie en de daarbij behorende netwerken sneller van de grond komen omdat patiënten koopgedrag gaan vertonen; dus gaan kiezen. De mogelijkheden voor commerciële partijen in de gezondheidszorg nemen toe. Patiënten zullen geleidelijk ook meer vertrouwen krijgen in deze aanbieders van zorg, ook voor de meer complexe zorg. Dit bespoedigt ontwikkelingen. De keuze van de consument op geleide van betaalbaarheid, service en kwaliteit, doet het verschijnsel vanzelfsprekende groei bij zorginstellingen verdwijnen. Zorgverzekeraar of schadeverzekeraar De zorgverzekeraar heeft een formele rol in het zorgstelsel als verzekeraar en zorginkoper. In deze rol is de zorgverzekeraar op dit moment een aanjager/facilitator van het veranderingsproces in de zorg. Zorgverzekeraars hebben oog voor de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. Ook spelen zij vaak een verbindende rol naar derden, zoals gemeenten. De vraag doet zich voor of de zorgverzekeraars in deze rol als facilitator en aanjager van verandering niet worden ingehaald door de zorgaanbieders en professionals enerzijds en de patiënten/ consumenten anderzijds. De zorgaanbieders en professionals worden immers zelf meer de dragers van verandering. De patiënten/ consumenten ontwikkelen zelf inkoopgedrag; hierbij geprikkeld door eigen betalingen, het minder collectieve karakter van de gezondheidszorg en vooral ook door kennis in combinatie met technische mogelijkheden (via sociale media). Houden de formele structuren stand In de interviews zijn uiteenlopende opvattingen te lezen. Duidelijk is dat zich vooralsnog twee soorten zorgverzekeraars zullen ontwikkelen. Zorgverzekeraars die forse commitments aangaan met de zorgverleners (HMO-achtig) en verzekeraars die meer het karakter hebben van een schadeverzekeraar. De ING is positief over de potentie van de zorgsector, nu en in de toekomst. Fundamentele drijvers als demografie, veranderende zorgvraag en nieuwe technologie leiden ertoe dat de sector zich autonoom kan ontwikkelen. De ING positief over de potentie van de zorgsector De ING is positief over de potentie van de zorgsector, nu en in de toekomst. Fundamentele drijvers als demografie, veranderende zorgvraag en nieuwe technologie leiden ertoe dat de sector zich min of meer stabiel kan ontwikkelen, los van de conjunctuur. Dat is al jaren het geval en zal de komende jaren niet anders zijn. Daar komt bij dat de sector zich nu ook in economische zin kan gaan ontwikkelen en daarmee meer toegevoegde waarde kan leveren voor de economie als geheel. Verdere decollectivisering is daarvoor wel een vereiste. De politiek gaat zich straks buigen over allerlei inrichtingsvraagstukken op het niveau van het stelsel. Maar in hoeverre is de zorg stuurbaar, maakbaar Een vraag die in het huidige debat vaak onderbelicht is gebleven. De zorg is in beweging en ontwikkelt zich richting klant. Dat is de kern van onze boodschap. De rode draad is groei en beweging. De onderliggende drijvers worden primair gevoed door maatschappelijke ontwikkelingen. Tot slot De zorgsector komt in beweging en ontwikkelt zich richting klant. Potentie is er nog altijd volop, maar strategie en positionering zijn belangrijker dan ooit. Het structureren van de verandering, dat is waar het de komende jaren om zal gaan. ZORGVISIE ZORGVISIE

10 Maarten Leen Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau Zorg(en) voor de toekomst We staan aan de vooravond van een langere periode van matige economische groei. Zelfs gedurende het eerste decennium van deze eeuw het decennium horribilis waarin sprake was van twee recessies was de economische groei gemiddeld hoger dan wat we voor de rest van het huidige decennium mogen verwachten; het gemiddeld laagste groeitempo sinds het einde van de Tweede Wereldoorlog. Een van de redenen is dat de Grote Recessie van en de Europese schuldencrisis nog lange tijd hun sporen op de economische groei zullen nalaten. De terugval van de bedrijfsinvesteringen en de gestegen werkloosheid drukken de groei van de arbeidsproductiviteit. De mogelijkheid van bedrijven om te gaan investeren wordt bovendien bemoeilijkt omdat de capaciteit van de financiële sector om kredieten te verstrekken is afgenomen. Een andere reden om een lager tempo van economische groei te verwachten is dat er in de tweede helft van dit decennium waarschijnlijk nagenoeg geen groei meer zal zijn van het arbeidsaanbod. Door de vergrijzing neemt het reservoir van mensen dat in beginsel zou kunnen werken af. Zonder verdere maatregelen lijkt een stijging van de arbeidsparticipatie dit maar nauwelijks te kunnen compenseren. Fig. 1. Wennen aan lagere economische groei Tegen deze achtergrond van afnemende economische groei en een stagnerend arbeidaanbod, zal het beroep dat op de gezondheidszorg zal worden gedaan alleen maar toenemen. Macroeconomisch gezien hoeft dit niet noodzakelijkerwijs tot problemen te leiden. Het overheidsbeleid is er juist op gericht om door middel van bezuinigingen nu, ruimte vrij te maken voor een stijging van vergrijzingsgerelateerde uitgaven (waaronder de gezondheidszorg) in de toekomst. Maar desondanks resteert een toekomstbeeld waarin de gezondheidszorg, vanwege alsmaar verder oplopende kosten, aanhoudend zal rivaliseren met andere collectieve uitgaven. Bovendien wordt bij voortdurend verder stijgende zorgkosten de financieringsvraag steeds pregnanter. 10 Economische groei (BBP, in % joj) ,8% 2,2% 3,3% 1,6% 1-1,5% Nasleep Decennium Wederopbouw Oliecrisis Vredesdividend financiële crisis horribilis en eurocrisis ZORGVISIE

11 Maarten Leen Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau Hoe ver kunnen we gaan met het herverdelen van die kosten en wat zijn de voor- en nadelen indien een groter deel van de rekening zou worden doorgeschoven naar de patiënt Meer dan een half leven erbij in honderd jaar We leven steeds langer. Lag de levensverwachting voor pasgeboren jongens en meisjes begin vorige eeuw in ons land nog rond de vijftig jaar, thans ligt deze rond de tachtig. Meer dan een half leven erbij in honderd jaar! We leven niet alleen veel langer, maar zijn ook steeds langer gezond. In een periode van dertig jaar is de verwachting voor het aantal nog resterende levensjaren zonder matige Fig. 2. Steeds langer gezond Levensverwachting bij geboorte (mannen en vrouwen) of ernstige beperkingen voor een 65-jarige met circa vier jaar gestegen. Die toegenomen levensverwachting is een gevolg van een betere hygiëne (aanleg riolering, waterleiding, etc.), betere leefen voedingsgewoonten en een betere medische kennis (als je water kookt, dood je de bacteriën). Maar de laatste jaren is vooral de verbetering van de gezondheidszorg, betere medicijnen en medische technologie, een belangrijke factor geweest achter de toegenomen levensverwachting. en het einde lijkt gelukkig nog niet in zicht Medisch gezien lijken de mogelijkheden om door verbetering van de gezondheidszorg de Gewone levensverwachting Gezonde* levensverwachting levensverwachting verder te verhogen nog lang niet uitgeput. Integendeel, er zijn aanwijzingen dat de stijging van de levensverwachting begin deze eeuw is versneld dankzij een forse toename in het gebruik van medische voorzieningen 1. Een gezonde beroepsbevolking is mede bepalend voor de groeikracht van een economie. Probleem en oplossing tegelijk Een langer en gezonder leven zijn de individuele baten van een betere gezondheidszorg. Maar er zijn ook voordelen voor de maatschappij als geheel. Want een gezonde beroepsbevolking is mede bepalend voor de groeikracht van een economie en stelt ons daarmee indirect in staat om andere doelen te bereiken. Een goede gezondheid is een voorwaarde voor een goede scholing en maakt het mensen mogelijk om meer, langer en productiever te gaan werken. Zie de situatie in sommige ontwikkelingslanden waar de gezondheid van de bevolking zodanig slecht is, dat van werken weinig meer komt. Zo bezien is de gezondheidszorg een probleem en oplossing tegelijk. Een probleem omdat de financiering van de gezondheidszorg steeds meer een uitdaging wordt (zie hieronder) en een oplossing omdat een betere volksgezondheid bijdraagt aan een versterking van het economisch draagvlak voor andere collectieve voorzieningen. Een goede gezondheid is (on)betaalbaar Een steeds betere gezondheidszorg is geen vanzelfsprekendheid. Die hebben we vooral gekregen omdat we bereid zijn geweest er steeds meer voor te betalen. In 2010 bedroegen de zorguitgaven meer dan euro per hoofd van de bevolking. In 1980 was dat met euro 2 minder dan de helft. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door een gewijzigde samenstelling van de bevolking (relatief meer ouderen die meer zorg vragen), nieuwe medische technologie (behandelingen die voorheen niet mogelijk waren maar nu wel) en hogere loonkosten (de zorg is een arbeidsintensieve sector wat betekent dat de groei van de lonen en het aantal handen aan het bed in belangrijke mate van invloed zijn op de prijs). De zorguitgaven worden grotendeels (voor meer dan 80%) collectief gefinancierd via belasting- Bron: CBS. *Levensverwachting zonder matige en ernstige beperking 1 CPB, Achtergronddocument bij CPB Policy Brief 2011/11, Trends in gezondheid en zorg, p.7. 2 In prijzen van ZORGVISIE ZORGVISIE

12 Maarten Leen Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau heffing en ingehouden premies. Bij een (bruto) minimumloon in 2010 van bijna euro en een modaal inkomen van euro is het duidelijk dat de in ons land aangeboden gezondheidszorg inmiddels voor lagere inkomens niet meer te betalen is. Een éénverdiener met vrouw en twee kinderen, met een inkomen tussen minimum en modaal zou immers bijna het gehele salaris kwijt zijn aan zorgpremies. Daarom worden de lasten herverdeeld via een inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zorgverzekeringswet (ZVW), de zorgtoeslag en de inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor de AWBZ. Oudere mensen doen relatief vaak een beroep op de zorg. Een belangrijke en nagenoeg niet (meer) te beïnvloeden factor achter de sterk oplopende kosten van de gezondheidszorg is de vergrijzing 3. Oudere mensen doen namelijk relatief vaak een beroep op zorgvoorzieningen. Vooral vanaf 65-jarige leeftijd nemen de kosten snel toe tot ongeveer euro voor mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie jaar, euro in de leeftijdscategorie en ruim euro voor mensen van 95 jaar en ouder. En de verwachting is dat er steeds meer van die voor de gezondheidszorg dure 65-plussers komen. Waren er in 2010 nog 2½ miljoen mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder, voor 2020 wordt uitgegaan van een aantal van bijna 3½ miljoen. Een ontwikkeling die zich in de jaren hierna zal doorzetten. Voor 2040 gaat het CBS uit van meer dan 4½ miljoen 65-plussers in ons land. Naast een toenemend beroep door ouderen op gezondheidszorgvoorzieningen, lijkt het aannemelijk te veronderstellen dat ook in de toekomst de mogelijkheden verder zullen toenemen om door middel van nieuwe technieken kwalen te genezen en ziektes te voorkomen. Dit zou tot kostenverlaging in de zorg kunnen leiden (stel er komt een pil tegen Alzheimer) maar lijkt in de praktijk eerder tot meer en waarschijnlijk ook duurdere behandelingen te leiden (waar patiënten vroeger kwamen te overlijden worden ze nu chronisch ziek). Tweeverdieners met kinderen en een 1,5 x modaal inkomen zouden in 2020 bijna 27% van hun bruto inkomen voor collectief gefinancierde zorg moeten afdragen. De kosten van de gezondheidszorg zullen dus naar alle waarschijnlijkheid door blijven stijgen. Volgens een analyse van het CPB 4, waarin wordt verondersteld dat historische trends in prijzen en kosten zich ongewijzigd voortzetten, zouden tweeverdieners met kinderen en een 1,5 x modaal inkomen in 2020 bijna 27% van hun bruto inkomen aan kostendekkende belastingen en premies voor collectief gefinancierde zorg moeten afdragen. In 2040 zou dit zijn opgelopen tot bijna 36%. In 2010 was dit 23%. Voor lagere inkomens valt dit nog ongunstiger uit. Fig. 3. Zorgkosten lopen sterk op Zorguitgaven per hoofd van de bevolking (in euro s, in prijzen van 2010) Bron: CBS, ING berekeningen Fig. 4. Hoe ouder, hoe duurder Gemiddelde kosten van ziekten per inwoner (x euro) Bron: RIVM. Cijfers 2007 Leeftijdsgroepen (in jaren) 3 Het is overigens niet zozeer het feit dat mensen ouder worden dat voor financiële problemen zorgt maar veeleer de onevenwichtigheid in de bevolkingsopbouw. Bij een meer evenwichtige bevolkingsopbouw zou een geleidelijke stijging van de levensverwachting niet tot grote financiële problemen hoeven te leiden. De na-oorlogse babyboom heeft echter tot een onevenwichtige bevolkingsopbouw geleid. 4 CPB, Achtergronddocument bij CPB Policy Brief 2011/11, Trends in gezondheid en zorg, tabel 3.4, p.41. ZORGVISIE ZORGVISIE

13 Maarten Leen Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau Zorg legt steeds groter beslag op het nationaal inkomen Niet alleen op individueel niveau zullen de kosten van de gezondheidszorg steeds zwaarder gaan drukken, ook macro-economisch zal er een steeds groter deel van het nationaal inkomen opgaan aan collectief gefinancierde gezondheidszorg. Volgens diezelfde trendanalyse van het CPB zou het aandeel van de zorguitgaven in het bruto binnenlands product (BBP) oplopen van 13% in 2010 naar 15% in 2020 en 22% in Naast een groeiende vraag (meer ouderen) en meer en duurdere behandelmethodes speelt hierbij ook de loonontwikkeling in de zorg een belangrijke rol. Op langere termijn zal de loonontwikkeling in de zorg, om concurrerend te kunnen blijven, namelijk gelijke tred moeten houden met de loonontwikkeling in andere, meer productieve sectoren. Maar omdat arbeid in de gezondheidszorg niet eenvoudig kan worden vervangen door apparatuur, zal de zorgsector als geheel relatief steeds duurder worden. Het beslag dat de zorgsector legt op het nationaal inkomen zal toenemen. De financieringsproblematiek van de gezondheidszorg zou kunnen worden verlicht als mannen en vrouwen meer en langer zouden gaan werken. De verbetering van de gezondheidszorg maakt dit in beginsel ook mogelijk. Naar de huidige inzichten zou het aantal mensen dat in principe beschikbaar is voor de arbeidsmarkt dat zijn alle mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 20 tot 64 jaar in 2020 bijna 65 duizend kleiner zijn dan in In 2040 zouden er zelfs bijna 725 duizend personen minder beschikbaar zijn. Een beleidsneutraal scenario van het CPB laat zien dat een verder toenemende arbeidsparticipatie (als voortzetting van de trend en ingezet beleid uit het verleden) er nog voor zou kunnen zorgen dat het totale arbeidsaanbod tot 2020 stijgt. Voor de jaren daarna overheerst echter het drukkende effect van de vergrijzing op het totale arbeidsaanbod. Een verhoging van de pensioenleeftijd lijkt slechts in beperkte mate soelaas te kunnen bieden 5. Zonder nadere maatregelen lijkt daarom te moeten worden uitgegaan van een op langere termijn krimpend arbeidsaanbod. Tot nu toe is in de zorgsector nog geen overtuigende stijging van de arbeidsproductiviteit gerealiseerd. Ook een personeel probleem Voor de zorgsector is er overigens niet alleen sprake van een financieringsvraag maar ook van een dreigend tekort aan personeel. Gezondheidszorg is een relatief arbeidsintensieve sector en tot nu toe is er in de zorgsector nog geen overtuigende stijging van de arbeidsproductiviteit gerealiseerd. Uit diverse onderzoeken is naar voren gekomen dat de vraag naar zorgpersoneel in de komende decennia flink zal stijgen gezien de verwachte demografische ontwikkelingen (meer ouderen die zorg behoeven), een stijgende welvaart en betere medische technieken. Het Zorginnovatieplatform komt met een, naar eigen Fig. 5. Meer ouderen, minder jongeren Aantal mannen en vrouwen (x1 miljoen) 1950 Bron: CBS tot 65 jaar 65 jaar en ouder zeggen voorzichtige, schatting dat er in 2030 in de zorgsector behoefte is aan 470 duizend extra mensen 6, terwijl in diezelfde periode het arbeidsaanbod slechts met 20 duizend personen toeneemt. Hier doemt aldus een dilemma op waarin de vraag naar arbeid vanuit de zorgsector steeds meer gaat concurreren met de behoefte aan werknemers in andere, economisch meer productieve, sectoren. Mocht de groei van de arbeidsvraag binnen de zorgsector volledig worden gehonoreerd, en de andere sectoren dus met arbeidstekorten worden geconfronteerd, dan zou de groei van de Nederlandse economie jaarlijks Fig. 6. Groot onbenut arbeidspotentieel Gemiddeld aantal per persoon gewerkte uren in Bron: OESO Gri Est Ita Slw Por Fin Ier Spa Slv Lux Oos Bel Fra Dui Ned 5 Volgens het CPB zou een verhoging van de pensioenleeftijd in drie stappen naar 68 jaar uiteindelijk resulteren in een stijging van het arbeidsaanbod van 0,6 à 0,7%, hetgeen overeenkomt met circa duizend personen. Zie CPB, Houdbaarheidseffect sociaal akkoord AOW, witteveenkader en vitaliteitspakket, 15 december Extra vraag naar personeel ten opzichte van Zie ZIP, Zorg voor mensen, mensen voor de zorg, november ZORGVISIE ZORGVISIE

14 Maarten Leen Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau circa 10-15% 7 lager uit kunnen gaan komen 8. Ook hier is de zorg dus niet alleen een oplossing (het levert een bijdrage aan een versterking van de groeikracht van de Nederlandse economie) maar een probleem tegelijkertijd (omdat het groeivermogen van andere sectoren kan worden aangetast). Maatregelen om de arbeidsparticipatie verder te vergroten bijvoorbeeld door verhoging van het aantal per persoon gewerkte uren zouden het arbeidsmarktvraagstuk minder knellend maken. Omdat in ons land het aantal per persoon gewerkte uren erg laag is het laagste van alle landen uit het eurogebied is het potentieel hiervan vrij groot. Conclusie: met zorg keuzes maken Als wordt afgezien van een keuze voor een Eskimocultuur, waarin de ouderen zichzelf van het leven beroofden om de rest van de familie het brood niet uit de mond te stoten, dan dienen fundamentele keuzes ten aanzien van de inrichting van de gezondheidszorg in ons land zich aan. Zijn we bereid een (nog) hogere prijs voor zorg te betalen en daarmee af te zien van andere consumptie Met andere woorden, willen we een week vakantie inleveren voor een onzeker aantal extra levensjaren En hoever kunnen we doorgaan met het herverdelen van die alsmaar stijgende zorgkosten Is de onderlinge solidariteit in onze samenleving hiervoor sterk genoeg of accepteren wij ongelijke zorg per individu Of gaan we simpelweg minder uitgeven aan andere collectieve voorzieningen; de dijken wat minder hoog, wat minder vakken in het middelbaar onderwijs Of moet de overheid alles op alles zetten om, tegen de geschiedenis in, door nieuwe vindingen of een andere aanpak toch een spectaculaire verhoging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg mogelijk te maken (skypen met de huisarts of een robot die je bed opmaakt 9 ) De sleutel kan natuurlijk ook geheel ergens anders liggen. Op de woningmarkt (meer woningen die kunnen worden aangepast aan een veranderende zorgbehoefte) of op de arbeidsmarkt (meer mannen en vrouwen aan de slag). Vragen, waarop de antwoorden niet te lang meer op zich kunnen laten wachten. 7 ESB, H. Erken, P.M. Koot en J. Kuijpers, Arbeidstekorten in de zorg, 26 november Uitgaande van een gemiddelde economische groei van 1 à 1½ % voor de komende decennia zou dit overeenkomen met een jaarlijks 0,15%-punt lagere economische groei. Na ongeveer dertien jaar zou dit leiden tot een circa 2% lager BBP, hetgeen vergelijkbaar is met het (aanvankelijk) veronderstelde economische voordeel dat gepaard zou gaan met de invoering van de euro. 9 Zie Metro, bijlage Medische innovatie, 21 december ZORGVISIE ZORGVISIE

15 Alexander Rinnooy Kan SER Zorg is ook een rantsoeneringsvraagstuk Het is een onaangenaam fact of life, maar zorg is uiteindelijk een rantsoeneringsvraagstuk. Niet iedereen krijgt alles wat hij wil, aldus SER-voorzitter dr. Alexander Rinnooy Kan. Dit geldt zeker nu de zorgkosten sneller groeien dan de economie. Die groei wordt vooral veroorzaakt door de vele nieuwe mogelijkheden en de ongeremde vraag, omdat zorgconsumenten door het collectieve systeem op afstand van de kosten worden gehouden. De vraag is of we een inkomensafhankelijke bijdrage aan de zorg als noodzaak willen accepteren. Iedereen wil wel af van het collectieve systeem waarbinnen we ongelooflijk veel geld rondpompen. Alleen, wat krijg je ervoor terug Over het antwoord op die vraag is de SER aan het nadenken. Iedereen is het erover eens dat we aan de zorg een hoge prioriteit moeten toekennen. Het perspectief is niet ongunstig, maar tegelijkertijd is sprake van een zware sociaaleconomische belasting. We worden ouder en blijven langer gezond. Toch is de vergrijzing maar voor een klein deel de oorzaak van de kostenontwikkeling, want het grootste deel van de kosten valt in het laatste levensjaar. Ze schuiven dus alleen maar op. Wat ze echt opdrijft zijn de luxe en de nieuwe opties die prachtig werken, maar duur zijn. Kostbare medicijnen worden zonder probleem door de verzekeraar vergoed. Mensen hebben er veel baat bij, maar ze jagen er in een paar jaar de premie doorheen die ze hun hele leven hebben betaald. En ieder nieuw medicijn is natuurlijk een zegen voor de lijders aan een bepaalde ziekte. Maar hier wreekt het zich dat we die kosten via een vorm van verzekering verhalen, waarbij we de individuele gebruikers op afstand plaatsen. De vraag is of we bereid zijn te zoeken naar nieuwe perspectieven. Je kunt bepaalde zorg opvatten als een vorm van persoonlijke dienstverlening. Het probleem is de collectivisering ervan en de behoefte om het te zien als uitnodiging tot solidariteit met minder vermogenden. De opgave is het vinden van een goede balans tussen wat we als collectieve verantwoordelijkheid willen aanvaarden en welke additionele behoeften moeten worden vergoed uit het consumptieve budget van degene die de zorg betreft. De opgave is het vinden van een goede balans tussen wat we als collectieve verantwoordelijkheid willen aanvaarden en welke additionele behoeften moeten worden vergoed uit het consumptieve budget van degene die de zorg betreft. Verplegers worden zzp-er, specialisten gaan in vaste dienst Behalve de kostenstijging, onderkent Rinnooy Kan ook het dreigende personeelstekort in de zorg als probleem. Als je de angstaanjagende statistieken moet geloven, zou iedere toetreder tot de arbeidsmarkt in de zorg moeten gaan werken. Dat gaat natuurlijk niet gebeuren. Wel wordt het steeds aantrekkelijker om in de zorg te gaan werken, want you can write your own ticket. Merkwaardig is overigens dat je in de zorg het omgekeerde ziet van wat je zou verwachten. Aan de kant van de verpleging wordt iedereen die nu in vaste dienst is zzp-er en specialisten die nu zzp-er zijn, werken ZORGVISIE

16 Alexander Rinnooy Kan SER steeds vaker in een vast dienstverband. Dit zal een deel van de oplossing gaan worden. Mensen zullen geaccommodeerd worden in hun verlangens om maatwerk te krijgen als werknemer in de zorg. En werkgevers zullen over elkaar heen struikelen om dit te bieden. De beste verklaring van de stijging van de vraag naar zorg is het aanbod van zorg. Zorgvraag stijgt door het aanbod De sterk toegenomen mondigheid van de burger ziet Rinnooy Kan als een mixed blessing van internet: Iedereen zijn eigen diagnose. Mensen willen twee, drie diagnoses en gaan net zolang door tot ze hun eigen internetgelijk halen. Dit zet specialisten enorm op scherp. Overigens schrijdt de medische wetenschap zelf ook voort. Wat je honderd jaar geleden niet eens ontdekt zou hebben, is nu opeens een officieel erkende aandoening waar alleen tegen hoge kosten iets aan gedaan kan worden. De beste verklaring voor de stijging van de vraag naar zorg is het aanbod van zorg. Het is heel moeilijk om er iets aan te doen. Het is voor specialisten gemakkelijk om de vraag een beetje aan te jagen. Met DBC s proberen we hier wel iets aan te doen, maar specialisten zullen altijd de rand van de DBC opzoeken. Verzekeraar houdt de rekening op afstand Dat de politiek zo moeilijk rond het thema zorg manoeuvreert, komt omdat er een grote irrationele component inzit, stelt Rinnooy Kan. Je kunt heel rationeel over zorg praten, maar als je ziek wordt, wil je maar één ding: beter worden. Dat geldt helemaal als kinderen ziek worden. In dit gedrag worden we gestimuleerd doordat de verzekeraar de rekening op afstand houdt. Mensen hebben geen idee wat een dagje ziekenhuis kost. Dat maakt ze heel laconiek in het accepteren ervan. Met een enorm hoog eigen risico zouden mensen zich misschien nog eens achter de oren krabben. Maar dat willen we helemaal niet omdat we dan denken dat mensen niet naar de dokter gaan terwijl ze dat wel zouden moeten doen. Je zou kunnen zeggen dat dit dan hun eigen beslissing is, maar de politiek is op dit punt niet anders en is door het teruglopend kostenbesef zelf de oorzaak van stijgende kosten. Je kunt heel rationeel over zorg praten, maar als je ziek wordt wil je maar één ding: beter worden. Dat geldt helemaal als kinderen ziek worden. In dit gedrag worden we gestimuleerd doordat de verzekeraar de rekening op afstand houdt. Vergaande rationalisatie van eerste en tweede lijn Rinnooy Kan herkent de behoefte aan een capitation fee achtige financiering per regio die leeft in bepaalde sectoren van de zorg. Het is een interessant gedachte-experiment om na te gaan wat zou gebeuren als we de enorme geldpomp van mensen die belasting betalen en via collectieve vormen terugkrijgen als tegemoetkoming in zorgkosten, compleet zouden opdoeken. Maar capitation fee staat haaks op onze traditie waarbij we de overheid een nogal dominante rol gunnen in het proces. Voor zo n manoeuvre is volgens mij in Nederland het vertrekpunt niet aanwezig. Wie gaat zo n voorstel formuleren En wie is contractpartij En als dat de verzekeraar zou zijn, betekent dit dat die alle klanten voor een bepaald bedrag uitsluitend bij een vaste aanbieder zou onderbrengen Maar verzekeraars in Nederland willen hun klanten een zekere keuzevrijheid bieden, dus dat wordt al lastig. Een dergelijke optie zie ik alleen in de sfeer van de huisarts. Die heeft er dan belang bij om patiënten zo weinig mogelijk te zien en ze zo gezond mogelijk te houden. Maar voor ziekenhuizen lijkt me het in Nederland te ingewikkeld. Veel kansrijker lijkt mij een vergaande rationalisatie van eerste en tweede lijn. Algemeen wordt onderkend dat er veel te veel ziekenhuizen zijn. Er is alle reden om het aantal terug te brengen tot 30 à 40. Daarbinnen kun je ook nog specialiseren. Zo is nu sprake van enorm veel verspilling, bijvoorbeeld doordat er overal dure Da Vinci operatiemachines worden neergezet. Dat is echt onzin. Verder zie ik veel in een vorm van huisarts-plus, of anderhalve lijn. Dus moet je streven naar efficiency in de keten en verzekeraars zo positioneren dat ze ketenregisseur kunnen worden. >> ZORGVISIE ZORGVISIE

17 Alexander Rinnooy Kan SER >> Ze hoeven niet per se het risico over de hele keten te dragen, als ze in ieder geval maar de regie overnemen. Verzekeraars moeten ketenregisseur worden In een eerder advies over de AWBZ onderkent de SER ook dat cure en care door elkaar heenlopen. Rinnooy Kan: Dus moet je streven naar efficiency in de keten en verzekeraars zo positioneren dat ze ketenregisseur kunnen worden. Ze hoeven niet per se het risico over de hele keten te dragen, als ze in ieder geval maar de regie overnemen. Ik denk dat dit nog steeds een hele goede lijn is, die de staatssecretaris ook wil doorzetten. De rol van de zorgverzekeraar in Nederland is substantieel. Daar moet de efficiëntie vandaan komen. Als je daar niet in gelooft, geloof je niet in het stelsel. Het is overigens nog niet volledig gelukt. Er zijn nog te weinig in natura pakketten, waar effectiviteit en concurrentie juist tot stand zou kunnen komen. Ik wacht op het moment dat er een scherp geprijsde natura polis op markt komt met als voorwaarde dat de verzekerde slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen terecht kan. Dit punt is nog lang niet bereikt. Iedereen wil van geld rondpompen af We zijn destijds te optimistisch geweest over wat de concurrentie tussen de zorgverzekeraars zou aanrichten, erkent Rinnooy Kan. Het aantal aanbieders is sterker teruggelopen dan we hadden verwacht. Dat is iets waar je altijd zenuwachtig van wordt. Het is niet kansloos, maar nog lang niet zoals we destijds hadden gehoopt. Desondanks is er internationaal veel erkenning en waardering voor het Nederlandse experiment. Het is dus toch wel een prestatie om niet helemaal ontevreden over te zijn. Maar in alle eerlijkheid is er geen reden voor al te grote trots dat Nederland is opgerukt in de ranglijst van zorgkosten per capita. Het kabinet intervenieert nu vrij hard in de AWBZ. Daar is het echt uit de hand gelopen met betaling voor diensten die vroeger binnen de familie of vriendenkring vrijelijk werden verleend. Het gaat om de vraag of je inkomensafhankelijkheid van de zorgbijdrage als noodzaak accepteert. We hebben nu een systeem Het aantal aanbieders is sterker teruggelopen dan we hadden verwacht. Dat is iets waar je altijd zenuwachtig van wordt. waarbinnen we ongelooflijk veel geld rondpompen. Iedereen wil daar wel vanaf, tot en met de vakbeweging. Maar wat krijg je ervoor terug Over die vraag zijn we als SER aan het nadenken en komen we aan het eind van 2012 met een advies. ZORGVISIE ZORGVISIE

18 Prof. dr. Paul Schnabel Sociaal en Cultureel Planbureau Ik geloof niet zo in marktwerking in de gezondheidszorg Als er geen overaanbod is, heeft de klant altijd het nakijken. En overaanbod is wat we nu juist níet willen in de gezondheidszorg. Dus dit wringt. Er zijn een paar terreinen waar het kan, maar verder heb ik weinig geloof in marktwerking in de gezondheidszorg, aldus prof. dr. Paul Schnabel, algemeen directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). Dus moeten er andere oplossingen komen voor de stijgende kosten en het dreigende personeelstekort. Functioneert marktwerking niet in de gezondheidszorg Schnabel: Als je de tandartsentarieven vrij laat, weet iedereen dat ze omhoog gaan. Er is immers helemaal geen concurrentie op die markt. Mensen gaan natuurlijk niet van Groningen naar Maastricht voor de tandarts. Met de manier waarop de Nma de huisartsen nu aanpakt heb ik veel moeite. De maatschappelijke taak van huisartsen leent zich niet voor een marktmodel. Ze werken in beperkt gebied, want patiënten willen hen in de buurt hebben. Als huisartsen in een gebied met voldoende aanbod geen nieuwe artsen in hun waarnemingsstructuur willen opnemen, is dat formeel natuurlijk wel kartelvorming en dat mag niet. Maar ik vind het wel verstandig. Huisartsen moeten 7 x 24 uur zorg garanderen, preventief werken en rekening houden met de sociale omgeving waarin ze werken. Tegelijkertijd willen ze ook een inkomen verdienen en een praktijk laten functioneren met alles wat daarbij hoort. Daar hoort een goede vervangingsregeling bij en dat kost geld en vraagt om heel wat organisatie en logistiek. Dat is een algemeen belang en een publieke taak. Ik vind het raar dat huisartsen aan de ene kant die maatschappelijke opdracht hebben en aan de andere kant geacht worden in concurrentie met elkaar te gaan werken. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen. Die moeten nu meer specialiseren. Dan krijg je toch minder marktwerking Marktwerking is slechts mogelijk in een beperkt aantal disciplines zoals oogheelkunde of plastische chirurgie. De maatschappelijke taak van huisartsen leent zich niet voor een marktmodel. In de zorg gaat het steeds over kosten. Is dat wenselijk of onontkoombaar Schnabel: Het is onontkoombaar. Er zijn nog altijd mensen die denken dat er meer geld naar defensie gaat dan naar de zorg. Monden vallen open als blijkt dat het nog geen 10 procent is van de begroting van de gezondheidszorg. En dat de onderwijsbegroting nog niet de helft is. Het is natuurlijk onzin om te denken dat 100 euro of 110 euro per maand voor een zorgverzekering het verschil maakt. Dat is immers maar een fractie van het totaal. Een volwassene verspijkert per jaar ruim euro aan zorgkosten, ook als hij er geen gebruik van maakt. Dat betaalt hij natuurlijk grotendeels zonder dat hij het ziet en bovendien draagt de werkgever ook nog eens 60 procent bij aan de zorgverzekering. ZORGVISIE

19 Prof. dr. Paul Schnabel Sociaal en Cultureel Planbureau Zolang aan de huidige regeling niet wordt getornd, is er weinig mogelijkheid om aan de gedwongen solidariteit van verplichte zorgverzekering en verplichte AWBZ-premie te ontsnappen. We hebben in de nieuwe zorgverzekering als particulier zelfs minder keuzevrijheid dan onder het oude systeem. Overigens was vroeger in het buitenland niet uit te leggen dat je wel particulier verzekerd was, maar dat dit geen enkel verschil maakte. Ook als je niet voor een hogere klasse verzekerd was, bepaalde het ziekenhuis aan de hand van een noodsituatie of iemand apart moest liggen of niet. Extra betalen voor een klassenverzekering was eigenlijk onzin. Het is goed dat dit rare verschil er niet meer is. Een volwassene verspijkert per jaar ruim euro aan zorgkosten Dat betaalt hij grotendeels zonder dat hij het ziet en bovendien draagt de werkgever ook nog eens 60 procent bij. Behalve over kosten, gaat het in de zorg ook om kwaliteit. Hebben verzekeraars op dit punt een rol Schnabel: Die rol pakken ze dus al op. Maar zodra ze ermee beginnen, zie je een hoop spektakel en weerstand ontstaan. Overigens zullen de vier grote zorgverzekeraars zich hier wel tegen teweer kunnen stellen. Kwaliteitsbewaking hoort zeker tot de taak van de verzekeraars. Zij kunnen die taak ook aan, omdat ze veel data over behandelingsduur, kosten en complicaties van behandelingen binnenkrijgen. In feite zitten ze daarmee op goud, maar ik vind dat ze er meer mee kunnen doen. Zo bestaan in de GGZ al 40 jaar casusregisters, maar die zijn volledig geacademiseerd en hebben geen impact op de Nederlandse zorg- of verzekeringspraktijk. Dat lijkt mij dus niet goed. Hoe kijkt u aan tegen het pleidooi voor meer autonomie van de patiënt Schnabel: Mede door de rol van de huisarts is de patiënt in Nederland minder autonoom dan in andere landen. In principe reguleert de huisarts als poortwachter de toegang tot de medisch specialist. Op basis hiervan beslist de verzekeraar om al of niet te vergoeden. Ik vind dat je dit niet moet loslaten, omdat blijkt dat het goed werkt, ook voor de gezondheid van de mensen. Rond bepaalde chronische ziekten zullen zich wel patiëntengroepen vormen. Dat is ook al gebeurd. Bijvoorbeeld bij diabetes, waar het vooral gaat om een verstandige leefstijl. Of bij verstandelijk gehandicapten waar hun vertegenwoordigers contact met elkaar willen onderhouden. Maar veel terreinen lenen zich er helemaal niet voor. Bij een gebroken been heeft het geen zin en zelfs bij kanker werkt het niet op die manier. Ook bij psychiatrische patiënten is het moeilijk, al komt het daar wel steeds beter op gang. Dus voor een deel zal het wel gebeuren, maar voor veel terreinen en aandoeningen is het niet realistisch. Daarom denk ik niet dat deze beweging het totale beeld van de gezondheidszorg zal bepalen. Wat verwacht u van een regionale ordering van de zorg Schnabel: In verleden is veel nadruk gelegd op de regio, maar tegelijkertijd werden allerlei zaken centraal vanuit Den Haag geregeld. Er zijn maar een paar beleidsgebieden waar regionalisering succesvol is geweest, met name bij de GGD-en. Aanvankelijk gold dat ook voor de GGZ. Maar toen is er iets gebeurd waardoor zorgaanbieders steeds grotere conglomeraten zijn geworden, die soms ongeveer half Nederland bedienen. Wat natuurlijk onzin is, omdat de afstand tussen het hoofdkantoor en de werkvloer daardoor veel te groot is geworden. Dat vind ik jammer. Het heeft geleid tot totale uniformering, mede door de financiering vanuit de AWBZ. Dat wordt nu weer doorbroken, maar van een vermindering van de concentratie en concernvorming is nog geen sprake. Hoe kijkt u aan tegen het pleidooi van aanbieders voor een capitation fee, waarbij ze zich voor een aantal jaren vastleggen op een vast bedrag per inwoner Schnabel: Dat vind ik voor sommige sectoren, met name de VenV een heel interessante variant. Het zou kunnen voor een regio, of voor grotere steden die een entiteit op zich vormen. Het gaat hier vooral om voorzieningen die ook een sterk Een capitation fee vind ik voor sommige sectoren, met name de VenV een heel interessante variant. ZORGVISIE ZORGVISIE

20 Prof. dr. Paul Schnabel Sociaal en Cultureel Planbureau sociaal karakter hebben en gestuurd worden door indicaties. Niet zozeer om acute zorg. Ik denk wel dat het in de praktijk om een gewogen bedrag per inwoner zal gaan, bijvoorbeeld rekening houdend met het aandeel inwoners boven 75 jaar. In het verleden hebben we zo n gewogen fee gehad voor de RIAGG s. Zal de zorgsector in staat zijn voldoende personeel aan te trekken om de groei op te vangen Schnabel: Vooral de care kant zal snel verder moeten groeien omdat de groep van boven de 75 jaar toeneemt en doordat mensen gemiddeld steeds ouder worden. Met 13 miljard euro is het nu al een grote sector, maar die wordt dus nog groter. Het personeel dat hiervoor nodig is, moet je natuurlijk kunnen betalen, maar het gaat ook om de fysieke aanwezigheid van mensen die bereid zijn dit werk te doen. Importeren van buitenlandse krachten blijkt geen oplossing te zijn, dat kost alleen maar geld. Ook zijn de aantallen veel te klein en de cultuurverschillen te groot. Dat laatste is relevant, omdat VenV voor een deel bestaat uit praten, vaak met oude mensen uit de generatie waarin men geen vreemde taal heeft geleerd of die in een levensfase zitten waarin de actieve beheersing van een vreemde taal achteruitgaat. Juist oudere mensen hebben behoefte aan een vertrouwde omgeving. Iemand die in Groningen geen plek vindt, zal natuurlijk nooit naar Maastricht gebracht moeten worden. Verder laat de praktijk zien dat het verhogen van de efficiency en de arbeidsproductiviteit in deze sector maar heel moeizaam gaat. Dat komt mede door de nog beperkte automatiseringsmogelijkheden, maar ook door het inherente conservatisme zowel bij klanten als bij zorgverleners. Dit speelt in ziekenhuizen veel minder. Niet iedereen is geschikt om zorgzaam te zijn voor de alleroudsten. Het vraagt om een bereidheid om moeilijk, vaak vies en ten dele ook fysiek zwaar werk te willen doen. Er wordt wel gezegd dat er met name gebrek is aan mensen op MBO-niveau, ziet u dat ook zo Schnabel: Het is maar net welk opleidingsniveau je wilt hebben. In de VenV zijn veel mensen laagopgeleid. Maar wie wil dat werk doen Het zijn vaak jonge, slecht opgeleide mensen die voor de alleroudsten zorgzaam moeten zijn. Daar is niet iedereen geschikt voor. Het vraagt om een bereidheid om moeilijk, vaak vies en ten dele ook fysiek zwaar werk te willen doen. Langzamerhand begint er een kentering te komen in de opvatting dat iedereen hoog moet worden opgeleid. Binnen Europa hebben jongeren in Nederland gemiddeld al het hoogste opleidingsniveau. Maar ik heb al vaker gezegd dat we geen behoefte hebben aan nog meer juristen, psychologen of kunsthistorici, wel aan mensen die een vak hebben geleerd en bereid zijn dat uit te oefenen, zoals loodgieters, timmermannen, en ook verpleegkundigen en verzorgenden. Dit is voor de toekomst belangrijker dan boekenwijsheid. Onze opleidingsbehoefte is op het niveau van de samenleving electief en selectief aan het worden. Waar is op welk niveau behoefte aan en hoe groot is die behoefte Dat zal ook consequenties hebben voor de honorering. Meer voor wat we nodig hebben, minder voor wat mensen zelf leuk vinden. Wat zijn internationaal gezien binnen de zorg belangrijke sociaal-culturele verschillen Schnabel: Bijvoorbeeld medicijnenconsumptie. Nederland staat bekend om de opvatting dat je niet teveel medicijnen moet gebruiken. In zuidelijke landen krijg je ze bij wijze van spreken in een gezinstas mee naar huis. Daar zijn ze ook gul met antibiotica. Hier zijn we er zuinig mee, omdat ze resistentieproblemen kunnen opleveren. En in landen als Marokko of Turkije wordt eerder gekozen voor voelbare ingrepen, zoals spuiten, in plaats van een gesprek of een zacht medicijn. Onze voorkeur daarvoor heeft ook te maken met ons wantrouwen tegen de chemie en de wat sterkere romantisch- Duitse invloed in Noord-Europa, waardoor bijvoorbeeld natuurgeneeswijzen hier altijd populairder zijn geweest dan in Zuid-Europa. En natuurlijk zijn er verschillen in leefstijl en voedingspatronen, maar ook in de mate waarin de zorg wel of niet als een verantwoordelijkheid van de familie gezien wordt. In Zuid Europa meer dan in Noord Europa, al betekent dat helemaal niet dat de familie ook echt zorg geeft! Ook binnen Nederland zelf spelen sociaal-culturele factoren een rol. Zo is er een opvatting dat de helft van de aandoeningen in de GGZ lifestyle gebonden is. Schnabel: Je moet je afvragen of het leed daardoor minder is. Neem depressie. Het standaardverhaal van nu is dat dit begrip is opgerekt. Het ís ook een ZORGVISIE ZORGVISIE