Sterrencursus Diabetes Mellitus type 2

Transcriptie

1 Sterrencursus Diabetes Mellitus type 2 Een cursus voor huisartsen die sterke interesse in diabeteszorg hebben en/of een sleutelrol kunnen spelen in deze zorg door de huisarts 1

2 Diabetische voet Dr. R.P.J. Michels, internist Een cursus voor huisartsen die sterke interesse in diabeteszorg hebben en/of een sleutelrol kunnen spelen in deze zorg door de huisarts 2

3 Stelling 1 Motorische neuropathie van de intrinsieke voetmusculatuur leidt tot inzakken van het lengtegewelf van de voet. A. Juist B. Onjuist 3

4 Stelling 2 Oedeem aan de benen kan bij diabetes mellitus een uiting zijn van neuropathie A. Juist B. Onjuist 4

5 Stelling 3 Onderzoek naar de mobiliteit van het bovenste spronggewricht dient in zittende houding te geschieden met de voeten onbelast. A. Juist B. Onjuist 5

6 Stelling 4 Het sterker progressief zijn van perifeer ischemisch vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus berust o.a. op, naast atherosclerose, het tevens aanwezig zijn van mediasclerose A. Juist B. Onjuist 6

7 Stelling 5 Verkorting van de Achillespees is een risicofactor voor een ulcus onder MTP-I A. Juist B. Onjuist 7

8 Pathofysiologie predisponerende factoren 8

9 Pathofysiologie predisponerende factoren (macro-)angiopathie polyneuropathie - sensibel - motorisch - autonoom limited joint mobility infectiegevoeligheid 9

10 Pathofysiologie pittfall 10

11 fysisch trauma - mechanisch * direct trauma Pathofysiologie uitlokkende factoren * druk- en schuifkrachten (callus- blaarvorming) - thermisch infectie - bacterieël - schimmel cholesterolembolie 11

12 Pathofysiologie direct trauma - verbranding 12

13 Pathofysiologie infectiegevoeligheid - posttraumatisch 13

14 (macro-)angiopathie Pathofysiologie pittfall 14

15 Pathofysiologie macro-angiopathie obstructief atherosclerotisch vaatlijden - leidt tot ischemie mediasclerose 15

16 Pathofysiologie macro-angiopathie obstructief atherosclerotisch vaatlijden - leidt tot ischemie mediasclerose - stijve, slecht-niet comprimeerbare arterieën - o.a. geassocieërd met (diabetische) neuropathie - draagt niet bij aan ischemie - geeft klinische overschatting van circulatie 16

17 (macro-)angiopathie Pathofysiologie polyneuropathie polyneuropathie - sensibel - motorisch - autonoom 17

18 Pathofysiologie sensibele neuropathie - kenmerken meestal - distale symmetrische vorm - opstijgend hyperesthesie hypesthesie anesthesie 18

19 (macro-)angiopathie Pathofysiologie pittfall polyneuropathie - sensibel 19

20 dunne vezels Pathofysiologie sensibele neuropathie - pijnzin paresthesie, hyperpathie, burning afwezige protectieve sensibiliteit oorzaak - tijdsbeloop onbetrouwbare anamnese delay - temperatuurzin temperatuurdiscriminatie subjectief koud, objectief warm 20

21 dunne vezels Pathofysiologie sensibele neuropathie - pijnzin paresthesie, hyperpathie, burning afwezige protectieve sensibiliteit onbetrouwbare anamnese delay - temperatuurzin temperatuurdiscriminatie dikke vezels subjectief koud, objectief warm - (grove) tast overmatige druk niet waargenomen - positiezin evenwicht en balansstoornissen vibratiezin 21 surrogaat (grove) tast en positiezin

22 (macro-)angiopathie Pathofysiologie pittfall polyneuropathie - sensibel - motorisch 22

23 atrofie spieren Pathofysiologie motorische neuropathie - intrinsieke voetspieren klauwstand tenen holvoet fat-pad shift (MTP s) - extrinsieke voetspieren inzakken voetgewelven 23

24 Pathofysiologie normale voet 24

25 Pathofysiologie motorische neuropathie holvoet met klauwstand tenen 25

26 Pathofysiologie motorische neuropathie platvoet 26

27 Pathofysiologie klauwtenen - verplaatsen subcutaan vet 58 year old subject with toe deformity 57 year old matched subject with aligned toes α α = α = Bus SA, thesis 2004

28 Pathofysiologie motorische neuropathie atrofie spieren - intrinsieke voetspieren klauwstand tenen holvoet fat-pad shift (MTP s) - extrinsieke voetspieren inzakken voetgewelven voetvorm stand, afwikkeling voetdeformiteiten abnormale belasting subluxatiestand MTP s hallux valgus / limitus hyperextensie hallux 28

29 Pathofysiologie normale voet 29

30 Pathofysiologie motorische neuropathie holvoet met klauwstand tenen 30

31 Pathofysiologie motorische neuropathie platvoet 31

32 Plantaire drukmeting blootvoets Li Re 32

33 Perifere polyneuropathie callus op MTP-gewrichten 33

34 Perifere polyneuropathie klauwtenen, callus, chronisch ulcus 34

35 Perifere polyneuropathie subluxaties in MTP s 35

36 Perifere polyneuropathie klauwstand, clavi, hallux valgus 36

37 Perifere polyneuropathie hallux valgus - afwikkeling 37

38 (macro-)angiopathie Pathofysiologie pittfall polyneuropathie - sensibel - motorisch - autonoom 38

39 Perifere polyneuropathie droge huid, callus, kloven 39

40 Perifere polyneuropathie oedeem 40

41 De diabetische voet onderliggend lijden bij defect ischemisch (± 10%) neuropathisch (± 35%) neuro-ischemisch (± 55%) 41

42 De diabetische voet consequentie onderliggend lijden bij defect ischemisch (± 10%) neuropathisch (± 35%) neuro-ischemisch (± 55%) diagnostiek * klinisch (vasculaire reactie infectie) * hulponderzoek (o.a. vaatlab) therapie 42

43 (macro-)angiopathie Pathofysiologie pittfall polyneuropathie - sensibel - motorisch - autonoom limited joint mobility 43

44 Pathofysiologie limited joint mobility bovenste spronggewricht - dorsaal en plantair flexie enkel onderste spronggewricht - subtalaire varus en valgus stand middenvoet hallux - valgus, limitus, rigidus 44

45 Pathofysiologie limited joint mobility bovenste spronggewricht (met gestrekte knie!) - dorsaal en plantair flexie enkel onderste spronggewricht - subtalaire varus en valgus stand middenvoet hallux - valgus, limitus, rigidus 45

46 Normale bewegelijkheid voet stand-, afwikkel- en afzetfase A: zwl loopt door kniegewricht naar achter de bal van de voet B: zwl verplaatst zich naar voren enkel in dorsaalflexie C: zwl passeert de MT- gewrichtslijn dorsaalflexie geblokkeerd plantairflexie 46

47 Normale bewegelijkheid voet limited joint mobility BSG A: zwl loopt door kniegewricht naar achter de bal van de voet B: zwl verplaatst zich naar voren enkel in dorsaalflexie C: zwl passeert de MT- gewrichtslijn dorsaalflexie geblokkeerd plantairflexie 47

48 Diabetische voet limited joint mobility 48

49 lokalisatie Pathofysiologie plantair ulcus - circa 75% MTP / kopje MT oorzaak - o.a. ook t.g.v. beperking dorsoflexie in enkel - verplaatsing subcutane vet onder MTP s 49

50 Achillus Tendon Lengthening chirurgische optie? Mueller MJ et al, J of Bone and Joint Surgery 2003; 85: N = 31 N = 33 50

51 Schoeisel inlay + afwikkeling 51

52 (macro-)angiopathie Pathofysiologie pittfall polyneuropathie - sensibel - motorisch - autonoom limited joint mobility infectiegevoeligheid 52

53 Pathofysiologie schimmelinfectie interdigitaal 53

54 Pathofysiologie infectie in ischemische voet 54

55 Infectie aanvullende diagnostiek infectie CRP / leukocyten? - in 50 % géén stijging BSE of CRP natieve röntgenfoto? - sensitiviteit % - specificiteit % 55

56 Pathofysiologie infectiegevoeligheid 56

57 Pathofysiologie infectiegevoeligheid 57

58 Schoeisel pitfall 58

59 Schoeisel pitfall schoeisel waarop werkelijk wordt gelopen voldoende breedte, (over)lengte en teenhoogte extra schokdemping in de zool voldoende afwikkeling total contact drukverdeling (zachte) steunzool stabiele standfase schoentype afhankelijk van risicoprofiel 59

60 Stelling 1 Motorische neuropathie van de intrinsieke voetmusculatuur leidt tot inzakken van het lengtegewelf van de voet. A. Juist B. Onjuist 60

61 Stelling 2 Oedeem aan de benen kan bij diabetes mellitus een uiting zijn van neuropathie A. Juist B. Onjuist 61

62 Stelling 3 Onderzoek naar de mobiliteit van het bovenste spronggewricht dient in zittende houding te geschieden met de voeten onbelast. A. Juist B. Onjuist 62

63 Stelling 4 Het sterker progressief zijn van perifeer ischemisch vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus berust o.a. op, naast atherosclerose, het tevens aanwezig zijn van mediasclerose A. Juist B. Onjuist 63

64 Stelling 5 Verkorting van de Achillespees is een risicofactor voor een ulcus onder MTP-I A. Juist B. Onjuist 64

65 Risicovoet volgens protocollaire diabeteszorg 17 stappen onderzoek - anamnese - lichamelijk onderzoek 1 positief = risicovoet 65

66 Stap 1 zelfdiagnostiek Vermogen zelf of via mantelzorger 1-2 keer per week de voeten te inspecteren 66

67 Vragen Stap 2 nagaan behoefte extra educatie - waarom aandacht / zorg voor voeten - gebruik schoeisel binnenshuis - wie knipt nagels 67

68 Stap 3 voorgeschiedenis Eerder ulcus of amputatie 68

69 Stap 4 claudicatio intermittens Pijn of erg moe in benen - tijdens lopen - lopen onderbreken - over in rust - optreden bij < 500 m 69

70 Pijn Stap 5 perifeer vaatlijden s nachts - liggend aanwezig in kuiten of voeten - verlichting bij afhangen P.M.: neuropathische pijn verlicht bij bewegen: indien positief scoort niet 70

71 Stap 6 huiddefecten en / of tekenen ontsteking Classificatie - oppervlakkig niet dieper dan subcutis - diep dieper dan subcutis 71

72 Stap 6 huiddefecten en / of tekenen ontsteking Classificatie - oppervlakkig niet dieper dan subcutis - diep dieper dan subcutis Niet-geïnfecteerd - roze of witte rand, geen roodheid 72

73 Stap 6 huiddefecten en / of tekenen ontsteking Classificatie - oppervlakkig niet dieper dan subcutis - diep dieper dan subcutis Niet-geïnfecteerd - roze of witte rand, geen roodheid Geïnfecteerd - zwelling, roodheid omgeving, pijnlijk pijnlijk kloppend, glanzende huid, eventueel exsudatie wondvocht 73

74 Stap 7 autonome neuropathie Arterioveneuze shunting - gezwollen aderen voetrug - oedeem - warme huid Huid - droog - verminderde zweetsecretie - verminderde haargroei 74

75 Stap 8 lokale eeltvorming, te veel eelt, likdoorn Eelt / likdoorn - bal voet - PIP - DIP - apex - mediaal MTP I - lateraal MTP V - hiel 75

76 Stap 9 vormverandering Motorische neuropathie uitval intrinsieke voetmusculatuur - holvoet, klauwtenen eelt / ulcus 76

77 Stap 9 vormverandering Motorische neuropathie uitval intrinsieke voetmusculatuur - holvoet, klauwtenen eelt / ulcus uitval extrinsieke voetmusculatuur - plat- of spreidvoet - hallux valgus, limitus, rigidus 77

78 Stap 10 drukplekken en uitstekende botdelen Rode en / of vurige huid Uitstekende botdelen - bal voet - PIP - DIP - apex - mediaal MTP I - lateraal MTP V - hiel 78

79 Stap 10 drukplekken en uitstekende botdelen Rode en / of vurige huid Uitstekende botdelen - bal voet - PIP - DIP - apex - mediaal MTP I - lateraal MTP V - hiel 79

80 Stap 11 perifeer vaatlijden bij inspectie Paarsrode verkleuring voeten - toename bij afhangen of staan - bleek worden bij heffen 80

81 Stap 12 palpatie perifeer vaatlijden Temperatuursverschil linker en rechter voet 81

82 Stap 13 palpatie perifeer vaatlijden Afwezigheid pulsaties ATP en ADP aan één of beide benen 82

83 Stap 13 palpatie perifeer vaatlijden Afwezigheid pulsaties ATP en ADP aan één of beide benen Afwezigheid van één van beide pulsaties (ATP of ADP) aan één been, maar wél aanwezig andere been 83

84 Stap 12 sensibele neuropathie 5.07 Semmes-Weinstein monofilament - plantair op hallux, MTP I en MTP V - 2 x 2 seconden contact en 1 x niet - 2 of 3 foutieve antwoorden 84

85 Stap 14 sensibele neuropathie 5.07 Semmes-Weinstein monofilament - plantair op hallux, MTP I en MTP V - 2 x 2 seconden contact en 1 x niet - 2 of 3 foutieve antwoorden 85

86 128 Hz stemvork Stap 15 diepere gevoel - loodrecht geplaatst op bot hallux - 2x vibrerend en 1x niet - 2 of 3 foutieve antwoorden 86

87 Stap 16 limited joint mobility Afwijkend Prayer s Sign 87

88 Stap 17 schoeisel Lengte - binnenzijde 1 cm langer dan langste teen Breedte - voet = schoen (MTP s) Hoogte - standsafwijkingen, klauwen, hyperextensie hallux 88