Bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom: achtergronden bij pilotstudies in Nederland

Transcriptie

1 capita selecta Bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom: achtergronden bij pilotstudies in Nederland A.F.van Rijn, E.Dekker en J.H.Kleibeuker Het colorectaal carcinoom is een van de meest voorkomende vormen van kanker in Nederland met per jaar nieuwe diagnosen en 4400 sterfgevallen; daarmee staat deze vorm van kanker wat betreft incidentie en mortaliteit op de tweede plaats. Deze aandoening heeft een relatief slechte prognose doordat meer dan 40% pas in een gevorderd stadium wordt ontdekt. Onderzoek heeft aangetoond dat bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom door middel van een fecaal-occultbloedtest (FOBT) leidt tot een afname van de mortaliteit met ongeveer 16%. Of endoscopische screening kan leiden tot een grotere daling van de mortaliteit wordt momenteel onderzocht. Implementatieonderzoek naar screening op colorectaal carcinoom middels 2 typen FOBT wordt dit jaar in gang gezet. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Het colorectaal carcinoom is een van de meest voorkomende soorten kanker in Nederland. In 2003 werd de ziekte in totaal bij patiënten nieuw gediagnosticeerd en overleden 4400 mensen aan deze aandoening. 1 Momenteel staat het colorectaal carcinoom in Nederland wat betreft incidentie en mortaliteit van alle kankersoorten op de tweede plaats, na borstkanker. Op basis van de huidige trends is de verwachting dat het aantal personen bij wie een colorectaal carcinoom wordt gediagnosticeerd met ongeveer 3% per jaar zal toenemen door onder andere de groei en de vergrijzing van de bevolking. 2 De prognose van het colorectaal carcinoom is sterk afhankelijk van het ziektestadium waarin de aandoening ontdekt wordt. De 5-jaarsoverleving van patiënten met een colorectaal carcinoom met uitzaaiing naar regionale lymfeklieren of naar andere organen is respectievelijk 38 en 8%, terwijl deze in de eerdere stadia 93% is. 3 4 Op dit moment wordt bij 40% van de patiënten een colorectaal carcinoom pas ontdekt als er tevens al metastasering is. In ons land worden nu alleen personen met een verhoogd risico op colorectaal carcinoom endoscopisch gevolgd, hetgeen surveillance wordt genoemd. Dit betreft personen met een erfelijke predispositie voor de tumor, zoals hereditair non-polyposis-colorectumcarcinoom, ook wel lynch-syndroom genoemd, en familiaire adenomateuze Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: mw.a.f.van Rijn, arts-onderzoeker; mw.dr.e.dekker, maag-darm-leverarts. Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Groningen. Hr.prof.dr.J.H.Kleibeuker, maag-darm-leverarts. Correspondentieadres: mw.dr.e.dekker (e.dekker@amc.uva.nl). polyposis, personen met één of meer eerstegraadsfamilieleden met colorectaal carcinoom, patiënten met aandoeningen zoals inflammatoire darmziekten en acromegalie en personen met colorectaal carcinoom of colorectale adenomen in de voorgeschiedenis. 5 Deze groep met verhoogd risico is verantwoordelijk voor ongeveer 25% van alle colorectale carcinomen (figuur). 6 De overige 75% van de carcinomen valt derhalve in de groep met gemiddeld risico en in deze groep vindt momenteel geen screening plaats. De hoge incidentie van het colorectaal carcinoom in combinatie met de relatief slechte prognose als gevolg van een late diagnose maakt dat er al langere tijd een discussie gaande is over de invoering van bevolkingsonderzoek in Nederland. In dit artikel bespreken wij de belangrijkste technieken voor screening op colorectaal carcinoom, zowel bestaande als veelbelovende nieuwe. Daarnaast zetten wij de stand van zaken uiteen voor het bevolkingsonderzoek in Nederland. doel van bevolkingsonderzoek Het doel van bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom is het opsporen van de aandoening in een vroeg en vaak nog asymptomatisch stadium, waardoor curatieve behandeling nog mogelijk is, waarmee de mortaliteit kan worden verlaagd. Volgens de criteria van Wilson en Jungner is het colorectaal carcinoom een geschikte aandoening voor bevolkingsonderzoek (tabel). 7 9 In een aantal westerse landen, zoals Duitsland en de Verenigde Staten, wordt screening op colorectaal carcinoom vanaf het 50e levensjaar aangeboden, maar screening vindt daar plaats op individuele basis en niet in de vorm van bevolkingsonderzoek. 8 Groot- Brittannië zal binnenkort als eerste van start gaan met een Ned Tijdschr Geneeskd december;150(50) 2739

2 15-20%: positieve familieanamnese 3-8%: HNPCC 1%: IBD 1%: FAP aantal achteraf onnodige colonoscopieën, ook wel overscreening genoemd. Ook zijn er zorgen over de extra belasting die dit voor de huidige gezondheidszorg met zich mee zal brengen, waardoor de normale taken in het gedrang zou den kunnen komen. fecaal-occultbloedtest circa 75%: gemiddeld risicio Grafische weergave van het risico op colorectaal carcinoom: bij 75% van de bevolking is het risico gemiddeld; bij de andere 25% gaat het om positieve familieanamnese, hereditair non-polyposiscolorectumcarcinoom (HNPCC), inflammatoire darmziekte (IBD) en familiaire adenomateuze polyposis (FAP). 6 landelijk bevolkingsonderzoek middels de fecaal-occultbloedtest (FOBT) voor iedereen boven de 60 jaar. In Nederland vindt op dit moment geen screening op colorectaal carcinoom plaats. Uit een enquête onder huisartsen, internisten en maag-darm-lever(mdl)-artsen in Nederland blijkt dat de meeste respondenten wel voorstander zijn van bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom, mits het nut door middel van onderzoek is aangetoond, er een goede test beschikbaar is en de extra belasting voor het huidige zorgstelsel goed kan worden opgevangen. 5 Tegenstanders van screening op colorectaal carcinoom wijzen vooral op een gebrek aan wetenschappelijk bewijs en het Algemene criteria van Wilson en Jungner voor beoordeling van de wenselijkheid van bevolkingsonderzoek Het moet een belangrijk gezondheidsprobleem betreffen. 2. Er moet een algemeen aanvaarde behandelingswijze van de ziekte bestaan. 3. Voorzieningen voor diagnose en behandeling van de ziekte moeten beschikbaar zijn. 4. Er moet een herkenbaar latent stadium van de ziekte bestaan. 5. Er moet een geschikte test of onderzoeksmethode voor het bevolkingsonderzoek bestaan. 6. De test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking. 7. Het natuurlijke beloop van de ziekte moet bekend zijn. 8. Er moet een duidelijk beleid zijn over de vraag wie er als patiënt behandeld moet worden. 9. De kosten van het bevolkingsonderzoek, inclusief die voor behandeling van opgespoorde patiënten, moeten in redelijke verhouding staan tot de baten. 10. Het bevolkingsonderzoek moet een continu proces zijn en geen eenmalig project. De FOBT is een niet-invasieve screeningsmethode, waarmee kleine hoeveelheden bloed in de ontlasting kunnen worden aangetoond. De opstellers van een meta-analyse van 6 grote onderzoeken concludeerden dat screening met een 2-jaarlijkse FOBT tot een reductie van de sterfte van 16% leidt. 10 Bij de meest gebruikte FOBT kan men met behulp van een met guaiackleurstof geïmpregneerd kaartje de peroxidaseactiviteit van hemoglobine aantonen. Omdat niet alleen hemoglobine deze peroxidase-enzymen bezit, maar bijvoorbeeld ook rood vlees, groente en fruit is deze test weinig specifiek en kan hij leiden tot een fout-positieve uitslag. Een nieuwe immunochemische techniek maakt gebruik van specifieke antilichamen tegen humaan hemoglobine. Verwacht wordt dat de sensitiviteit en de specificiteit van deze FOBT gunstiger zijn Echter, adenomateuze poliepen en carcinomen bloeden niet continu en door dit intermitterend karakter van het bloedverlies kan elke FOBT, hoe gevoelig ook, een fout-negatieve uitslag hebben. Voorts kan de aanwezigheid van bloed in feces ook het gevolg zijn van andere aandoeningen, zoals een ulcus duodeni en hemorroïden. Uit onderzoek is gebleken dat bij ongeveer 30% van de mensen met een positieve FOBT-uitslag één of meer adenomen worden gevonden en dat slechts 10-20% van de mensen met een positieve uitslag een colorectaal carcinoom heeft De overige positieve FOBT-uitslagen zijn dus fout-positief. De FOBT heeft wel een aantal voordelen: de test is gemakkelijk uitvoerbaar, veroorzaakt een geringe belasting voor de te screenen persoon en is relatief goedkoop, waardoor een goede kosten-effectiviteitsratio ontstaat. Het complicatierisico van screeningsonderzoek op basis van FOBT is laag. Voor personen met een positieve FOBT-uitslag die op grond daarvan een colonoscopie ondergaan, wordt dit geschat op 0,3-0,5%. endoscopisch onderzoek Endoscopisch onderzoek van het colon heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van poliepen en carcinomen in het onderzochte traject. Bij een colonoscopie wordt het gehele colon geïnspecteerd na een grondige voorbereiding middels orale inname van 3-4 l lavagevloeistof, terwijl bij een sigmoïdoscopie na een voorbereidend laxeerklysma alleen rectum, colon descendens en sigmoïd worden onderzocht Ned Tijdschr Geneeskd december;150(50)

3 Sigmoïdoscopie. Een sigmoïdoscopie is minder belastend dan een colonoscopie. Bij sigmoïdoscopiescreening wordt vervolgens alleen een colonoscopie gedaan bij die personen bij wie bij sigmoïdoscopie één of meerdere adenomateuze poliepen gevonden werden. Naar aanleiding van de resultaten van verschillende patiënt-controleonderzoeken is de verwachting dat bevolkingsonderzoek met sigmoïdoscopie een hogere mortaliteitsreductie zal opleveren dan screening met FOBT. Hierbij wordt de mortaliteitsreductie van sigmoïdoscopiescreening op ongeveer 50-60% geschat De resultaten van enkele prospectieve gerandomiseerde onderzoeken moeten worden afgewacht om een definitief oordeel te kunnen vormen over de mortaliteit Het complicatierisico van sigmoïdoscopie als vorm van screening was in een populatie met een gemiddeld risico laag: 0,002-0,009%. 22 Nadeel is dat niet het gehele colon wordt bekeken, zodat een proximaal carcinoom zonder distale adenomen kan worden gemist. In een groot Amerikaans onderzoek waarin 3121 mannen colonoscopische screening ondergingen, bleek dat van degenen die distaal geen adenomateuze poliepen hadden, zoals bij sigmoïdoscopie, 2,7% in het proximale colon toch een gevorderd adenoom of carcinoom had. 23 Omgekeerd bleek dat van alle patiënten met een proximaal coloncarcinoom de helft distale adenomen had. Vrouwen blijken meer proximale adenomen en carcinomen te hebben, waardoor bij vrouwen meer afwijkingen gemist worden als alleen een sigmoïdoscopie wordt verricht Colonoscopie. De colonoscopische bevindingen worden tot op heden beschouwd als de gouden standaard voor het opsporen van colorectaal carcinoom bij patiënten met symptomen. Deze gouden standaard is echter niet perfect, want onderzoek heeft aangetoond dat zowel poliepen als colorectale carcinomen kunnen worden gemist, afhankelijk van de grootte Voordelen van screenen middels colonoscopie zijn dat het gehele colon wordt gevisualiseerd, weefsel voor pathologisch onderzoek kan worden verkregen, grote tussenpozen tussen de onderzoeken kunnen worden gelaten en poliepen en vroege carcinomen direct kunnen worden verwijderd. Van de colonoscopie is tot op heden echter nog niet aangetoond dat het de mortaliteit door colorectaal carcinoom in een screeningspopulatie doet dalen. Voorts zijn de belasting van het onderzoek, het complicatierisico, het huidige gebrek aan capaciteit om zoveel extra colonoscopieën uit te voeren en de relatief hoge kosten redenen om terughoudend te zijn met het invoeren van bevolkingsonderzoek middels colonoscopie. Frequentie van endoscopieën. De vraag is wat de frequentie moet zijn van endoscopische screening indien er geen afwijkingen worden gevonden. In de Amerikaanse richtlijnen wordt geadviseerd om 5 jaar na een sigmoïdoscopie en 10 jaar na een colonoscopie het betreffende endoscopische onderzoek te herhalen, maar wellicht kan ook worden volstaan met een eenmalig endoscopisch onderzoek zonder vervolgtraject. 28 Surveillance bij adenomen. Een ander discussiepunt is het te voeren beleid bij patiënten met adenomen bij screeningsonderzoek. Conform de huidige richtlijnen zal dit afhankelijk zijn van het aantal adenomen en ook van andere patiëntgerelateerde factoren, zoals leeftijd en algehele conditie. 29 Bij invoering van een bevolkingsonderzoek zullen echter veel meer personen met adenomen worden opgespoord en dat betekent dat de bestaande richtlijn nog eens kritisch zal moeten worden bekeken. 29 Bereidheid tot deelname. Het ontwerpen van een goed bevolkingsonderzoek staat of valt met de acceptatie en de bereidheid van de populatie om deel te nemen aan het onderzoek. Hierbij spelen onder andere de testeigenschappen, de mate waarin de bevolking zich bewust is van colorectaal carcinoom als gezondheidsprobleem, de informatieverstrekking en de logistieke organisatie een grote rol. In eerdere onderzoeken in andere Europese landen werd tot nu toe een deelnamepercentage van behaald. nieuwe opsporingstechnieken Er wordt momenteel niet alleen uitgebreid onderzoek verricht naar het verbeteren van de thans beschikbare screeningsmethoden, maar er is ook aandacht voor nieuwere technieken, zoals virtuele colonoscopie, DNA-analyse in feces en proteomics -analyse in bloed en feces. Virtuele colonoscopie. Bij deze techniek wordt door middel van CT of MRI een 3D-reconstructie van het colon gemaakt. 31 Het lijkt een geschikt screeningsonderzoek, aangezien het minder invasief is dan een colonoscopie en tevens een laag complicatierisico heeft. Het klinisch onderzoek voor het opsporen van poliepen met virtuele colonoscopie richtte zich tot op heden vooral op hoogrisicopatiënten; bij dezen werd een grote variatie in de specificiteit en sensitiviteit gevonden, respectievelijk 45-97% en 26-97%. 32 Nadelen van de virtuele colonoscopie zijn op dit moment voornamelijk de voorbereiding en de stralingsbelasting. De voorbereiding voor een virtuele colonoscopie is nu gelijk aan die voor een gewone colonoscopie en wordt derhalve als belastend ervaren. Onderzocht wordt of het mogelijk is de voorbereiding te minimaliseren zonder verlies van CTkwaliteit en tevens wordt veel onderzoek verricht om de stralingsbelasting te reduceren. De huidige stand van zaken is dat de stralingsbelasting van een virtuele colonoscopie ongeveer gelijk is aan de helft van een gebruikelijke abdominale CT-scan. 33 Een belangrijk nadeel is en blijft dat met deze techniek geen biopten verkregen kunnen worden en dat bij aanwijzingen voor een poliep of een carcinoom altijd een colonoscopie zal moeten volgen. DNA-analyse. Tumoren in de darmwand laten regelmatig cellen los die vervolgens in de feces teruggevonden kunnen Ned Tijdschr Geneeskd december;150(50) 2741

4 worden. Het daaruit afkomstige DNA blijft redelijk stabiel voor analyse. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de identificatie van verschillende DNA-veranderingen die karakteristiek zijn voor het colorectaal carcinoom Een voordeel van deze techniek ten opzichte van de FOBT is dat, in tegenstelling tot het intermitterende bloedverlies door tumoren deze cellen continu in de feces afgescheiden worden. In een directe vergelijking van DNA-analyse met de guaiac-fobt bij personen die in het kader van screening een colonoscopie ondergingen was de sensitiviteit van de DNA-analyse hoger dan die van de guaiac-fobt voor de opsporing van een colorectaal carcinoom: 52 versus 13%. Ondanks dit veelbelovende resultaat is de sensitiviteit nog niet ideaal, aangezien nog steeds 48% van de carcinomen ermee wordt gemist. Ook de hoge kosten van deze test, die commercieel te verkrijgen is ( Amerikaanse dollar), zijn op dit moment nog een struikelblok. 36 Proteomicsanalyse. Deze techniek is gericht op de identificatie van een groot spectrum aan eiwitten in bloed of feces, zodat veranderingen specifiek voor colorectaal carcinoom in het eiwitspectrum als diagnostische merker gebruikt kunnen worden. De techniek staat nog in de kinderschoenen. proefbevolkingsonderzoek in nederland De Gezondheidsraad constateerde reeds in 2001 dat er goede redenen zijn om landelijke introductie van bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom serieus te overwegen. 37 In de daaropvolgende jaren hebben verschillende werkgroepen meer inzage gegeven in de te verwachten mortaliteitsreductie, de kosten en de implementatiemogelijkheid van deze screening in Nederland. In 2003 werd gesteld dat invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek middels FOBT uiteindelijk 15-20% mortaliteitsreductie zou kunnen bewerkstelligen en derhalve werd de overheid geadviseerd op korte termijn met bevolkingsonderzoek te starten Begin 2005 organiseerden ZonMw en KWF Kankerbestrijding een consensusbijeenkomst voor alle met betrekking tot bevolkingsonderzoek relevante partijen, zoals zorgverzekeraars, maag-darm-leverartsen, patiëntenbelangenverenigingen, huisartsen en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). 39 De eensluidende conclusie van deze bijeenkomst was dat bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom door middel van FOBT binnen enkele jaren kan starten nadat een aantal resterende vragen is beantwoord. Verder werden voor de komende jaar verschillende onderzoeksdoelen voor zowel bestaande als nieuwe technieken gedefinieerd. 39 Ter beantwoording van de genoemde overgebleven vragen zal dit jaar een onderzoek naar de implementatie van screening naar colorectaal carcinoom met behulp van de FOBT van start gaan. Het doel van dit proefbevolkingsonderzoek is de evaluatie van de haalbaarheid en de logistieke uitvoering en het deelnamepercentage. Tevens zullen de testeigenschappen van 2 verschillende FOBT s, namelijk een guaiac-fobt en immunochemische FOBT, worden vergeleken. Dit onderzoek zal worden uitgevoerd vanuit 2 centra, het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen, en in totaal zullen personen van jaar in beide regio s per post een FOBT ontvangen. Op grond van gegevens van omliggende landen wordt het deelnamepercentage op 50 geschat. Alle deelnemers met een positieve FOBT-uitslag, naar schatting circa 350 personen, zal een colonoscopie worden aangeboden. Daarnaast zal dit najaar in Maastricht een haalbaarheidsonderzoek gestart worden betreffende het gebruik van colonoscopie als primaire screeningsmethode en is in Rotterdam een haalbaarheidsonderzoek in voorbereiding, waarbij sigmoïdoscopie als primair onderzoek zal worden vergeleken met FOBT. Op basis van de onderzoeksresultaten zal de regering een nader advies krijgen over bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom in Nederland. conclusie Internationaal is de FOBT de enige test waarvan in gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat bij gebruik bij bevolkingsonderzoek de mortaliteit door colorectaal carcinoom daalt. Tevens bleek deze vorm van bevolkingsonderzoek in de Verenigde Staten kosteneffectief. 40 Andere screeningstechnieken zijn in ontwikkeling en resulteren wellicht in tests met een hogere sensitiviteit en specificiteit. Het zal echter nog jaren duren voordat de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van deze nieuwere technieken zijn bewezen. Welke vorm van screening ook wordt gebruikt, deelname aan het programma is essentieel en wordt voor een belangrijk deel bepaald door bewustwording van de algemene bevolking van het risico op colorectaal carcinoom. In een rapport van de United European Gastroenterology Federation bleek dat het besef aangaande de verschillende risico s in Europa en vooral in Nederland gering is. 41 Minder dan de helft van de Nederlanders weet bijvoorbeeld dat hogere leeftijd en een positieve familieanamnese risicofactoren zijn voor colorectaal carcinoom. Goede informatieverstrekking met als doel de Nederlandse bevolking bewust te maken van de risico s op colorectaal carcinoom en uitleg over het screeningsprogramma zijn derhalve cruciaal voor het slagen van een bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom Ned Tijdschr Geneeskd december;150(50)

5 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: E.Dekker is fellow van de KWF Kankerbestrijding. Aanvaard op 4 september 2006 Literatuur 1 Kampman E, Cats A, Poos M. Hoe vaak komt dikkedarm- en endeldarmkanker voor en hoeveel mensen sterven eraan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijkinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Kanker in Nederland. Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Amsterdam: Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds (KWF); Greene FL, Stewart AK, Norton HJ. New tumor-node-metastasis staging strategy for node-positive (stage III) rectal cancer: an analysis. J Clin Oncol. 2004;22: O Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst. 2004;96: Signaleringscommissie Kanker van KWF Kanker bestrijding. Vroege opsporing van dikkedarmkanker: minder sterfte door bevolkingsonderzoek. Amsterdam: Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds (KWF); Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology. 1997;112: Wilson JM, Jungner YG. Principios y metodos del examen colectivo para identificar enfermedades. Bol Oficina Sanit Panam. 1968;65: Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale update based on new evidence. Gastroenterology. 2003;124: Wilson JMG, Jungner YG. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; Towler BP, Irwig L, Glasziou P, Weller D, Kewenter J. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology. 2005;129: Hughes K, Leggett B, del Mar C, Croese J, Fairley S, Masson J, et al. Guaiac versus immunochemical tests: faecal occult blood test screening for colorectal cancer in a rural community. Aust N Z J Public Health. 2005;29: UK Colorectal Cancer Screening Pilot Group. Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ. 2004;329: Bouvier V, Herbert C, Lefevre H, Launoy G. Stage of extension and treatment for colorectal cancer after a negative test and among nonresponders in mass screening with guaiac faecal occult blood test: a French experience. Eur J Cancer Prev. 2001;10: Nelson DB, McQuaid KR, Bond JH, Lieberman DA, Weiss DG, Johnston TK. Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2002;55: Robinson MH, Hardcastle JD, Moss SM, Amar SS, Chamberlain JO, Armitage NC, et al. The risks of screening: data from the Nottingham randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Gut. 1999;45: Muller AD, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy. A case-control study of 32,702 veterans. Ann Intern Med. 1995;123: Selby JV, Friedman GD, Quesenberry jr CP, Weiss NS. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med. 1992;326: UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet. 2002;359: Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A, et al. Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. SCORE2 Working Group-Italy. J Natl Cancer Inst. 2005;97: Weissfeld JL, Schoen RE, Pinsky PF, Bresalier RS, Church T, Yurgalevitch S, et al. Flexible sigmoidoscopy in the PLCO cancer screening trial: results from the baseline screening examination of a randomized trial. PLCO Project Team. J Natl Cancer Inst. 2005;97: Levin TR, Conell C, Shapiro JA, Chazan SG, Nadel MR, Selby JV. Complications of screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology. 2002;123: Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med. 2000;343: Cheng X, Chen VW, Steele B, Ruiz B, Fulton J, Liu L, et al. Subsitespecific incidence rate and stage of disease in colorectal cancer by race, gender, and age group in the United States, Cancer. 2001;92: Schoenfeld P, Cash B, Flood A, Dobhan R, Eastone J, Coyle W, et al. Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med. 2005;352: Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA, Choi JR, Schindler WR. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med. 2004;141: Rijn JC van, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, Deventer SJ van, Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101: Atkin WS, Cuzick J, Northover JM, Whynes DK. Prevention of colorectal cancer by once-only sigmoidoscopy. Lancet. 1993;341: Nagengast FM, Kaandorp CJE. Herziene CBO-richtlijn Follow-up na poliepectomie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145: Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J, Gerard D, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology. 2004;126: Laméris JS, Stoker J. Virtuele colonoscopie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Halligan S, Altman DG, Taylor SA, Mallett S, Deeks JJ, Bartram CI, et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology. 2005;237: Jensch S, Gelder RE van, Venema HW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Laméris JS, et al. Effective radiation doses in CT colonography: results of an inventory among research institutions. Eur Radiol. 2006; 16: Ahlquist DA, Skoletsky JE, Boynton KA, Harrington JJ, Mahoney DW, Pierceall WE, et al. Colorectal cancer screening by detection of altered human DNA in stool: feasibility of a multitarget assay panel. Gastroenterology. 2000;119: Tagore KS, Lawson MJ, Yucaitis JA, Gage R, Orr T, Shuber AP, et al. Sensitivity and specificity of a stool DNA multitarget assay panel for the detection of advanced colorectal neoplasia. Clin Colorectal Cancer. 2003;3: Ned Tijdschr Geneeskd december;150(50) 2743

6 36 Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. Colorectal Cancer Study Group. N Engl J Med. 2004;351: Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Signalement. Publicatienr 2001/01. Den Haag: Gezondheidsraad; Screening op colorectaal kanker in Nederland: tijd om te starten. Cocast-report. Amsterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheid; Visser M de, Ballegooijen M van, Bloemers SM, Deventer SJ van, Jansen JB, Jespersen J, et al. Report on the Dutch consensus development meeting for implementation and further development of population screening for colorectal cancer based on FOBT. Cell Oncol. 2005;27: Frazier AL, Colditz GA, Fuchs CS, Kuntz KM. Cost-effectiveness of screening for colorectal cancer in the general population. JAMA. 2000;284: Keighley MR, O Morain C, Giacosa A, Ashorn M, Burroughs A, Crespi M, et al. Public awareness of risk factors and screening for colorectal cancer in Europe. Eur J Cancer Prev. 2004;13: Abstract Screening the population for colorectal cancer: the background to a number of pilot studies in the Netherlands Colorectal cancer is one of the most common cancers in the Netherlands, where it is now the second most commonly-occurring cancer in terms of both incidence (10,000 new cases each year) and mortality rate (4,400 each year). In 40% of all cases the disease is diagnosed at a late stage, which is associated with a poor outcome. Research has shown that screening of the general population for colorectal cancer by means of the faecal occult blood test (FOBT) results in a reduction in mortality of approximately 16%. Whether endoscopic screening will result in a greater reduction in the mortality rate is currently under investigation. This year, the first pilot study on implementation of screening for colorectal cancer using two different types of FOBT will start in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geneeskd december;150(50)