RICHTLIJNEN BIJ EEN DIABETISCHE VOET Wondcongres Torhout RICHTLIJNEN BIJ EEN DIABETISCHE VOET WIST JE DAT: 27/02/2018

Transcriptie

1 RICHTLIJNEN BIJ EEN DIABETISCHE VOET Wondcongres Torhout Bosmans Carine RICHTLIJNEN BIJ EEN DIABETISCHE VOET Bosmans Carine Verpleegkundige heelkundige afdeling Algemeen ziekenhuis Sint-Maria te Halle Opleiding postgraduaat wondzorg WIST JE DAT: Alles samengenomen, zijn er ruim 1 miljoen Belgen met hoge bloedsuikerwaarden, type 2,die in aanmerking komen voor de preventie en behandeling van diabetes of verwikkelingen. (diabetes liga 2018, z.p.) 1

2 INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling DEFINITIE Groot risico op ontwikkelen van voetproblemen en voetulcera Gevolg: een vermindering van de pijnzin en bloeddoorstroming in de voeten standsafwijkingen van de kleine gewrichten Infecties uitbreiding bot/bloedbaan Conclusie: Een voetaandoening: perifere neuropathie, perifeer vaatlijden en verminderde gewrichtsmobiliteit WAAROM RICHTLIJNEN? Doel: Leidraad voor de volgende 2 jaar Diabetische voetulcus Charcot voet Amputaties en verlies van mobiliteit Nieuw wetenschappelijk bewijs Verschillende studies Kwaliteit 2

3 WAAROM RICHTLIJNEN? Hoe: Initiatief v/d Nederlandse internisten vereniging ( NIV) Inhoud: Onderzoek ter preventie & organisatie zorg Diagnostiek en behandeling van diabetische wonden Corrigeren van de metabole-regulatie comorbiditeiten voedingstoestand perfectioneren Behandeling PAV en voetinfectie Wondgenezing Diagnostiek en behandeling van ACN DE SIMMS CLASSIFICATIE Simm s 0 Simm s 1 Simm s 2 Simm s 3 ( laag risico): geen verlies PS of PAV en geen tekenen van PAV ( licht verhoogd risico): Verlies PS of tekenen van PAV zonder aanwijzingen van lokaal verhoogde druk ( hoog risico): Verlies van PS gecombineerd met en/of PAV en met of zonder tekenen van lokaal verhoogde druk (sterk verhoogd risico): Ulceraties of amputatie in de voorgeschiedenis, inactieve Charcot voet met gevaar tot nierfalen of nierfunctie met als het toepassen van dialyse INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling 3

4 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET 1. Neuropathie van perifere zenuwen ( zenuwaantasting) 2. Limited joint mobility (LJM) 3. Vasculaire problemen 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET 1. Neuropathie van perifere zenuwen ( zenuwaantasting) A) Sensorische neuropathie Foto 1: 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET 1. Neuropathie van perifere zenuwen = zenuwaantasting A) Sensorische neuropathie Beschadiging v/d gevoelszenuwen Typsiche symptomen Verlies van de fijne tastzin Gevoel van tintelingen Jeuk Nachtelijke kuitkrampen Gevolg: geen gevoel van wrijving- en drukpunten 4

5 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET B) Motorische neuropathie Foto 2 Foto 3: 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET B) Motorische neuropathie Aantasting van de motorische zenuwen thv ruggenmerg Typische symptomen: Verlies van kracht Atrofie v/d kleine voetspieren Beschadiging van de motoriek van de voet Gevolg: hamertenen, loopstoornissen, verhoogde druk v/d metatarsaalkoppen, callus en eelt later stadium: kleine bloedingen en zweertjes (middenvoetsbeentjes) 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET C) Autonome neuropathie Foto 4: Foto 5: 5

6 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET C) Autonome neuropathie Complex systeem in lichaam Regelen bloedregulatie darmen Regelen zweetproductie, bloeddruk en Typische symptomen: Droge schilferachtige huid, verminderde zweetsecretie Fissuren & Kloven Bloedstroom regulatie veranderen warme voet Infectie Osteoporose 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET Foto 6: 2. Limited joint mobility (LJM) = Mindere gewrichtsbeweeglijkheid Slechte doorbloeding weefsels Pijnlijk Verstijving voetgewrichten Glycolisatie v/d collageenvezels Ligamenten: stugger & stijver Prayer s Sign 3 FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET 2. Limited joint mobility (LJM) Druk op de metatarsaalkop en dikke teen Foto 8: Foto 7: 6

7 Theunissen, M. (z.d.). Een diabetisch voetprobleem opsporen: taak voor de verpleegkundige? Mimi Theunissen Diabetesverpleegkundige. Geraadpleeg op 3 februari 2018, via 27/02/ FACTOREN DIE AANLEIDING GEVEN TOT EEN DIABETISCHE VOET 3. Vasculaire problemen Microangiopathie Macroangiopathie Schade haarvaten en arteriolen. Glucosegehalte verhoogd Zuurstofgebrek Nefropathie & retinopathie Beschadiging vaatwanden Ischemie tot gangreen Koude voeten (verminderde pulsaties) Atheriosclerose Diabetes Neuropathie LJM Angiopathie Sensorisch Motorisch Autonoom Macro Micro Overdruk Trauma Ischemie Ulcus Ulcus Infecti e Amputatie C INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling 7

8 SYMPTOMEN EN CLASSIFICATIE VAN EEN DIABETISCHE VOET 1. Symptomen Droge voeten & kloven Weinig gevoel/tintelingen in de onderbeen Geen pijn Koude voeten Kleine wondjes/ulcera Weinig tot geen pulsaties Verkleuringen Klauwtenen/ voetafwijking Foto 9: SYMPTOMEN EN CLASSIFICATIE VAN EEN DIABETISCHE VOET 2. Classificatie Van wagner Graad 0 Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Graad 5 Intacte huid, geen ulcus, botafwijkingen: klauwtenen, ingezakte middenoetsbeentjes, Oppervlakkige Charcot voet & ulcus, hyperkeratose oppervlakkig en enkel de dermis is aangetast(thv metatarsaalkop) Ulcus breidt uit naar het bot, de ligamenten, de pezen, gewrichtskapsel of de fascia. Geen abces of osteomyelitis Beschadiging van de diepere weefsels met osteomyelitis Gangreen van 1 of meerdere tenen of hiel of tot zelfs afsterven van de voorvoet Gangreen van het grootste gedeelte van de voet ( droog of vochtig) SYMPTOMEN EN CLASSIFICATIE VAN EEN DIABETISCHE VOET 2. Classificatie Armstrong (voetulcera) Graad 0 Graad 1 Graad 2 Graad 3 Genezen ulcus Oppervlakkige ulcera Geen aantasting bot/gewricht Ulcus Kapsel en pezen Doordringen ulcus gewricht/bot 8

9 SYMPTOMEN EN CLASSIFICATIE VAN EEN DIABETISCHE VOET 2. Classificatie Bij elke graad wordt ook een letter aangekoppeld, namelijk Stadium A Geen infectie of ischemie Stadium B Stadium C Stadium D Infectie Geen ischemie Ischemische ulcera Aanwezigheid infectie en ischemie INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling DRUKONTLASTING Dragen van degelijke schoenen A) Richtlijnen naar aangepast schoeisel Overmatige drukzones ontzien zijdelingse druk Stabiliseren van misvormde voeten Bewegen van gewrichten beperken 9

10 DRUKONTLASTING B) Hoe kies je een degelijke schoen? Beginfase: Passende schoen (schok & absorberende zool) Juiste vorm en maat Correcte breedte en lengte schoen ( cm voorzien ) Veters Diepere schoenen (steunzool of orthese) Totaal contact orthese Foto 13: Foto 14: DRUKONTLASTING Foto 11: Foto 10: Foto 12: DRUKONTLASTING B) Hoe kies je een degelijke schoen? Na de operatie: speciale schoen (open/gesloten teenbox) Ischemische voetulcera: Wondgenezing Drukontlasting Op maat d.m.v. gipsafdruk (Totale Contact Cast) 10

11 DRUKONTLASTING Voorbeeld: TCC Foto 15: Foto 16: DRUKONTLASTING Foto 28: INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling 11

12 VOORZORGSMAATREGELEN Controle voeten Controle op blaren en wondjes contacteer arts Nagels recht afknippen/pedicure of podoloog Voeten dagelijks wassen(deppen) met lauw water Voetcreme/olie geen vette zalf Vb.: Ureum 5,0 gr, melkzuur 1,0 gr nooit blootvoets lopen (kousen zonder naden) Eelt en likdoorns verwijderen (podoloog) Opvolging van de bloedsuikerspiegel Geen schoen kopen op einde v/d dag gezwollen voet CHARCOT VOET Charcot voet: Franse neuroloog Jean Martin Charcot ( ) Zenuwbeschadiging Verandering bloedstroom Osteoporose Vervorming voetwortel Beginfase: Verstuiking, cellulitis, acute jicht, veneuze trombose CHARCOT VOET Charcot voet: Foto 17: Foto 18: 12

13 CHARCOT VOET Acute Charcot neuro-osteo osteo-arthropathie (ACN) Diabetische polyneuropathie = destructie voetskelet Kenmerken: Lokale, steriele inflammatie met botresorptie Meerdere fracturen Dislocatie Recidiverende voetulceraties Beperkte mobiliteit CHARCOT VOET Charcot voet stadium: (Eichenholtz-classificatie) Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Warmte & zwelling. Rx: geen afwijkingen MRI: beenmergoedeem Warmte, zwelling, erytheem en hypermobiliteit Rx: osteopenie/fragmentatie (sub) luxatie v/d gewrichten van zwelling, roodheid en warmte Rx: clerosering van fragmenten & aansluiting (fusie) van fracturen Verstijven voet met gestabiliseerde misvorming Geen teken: warmte, roodheid en zwelling Rx: handhaving van fracturen (consolidatie) CHARCOT VOET Foto 19: Foto 20: 13

14 CHARCOT VOET Richtlijnen charcot voet: (National Institute for Health and Care Excellence ( NICE) Doorverwijzen: ziekenhuis/consult multidisciplinair voetenteam Lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek inflammatieparameters Radiografie van beide voeten MRI-scan SPECT-scan Immobiliseer de aangedane voet Aanleggen van een TCC door een professionele gipsverbandmeester. Chirurgische ingrepen: arthrodese INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling ONDERZOEKEN, METEN IS WETEN Mono filament 10 g ( protectieve sensibiliteit vast te leggen) Foto: 21 Foto 22: 14

15 ONDERZOEKEN Testen van perifeer arterieel vaatlijden ( PAV) hand Doppler aanhoren van de vaattonen Foto 23: Ultra geluidsgolven ONDERZOEKEN Meten van de enkel/armindex (EAI) Lager 0,8 = vernauwing Hoger 1,1 = geen vernauwing Foto 24: ONDERZOEKEN Meten van de huidtemperatuur bij een diabetische voet Foto 25: Foto 26: 15

16 INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling INFECTIE DIABETISCHE VOET Infectie = kolonisatie van een pathogene micro-organismen Kenmerken: Lokaal : Erytheem, warmte, zwelling, geur Oedeem en Pijn (weinig tot geen) Hyperglycemie( Ontregeld: infectie) Pus/ etter/ exsudaat Algemeen: WBC, Stijging CRP, Temperatuur stijging, sepsis Brokkelig en verkleurd granulatieweefsel polymicrobieel (dieper gelegen wonde) botcontact, cellulitis, lymfangitis INFECTIE DIABETISCHE VOET Graad 0 Geen aanwezigheid van symptomen en infectie Graad 1 Graad 2 Graad 3 Oppervlakkige infectie geen aantasting omliggende weefsels en geen systemische tekenen Erytheem kleiner dan 2cm Vb: oedeem, warmte, enz Optreden van systemische inflammatie SIRS: inflammatory response syndrome) 16

17 INFECTIE DIABETISCHE VOET Foto 27: INFECTIE DIABETISCHE VOET Behandeling: Systemische inflammatie controleren Debridement Radiografie (diepere ulcus) MRI of bot scan (abces/osteomyelitis) Diepe wondkweek thv wondbodem Systemische antibiotica: Augmentin, Tazocin enz. Glucosespiegel INHOUD Definitie Waarom richtlijnen? 3 factoren die aanleiding geven tot een diabetische voet Symptomen en classificatie van een diabetische voet Drukontlasting Voorzorgsmaatregelen Charcot voet Onderzoeken Infectie diabetische voet Behandeling 17

18 BEHANDELING Vertraagde wondgenezing: Verlies mobiliteit Verhoogde morbiditeit wondproducten Verlies kwaliteit Groot gamma BEHANDELING A) Debrideren: Autolytisch debridement: Biologische debridement Chirurgisch debridement Enzymatisch debridement Mechanisch debridement Osmotisch debridement BEHANDELING B) Negatieve druktherapie (Negative ( pressure Wound Therapy System) Hanteren sub-atmosferische druk in de wonde C) Hyperbare zuurstoftherapie 100% zuurstof toedienen 18

19 BEHANDELING Protoco l Geïnfect. wond Necrose bestrijd en Fibrine reinigen Granulatie beschermen BEHANDELING Wondverzorging: Bloedtoevoer controleren Mechanisch reinigen Verwijderen eelt/hyperkeratose Elimineren necrotisch weefsel, bacteriën, afbraakproducten Debrideren lokaal antiseptica (Povidone joodalcool) Vochtig wondmilieu & goed contact wondbodem Huidbescherming Geen occlusief verband (infectie) BEHANDELING Eigenschappen wondverband: Absorberen wond exsudaat/geen lekkage Bescherming trauma en infectie Vochtig wondmilieu wondheling stimuleren Antimicrobieel (Ag) Bacteriën/kiemen -> niet doordringen Kosteneffectief TIME principe 19

20 BEHANDELING Eigenschappen wondverband: Anti allergisch/huidvriendelijk (vrij van toxische stoffen) Semi permeabel membraan Thermische isolatie ( 30g, geen groei meer) Debriderend (autolytisch, osmotisch, enzymatisch of mechanisch) Niet inkleven/geen pijn bij verwijderen/comfortabel PH laag (tss 3 en 5) Reduceren van MMP S Anti oxidans BESLUIT Bestrijding infectie en systemisch antibiotica geven Wanneer er een infectie aanwezig is dan zeker geen occlusief verband aanleggen Wondomgeving beschermen met een polyurethaanfilm Debridement (necrose verwijderen) Oxygenatie Drukontlasting Wondbehandeling Glycemieregeling Totale en internistisch behandeling Preventie om recidief te voorkomen BESLUIT Bedankt voor uw aandacht Zijn er nog dingen die ik voor u kan verduidelijken? 20

21 BIBLIOGRAFIE Foto 1: 8 Types and Causes of Polyneuropathy. (2017). Geraadpleegd op 3 februari 2018, via Foto 2: Dr. Hardik, P. (2013). Diabetic foot. Geraadpleegd op 3 februari 2018, via Foto 3: Theunissen, M. (z.d.). Een diabetisch voetprobleem opsporen: taak voor de verpleegkundige? Geraadpleegd op 3 februari 2018, via Foto 4: 8 Types and Causes of Polyneuropathy. (2017). Geraadpleegdop 3 februari 2018, via Foto 5: OMICS International. (2018). Autonomic Neuropathy. Geraadpleegd op 3 februari 2018, via Foto 6: Van Mensvoort, M. ( ). Limites joint mobility (LJM, a.k.a. prayer sign / cheiroarthropathy. Geraadpleegd op 3 februari 2018, via Foto 7: Raja Sabapathy, S. (2016). Healing ulcers and preventing their recurrences in the diabetic foot. Geraadpleegd op 3 februari 2018, Foto 8: Dr. Rumbaut, J., & Backaert, D. (z.d.). Diabetes voet problemathiek en wondzorg. Geraadpleegd op 2 februari 2018 via Foto 9: Stichting transmurale zorg. (2012). Transmurale richtlijnen diabetische voet. Geraadpleegd op 2 februari 2018 via f Foto : Nederlandse Internisten Vereniging. (2017). Richtlijnen diabetische voet. [Onderzoeksrapport]. Utrecht: Nederlandse Internisten Vereniging. Foto : Orthopedisch Centrum Kortrijk AZ Groeninge. (2015). Schoenen en orthesen voor diabetici. Geraadpleegd op 5 februari 2018 via BIBLIOGRAFIE Foto 17: Charcot Foot Reconstruction 1. (2014). Geraadpleegd op 5 februari 2018 via Foto 18: The Podiatry Practice. (2013). Neuropathic ulcer under the cuboid following Charcot midfoot collapse. Geraadpleegd op 5 februari 2018 via 1-charcot-cuboid-ulcer/ Foto 19-20: Olea, R. (2011). Charcot Foot. Geraadpleegd op 5 februari 2018 via Foto 21: Approach to diabetic neuropathy. (2017). Geraadpleegd op 7 februari 2018 via Foto 22: Mistry medical surprise. (z.d.). Geraadpleegd op 7 februari 2018 via retractable-monofilament-10g--ch533- Foto 23: DAVIS MEDICAL ELECTRONICS. (2018). Summit Doppler LifeDop 250AC ABI Package. Geraadpleegd op 7 februari 2018 via SDN-ABI-L250AC.aspx Foto 24: Medische Vakhandel. (z.d.). Huntleigh Ability - automatic ankle-brachial index meter. Geraadpleegd op 7 februari 2018 via Foto 25-26: Wijlens A.M., (z.d.). Temperatuurmeting van diabetische voet. Geraadpleegd op 7 februari 2018 via UKEwjXw4WKsZTZAhVHJVAKHVBSC7kQ_AUICSgA&biw=1600&bih=769&dpr=1 Foto 27: Diabetische voeten. (2018). Wondbehandeling. Geraadpleegd op 7 februari 2018 via Foto 28: Rumbout, j., & Backaert, D. (z.d.). Diabetes voet problematiek en wondzorg. Geraadpleegd op 8 februari 2017, via 21

22 BIBLIOGRAFIE Tijdschrift: Burssens, P., Verdonk, R., & Goessens, E. (2000). Het malum perforans van de diabetische voet. Tijdschrift voor geneeskunde, 56(11), pp PDF: Koeck, P., et al. (2015). Diabetes mellitus type 2. [Onderzoeksrapport]. Cebam Van Waeyenberghe, P. (2004). Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling. [Onderzoeksrapport]. België Amphi. (z.d.). Limited Joint Mobility (LJM). [Onderzoeksrapport]. Breda: Amphi ziekenhuis Nederlandse Internisten Vereniging. (2017). Richtlijnen diabetische voet. [Onderzoeksrapport]. Utrecht: Nederlandse Internisten Van Acker, K., & Backaert, D. (2010). Diabetes ulcus: de pedis schaal. [Onderzoeksbrochure]. Gent: de diabetessymposium. Luyens, V. (z.d.). Diabetische voetwonden. [Onderzoeksrapport]. Gent: arteveldehogeschool De Transmurale Richtlijn Algemene Wondzorg regio Haaglanden. (2012). Transmurale richtlijn algemene wondzorg. [onderzoeksrapport]. Den Haag: Stichting Transmurale Zorg Flour, M. (2016). Diabetes en voetwonden: Typologie, medische en chirurgische behandeling. [Onderzoeksrapport]. Oostende: Vesalius inst. Internet: Diabetische voet. (2016). Geraadpleegd op 12 december 2017, via Dr.Fostier, K. (2011). Neuropathie. Geraadpleegd op 20 december 2017, via Diabetische voet (diabetesvoet), oorzaken, symptomen en behandeling. (2013). Geraadpleegd op 13 december 2017, via Boeren Medical. (2013). Diabetes & vaatlijden. Geraadpleegd op 20 december 2017, via Bohn Stafleu van Loghum. (2017). Wagner classificatie. Geraadpleegd op 20 december 2017, via OIM Othopedie. (z.d.). Charcot voet. Geraadpleegd op 26 december 2017, via BIBLIOGRAFIE Bohn Stafleu van Loghum. (2017). Nieuwe richtlijn Diabetische voet beschikbaar. Geraadpleegd op 26 december 2017, via Cohaesie. (z.d.). Voetzorg. Geraadpleegd op 13 januari 2017, via Olvz. (). Het diabetesvoetonderzoek. Geraadpleegd op 13 januari 2017, via _het_diabetesvoetonderzoek_info_voor_huisartsen.pdf Hartstichting. (z.d.). Enkel-arm index. Geraadpleegd op 14 januari 2017, via Pedi Sana Hoorn. (z.d.). Wat is een Simms-classificatie? Geraadpleegd op 14 januari 2017, via Van Putten, M. (2015). Diabetische voet en de Simm's classificatie. Geraadpleegd op 20 januari 2017, via SjUDQYQ6AEIJzAA#v=onepage&q=diabetische%20voet%20en%20de%20simm's%20classificatie&f=false Orthopedisch Centrum Kortrijk AZ Groeninge. (2015).5Schoenen en orthesen voor diabetici. Geraadpleegd op 20 januari 2017, via Diabetischevoeten. (2018). Infectie. Geraadpleegd op 29 januari 2017, via Antibiotica beleid bij de diabetische voet en osteomyelitis. (2013). Geraadpleegd op 3 februari 2017, via Richtlijnen en protocollen diabetische voet. (z.d.). Geraadpleegd op 3 februari 2017, via Rumbout, j., & Backaert, D. (z.d.). Diabetes voet problematiek en wondzorg. Geraadpleegd op 8 februari 2017, via Instituut voor hyperbare geneeskunde (ivgh). (2017). Hyperbare zuurstoftherapie. Geraadpleegd op 8 februari 2017, via Instituut voor hyperbare geneeskunde (ivgh). (2017). De werking van hyperbare zuurstof. Geraadpleegd op 8 februari 2017, via 22