Anamnese/screeningsformulier DM

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Anamnese/screeningsformulier DM"

Bert de Lange
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Anamnese/screeningsformulier DM Datum screening: Datum vorige screening: Uitgevoerd door: Naw-gegevens cliënt:.... Geboortedatum: Type DM en datum diagnose:. Medicatie:.. Naw-/ gegevens huisarts :..... Is patiënt eveneens onder behandeling bij de podotherapeut? Naw-/ gegevens podotherapeut :. Valt de patiënt onder het DBC? Naw-gegevens zorggroep eerstelijnszorg:. Naw/ gegevens internist tweedelijnszorg:. 1. Anamnese Ervaart de cliënt een doof/verdoofd gevoel in de voeten? Ervaart de cliënt een verminderd gevoel in de voeten? Ervaart de cliënt van krampen/tintelingen/brandend gevoel in de voeten 1 Heeft de patiënt kramp en/of diepe pijn in de kuiten tijdens het lopen of ervaart de cliënt een stagnering tijdens het lopen? Bij ja: Hoe ver kan de patiënt nog lopen?.. Ervaart de cliënt evenwichtsklachten cq valt cliënt snel om? Ervaart de cliënt regelmatig een hypo? 1 Doorstrepen wat niet van belang is

2 Datum laatste jaarlijkse oogcontrole:. Heeft de patiënt het gevoel dat de ogen zijn achteruit gegaan? Kan de patiënt de krant/ondertiteling tv nog lezen? Is hier verschil in met een jaar geleden? Heeft cliënt ooit een slecht/niet genezende wond gehad aan de onderbenen/voeten in de anamnese? Is cliënt onder behandeling van een vaatchirurg/cardioloog? Indien ja: wat is de reden? Is cliënt geopereerd aan de slagaders in de benen? Toelichting: Heeft cliënt last van koude, witte of blauwe voeten? Gebruikt cliënt anti-stollingsmiddelen? Hoe is de woon/werk situatie van de patiënt? Kreeg de cliënt eerder mondelinge en/of schriftelijke voorlichting? Is de patiënt op de hoogte van het risico op complicaties aan de voeten als gevolg van DM? 2. Inspectie en bevindingen Let op eeltvorming ( e ), roodheid ( r ), likdoorns ( l ), drukplekken ( d ) wonden ( w ), en teken deze in op het schema. Is er sprake van amputaties? Zo ja, welke locatie(s)?. Is er oedeem aanwezig? Ja/Nee Zo ja, op welke locatie: Verkleuren de voeten rood/paars bij het afhangen? Ja/Nee Hoe is de huidskleur van tenen, voeten, onderbenen?.. Zijn er varices? Zo ja, op welke locatie:.. Is de beharing verminderd? Is het distale uiteinde van de nagels verkleurd? Is de nagelplaat verkleurd of brokkelig?

3 Zijn er andere nagelafwijkingen? Zo ja; welke?... Geef aan om welke tenen het gaat:. onder nagelafwijkingen wordt o.a. verstaan: oncychomycose, onycholisis, (pseudo) unguis incarnatus, koilonychia, hyperkerastose subungualis Is er sprake van tinea pedis? Geef aan om welke tenen het gaat:. Is de huid rood en/of schilferig? Zijn er blauwdrukken gemaakt? Is er sprake van standafwijkingen en zo ja op welke locatie? O Klauwtenen: O Hamertenen: O Hallux abducto valgus: O Hallux adducto varus: O Pes excavatus: O Pes planus: O Pes valgus: O Pes varus 3. Gevoelstesten met 10 grams monofilament (protectieve sensibiliteit) en 128 hertz stemvork (proprioceptie) Noteer in het schema een M voor een afwijkende test met het monofilament. Noteer in het schema een V voor een afwijkende test met de stemvork. 4. Visual Check for Feet Hoeveel regels zijn er leesbaar? 1 / 2 / 3 /4 /5

4 5. Limited Joint Mobility en gewrichtsbeweeglijkheid Is de prayer s sign afwijkend? Loopt cliënt met een stok of rollator? Heeft cliënt een reumatische aandoening? Rechts: Links: Beweeglijkheid OSG (inversie/eversie) normaal/beperkt normaal/beperkt Beweeglijkheid BSG (dorsaal/plantair flexie) normaal/beperkt normaal/beperkt Beweeglijkheid MTG (inversie/eversie) normaal/beperkt normaal/beperkt Beweeglijkheid hallux (flexie en extensie) normaal/beperkt normaal/beperkt Beweeglijkheid digiti (flexie en extensie) normaal/beperkt normaal/beperkt 6. Temperatuurmeting Is de temperatuur handmatig gemeten? Is de temperatuur met een digitale huidthermometer gemeten? Is er sprake van temperatuurverschil tussen beide benen/voeten? Is er sprake van >2 graden verschil? Zo ja: noteer de locaties:... Zijn de arteria handmatig gepalpeerd? Er is gebruik gemaakt van een doppler? Is de a. dorsalis pedis van de RV palpabel c.q hoorbaar? Is de a. dorsalis pedis van de LV palpabel c.q. hoorbaar? Is de a. tibialis posterior van de RV palpabel c.q. hoorbaar? Is de a. tibialis posterior van de LV palpabel c.q. hoorbaar? 7. Schoencontrole en controle kousen/sokken Draagt cliënt OS of SOS? Is cliënt onder behandeling bij een podotherapeut/podoloog? Zo ja: naw gegevens en datum laatste controle.... Draagt cliënt adequaat schoeisel? Indien nee; wat is de reden?..... Schoenen dienen te worden beoordeeld op lengte, contrefort, hakhoogte, breedte, teensprong, sluiting, materiaal, schokdemping, slijtage binnen- en buitenzool, oneffenheden in de schoen.

5 Draagt cliënt elastische/therapeutische kousen? / nee Ja Draagt cliënt adequate sokken/kousen? Indien nee; wat is de reden?. Kousen/sokken dienen te worden beoordeeld op wijdte, materiaal (huidvriendelijk), stiksels, naden 8. Conclusie Is de patiënt in staat om de voeten zelf te verzorgen? Is de patiënt gemotiveerd om adequaat zelfmanagement uit te voeren? Simm s classificatie: 0 / 1 / 2 / Omcirkelen

Vergelijkbare documenten

VOETZORGEN. Woensdag 15 april Jan van Herpen, kaderhuisarts DM2 Marlies Dennemann, podotherapeute René Ottens, podotherapeut

VOETZORGEN. Woensdag 15 april Jan van Herpen, kaderhuisarts DM2 Marlies Dennemann, podotherapeute René Ottens, podotherapeut VOETZORGEN Woensdag 15 april Jan van Herpen, kaderhuisarts DM2 Marlies Dennemann, podotherapeute René Ottens, podotherapeut Voetenzorg binnen OCE Onderzoek en classificaties van Simm s en zorgprofiel: