Richtlijn Hypertensie INHOUDSOPGAVE

Transcriptie

1 INHOUDSOPGAVE Richtlijn Hypertensie VOORWOORD BIJ NIV RICHTLIJNEN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT...2 VERANTWOORDING...3 INLEIDING...3 Definitie en classificatie...3 Totaal Cardiovasculair risico en stratificatie...4 DIAGNOSTIEK...6 Bloeddrukmeting...6 Anamnese...7 Lichamelijk onderzoek...7 Laboratoriumonderzoek...8 BEHANDELING...9 Wanneer behandelen?...9 Doel behandeling:...10 Leefstijl of niet-medicamenteuze adviezen...10 Voordelen van bloeddrukverlagende therapie...10 Behandelingsstrategie...11 Keuze van het bloeddrukverlagende middel...13 Behandeling bij specifieke groepen...14 Follow-up...16 REFERENTIES , Nederlandsche Internisten Vereeniging

2 VOORWOORD BIJ NIV RICHTLIJNEN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT Cardiovasculair risicomanagement is een belangrijk bestanddeel van het dagelijks werk van veel internisten. In het kader van het EBRO (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) programma heeft de NIV in 2001 dan ook besloten een richtlijn cardiovasculair risicomanagement te ontwikkelen. Tezelfdertijd werd onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut CBO de herziening van de bestaande Richtlijn Cholesterol ter hand genomen. Dit resulteerde in een project voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn voor geïntegreerd cardiovasculair risicomanagement, waarin met name de risicofactoren hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus en roken worden gewogen. Verder is eveneens onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut CBO een multidisciplinaire richtlijn voor diabetische complicaties in de maak. Met de ontwikkeling van zoveel richtlijnen tegelijk is het van belang dat deze richtlijnen met elkaar blijven sporen en dat goed gedefinieerd wordt voor welke categorie patiënten een bepaalde richtlijn geldt. De internist heeft te maken met een selectie uit de algemene populatie. Daarom heeft deze werkgroep zich ten doel gesteld in de eerste plaats een voor de internist relevante selectie van onderwerpen met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement te behandelen. De NIV richtlijnen moeten daarbij worden gezien als een aanvulling op de nationale multidisciplinaire richtlijnen zoals die onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut CBO worden ontwikkeld, en die in principe voor de gehele bevolking gelden. In deze NIV Richtlijn worden enkele risicofactoren belicht die in de multidisciplinaire richtlijnen minder uitgebreid of niet aan de orde komen. Voor deze eerste versie betreft het hypertensie, obesitas, verminderde glucosetolerantie, roken en hyperhomocysteïnemie. Ten aanzien van homocysteïnemie conformeert de werkgroep zich aan de aanbevelingen verwoord in de publicatie Homocysteine en hart- en vaatziekten van de Nederlandse Hartstichting uit Ten aanzien van hypertensie heeft de NIV de Europese richtlijn onderschreven (European Guidelines for the management of arterial hypertension, 2003). Hiervan is een samenvatting in het Nederlands opgenomen. Cholesterol vormt naast bloeddruk de ruggengraat van de multidisciplinaire CBO richtlijn. Aan cholesterol hebben wij dan ook niet apart aandacht besteed. Aan dyslipidemie in ruimere zin heeft de Werkgroep evenmin apart aandacht geschonken, mede om te vermijden dat er een handboek over dyslipidemie uit de bus zou komen. Dyslipidemie komt zijdelings aan bod bij obesitas en verminderde glucosetolerantie. De Werkgroep is zich bewust van de beperkingen qua onderwerp, en van de beperkte houdbaarheid van een richtlijn over cardiovasculair risicomanagement. Zo heeft in juli 2004 het Amerikaanse National Cholesterol Education Program (NCEP) alweer een aanscherping gepubliceerd van de in 2000 verschenen ATP III (Adult Treatment Panel III) richtlijnen. De Werkgroep heeft gemeend de onderwerpen die zij tot nog toe behandeld heeft niet langer te bewaren maar te moeten bundelen voor een eerste versie van de Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement. De geldigheidsduur van een richtlijn is formeel gesteld op 5 jaar. Iedere 1 à 2 jaar zal worden beoordeeld of er ontwikkelingen zijn die een herziening van de richtlijn nodig maken. In die gevallen zal de validiteit van de richtlijn eerder komen te vervallen. Er zijn nog diverse onderwerpen die aan bod kunnen komen in een eventuele nieuwe, uitgebreidere, versie van de richtlijn. Samenstelling van de werkgroep Dr JD Banga, internist, voorzitter, UMC Utrecht Dr JJ Beutler, internist-nefroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, loc GZG, Den Bosch Prof dr JBL Hoekstra, internist, AMC Amsterdam Dr AG Lieverse, internist, Maxima Medisch Centrum Eindhoven Dr AH Mudde, internist, Slingeland Ziekenhuis Doetinchem Mw ATM Jorna, internist, coördinator commissie Richtlijnontwikkeling NIV 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 2

3 RICHTLIJN HYPERTENSIE Richtlijn Hypertensie VERANTWOORDING De werkgroep heeft gekozen voor een Nederlandse vertaling van de samenvatting van de vorig jaar verschenen richtlijn 2003 European Society of Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC); guidelines for the management of arterial hypertension [1]. Deze richtlijn geeft een uitstekend beeld van de huidige inzichten in diagnostiek en behandeling van hypertensie. In dezelfde periode is de zevende richtlijn Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure voor de Verenigde Staten gepubliceerd door de Joint National Committee (JNC 7) [2]. De richtlijn van de ESH-ESC genoot de voorkeur omdat de aanbevelingen toegespitst zijn op Europa, dat gekenmerkt wordt een redelijk homogene populatie met een hoge incidentie van hart- en vaatziekten. Recent spraken enkele Nederlandse deskundigen op het gebied van hypertensie ook hun voorkeur uit voor de therapeutische richtlijn van de ESH-ESC [3]. Met het opstellen van deze Europese richtlijn wordt tegemoet gekomen aan de oproep van World Health Organization - International Society of Hypertension tot het opstellen van aanbevelingen specifiek gericht op de eigen populatie [4]. De richtlijn van de ESH-ESC wordt dan ook onderschreven door de International Society of Hypertension [1], het Nederlands Hypertensie Genootschap, het Internistisch Vasculair Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Deze richtlijn is door het Guidelines Committee van de ESH-ESC opgesteld op basis van het beste beschikbare bewijs voor alle belangrijke aanbevelingen. Naar de mening van de NIVwerkgroep behoefde de richtlijn geen naar aanleiding van 2 meta-analyses en een prospectieve trial die na april 2003 nog verschenen zijn [5-7]. Twee zeer recente prospectieve onderzoeken naar renoprotectieve effecten van ACE remmers en angiotensine blokkers bij diabetes mellitus type 2 hebben wel geleid tot een kleine bij de behandeling van hypertensie bij diabetes mellitus ( zie behandeling specifieke groepen). Voor overige referenties wordt verwezen naar de complete richtlijn gepubliceerd in de Journal of Hypertension [1] of toegankelijk op de website van de European Society of Hypertension, ( De Nederlandsche Internisten Vereeniging heeft een afzonderlijke richtlijn voor het beleid bij Hypertensieve crisis. INLEIDING Definitie en classificatie Zowel de systolische als de diastolische bloeddruk worden gebruikt om de bloeddruk te classificeren. Zie tabel I. De grootste meta-analyse ooit van observationele data bij meer dan 1 miljoen mensen in 61 onderzoeken, waarvan 70% in Europa, laat zien dat zowel de systolische als de diastolische bloeddruk onafhankelijke voorspellers zijn van CVA en overlijden door coronairlijden en dit beter doen dan de polsdruk [8]. Voorts ondersteunen gerandomiseerde studies over behandeling van geïsoleerde systolische [9,10] en diastolische hypertensie [11] het gebruik van de makkelijk te meten boven- en onderdruk om de bloeddruk te categoriseren en het daarbij behorende risico te schatten. 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 3

4 Er bestaat een continue lineaire tot zwak logaritmische relatie tussen de hoogte van de bloeddruk en het cardiovasculaire risico, zonder dat er een duidelijk afkappunt is waarbij deze relatie verandert [12,13]. De definitie van hypertensie is daarom variabel, afhankelijk van de omvang van het totale cardiovasculaire risico en de beschikbaarheid van werkzame en goed te verdragen medicamenten. Of zoals Evans en Rose het 30 jaar geleden verwoordden: Hypertensie zou gedefinieerd moeten worden als de bloeddruk waarboven onderzoek en behandeling meer goed dan kwaad doen [14]. Tabel I. Definitie en classificatie van de bloeddruk (mmhg) Categorie Optimaal <120 <80 Normaal <130 <85 Hoog-normaal Hypertensie - Graad 1: mild Subgroep: borderline Systolisch Diastolisch Graad 2: matig Graad 3: ernstig Geïsoleerde systolische hypertensie 140 < 90 Subgroep borderline <90 Totaal Cardiovasculair risico en stratificatie Een manier om te stratificeren voor het totale cardiovasculaire risico wordt weergegeven in tabel II. De termen laag, matig, hoog en zeer hoog komen overeen met een geschat absoluut 10-jaars cardiovasculair ziekterisico van < 15%, 15-20%, 20-30% en >30% (Framingham criteria), of een 10-jaars risico van een fatale cardiovasculaire aandoening van respectievelijk <4%, 4-5%, 5-8% en >8% (Europese SCORE criteria) [15] Tabel II. Risicostratificatie ter kwantificering van prognose [1] Andere risicofactoren en ziektegeschiedenis Normaal, SBD of DBD Bloeddruk (mmhg) Hoog normaal, SBD of DBD Graad 1 SBD of DBD Graad 2 SBD of DBD Graad 3 SBD 180 of DBD 110 Geen andere risicofactoren Gemiddeld risico Gemiddeld risico Laag Matig Hoog 1 2 risicofactoren Laag Laag Matig Matig Zeer hoog 3 of meer risicofactoren of EOS of diabetes GKC Matig Hoog Hoog Zeer hoog Hoog Zeer hoog Hoog Zeer hoog Zeer hoog Zeer hoog GKC: geassocieerde klinische condities; EOS;; eindorgaanschade; SBD: systolische bloeddruk; DBD: diastolische bloeddruk 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 4

5 Beslissingen aangaande de behandeling van patiënten met hypertensie dienen zelden alleen op basis van de bloeddruk genomen te worden maar zijn ook afhankelijk van de aan- of afwezigheid van andere risicofactoren, eindorgaanschade, diabetes, cardiovasculaire en renale aandoeningen en de persoonlijke, medische en sociale status van de patiënt. Zie tabel III. Tabel III. Factoren die van invloed zijn op de prognose [1] Risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte te gebruiken voor de stratificatie Hoogte systolische en diastolische bloeddruk Man >55 jaar Vrouw >65 jaar Roken Dyslipidemie (totaal cholesterol >6,5 mmol/l, of LDL-cholesterol >4,0 mmol/l, of HDLcholesterol <1,0; <1,2 mmol/l) * Premature HVZ in familie Abdominale obesitas (buikomtrek 102, 88 cm) C-reactive protein 10mg/l Eindorgaanschade (EOS) Diabetes mellitus Geassocieerde klinische condities (GKC) Linker ventrikel hypertrofie (elektrocardiogram: Sokolow-Lyons (SV1 + RV5-6) >38 mm; Cornell >2440 mm x ms; echocardiogram: LVMI 125, 110 g/m 2 ) Met ultrageluid aangetoonde verdikking arteriële vaatwand (carotis IMT 0,9 mm) of atherosclerotische plaque Geringe verhoging serum creatinine ( , µmol/l) Microalbuminurie ( mg/24 uur; albumine-creatinine ratio 2,5 3,5 mg/mmol) Nuchter plasmaglucose >7,0 mmol/l Postprandiale plasmaglucose >11,0 mmol/l Cerebrovasculaire ziekte: ischaemische beroerte; cerebrale bloeding; transient ischaemic attack Hartziekten: myocardinfarct; angina; coronaire revascularisatie; hartfalen Nierziekten: diabetische nefropathie; nierinsufficiëntie (serum creatinine >133, >124 µmol/l) proteïnurie (>300 mg/24 uur) Perifere vaatziekte Ernstige retinopathie: bloedingen of exsudaten, papiloedeem LDL: low-density lipoprotein; HDL: high-density lipoprotein; LVMI: left ventricular mass index; IMT: intima-media dikte; HVZ: hart-en vaatziekte. * Lagere concentraties totaal- en LDL-cholesterol begrenzen een verhoogd risico, maar dit aspect is niet verwerkt in de stratificatie. Een groot nadeel van deze benadering, die uitgaat van absolute risico s op relatief korte termijn is dat de kans dat jong volwassenen, met name vrouwen, in aanmerking komen voor behandeling gering is, ondanks hun hoge relatieve risico in vergelijking met leeftijdsgenoten. Met name oudere mannen zullen voor behandeling in aanmerking komen terwijl zij in vergelijking met hun gezonde leeftijdsgenoten een gering verhoogd risico hebben. Het gevolg is dat de meeste aandacht en middelen uitgaan naar ouderen met een beperkte levensverwachting ondanks interventie, terwijl jongeren met een relatief hoog risico onbehandeld blijven, ondanks, in afwezigheid van interventie, een grotere voorspelde bekorting van hun potentieel langere levensverwachting [16,17]. Een eenvoudige oplossing om dit probleem van het niet meewegen van gewonnen potentiële levensjaren bij jongeren te omzeilen, is om voor die persoon niet uit te gaan van de eigen leeftijd maar te projecteren naar de leeftijd van 60 jaar [18,19]. Een alternatieve methode is om bij personen tot 60 jaar uit te gaan van het relatieve risico en bij personen van 60 jaar en ouder van het absolute risico [20]. 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 5

6 DIAGNOSTIEK Richtlijn Hypertensie De diagnostiek is gericht op het: 1. vaststellen hoogte van de bloeddruk; 2. identificeren van secundaire oorzaken van hypertensie; 3. diagnosticeren van andere risicofactoren, eindorgaanschade en aan hypertensie geassocieerde aandoeningen. Bloeddrukmeting Spreekkamer bloeddruk Standaardprocedure: - Meet de bloeddruk nadat de patiënt minimaal 2-5 minuten gerust heeft in zittende houding. - Gebruik een gevalideerde bloeddrukmeter, bij voorkeur een aneroïde manometer - Meet minimaal tweemaal met een tussenpauze van 1-2 minuten - Gebruik een standaard bloeddrukmanchet ( cm), en zonodig een langere bij grotere armen - Plaats de bloeddrukmanchet op harthoogte (halverwege het sternum) - Laat de druk in de manchet afnemen met 2 mmhg per hartslag - Meet de bloeddruk ook staand bij ouderen en bij mensen met diabetes mellitus Ambulante meting: wanneer toegepast? - Bij ongebruikelijke variatie in de spreekkamer bloeddruk - Discrepantie tussen spreekkamer- en thuismeting - Hoge spreekkamer bloeddruk in afwezigheid van eindorgaanschade - Verdenking slaap-apnoe syndroom Zelfmeting Voor: Meer informatie over de bloeddruk Verhoogt therapietrouw Tegen: Kan ongerustheid veroorzaken Kan aanleiding geven tot zelf van de behandeling Let op: drempelwaarde definitie hypertensie verschilt per methode - Spreekkamer bloeddruk: 140/90 mmhg - 24-uur ambulante meting: 125/80 mmhg - Zelfmeting: 135/85 mmhg Witte jassen hypertensie ( geïsoleerde spreekkamer hypertensie) - Spreekkamer bloeddruk continu verhoogd ( 140/90 mmhg) - Ambulante of zelfmeting lager dan respectievelijk < 125/80 mmhg en 135/85 mmhg 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 6

7 Het cardiovasculair risico bij personen met witte jassenhypertensie is lager dan bij personen met een verhoogde spreekkamer bloeddruk, ambulante bloeddruk, of zelf gemeten bloeddruk. Het risico is echter hoger dan bij volstrekt normale bloeddruk, hetgeen betekent dat deze personen wel nauwkeurig gevolgd dienen te worden. Anamnese Anamnese dient gericht te zijn op: 1. Duur en voormalige hoogte van de bloeddruk 2. Tekenen van secundaire hypertensie: - Familie anamnese voor nierziekten (cystennieren) - Nierziekten, urineweginfecties, hematurie en analgetica abusus (parenchymateuze nierziekten) - Medicijn- en genotmiddelengebruik: alcohol, drop, zoethout en daar van afgeleide producten, neusdruppels, cocaïne, amfetamines, steroïden, NSAID s, COX-2-remmers, erytropoëtine, cyclosporine en zwaardere orale anticonceptiva - Aanvallen van heftig transpireren, hoofdpijn, angst en palpitaties (feochromocytoom) - Perioden van spierzwakte en tetanie (hyperaldosteronisme) 3. Risicofactoren - Familie- en persoonlijke anamnese van hypertensie en hart- en vaatziekten - Familie- en persoonlijke anamnese van hyperlipidemie - Familie- en persoonlijke anamnese van diabetes mellitus - Rookgewoonten - Eetgewoonten - Overgewicht en hoeveelheid lichamelijke inspanning - Persoonlijkheid 4. Symptomen van orgaanschade: - Hersenen en ogen: hoofdpijn, duizelingen, verminderde visus, TIA s, sensorische en motorische uitval - Hart: palpitaties, angina pectoris, dyspnoe, oedemen - Nieren: dorst, polyurie, nycturie, hematurie - Perifere vaten: koude extremiteiten, claudicatio intermittens 5. Voorgaande antihypertensiva gebruik - Gebruikte medicatie, hun effectiviteit en bijwerkingen 6. Persoonlijke, familie en omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de bloeddruk, cardiovasculair risico en behandeling. Lichamelijk onderzoek Naast de bloeddrukmeting is het lichamelijk onderzoek gericht op additionele risicofactoren zoals overgewicht, tekenen die kunnen wijzen op secundaire hypertensie en op aanwijzingen voor orgaanschade. 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 7

8 Tekenen die kunnen wijzen op secundaire hypertensie: - Tekenen van syndroom van Cushing - Stigmata van de huid of café au lait van neurofibromatosis (feochromocytoom) - Palpabele nieren (cystennieren) - Geruis in de bovenbuik (renovasculaire hypertensie) - Hartgeruisen (coarctatio aortae) - Verminderde en vertraagde pulsaties van de femoraal arterieen en een verlaagde bloeddruk aan de benen (coarctatio aortae) Tekenen van orgaanschade: - Hersenen: geruisen over de halsarteriën, neurologische uitvalverschijnselen - Retina: hypertensieve funduscopische afwijkingen - Hart: naar lateraal verplaatste en heffende ictus, ritme, ventriculaire galop, crepitaties en oedemen - Perifere arteriën: afwezige, verminderde of asymmetrische pulsaties, koude extremiteiten en ischaemische huidafwijkingen Laboratoriumonderzoek Ook het laboratorium onderzoek is gericht op aantonen van de aan- of afwezigheid van additionele risicofactoren, tekenen die kunnen wijzen op secundaire hypertensie en op aanwijzingen voor orgaanschade. In eerste aanzet valt te denken aan: - Nuchter plasma glucose - Totaal cholesterol, HDL en LDL-cholesterol, nuchter triglyceriden - Serum creatinine en kalium - Hemoglobine en hematocriet - Urinescreening, bij hematurie urinesediment - ECG Eventueel extra onderzoek: 1 - Echocardiogram - Echografie carotis, femoralis - C-reactive proteine - Micro-albuminurie (bij diabetes essentieel) - Eiwituitscheiding in de 24-uurs urine kwantificeren indien screening positief - Funduscopie bij ernstige hypertensie Uitgebreide analyse (in bijzondere gevallen): - Bij gecompliceerde hypertensie eventueel nader onderzoek naar hart, nieren, hersenen - Bij verdenking secundaire hypertensie zonodig specifiek onderzoek 1 De werkgroep is van mening dat een aantal van de hier genoemde onderzoeken niet alle algemeen beschikbaar zijn en ook niet algemeen aanbevolen kunnen worden, maar op individuele indicatie toepasbaar zijn. 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 8

9 Onderzoek naar eindorgaanschade - Orgaanschade is belangrijk bij vaststellen van het totale cardiovasculaire risico (zie tabel II) - Bij twijfel over behandeling kan nadere diagnostiek naar aan- of afwezigheid van linkerventrikelhypertrofie, atherosclerose van de carotiden en microalbuminurie behulpzaam bij het nader classificeren van totale cardiovasculaire risico en de beslissing over behandeling BEHANDELING Wanneer behandelen? Starten van de behandeling (zie tabel IV) is afhankelijk van: - Hoogte van het cardiovasculair risico. Zie tabel II - Hoogte van de systolische en diastolische bloeddruk. Zie tabel I. Tabel IV Wanneer aanvang antihypertensieve therapie Andere risicofactoren en ziektegeschiedenis Normaal, SBD of DBD Hoog normaal, SBD of DBD Bloeddruk (mmhg) Graad 1 SBD of DBD Graad 2 SBD of DBD Graad 3 SBD 180 of DBD 110 Geen andere risicofactoren 1 2 risicofactoren 3 of meer risicofactoren of EOS of diabetes GKC Geen BD interventie Aanpassingen Aanpassingen Medicatie en Geen BD interventie Aanpassingen Medicatie en Onmiddellijk medicamenteuze behandeling en Aanpassingen gedurende enkele maanden,daarna medicatie indien geprefereerd Aanpassingen gedurende enkele maanden,daarna medicatie Medicatie en Onmiddellijk medicamenteuze behandeling en Aanpassingen gedurende enkele maanden,daarna medicatie Aanpassingen gedurende enkele maanden,daarna medicatie Medicatie en Onmiddellijk medicamenteuze behandeling en Onmiddellijk medicamenteuze behandeling en Onmiddellijk medicamenteuze behandeling en Onmiddellijk medicamenteuze behandeling en Onmiddellijk medicamenteuze behandeling en GKC: geassocieerde klinische condities; EOS;; eindorgaanschade; SBD: systolische bloeddruk; DBD: diastolische bloeddruk 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 9

10 In tegenstelling tot voorgaande richtlijnen gelden deze aanbevelingen ook voor patiënten met hoog-normale bloeddrukken. Bewijs hiervoor komt voort uit de PROGRESS [21], HOPE [22], ABCD-Normotensive trial [23] en de Framingham Heart Study [24]. Voor personen jonger dan 60 jaar, zie ook Inleiding- Totaal Cardiovasculair risico en stratificatie Doel behandeling: - Maximale reductie van het totale cardiovasculaire risico - Behandel alle behandelbare risicofactoren (roken, dislipidemie, diabetes, vermindering alcoholinname,, gewichtsreductie, beperking zoutinname, gezonde voeding etc) en aan hypertensie geassocieerde aandoeningen naast de behandeling van de bloeddruk - Verlaag de bloeddruk tot waarden lager dan 140/90 mmhg en lager indien dit getolereerd wordt - Streef bij diabetes mellitus naar waarden lager dan 130/80 mmhg - Het bereiken van een systolische bloeddruk lager dan 140 mmhg kan bij ouderen subjectieve en objectieve bezwaren opleveren (denk aan orthostatische klachten, verstoring van vocht- en electrolytenbalans bijv. afhankelijk van buitentemperatuur Indien dit het geval is, dient de laagst getolereerde bloeddruk aangehouden te worden. Leefstijl of niet-medicamenteuze adviezen Niet-medicamenteuze maatregelen moeten altijd worden aanbevolen, ook aan personen met normale en hoog-normale bloeddruk met additionele risicofactoren en aan allen die medicamenteuze behandeling behoeven. Het doel is de bloeddruk te verlagen en het beheersen van andere risicofactoren. Leefstijladviezen die de bloedruk of het cardiovasculaire risico verlagen zijn: Stoppen met roken Vermindering lichaamsgewicht Vermindering alcoholgebruik Lichamelijke inspanning Vermindering natriumgebruik Verhoging fruit- en groentegebruik Vermindering gebruik van verzadigde vetten en totale vetinname Voordelen van bloeddrukverlagende therapie Vele onderzoeken hebben aangetoond dat bloeddrukverlagende middelen in vergelijking met placebo (zie Tabel V en figuur 1) geleid hebben tot een vermindering van: - Cardiovasculaire en totale mortaliteit - CVA - Acute coronaire syndromen Gunstige efffecten zijn aangetoond bij: Patienten met systolische-diastolische hypertensie Ouderen met geïsoleerde systolische hypertensie 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 10

11 Deze gunstige effecten zijn aangetoond in placebo gecontroleerde onderzoeken met de belangrijkste klassen van antihypertensiva: Diuretica Bètablokkers Calciumantagonisten Angiotensine-converting enzyme (ACE) remmers Angiotensine receptor antagonisten Tabel V. Relatieve risicoreductie van fatale en gecombineerd fatale en niet-fatale gebeurtenissen bij patiënten op antihypertensieve behandeling vs placebo of geen behandeling Systolische-diastolische hypertensie Geïsoleerde systolische hypertensie Risico reductie P Risico reductie P Mortaliteit Alle oorzaken - 14% < 0,01-13% 0,02 Cardiovasculair - 21% < 0,001-18% 0,01 Niet-cardiovasculair - 1% NS NS Fatale en niet fatale gebeurtenissen cerebrovasculair - 42% < 0,001-30% < 0,001 coronair - 14% < 0,01-23% < 0,001 Behandelingsstrategie Grondbeginselen medicamenteuze therapie Begin geleidelijk en probeer stapsgewijs de streefbloeddruk te halen Om de streefbloeddruk te bereiken zal een groot deel van de patiënten combinatietherapie nodig hebben De behandeling kan begonnen worden met lage dosis van één middel of met lage dosis combinatietherapie met twee middelen (zie figuur 2) 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 11

12 Combinatietherapieën met twee middelen die effectief en goed te verdragen waren staan weergegeven in figuur 3. De meest rationele combinaties zijn weergegeven door dikke lijnen. De omkaderde medicamenten zijn de klassen die bewezen effectief gebleken zijn in gecontroleerde onderzoeken. Figuur 3 Mogelijke combinaties van verschillende klassen antihypertensiva 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 12

13 Keuze van het bloeddrukverlagende middel Richtlijn Hypertensie De voornaamste effecten zijn het gevolg van bloeddrukverlaging per se Echter, de betreffende categorieën van bloeddrukverlagende middelen kunnen verschillen in sommige effecten of bij speciale groepen De middelen zijn niet vergelijkbaar voor wat betreft bijwerkingen bij de individuele patiënt De belangrijkste klassen antihypertensiva (diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine receptor blokkers) zijn geschikt voor zowel aanvangs- als onderhoudsbehandeling Nadruk op één categorie antihypertensiva als voorkeur bij initiële behandeling is achterhaald door de noodzaak tot het gebruik van de combinatie van twee of meer middelen om de streefwaarden te bereiken De keuze van het middel wordt bepaald door vele factoren, zoals: o Voorgaande ervaringen van de patiënt met bloeddruk verlagende middelen o Kostenoverwegingen (die niet ten koste mogen gaan van individuele effectiviteit en verdraagbaarheid) o Risicoprofiel, eindorgaanschade, cardiovasculair en renaal lijden en diabetes mellitus o Voorkeur van de patiënt Maak gebruik van langwerkende middelen die 24-uur werkzaam zijn bij een eenmaal daagse dosering De voorschrijvend arts zou de keuze van het middel af moeten stemmen op de individuele patiënt, daarbij alle bovengenoemde factoren in ogenschouw moeten nemen, tezamen met voorkeur van de patiënt (zie tabel VI voor specifieke indicaties en contra-indicaties) Tabel VI Indicaties en contra-indicaties voor de belangrijkste klassen antihypertensiva Klasse Bij voorkeur bij Contra-indicaties Dwingend Diuretica (thiaziden) Hartfalen; ouderen; negroïden; Jicht geïsoleerde systolische hypertensie Diuretica (lis) Verminderde nierfunctie; hartfalen Diuretica (anti-aldosteron) Hartfalen; post-myocard infarct Nierinsufficiëntie; hyperkaliëmie Bètablokkers Angina pectoris; post-myocard infarct; Astma; COPD; A-V blok hartfalen (optitratie); zwangerschap; (graad 2 of 3) tachyaritmieën Calciumantagonisten (dihydropyridinen) Calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) Angiotensin-converting enzyme (ACE)remmers Angiotensine II receptor antagonisten (AT 1- blokkers) Alfablokkers Oudere patiënten; geïsoleerde systolische hypertensie; angina pectoris; perifere vaatziekte; carotis atherosclerose; zwangerschap Angina pectoris; carotis atherosclerose; supraventriculaire tachycardie Hartfalen; LV disfunctie; post-myocard infarct; non-diabetische nefropathie; proteïnurie Type 2 diabetische nefropathie; diabetische micro-albuminurie; proteïnurie; LVH; hoesten door ACEremmer Benigne prostaat hyperplasie (BPH); hyperlipidemie A-V blok (graad 2 of 3); hartfalen Zwangerschap; hyperkaliëmie; bilaterale nierarteriestenose Zwangerschap; hyperkaliëmie; bilaterale nierarteriestenose Orthostatische hypotensie Relatief Zwangerschap Perifere vaatziekte; glucose intolerantie; atleten en fysiek actieve patiënten Tachyaritmieën; hartfalen Hartfalen 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 13

14 Specifieke aandacht moet gegeven worden aan bijwerkingen, zelfs subjectieve klachten omdat deze een belangrijke oorzaak zijn van therapieontrouw. Hiernaar moet altijd navraag gedaan worden en zonodig dient de medicatie of dosering aangepast te worden. Behandeling bij specifieke groepen Ouderen Bloeddrukverlaging reduceert het aantal cardiovasculaire aandoeningen, ook bij oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie Verlaag de bloeddruk stapsgewijs Meet de bloeddruk ook staande om na te gaan of er sprake is van orthostatische hypotensie Behandel ook eventuele bijkomende risicofactoren (vaak aanwezig bij ouderen) Maak zonodig gebruik van 2 of meer middelen Voor mensen ouder dan 80 jaar is weinig bewijs voorhanden van het nuttig effect van bloeddrukverlagende behandeling Diabetes mellitus Adviseer over leefmaatregelen, zoals gewichtsreductie en verminderde zoutinname aan mensen met diabetes mellitus type 2 Streefbloeddruk is < 130/80 mmhg Bijna altijd is combinatietherapie noodzakelijk Alle soorten antihypertensiva kunnen gebruikt worden, gewoonlijk in combinatie Renoprotectieve effecten kunnen verwacht worden indien een ACE-remmer bij patiënten met diabetes type 1 en een angiotensine blokker en zeer waarschijnlijk ook een ACE remmer bij patiënten met diabetes type 2 deel uitmaken van de combinatie [25,26] Microalbuminurie dient gemeten te worden bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2. Het is een indicatie voor antihypertensiva, met name voor middelen die interfereren met het renine-angiotensine systeem, ongeacht de bloeddruk Patiënten met doorgemaakte cardio- en cerebrovasculaire aandoeningen Patiënten die in het verleden een TIA of CVA hebben doorgemaakt hebben een verlaagde recidiefkans hierop indien zij behandeld worden met antihypertensiva ( diuretica en ACE-remmers) zelfs als hun bloeddruk normaal of hoog-normaal is Of de bloeddruk behandeld dient te worden in de acute fase van een CVA staat nog steeds ter discussie (zie ook richtlijn Hypertensive crisis voor drempelwaarde behandeling) Meerdere antihypertensiva hebben bewezen nut na een doorgemaakt myocardinfarct Bij hartfalen zijn diuretica, aldosteronblokkers, ACE-remmers en angiotensineblokkers bewezen effectief gebleken 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 14

15 Patiënten met gestoorde nierfunctie Richtlijn Hypertensie Zowel bij diabetische als bij niet-diabetische nefropathie dient een bloeddruk < 130/80 mmhg te worden nagestreefd Proteïnurie dient verlaagd te worden tot normale waarden of anders naar zo laag mogelijk Om de proteïnurie te verlagen is het gebruik van een ACE-remmer of een angiotensine blokker, of de combinatie van deze twee middelen, noodzakelijk Om de streefwaarden te bereiken zal men meestal combinatietherapie nodig hebben. Toegevoegd kunnen worden diuretica, calciumantagonisten en andere antihypertensiva Overweeg een geïntegreerde behandeling bestaande uit antihypertensiva, statines, plaatjesaggregatieremmers etc Hypertensie in de zwangerschap Voor zwangeren met preëxistente hypertensie gelden de volgende aanbevelingen o Niet-medicamenteuze behandelingen bij bloeddrukken tussen de /90-99 mmhg o Lichaamsgewichtsvermindering is gecontra-indiceerd (gaat gepaard met een verlaagd neonataal gewicht) o Lage dosis acetylsalicylzuur bij vrouwen met pre-eclampsie in het verleden Drempel waarden voor start antihypertensiva zijn: o Systolische bloeddruk 140 mmhg of een diastolische bloeddruk 90 mmhg bij zwangerschapshypertensie of pre-existente hypertensie met eindorgaanschade o Drempelwaarde is 150/95 mmhg in alle andere gevallen o Systolische bloeddruk 170 of een diastolische bloeddruk 110 mmhg moet beschouwd worden als een spoedgeval (opname noodzakelijk) o Methyldopa, labetalol, calciumantagonisten en, hoewel minder effectief, ook betablokkers, zijn de middelen van keuze Refractaire hypertensie Definitie: wanneer adviezen en de combinatie van op zijn minst 3 soorten antihypertensiva in adequate doseringen niet geleid hebben tot voldoende daling van de bloeddruk Oorzaken: o Onverwachte secundaire oorzaken o Therapieontrouw o Gelijktijdig gebruik van bloeddrukverhogende (genot)middelen (steroïden, NSAID s, OAC, drop, cocaine etc) o Falen (gewichtstoename, alcoholabusus) o Overvulling (te lage dosering diuretica, nierinsufficiëntie, hoge zoutinname) o Slaap-apnoesyndroom o Pseudo-hypertensie (bijvoorbeeld te kleine manchet, geïsoleerde spreekkamerhypertensie of witte jassen hypertensie) 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging 15

16 Behandeling van bijkomende risicofactoren Richtlijn Hypertensie Statines zijn geïndiceerd bij: Hypertensieve patiënten met of zonder cardiovasculaire aandoeningen met een geschat 10-jaars cardiovasculair risico 20% (hoog en zeer hoog risico in tabel 2) en een totaal cholesterol > 3.5 mmol/l, met het doel dit risico met ongeveer 30% te verlagen Plaatjesaggregatieremmers Geef plaatjesaggregatieremmers bij hypertensieve patiënten ouder dan 50 jaar met een milde nierinsufficiëntie (serum creatinine > 115 µmol/l) of met een 10-jaars cardiovasculair risico 20% (hoog en zeer hoog risico in Tabel 2) Voorafgaande hieraan dient de bloeddruk adequaat gereguleerd te zijn Follow-up Frequentie van de controlebezoeken is afhankelijk van het totale cardiovasculaire risico en de hoogte van de bloeddruk. Patiënten zonder medicamenteuze therapie dienen na 3-12 maanden opnieuw beoordeeld te worden ten aanzien van hun bloeddruk en risicofactoren Bij patiënten waarbij de streefwaarden eenmaal bereikt zijn kan volstaan worden met een controlefrequentie van eens per 6 maanden Bij het instellen van therapie is, afhankelijk van de uitgangsbloeddruk, twee- tot vierwekelijkse controle aangewezen tot de streefwaarden bereikt zijn REFERENTIES 1. Guidelines Committee European Society of Hypertension European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension 2003 J Hypertens 2003;21: Chobanian A, Bakris G, Black H, Gushman WC, Green LA, Izzo jr JL et al. The Seventh Report of the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289: Zwieten PA van, Struijker Boudier HAJ, Leeuw de PW. Onlangs gepubliceerde Europese en Amerikaanse richtlijnen voor hypertensiediagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: Guidelines Sub-committee World Health Organization International Society of hypertension. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different bloodpressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003;362: Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Aldermann MH, Weiss NS. Health outcomes associated with various antihypertensiva therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003;289: Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh J, McInnes GT, Mitchlell L, Plat F, Schork A, Smith B, Zanchetti A, for the VALUE trial group. Outcomes in hypertensieve patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363: Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: , Nederlandsche Internisten Vereeniging 16

17 9. SHEP Colloborative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensiva drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH et al. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and acive treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350: Collins R, Peto R, MacMahon S, Herbert P, Fieback NH, Eberlein KA et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335: MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins S, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335: Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O Donnell CJ, Kannel WB, Levy D. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345: Evans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull 1971;27: Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. on behalf of the SCORE project group. Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe; the SCORE project. Eur Heart J 2003;24(11): Simpson FO. Guidelines for antihypertensiva therapy: problems with a strategy based on absolute cardiovascular risk. J Hypertens 1996;14: Zanchetti A. Antihypertensive therapy. How to evaluate the benefits. Am J Cardiol 1997;79: Pyörälä K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994;15: Wood D, De backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies om Coronary Prevention. Eur heart J 1998;19: Menotti A, Lanti M, Puddu PE, Carratelli L, Mancini M, Motolese M et al. An Italian chart for cardiovascular risk prediction. Its scientific basis. Ann Ital Med Int 2001;16: PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminurie, retinopathy and stroke. Kidney Int 2002;61: Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O`Donnell CJ, Kannel WB, Levy D. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345: Ruggenenti P, Fassi A, Parvanova Ilieva A et al. Preventing microalbuminuria in Type 2 diabetes. N Engl J Med 2004 ;351 : Barnett AH, Bain SC, Bouter P et al. Angiotensin- receptor blockade versus convertingenzyme inhibition in Type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004;351: , Nederlandsche Internisten Vereeniging 17