THERAPIERESISTENTE HYPERTENSIE IN DE EERSTE LIJN. Nadenken of doorverwijzen?

Transcriptie

1 THERAPIERESISTENTE HYPERTENSIE IN DE EERSTE LIJN Nadenken of doorverwijzen?

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Zie hieronder Bedrijfsnamen Huisarts bij zorggroep Almere Kaderhuisarts HVZ in Almere en Friesland InEen: benchmarkrapport Huisartsenraad Medicom

3 Gebruik antihypertensiva bij personen met hypertensie

4 Bloeddruk per leeftijdscategorie < 10 jaar > 10 jaar < jr jr jr > 80 jr

5 Definitie TherapieResistente Hypertensie SBD > 140 mmhg Gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen idealiter inclusief een diureticum in adequate doseringen TRH vrijwel altijd multifactorieel bepaald

6 Wat te doen? Medicatie toevoegen? Medicatie ophogen? Aanvullend onderzoek? Verwijzen Compliance?

7 Hoe vaak komt het voor? Prevalentie: 10-15% 10% ware TRH 90% pseudoresistente hypertensie Risicofactoren: zoutgevoelige HT Hogere leeftijd (> 60 jaar) Chronische nierinsufficiëntie Diabetes mellitus Negroïde mensen Vrouwen > mannen Obesitas Genetische aanleg: Na terugresorptie nier

8 Prognose TRH niet goed bekend cardiovasculaire risico is waarschijnlijk hoog door vaak langdurig aanwezige ernstige hypertensie frequent aanwezige comorbiditeit DM Slaapapnoe Chronisch nierfalen Linkerventrikelhypertrofie.

9 Pseudoresistente hypertensie Inadequate techniek RR meting Witte jassen effect Therapieontrouw: 50% Secundaire oorzaak van de hypertensie Dieet Hoge zoutinname Alcohol Drop Medicatie/Middelengebruik Medicatie onvoldoende opgehoogd

10 Lege artis spreekkamermeting Normale spreekkamermetingen gemiddeld 10/7 mmhg hoger de lege artis meting Hoe vaak meten? Minimaal 2 keer Tussenpauze enkele minuten Gemiddelde van de laatste 2 metingen Welke arm? 1 e keer aan beide armen Arm met de hoogste RR wint Atriumfibrilleren ten minste 3 keer te meten en te middelen foutmelding bij automatische meters bij sterke irregulariteit of inaequaliteit.

11 Lege artis spreekkamermeting Enkele minuten zitten in rustige omgeving ontspannen situatie patiënt zit comfortabel benen niet over elkaar geslagen geen vuist maken Meet arm wordt ondersteund Manchet minimaal 80% van de arm omvatten Manchet ter hoogte van het hart, halverwege het sternum

12 Omgevingsfactoren mmhg Effect Praten 17 Hoger HA tov DA 11 Hoger Te kleine manchet 2-13 Hoger Arm te laag 5-10 Hoger Benen over elkaar 7 Hoger Te grote manchet? Lager

13 Indicaties thuismeting/24 uurs Hoge spreekkamer RR bij laag cardiovasculair risico witte jassen hypertensie Normale spreekkamer RR bij hoog cardiovasculair risico gemaskeerde hypertensie Sterke variatie in spreekkamermeting Therapieresistentie: terecht/onterecht? Twijfel over diagnose of indicatie voor medicatie Voorspellende waarde voor HVZ en orgaanschade groter dan bij spreekkamermeting

14 Methode 30 minuten meting 24-uurs meter; meten elke 5 minuten Rustige kamer, ongestoord, comfortabele stoel 7 metingen, co van de eerste, daarna kamer uit Gemiddelde van laatste 6 metingen

15 Beloop SBD tijdens 30-minutenmeting M.vander Wel et al.ann fam med 2011

16 Voordelen 30 minuten meting Snelle meting Eliminatie witte jassen effect Bij mensen bij wie thuis meten minder geschikt

17 Nadelen 30 minuten meting Nog niet in de richtlijn opgenomen Geen aparte vergoeding

18 30 minuten praktijkmeting: interpretatie Nieuwe Europese richtlijn Benadert de dagwaarde van de 24uurs meting/thuismeting Grenswaarde waarschijnlijk 135/85 mmhg

19 ABPM (dag) Witte jassen effect en meer 135/85 Gemaskeerde hypertensie Permanente hypertensie Normale bloeddruk Witte jas hypertensie 140/90 Spreekuurbloeddruk

20 6-year risk-factor adjusted probability of Stroke Welk effect heeft witte jassen hypertensie? normotensive white coat HT Hypertension ABPM

21 Therapietrouw 50% neemt medicatie niet (juist) in Nivel: aflevergegevens apotheek Antihypertensiva: 91% Mannen = vrouwen < 45 jaar minder therapietrouw Regionale verschillen: 6-9% ontrouwe slikkers: geen enkel hulpmiddel verhoogde de kans op therapietrouw JAMA Int Med. 2017; online 27 februari

22 Het beloop na een recept.

23 Therapietrouw: de realiteit na een hartinfarct Na 1 mnd 25-30% minimaal 1 pil gestopt Na 1 jaar 50 % gebruikt nog statine/antistolling/β-blokker

24 Beleid bij therapieontrouw Minder pillen Baxterrol 1 daags doseren Frequente controles en thuismeting Goede communicatie en een goede artspatiëntrelatie bevorderen therapietrouw Arts informeert en adviseert, patiënt beslist.

25 Bloeddrukverhogende middelen NSAID s OAC Sympaticomimentica Decongestiva/sibutramine/cocaine Alcohol Glycerrhinezuur bevattende producten Drop/zouthout/sommige kauwgoms Erythropoëtine Ciclosporine Stimulantia Methylfenidaat/amfetamine/modafinil Sommige kruiden: verboden in NL Efedra/ma huang

26 Leefstijl: zout hoge zoutinname bepaal de 24-uurs excretie van natrium en creatinine in de urine beperking tot 100 mmol natrium (6 g natriumchloride) per dag wordt aanbevolen Normaalwaarde 24 uurs Natrium urine: mmol

27 Leefstijl: obesitas Oorzaak? bemoeilijkte natriumexcretie toegenomen activiteit sympathisch zenuwstelsel renine-angiotensine-aldosteronsysteem Daling gewicht met 3% tot 9% > 3 mmhg-reductie van SBD en DBD Gastric-bypassoperatie > 38% volledige remissie hypertensie

28 Nederlandse Norm Gezond Bewegen Minimaal half uur/ dag, 5 dagen per week 18 t/m 55 jaar Stevig fietsen: 19-22km/uur Wandelen:5-6 km/uur Huishouden, zware inspanning Traplopen snel 55 jaar en ouder Rustig fietsen: 16-19km/uur Wandelen: 3-4 km/uur Traplopen langzaam

29 Indicaties voor 2 e lijn Familieanamnese met plotse hartdood op jonge leeftijd Spoed bij verdenking op een hypertensieve crisis Secundaire hypertensie > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij: Patiënten < 65 jaar Patiënten > 65 jaar en SBD > 160 mmhg

30 Oorzaken secundaire hypertensie OSAS Syndroom van Conn Chronische nierschade Nierarterie stenose Hypothyreodie Feochromocytoom: delay 3 jaar Syndroom van Cushing Coarctatio Aortae

31 Prevalentie secundaire hypertensie 5-10% van de patiënten met hypertensie heeft een secundaire hypertensie bij patiënten met TRH ligt dit percentage 2 keer zo hoog

32 Prevalentie secundaire hypertensie Hypertensie TRH OSAS 5-15% > 30% Nierarteriestenose 1-8% 2-10% Coarctatio aortae <1% <1% Prim hyperaldosteronisme 1,4-10% 6-23% Schildklier 1-2% 1-3% Cushing 0.5% <1% Feochromocytoom 0,2-0,5% <1%

33 Obstructief Slaapapnoe syndroom veroorzaakt chronische intermitterende hypoxie > verhoogde sympathicusactiviteit Mogelijk ook Geactiveerd renine-angiotensinesysteem (RAS) Laaggradige inflammatie Toegenomen oxidatieve stress Endotheeldisfunctie

34 Ziekte van Cushing

35 Syndroom van Conn Autonome productie van aldosteron Onafhankelijk van RAAS Hoog aldosteron: Natrium opname Kalium verlies Onderdrukt renine In late fase: hypokaliëmie Screening: aldosteron-renine ratio (ARR) Prevalentie bij TRH: 6-23% Hypokaliëmie (< 3,5) en HT verwijzing internist Indien verhoogde ARR verwijzing internist

36 Chronische nierinsufficiëntie Oorzaak en gevolg van TRH parenchymateuze nierziekten natriumuitscheidend vermogen verminderd sympathicustonus kan verhoogd zijn Afferente vat constrictie door nsaid Efferente vat vasolidatie door ACE geen druk in de nieren meer afferente vasoconstrictie > vermindering van de glomerulusfiltratiesnelheid > retentie van water en zout

37 Nierarteriestenose Obstructie > 70% Revascularisatie variabel effect op RR en nierfunctie. Veel vaker bij TRP dan bij goede reguleerdere HT Sterke achteruitgang van de nierfunctie (> 20-30%) bij start RAS-blokker kan hierop wijzen CT-angiografie kralensnoeraspect

38 Kralensnoeraspect nierarteriestenose

39 Feochromocytoom Delay 3 jaar Symptomen in aanvallen Hypertensie Hoofdpijn Palpitaties Zweten Tumor bijnier: productie adrenaline en noradrenaline

40 Coarctatio aortae Bloeddrukverschil tussen arteriae brachiales en/of tussen arteriae brachiales en femorales Lichte variant: door collateralen pas op latere leeftijd ontdekt met hypertensie

41 Hypertensive crisis DBD meestal > 120 tot 130 mmhg SBD >200 tot 220 mmhg Acute schade aan Hersenen Hart Nieren Grote bloedvaten Ogen Symptomen: hoofdpijn, misselijkheid, visusklachten en braken Hypertensief noodgeval: acute orgaanschade > intraveneuze middelen Hypertensieve urgentie: hoge bloeddruk binnen enkele uren te verlagen > oraal

42 Aanvullende medicatie Toevoegen spironolacton 12,5-50 mg of amiloride 2,5-10 mg bij bijwerkingen eplerenon cave hyperkaliëmie, niet starten als serumkalium > 5,0 mmol/l. Sequentiële nefronblokkade toevoegen van spironolacton, amiloride en lisdiureticum aan angiotensine-receptorblokker, amlodipine en hydrochloorthiazide 60% van de patiënten met TRH normalisatie van de bloeddruk werd bereikt nierfunctie en elektrolyten hierbij regelmatig gecontroleerd moeten worden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9937

43 Take home: stappenplan Stap 1 gevalideerde meting Stap 2 Navragen: zout/middelen/medicatie/alcohol Leefstijl Therapietrouw Secundaire hypertensie uitsluiten obv klinische verdenking Stap 3 Medicatie ophogen (5 soorten) Stap 4 Verwijzen internist