Bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom: CT-colografie*

Transcriptie

1 Stand van Zaken Bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom: CT-colografie* Jaap Stoker Gerelateerde artikelen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A731 en A1441 In Nederland overweegt men de introductie van een bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom. CT-colografie is een accurate techniek om colorectaal carcinoom en voorlopers hiervan te detecteren, bij symptomatische patiënten en ook bij toepassing als bevolkingsonderzoek. Stralenbelasting van CT-colografie is gering en vormt geen belangrijk bezwaar voor bevolkingsonderzoek. Aspecten die belangrijk zijn voor toepassing van CT-colografie bij bevolkingsonderzoek zijn nog niet onderzocht, zoals participatiegraad en kosteneffectiviteit. MRI-colografie is nog nauwelijks onderzocht voor toepassing bij bevolkingsonderzoek. *In een andere vorm is een deel van dit artikel eerder gepubliceerd in Memorad (2008;13:13-8), het verenigingstijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, met als titel CT-colografie en bevolkingsonderzoek voor colorectaal carcinoom. Academisch Medisch Centrum, afd. Radiologie, Amsterdam. Prof.dr. J. Stoker, radioloog. Contactpersoon: prof.dr. J. Stoker In 2006 werd in Nederland bij personen de diagnose colorectaal carcinoom gesteld en overleden er 4709 patiënten aan deze ziekte ( Colorectaal carcinoom is hiermee de tweede kankergerelateerde doodsoorzaak in Nederland. Men overweegt om een bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom te introduceren. Hiermee kan de ziekte in een vroegere en prognostisch betere fase worden ontdekt en kunnen adenomen, de voorlopers van colorectaal carcinoom, worden verwijderd. 1 Preventie is met name gericht op voortgeschreden adenomen, omdat deze de grootste kans hebben om maligne te ontaarden. Een voortgeschreden adenoom is in diameter 10 mm, heeft > 25% villeuze component of vertoont ernstige dysplasie. Eerder werden in dit tijdschrift de beschikbare testen voor bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom en de overwegingen over bevolkingsonderzoek omschreven. 1-4 Computertomografie (CT) van het colon, CTcolografie, is een mogelijke optie voor bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom en de voorstadia hiervan. 5-7 In dit artikel beschrijf ik de huidige stand van zaken van deze techniek en de mogelijke rol ervan in bevolkingsonderzoek. Techniek CT-colografie is een CT-onderzoek dat specifiek gericht is op een zo goed mogelijke afbeelding van de colonwand en afwijkingen daarvan. Hierbij is darmvoorbereiding noodzakelijk om onderscheid te kunnen maken tussen ontlasting en mogelijke afwijkingen. Aanvankelijk ge bruikte men hiervoor een uitgebreide darmvoorbereiding, zoals ook toegepast wordt bij coloscopie. Deze tamelijk belastende vorm van darmvoorbereiding is ge richt op het verkrijgen van een zo leeg en schoon mogelijk NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A604 1

2 colon. 8 Bij CT-colografie is dit niet noodzakelijk: er vindt namelijk geen visuele inspectie in de darm plaats. Een goed contrast tussen darminhoud en darmwand volstaat. Het is daarom voldoende om oraal jodium- of bariumhoudend contrastmiddel te geven. Dit kleurt de darminhoud aan ( tagging ) en is nu een standaard onderdeel van de CT-colografie voorbereiding. Tagging is een voor de patiënt minder belastende vorm van darmvoorbereiding beperkte darmvoorbereiding, wat een voordeel is ten opzichte van coloscopie. 9 In het Academisch Medisch Centrum bestaat deze beperkte darmvoorbereiding uit een vezelarm dieet en 4 flesjes á 50 ml jodiumhoudend contrastmiddel. Colondistensie is bij CT-colografie belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen een gecollabeerde darm en colorectaal carcinoom en om poliepen te detecteren. Aan het begin van het onderzoek wordt daarom door een dun flexibel slangetje kooldioxide in het rectum geblazen met een automatische insufflator. Voor optimale ontplooiing van de darmen wordt een darmrelaxerend middel toegediend, zoals scopalaminebutyl of glucagon. Dit vermindert ook eventuele darmkrampen. Het onderzoek wordt in rug- en buikligging uitgevoerd zodat alle colondelen in tenminste één richting goed ontplooid zijn. Door de anatomische ligging is bijvoorbeeld het rectum alleen goed ontplooid in buikligging. Bij symptomatische patiënten past men intraveneus contrastmiddel toe om afwijkingen buiten het colon, zoals levermetastasen, op te sporen. Bij het bevolkingsonderzoek wordt geen intraveneus contrastmiddel gebruikt, omdat het zich alleen op het colon richt. CT-colografie wordt in ongeveer min uitgevoerd door een laborant, waarbij het feitelijke CT-onderzoek minder dan een halve minuut duurt. Complicaties zijn zeldzaam en werden tot nu toe vrijwel alleen beschreven bij symptomatische patiënten. Bij 0,02-0,08% van in totaal meer dan patiënten traden complicaties op; van die complicaties was de helft tot driekwart een symptomatische perforatie. 10 Het betrof voornamelijk perforaties bij CT-colografie waarbij men de techniek niet volgens de regels der kunst had uitgevoerd. Zo werd bijvoorbeeld een grote rectumcanule gebruikt, of de indicatie niet goed gesteld, zodat de CTcolografie werd uitgevoerd bij bijvoorbeeld een darmontsteking of direct na een incomplete coloscopie met diepe biopsie. Ernstige complicaties zoals als perforatie zijn tot nu toe niet beschreven bij CT-colografie ten behoeve van bevolkingsonderzoek. CT-colografie is zeer veilig, wanneer een goede indicatiestelling gecombineerd wordt met een techniek volgens de huidige maatstaven. Stralenbelasting Bij CT-colografie wordt gebruik gemaakt van ioniserende straling, wat een risico op kankerinductie met zich meebrengt. 11 Door het grote contrast tussen darmwand en darminhoud kan de stralingsdosis lager zijn dan bij een standaard-ct. In 2007 was de gemiddelde dosis bij symptomatische patiënten 9,1 msv en bij bevolkingsonderzoek 7 msv. 12 Dit is niet de ondergrens, want ook bij 2 msv is CT-colografie nog goed te beoordelen. Ter vergelijking, een röntgenfoto van de thorax heeft een effectieve stralingsdosis van 0,04 msv en een buikoverzichtsfoto 0,4 msv. Een CT-colografie bij 2 msv zou bij de doelgroep tumor rectosigmoïd sigmoïd a sacrum sacro-iliacaal gewricht b FIGUUR 1 (a) Tweedimensionaal beeld van CT-colografie met adenocarcinoom in het rectosigmoïd; (b) driedimensionaal beeld van dezelfde tumor. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A604

3 dunnedarmlis poliep colon transversum a colon ascendens wervellichaam colon descendens b FIGUUR 2 (a) Tweedimensionaal beeld van CT-colografie met poliep van 15 mm groot in het colon ascendens; (b) driedimensionaal beeld van dezelfde tumor. Bij coloscopie en histopathologisch onderzoek bleek dat dit een villeus adenoom was. voor bevolkingsonderzoek, jarigen, een klein risico op kankerinductie geven, ongeveer 1 op deelnemers. Als een CT-colografie onderzoek wordt herhaald, neemt dit risico navenant toe, al is er een geleidelijke afname van het risico met de leeftijd. Een alternatief zonder stralenbelasting is colografie met MRI. Hier zijn nog wel wat knelpunten: er is tot nu toe beperkt wetenschappelijk onderzoek verricht, de kosten zijn hoger, de techniek is nog niet uitgekristalliseerd en vooralsnog is de toegankelijkheid van MRI beperkt. Op dit moment is er maar één studie naar MRI-colografie bij bevolkingsonderzoek. 13 Hierin werden 315 personen geïncludeerd. Bij dit onderzoek, met beperkte darmvoorbereiding, was de sensitiviteit voor poliepen > 10mm 70% en de specificiteit 100%. Beoordeling van CT-colografie Voor de beoordeling van CT-colografie gebruikt men een combinatie van tweedimensionale en driedimensionale beelden (figuur 1 en 2). Driedimensionale beelden geven een goed anatomisch overzicht en tweedimensionale beelden zijn noodzakelijk voor onderscheid tussen een poliep en darminhoud. De driedimensionale beelden worden opgebouwd uit de tweedimensionale beelden met behulp van beeldverwerkingsoftware. Zij vormen een beeld zoals bij coloscopie, en worden hierom ook wel virtuele coloscopie genoemd. Bij beperkte darmvoorbereiding blijft er vrij veel fecaal residu in het colon achter, wat het beoordelen van een virtuele coloscopie bemoeilijkt. Maar omdat de darminhoud aangekleurd is, kan deze elektronisch worden gewist, zodat het sinds kort mogelijk is om ook deze onderzoeken driedimensionaal goed te beoordelen. Het is belangrijk om te onderzoeken wat de beste beoordelingsstrategie voor CT-colografie is. Tot nu toe beoordeelden radiologen deze onderzoeken. De mogelijke rol van laboranten en computer-assisted-detection (CAD) is waarschijnlijk belangrijk voor kosteneffectiviteit, met name bij bevolkingsonderzoek. Getrainde laboranten blijken CT-colografie goed te kunnen beoordelen. 14,15 CAD houdt in dat een computeralgoritme mogelijke poliepen of kanker detecteert, waarna een beoordelaar beslist of de afwijking inderdaad relevant is. Een CADalgoritme kan bijdragen aan een hogere sensitiviteit voor poliepen, vooral met een grootte van 6-9 mm, als het wordt gebruikt na de initiële beoordeling door de radioloog zelf. 16 Uit een modelstudie blijkt CAD bij te kunnen dragen aan kosteneffectiviteit van bevolkingsonderzoek met CT-colografie. 17 Een colorectaal carcinoom is bij CT-colografie zichtbaar als een stenose, een massa of een grote poliep (zie figuur 1). Een adenoom, de voorloper van colorectaal carcinoom, is zichtbaar als een poliep die bolvormig, gesteeld of vlak kan zijn (zie figuur 2). Bij CT-colografie kan men geen onderscheid maken tussen een adenoom en een andere poliepeuze afwijking; voor dit onderscheid is alleen de grootte van de afwijking behulpzaam. Poliepen 10 mm zijn bijna altijd adenomen en hebben bij die grootte een kans van 10% of meer om maligne te ontaarden. Poliepen met een grootte van 6-9 mm zijn minder vaak adenomen en hebben een kleinere kans op maligniteit; volgens de literatuur is deze kans zeer wisselend maar vaak kleiner dan 1%. 18 Bij symptomatische patiënten is de aanwezigheid van één of meer poliepen van 6 mm een indicatie voor coloscopie, vanwege de kans op maligniteit. Bij het bevolkingsonderzoek zijn deze waarden anders en is nog niet duidelijk of het effectief en kostenef NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A604 3

4 fectief is om personen met alleen één of meer poliepen van 6-9mm door te verwijzen of bijvoorbeeld een surveillance-ct-colografie te verrichten. 5 Bij poliepen kleiner dan 6 mm is de kans op maligniteit zeer klein en bij bevolkingsonderzoek is dat dan ook geen indicatie voor coloscopie. Een CT-colografie met één of meer relevante afwijkingen zal gevolgd moeten worden door een coloscopie om de bevindingen histopathologisch te bevestigen. Hierdoor vormen de resultaten per individu de belangrijkste uitkomstmaat voor de accuratesse van CT-colografie. Het is bij bevolkingsonderzoek namelijk belangrijker om een onderscheid te maken tussen wel of geen indicatie voor coloscopie dan om aan te tonen of er 1 of 3 relevante afwijkingen zijn. Resultaten van CT-colografie Symptomatische patiënten Het gebruik van CT-colografie bij symptomatische patiënten is uitgebreid onderzocht. Deze onderzoeken zijn samengevat in meta-analyses die laten zien dat CT-colografie in vergelijking met coloscopie een goede sensitiviteit (95,6%) heeft voor de detectie van colorectaalcarcinomen. 19 De sensitiviteit en specificiteit per patiënt voor poliepen 10 mm zijn respectievelijk 85 en 97%. 19,20 Voor poliepen van 6-9 mm is dit 70 en 93%. Studies bij patiënten met incomplete coloscopie, dat wil zeggen patiënten bij wie met coloscopie niet de gehele darm in zicht komt, laten zien dat CT-colografie van waarde is bij het beoordelen van het gehele colon. 21 Gezien deze goede resultaten kan CT-colografie als alternatief worden gebruikt wanneer coloscopie niet mogelijk is, zoals ook beschreven staat in de CBO-richtlijn Coloncarcinoom ( Bevolkingsonderzoek De eerste studies naar het gebruik van CT-colografie bij bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom lieten wisselende resultaten zien. Dit is toe te schrijven aan verschillen in techniek en ervaring. In de afgelopen 2 jaar zijn 3 studies gepubliceerd naar CT-colografie in een bevolkingsonderzoekpopulatie, technisch uitgevoerd volgens huidige maatstaven. 5-7 Alle 3 de studies laten goede resultaten zien. In de eerste studie werden resultaten van CT-colografie in een cohort van 3120 deelnemers aan het bevolkingsonderzoek vergeleken met die van 3163 deelnemers die coloscopie ondergingen. 5 Bij deze niet-gerandomiseerde studie uit de Verenigde Staten werden bij beide groepen evenveel carcinomen en voortgeschreden adenomen gevonden, respectievelijk 123 en ,9% van de deelnemers werd na CT-colografie doorverwezen voor coloscopie. Personen met één of meer poliepen van 6-9 mm diameter kregen naast doorverwijzing voor coloscopie ook de mogelijkheid van een controle-ct-colografie na 3 jaar. Bij een andere Amerikaanse multicentrische studie ondergingen 2531 deelnemers aan het bevolkingsonderzoek zowel CT-colografie als coloscopie. 6 De sensitiviteit van CT-colografie voor colorectaal carcinoom en adenomen 10 mm was 90%, de specificiteit 86%, de negatief voorspellende waarde 99%, en positief voorspellende waarde 23%. Voor afwijkingen 6 mm waren de resultaten respectievelijk 78, 88, 98 en 40%. De lage positief voorspellende waarden in deze studie wijzen er op dat ook bij een geringe verdenking al een indicatie voor coloscopie werd gesteld. Uit het oogpunt van kosteneffectiviteit behoeft dit nader onderzoek. In een Duitse studie werden bij 307 personen coloscopie, CT-colografie, sigmoïdoscopie, een immunochemische test op occult bloed in feces (ifobt) en de guaiac-test op occult bloed in feces (gfobt) vergeleken. 7 De sensitiviteit van deze onderzoeken voor carcinoom of voortgeschreden adenoom was respectievelijk 100%, 96,7%, 83,3%, 32% en 20%. CT-colografie detecteerde 31 van de 33 grote adenomen (93,9%) en 43 van de 46 voortgeschreden adenomen of carcinomen (93,5%). Hiermee lijkt de techniek qua accuratesse een potentiële optie voor toepassing in bevolkingsonderzoek. In alle 3 de studies werd CT-colografie uitgevoerd na een uitgebreide darmvoorbereiding. Een andere mogelijke toepassing van CT-colografie bij bevolkingsonderzoek is als triagetechniek bij bevolkingsonderzoek met FOBT. FOBT met de guaiac-test geeft een relatief groot aantal foutpositieve uitslagen: ongeveer 60% van de mensen met occult bloed in hun feces heeft geen maligniteit of adenoom. Ook ifobt geeft een groot aantal foutpositieve uitslagen. Als bij mensen met een fout-positieve FOBT-uitslag eerst een triage-ct-colografie wordt verricht, zou men bij hen een coloscopie voorkomen. Het aantal fout-positieve bevindingen bij FOBT in de eerste ronde van het Nederlandse FOBTbevolkingsonderzoek was echter lager dan gemiddeld, ongeveer 30%, zodat de inzet van CT-colografie als triage niet effectief en kosteneffectief bleek. 22,23 Als in verdere bevolkingsonderzoekronden het aantal terecht-positieven substantieel lager zou zijn, dan is CT-colografie wellicht wel een efficiënte triagetechniek. Stand van zaken Recente resultaten met betrekking tot de accuratesse van CT-colografie bij bevolkingsonderzoek zijn bemoedigend. Het betreft echter nog relatief beperkte data in vergelijking met de andere methoden voor bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom. Daarnaast zijn veel 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A604

5 aneurysma aortae FIGUUR 3 CT-colografie van een patiënt met een rectumcarcinoom. Als extracolonische toevalsbevinding werd tevens een aneurysma van de aorta gezien, waarvoor patiënt na behandeling van het rectumcarcinoom een broekprothese kreeg. andere facetten van CT-colografie nog niet of nauwelijks onderzocht. Cruciaal bij een bevolkingsonderzoek op uitnodiging is de opkomst, die afhankelijk is van de acceptatie van een test. In dit kader is in 2009 een gerandomiseerde studie begonnen naar de opkomst en opbrengst van coloscopie en CT-colografie bij jarigen in de regio s Amsterdam en Rotterdam (COCOSstudie). In deze studie wordt gebruik gemaakt van beperkte darmvoorbereiding. Verder zal duidelijkheid moeten worden verkregen over het belang van poliepen met een grootte van 6-9 mm bij CT-colografie bij bevolkingsonderzoek. De vraag hierbij is of personen met één of meer van deze poliepen zonder grotere afwijkingen een coloscopie moeten ondergaan, of dat afwachtend beleid met een controle-onderzoek volstaat. Bij CT-colografie worden behalve het colon ook de structuren buiten het colon afgebeeld. 24 Bij symptomatische patiënten is dit een voordeel en bij patiënten met colorectaal carcinoom kan het CT-onderzoek direct voor stadiëring gebruikt worden. Bij gebruik in het bevolkingsonderzoek ligt dit anders. De afwijkingen buiten het colon kunnen relevante bevindingen betreffen, zoals een aneurysma van de abdominale aorta (figuur 3), maar vaker zijn het niet-relevante bevindingen die verdere diagnostiek noodzakelijk maken. Dit laatste zorgt voor additionele kosten en voor onrust en ongemak bij de deelnemer aan het bevolkingsonderzoek. In een van de recente studies naar CT-colografie bleek dat bij 6,1% van de 2195 deelnemers aan het bevolkingsonderzoek nadere diagnostiek nodig was; bij 2,5% werd een onverwachte, relevante bevinding gevonden. 25 Het aantal zichtbare afwijkingen buiten het colon wordt wel beperkt doordat een lage stralingdosis wordt gebruikt. De kosteneffectiviteit van CT-colografie is in enkele besliskundige analysen onderzocht. In een van deze modelstudies bleek dat bij gelijke kosten coloscopie meer levensjaren spaart dan CT-colografie. 26 CT-colografie moet elke 5 jaar worden uitgevoerd en alle deelnemers met een poliep 6 mm moeten doorverwezen worden, wil men een vergelijkbare winst in levensjaren behalen als met coloscopie die elke 10 jaar wordt verricht. De kosten van CT-colografie mogen dan niet meer zijn dan 43% van de kosten van coloscopie. Bij 25% hogere deelname aan bevolkingsonderzoek voor CT-colografie zouden deze kosten niet hoger mogen zijn dan 71% van de coloscopiekosten. In deze modelstudie maakte men overigens geen gebruik van de recente studies naar CTcolografie bij bevolkingsonderzoek. Voor een goede evaluatie van de kosteneffectiviteit is meer informatie noodzakelijk, zoals opkomst, opbrengst, afwijkingen buiten het colon en de inzet van een laborant of CAD. Het effect van CT-colografie op de sterfte aan colorectaal carcinoom zal pas op langere termijn duidelijk kunnen worden. Als men overweegt CT-colografie voor bevolkingsonderzoek te gebruiken, dan zal de CT-capaciteit voldoende moeten zijn. In 2008 waren in Nederland ongeveer personen jaar oud. Bij een deelname van bijvoorbeeld 50% aan een screeningsprogramma waarbij men eens in de 5 jaar CT-colografie ondergaat, betekent dit ongeveer onderzoeken per jaar en bij een 10-jaar interval Bij 30% deelname worden dat respectievelijk en onderzoeken per jaar. Deze aantallen zullen in werkelijkheid lager liggen, omdat het deel van de bevolking met een verhoogd risico op colorectaal carcinoom al deelneemt aan het huidige surveillanceprogramma. In 2008 werden bijna 1 miljoen CT-onderzoeken verricht. Bij verruimen van de openingstijden is hierbij nog uitbreiding te bewerkstelligen, maar afhankelijk van opkomst en interval zal er uitbreiding van CT apparatuur noodzakelijk zijn. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A604 5

6 Leerpunten CT-colografie lijkt een accurate techniek om bij bevolkingsonderzoek colorectaal carcinoom of voorlopers daarvan op te sporen. CT-colografie is een veilige techniek met een geringe stralenbelasting. Participatiegraad, kosteneffectiviteit en andere facetten van bevolkingsonderzoek met CT-colografie moeten nog worden onderzocht. Conclusie CT-colografie is een goed alternatief voor coloscopie bij symptomatische patiënten. Afgaand op de resultaten voor colorectaalcarcinoom en poliepen 10 mm is de accuratesse van CT-colografie bij bevolkingsonderzoek ook goed. Dan dient men de techniek wel naar de huidige maatstaven toe te passen. Andere belangrijke facetten verdienen nader onderzoek. Het percentage deelnemers dat na CT-colografie wordt doorverwezen voor coloscopie wordt bepaald door het gehanteerde afkappunt. Zoals vermeld ligt een afkappunt van 10 mm het meest voor de hand. Dit resulteert in een doorverwijzing van ongeveer 6-8% van de deelnemers. Als men het afkappunt bij 6 mm zou leggen, dan stijgt dit tot ongeveer 25%. Op grond van de nu beschikbare literatuur kan een schatting worden gemaakt van het aantal 50 tot 75-jarigen dat met CT-colografie gescreend moet worden om 1 carcinoom of poliep 10 mm te detecteren. Dit is bij benadering respectievelijk 1:250 en 1: Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: J. Stoker verricht wetenschappelijk onderzoek naar colografie, uitgevoerd met subsidies van ZonMw, KWF Kankerbestrijding en Philips Healthcare. Aanvaard op 27 september 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A604 > Meer op Literatuur 1 Van Rijn AF, Dekker E, Kleibeuker J. Bevolkingsonderzoek op colorectaal carcinoom: achtergronden bij pilotstudies in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Jansen JBMJ. Screening op dikkedarmkanker: zeker invoeren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Bonneux L. Tegen de invoering van een bevolkingsprogramma voor opsporing van dikkedarmkanker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Jansen JBMJ, Van Rossum LGM, Laheij RJF. Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Bij voorkeur met een immunologische test op fecaal occult bloed. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung WK, Winter TC, Hinshaw JL et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. New Engl J Med. 2007;357: Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med. 2008;359: Graser A, Stieber P, Nagel D, Schäfer C, Horst D, Becker CR, et al. Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy, and fecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. Gut. 2008;58: Van Gelder RE, Birnie E, Florie J, Schutter MP, Bartelsman JF, Snel P, et al. CT colonography and colonoscopy: Assessment of patient preference in a 5-week follow-up study. Radiology. 2004;233: Lefere PA, Gryspeerdt SS, Dewyspelaere J, Baekelandt M, Van Holsbeeck BG. Dietary fecal tagging as a cleansing method before CT colonography: initial results polyp detection and patient acceptance. Radiology. 2002;224: Pickhardt P. Incidence of colonic perforation at CT Colonography. Review of existing data and implications for screening of asymptomatic adults. Radiology 2006;239: Stoker J, Kipp JBA, Geleijns K, Van der Molen AJ, Venema HW. Stralingsbelasting door computertomografie in Nederland: afweging tussen voordelen en risico s. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B Liedenbaum MH, Venema HW, Stoker J. Radiation dose in CT colonography trends in time and differences between daily practice and screening protocols. Eur Radiol. 2008;18: Kuehle CA, Langhorst J, Ladd SC, Zoepf T, Nuefer M, Grabellus F et al. Magnetic resonance colonography without bowel cleansing: a prospective cross sectional study in a screening population. Gut. 2007;56: Jensch S, van Gelder RE, Florie J, Thomassen-de Graaf MA, Lobé JV, Bossuyt PM, et al. Performance of radiographers in the evaluation of CT colonographic images. Am J Roentgenol. 2007;188:W European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology CT Colonography Study Group Investigators. Effect of directed training on reader performance for CT colonography: multicenter study. Radiology. 2007;242: Taylor SA, Charman SC, Lefere P, McFarland EG, Paulson EK, Yee J, et al. CT colonography: investigation of the optimum reader paradigm by using computer-aided detection software. Radiology. 2008;246: Regge D, Hassan C, Pickhardt PJ, Laghi A, Zullo A, Kim DH, et al. Impact of computer-aided detection on the costeffectiveness of CT colonography. Radiology. 2009;250: Lieberman D, Moravec M, Holub J, Michaels L, Eisen G. Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology. 2008;135: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A604

7 19 Halligan S, Altman DG. Taylor SA, Mallett S, Deeks JJ, Bartram CI, Atkin W. CT-colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology. 2005;237: Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med. 2005;142: Neri E, Giusti P, Battolla L, Vagli P, Boraschi P, Lencioni R, et al. Colorectal cancer: role of CT colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy. Radiology. 2002;223: van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, van Krieken HH et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology. 2008;135: Liedenbaum MH, van Rijn AF, de Vries AH, Dekker HM, Thomeer M, van Marrewijk CJ, et al. Using CT colonography as a triage technique after a positive fecal occult blood test in colorectal cancer screening. Gut 2009;58; Xiong T, Richardson M, Woodroffe, Halligan S, Morton D, Lilford RJ. Incidental lesions found on CT colonography: their nature and frequency. Br J Radiol. 2005;78: Pickhardt PJ, Hanson ME, Vanness DJ, Lo JY, Kim DH, Taylor AJ, et al. Unsuspected extracolonic findings at screening CT colonography: clinical and economic impact. Radiology. 2008;249: Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Zauber AG, Boer R, Wilschut J, Habbema JD. At what costs will screening with CT colonography be competitive? A cost-effectiveness approach. Int J Cancer. 2009;124: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A604 7