Uitdagingen voor tbc-controle in Mali. Plaatsbepaling van de IGRA in Nederland. Veranderende populatie in Beatrixoord NR.

Transcriptie

1 Uitdagingen voor tbc-controle in Mali Plaatsbepaling van de IGRA in Nederland NR. 2 Veranderende populatie in Beatrixoord JAARGANG

2

3 Bij de voorpagina: Malinese vrouwen wachten op bezoek van een traditionele genezer. Foto: Masoud Dara NR. 2 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - mevrouw H.W.M. Baars, arts tbc-bestrijding, - de heer H.J.M. de Lange, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, v - mevrouw M.M.G.G. Sebek, (duo-hoofdredacteur), consulent surveillance unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds - de heer J.V. Kuyvenhoven, (duo-hoofdredacteur), hoofd unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds 3 8 De verspreiding van cluster 103 in West- en Zuid-Nederland Behalve in Harlingen en omstreken kwam de bronpatiënt van cluster 103 (eerder beschreven in Tegen de Tuberculose) ook geregeld in het westen en zuiden van Nederland. In dit artikel een overzicht van de verspreiding van cluster 103 in die gebieden. Uitdagingen voor de tbc-controle in Mali In het uitgestrekte West-Afrikaanse land Mali wordt al een aantal jaren gewerkt met de DOTS-strategie. In dit artikel wordt ingegaan op de versterking van het programma en de uitdagingen waar de tbc-controle daar voor staat. Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp & Robroek journalistieke producties Postbus CC Amsterdam Telefoon: (020) Lay-out en drukwerk Marty Rengers BV, grafische en digitale communicatie, Postbus 71, 2396 ZH Koudekerk aan den Rijn, Telefoon: (071) Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus CC Den Haag Telefoon: (070) Fax: (070) info@kncvtbc.nl ISSN Jaargang 104 / nr. 2 / Een veranderende patiëntenpopulatie in Beatrixoord In landen waar tuberculose weinig voorkomt, verschilt de problematiek sterk van de landen waar tuberculose veel voorkomt. De patiëntenpopulatie van Beatrixoord is voor Nederlandse tbc-bestrijders een grote bron van informatie. Redactioneel Doorlopende agenda Plaatsbepaling van de IGRA in Nederland Tuberculose in Nederland Onderzoeksnieuws Berichten Uit de pers: ups en downs in tbc-bestrijding Aanwinsten bibliotheek KNCV Tuberculosefonds Van de Parkstraat Rectificatie: De foto van Baukje Vegter op pagina 8 van het vorig nummer van Tegen de Tuberculose (nr. 1, 2008) werd gemaakt door mw. Amy Bisel. 1

4 REDACTIONEEL M.W. Borgdorff directeur KNCV Tuberculosefonds, Den Haag Tbc-bestrijding in Nederland Van goed naar beter Zoals aangekondigd in het vorige nummer van Tegen de Tuberculose heeft in de week van april een internationale review plaatsgevonden van de Nederlandse tbc-bestrijding. Het reviewteam bestond uit dr. Einar Heldal (Noorwegen), prof. Philip Hopewell (USA), prof. Jos van der Meer (Nijmegen), dr. Sabine Rüsch- Gerdes (Duitsland), en dr. Karoline Fernandez de la Hoz (European Center for Disease Control - ECDC). Het doel van de review was om de kwaliteit van de Nederlandse tbc-bestrijding te beoordelen in het licht van afnemende patiëntenaantallen, om de rollen van de bij de bestrijding betrokken organisaties tegen het licht te houden en om sterktes en zwaktes te identificeren in kliniek, laboratorium en openbare gezondheidszorg. Het team voerde gesprekken met vertegenwoordigers van KNCV Tuberculosefonds, het Centrum Infectieziektebestrijding (RIVM), de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT), GGD Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en bracht veldbezoeken aan ziekenhuizen, laboratoria en GGD en in Tilburg, Amsterdam, Zwolle, en het sanatorium Beatrixoord. Het reviewteam was onder de indruk van de kwaliteit van de Nederlandse tbc-bestrijding. Er is goede toegang tot een kwalitatief goede diagnose en behandeling van tuberculose en er is een sterk en goed gebruikt surveillancesysteem, inclusief de genotypering van isolaten voor de identificatie van risicogroepen. Er is voortgang geboekt met de vorming van GGD-regio s. Er is een goede integratie van onderzoek en bestrijding, en een sterke verbinding met de internationale tbc-bestrijding. Echter, er is ook een aantal problemen gesignaleerd. De integratie van tbc- en hiv-bestrijding is onvoldoende. Surveillance van het contactonderzoek dient te worden verbeterd. En er zijn zeer veel (53) laboratoria die tbc-bacteriën kweken, wat leidt tot zorgen over veiligheid en kwaliteit. Het reviewteam heeft verscheidene aanbevelingen gedaan, waarvan hier een selectie wordt genoemd. Zo is aanbevolen dat het Centrum Infectieziektebestrijding en KNCV Tuberculosefonds tot heldere werkafspraken komen, onder andere op het gebied van surveillance, en zo de samenwerking en daarmee de bestrijding verder verbeteren. De regionalisering van GGD en dient te worden doorgezet. Voor sommige kwesties wordt verder onderzoek aanbevolen, zoals voor het bepalen van risicofactoren voor late diagnose, en van redenen waarom hier een kleiner deel van tbc-diagnoses door kweek wordt bevestigd dan in de Verenigde Staten. Meer inspanning wordt aanbevolen bij de diagnose en behandeling van latente infectie in risicogroepen ongeacht BCG vaccinatiestatus. Laboratoria dienen veiligheids- en kwaliteitseisen aan te scherpen. De aanbevelingen van het reviewteam worden verwerkt in het conceptplan voor de bestrijding van tuberculose in de periode , dat dit najaar zal worden afgerond. Tevens zullen het Centrum Infectieziektebestrijding en KNCV Tuberculosefonds actiepunten formuleren en bespreken met bij de bestrijding betrokken organisaties. 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

5 A.Kiers longarts, arts tbc-bestrijding GGD Fryslân, Leeuwarden De verspreiding van cluster 103 in West- en Zuid-Nederland IIn een eerder artikel in Tegen de Tuberculose (2007, nr. 1) werd de verspreiding van cluster 103 vanuit Harlingen over het noorden van het land beschreven. Maar behalve in Harlingen en omstreken is de Engelse bronpatiënt in 1992 ook in het westen van Nederland geweest. In dit tweede artikel wordt een overzicht gegeven van de verspreiding van cluster 103 over West- en Zuid-Nederland. Een jonge Engelse lasser woonde in de tweede helft van 1992 in Harlingen en ging daar ook uit. Hij veroorzaakte een grote uitbraak van tuberculose in 1993 en 1994, gevolgd door een langdurige opeenvolging van kleinere groepsinfecties en solitaire patiënten. Vooral in Harlingen maar ook elders in het noorden van Nederland. Maar behalve in Harlingen en omstreken kwam deze bronpatiënt (bron A) ook in Alkmaar, Amsterdam, Dordrecht, Rotterdam, Vlissingen en in de omgeving van Bergen op Zoom. Hij werkte daar namelijk door de week (zie bijgaand kaartje). Deze plaatsen deden dan ook mee in de uitbraak van tuberculose in 1993 en Een en ander werd reeds elders beschreven (1,2,3). Na 1994 werden in Alkmaar, Vlissingen en Bergen op Zoom geen patiënten Geografische verspreiding van cluster 103 in heel Nederland meer gevonden die met de Harlinger explosie in verband konden worden gebracht. In Amsterdam, Dordrecht en vooral Rotterdam werden nog wel nieuwe patiënten gevonden, evenals in enkele andere plaatsen in Nederland. In figuur 1 wordt een overzicht gegeven van alle patiënten en geïnfecteerden in cluster 103 in West- en Zuid-Nederland. Rotterdam Reeds in januari 1993 was er een patiënt met pleuritis in Rotterdam van wie pas later bekend werd dat hij tot cluster 103 behoorde. Het ging om een lasser werkzaam in de scheepsbouw, zodat een relatie met A voor de hand lag. A had in Rotterdam ook enkele cafés bezocht en in 1994 werden nog eens vier personen met longtuberculose gevonden die behoren tot cluster 103: een lasser en drie bezoekers van cafés die A ook bezocht. In het contactonderzoek rond twee van hen werden 27 geïnfecteerde personen opgespoord, van wie een met een primaire tuberculose. In de daaropvolgende jaren werden regelmatig patiënten behorend tot cluster 103 gevonden, met in 1997 een piek van vijf personen in een jaar (zie figuur 2). Daarna zijn er tot en met 2006 nog 7 gevonden. In het contactonderzoek rond deze bronnen werden 35 infecties op- Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

6 DE VERSPREIDING VAN CLUSTER 103 IN WEST- EN ZUID-NEDERLAND Figuur 1 aantal patiënten Figuur 2 aantal patiënten aantal patiënten Figuur LTBI en Tuberculose (alle vormen) van bron A (links) en bronnen C & E (rechts) in West- en Zuid Nederland, Alkmaar Amsterdam Bergen op Zoom Breda Den Haag Den Helder Dordrecht Rotterdam Vlissingen Zaandam LTBI Tuberculose (alle vormen) waarvan RFLP Jaarlijks aantal patiënten in DNA-cluster 103 in Rotterdam en overig West- en Zuid-Nederland Rotterdam Totalen cluster 103 in Nederland Breda LTBI Tuberculose RFLP Noord-Nederland overig West-Nederland West-Nederland Dordrecht Eindhoven gespoord en werd ook een van de 17 bronpatiënten gevonden. Rotterdam is hiermee, na Harlingen, de belangrijkste bron van patiënten behorend tot cluster 103. De patiënten worden vooral onder de alcohol- en drugsverslaafden gevonden, zoals dat ook het geval was in Harlingen, na Tot 1997 is van de meeste patiënten redelijk duidelijk hoe en door wie ze geïnfecteerd werden; daarna veelal niet meer. Dan is alleen het milieu waarin ze verkeren een sterke aanwijzing in welke richting de besmetting gezocht moet worden. Dordrecht In Dordrecht werden zeven patiënten uit cluster 103 gevonden, van wie er slechts vier waarschijnlijk behoren tot de lijn van bronpatiënt A. Rond deze vier patiënten werden vijf infecties en een primotuberculose gevonden. De overige drie patiënten lijken tot een andere lijn binnen cluster 103 te horen, waarover hieronder meer. Amsterdam In 1994 werd in Amsterdam een caféhouder met open tuberculose gevonden. Een relatie met A kon niet worden vastgesteld en een andere verklaring voor de infectie werd ook niet gevonden. A ging indertijd wel uit in Amsterdam toen hij er in 1992 werkte. In 1997 werd een man met open long- en huidtuberculose gevonden. Ook van hem is onbekend gebleven waar hij geïnfecteerd raakte. Uit het contactonderzoek kwam niets, maar later bleek hij wel de vermoedelijke bron van een patiënt uit de omgeving van Rotterdam. In 2006 waren er drie patiënten in Amsterdam die onderling niet gerelateerd lijken te zijn. Een van hen was afkomstig uit Friesland en werkte ten tijde van een van 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

7 de grote contactonderzoeken in Harlingen (1993 of 1996) in de horeca. Den Helder In 1993 werd een primaire tuberculose geconstateerd bij een 21- jarige vrouw uit Wieringerwerf. De relatie met A werd gezocht in de bus van Harlingen naar Alkmaar, waarmee zij gereisd had en waarvan A mogelijk ook gebruik heeft gemaakt. Hetzelfde geldt voor de 22-jarige man uit Wieringerwerf bij wie in 1996 longtuberculose werd geconstateerd. Zaandam In 1996 werd een pleuritis gevonden bij een 21-jarige man uit Volendam. Een bron werd niet gevonden; gedacht werd aan de caféhouder in Amsterdam (1994), waar hij wel uitging. Den Haag In 1997 werd bij een 27-jarige man open longtuberculose geconstateerd; een relatie met bekende bronnen uit cluster 103 werd niet gevonden. Wél had hij in de omgeving van Bergen op Zoom gewerkt met Britse collega s, en zo zou hij een direct contact uit 1992 van A kunnen zijn. Breda In Breda werden twee patiënten uit cluster 103 gevonden. De patiënt uit 1995 is waarschijnlijk niet afkomstig uit de lijn van bron A binnen cluster 103. Een relatie met een patiënt uit Dordrecht uit 1996 is niet uitgesloten. Die persoon zou dan zelf weer een contact kunnen zijn van de verderop te bespreken bron D, maar een duidelijk beeld hebben we hier niet van. Van de andere patiënt, uit 1999, zijn de relaties met andere cluster 103-patiënten onbekend gebleven. Een bron vóór bronpatiënt A? A werd aanvankelijk gezien als de bron die cluster 103 naar Nederland zou hebben gebracht. In 1993 bleek echter dat bij een andere Engelse lasser, die eind 1992 naar Engeland was teruggekeerd, ook longtuberculose was geconstateerd. Deze man, bronpatiënt C, verbleef destijds in Dordrecht. (Niet bron B, want die komt voor in deel I van dit artikel over cluster 103. Bron B is de Harlinger bron uit Zie nr van dit blad.) C en A zouden in 1992 geen contact met elkaar gehad hebben. De huisgenoot van C bleek met tuberculose geïnfecteerd; vervolgens werden in het verdere bronopsporingsonderzoek drie infecties gevonden in een café in Dordrecht en 12 op het bedrijf in Eindhoven waar C gewerkt had. Er kon geen kweekmateriaal van C voor DNA-onderzoek achterhaald worden. In 1994 ontwikkelde zijn voormalige huisgenoot echter tuberculeuze bronchitis, en bleek dat het ook hier om cluster 103 ging. Als A niet de bron van C is, ze zouden immers geen contact met elkaar hebben gehad, dan moet er dus nog een eerdere bron zijn geweest. In 1991 had zowel A als C in Dordrecht gewerkt. In de zomer van dat jaar was een Engelse lasser naar Engeland teruggekeerd vanwege ziekte met veel hoesten. In Engeland werd vervolgens tuberculose geconstateerd. Helaas ontbreken in Nederland verdere gegevens van deze persoon, zodat deze informatie niet verder nagegaan en uitgezocht kon worden. Het lijkt echter aannemelijk dat hij de bron is van A en van C: bron D. Binnen cluster 103 lijkt dus een tweede lijn te zijn, die van bron C. Zo werd in 1996 ook nog open tuberculose geconstateerd bij een contact van de eerder genoemde huisgenoot van C. In zijn contactonderzoek werden drie infecties en een primaire tuberculose gevonden. En in 1999 ontwikkelde zich tuberculose bij een van de geïnfecteerde contacten van C die in 1993 in Eindhoven waren gevonden. Een derde lijn? Om het helemaal ingewikkeld te maken, er is mogelijk zelfs een dérde lijn. In januari 1996 werd in Dordrecht open longtuberculose geconstateerd bij een 52-jarige Engelse lasser, bron E. Deze werkte onder andere als koppelbaas voor andere lassers. Hij had bij diagnose al langdurig klachten, mogelijk al twee jaar. In 1991 was hij een huisgenoot van D. In het contactonderzoek rond E werd slechts een geïnfecteerde in de familie gevonden. E ging regelmatig uit in Breda en zou dus de bron van een in augustus 1995 daar gevonden patiënt met pleuritis kunnen zijn. Dit was een 40-jarige Engelsman die veel uitging in de cafés waar E ook kwam. Lang voordien, in 1987, was bij deze Engelsman al eens een tbc-infectie geconstateerd (hij was niet met BCG gevaccineerd); hij werd destijds profylactisch behandeld. Omdat de stam van cluster 103 waarschijnlijk niet vóór 1991 in Nederland werd geïntroduceerd, is het theoretisch mogelijk dat de 40-jarige Engelsman vóór 1987 elders (in Engeland?) met deze stam geïnfecteerd werd (waarna de profylaxe in 1987 mislukte). Waarschijnlijker is echter dat hij in 1995 opníeuw, met cluster 103, geïnfecteerd is. Indien E de bron zou zijn van deze tweede infectie, in 1995, dan moet E wel langdurig besmettelijk/infectieus zijn geweest! Totaal West- en Zuid-Nederland Hoewel A op vele plaatsen in het westen van Nederland is geweest, is Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

8 DE VERSPREIDING VAN CLUSTER 103 IN WEST- EN ZUID-NEDERLAND het aantal infecties beperkt gebleven. Behalve dan in Rotterdam, waar in 1994 en 1995 relatief veel actieve tuberculose van cluster 103 werd gevonden. In 1996 volgde nog eens een piek in het aantal actieve patiënten maar daarna werd nog slechts af en toe iemand van cluster 103 gevonden. De meeste infecties en patiënten worden gevonden in de wereld van het uitgaansleven en onder (Britse) havenwerkers of lassers. Bronpatiënt C zorgde voor verspreiding naar het zuiden van Nederland. Helaas is bij veel patiënten de bron van hun infectie niet of nauwelijks bekend. In de lijn van A werden in totaal 137 geïnfecteerden gevonden, van wie 45 met actieve tuberculose; van 40 van hen kon vastgesteld worden dat ze tot cluster 103 behoorden. In de lijnen van C en D werden 21 geïnfecteerden gevonden, van wie zes met actieve tuberculose; van vijf kon aangetoond worden dat ze tot cluster 103 behoorden. In totaal zijn 158 geïnfecteerde contacten gevonden. 51 met actieve tuberculose, van wie bij 45 bewezen is dat ze behoren tot cluster 103. Rotterdam neemt het leeuwendeel van de lijst voor zijn rekening: 84 personen, van wie 24 met tuberculose. Figuur 2 laat de totale omvang van de epidemie tot en met 2006 zien; figuur 3 laat de jaarlijkse aantallen patiënten van Rotterdam en van elders uit West- en Zuid-Nederland in grafiek zien. Bespreking De introductie van de bacteriestam van cluster 103 in Nederland valt vrijwel samen met het begin van de routinematige RFLP-analyse van kweekmateriaal in Nederland. Hierdoor was het mogelijk de verspreiding Figuur 4 Jaarlijks aantal DNA-bewezen patiënten uit cluster 103 in Nederland aantal patiënten van de bacterie over Nederland door de jaren heen redelijk te volgen. Met name de infectielijn van Harlingen in het noorden van het land is vrijwel geheel in kaart gebracht (3). Hoewel de bronpatiënt van de explosie in 1993, bron A, waarschijnlijk in 1991 door een andere Engelse lasser in Nederland met deze bacterie werd besmet en er twee infectielijnen gevonden zijn die niet van A af lijken te stammen, wordt A toch gezien als de belangrijkste verspreider van deze bacterie en als de bron van de meeste latere patiënten. In figuur 4 is het verloop van de totale epidemie in de tijd te zien: een grote uitbraak in , gevolgd door een geleidelijke daling van het jaarlijkse aantal patiënten. De uitbraak van 1996 in Harlingen kan als een tweede piek herkend worden. Een geleidelijk uitdoven van de epidemie in de loop van de tijd mag verwacht worden. Het is echter waarschijnlijk dat nog vele jaren nieuwe patiënten van cluster 103 gevonden zullen worden. Bij uitbraken in zogeheten open contactgroepen, zoals bezoekers van horecagelegenheden, is het onmogelijk iedereen die risico gelopen heeft op te sporen en te onderzoeken. Bij veel van de contacten in Harlingen en waarschijnlijk ook in Rotterdam kon een infectie niet worden opgespoord. Redenen zijn: men onttrok zich aan onderzoek; BCG-vaccinatie in het verleden; de gehanteerde leeftijdsgrens voor de mantoux. Ook kon een aantal geïnfecteerden niet profylactisch behandeld worden (door alcoholgebruik, gebrek aan motivatie of door bijwerkingen van de isoniazide). De toename van het aantal patiënten in het cluster vanaf 2004 lijkt het gevolg van het actief worden van dergelijke latente infecties uit vroegere jaren. De patiënten zijn niet aan elkaar gerelateerd en er is geen groepsinfectie met meerdere actieve patiënten in deze jaren. Het is dus ook mogelijk dat er ooit opnieuw een bron zal zijn die langdurig besmettelijk rondloopt en veel contacten heeft. Het gevolg: een nieuwe grootschalige verspreiding van de bacteriestam. Hiermee is een overzicht gegeven van cluster 103 tot en met het jaar Uiteraard zijn daarna ook patiënten in deze cluster gevonden. Het is echter onmogelijk met een overzichtsartikel de actualiteit te blijven volgen, zodat de grens van 2006 is aangehouden. 6 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

9 Met dank aan de medewerkers van de GGD en van de in het artikel genoemde plaatsen voor het leveren van de benodigde informatie betreffende patiënten, bronnen en contactonderzoek. Literatuur 1. Kiers A, Drost AP, Van Soolingen D, Veen J Grensoverschrijdende bronopsporing bij tuberculose door DNA- fingerprint -techniek. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140 (46): Kiers A, Drost AP, Van Soolingen D, Veen J Use of DNA fingerprinting in international source case finding during a large outbreak of tuberculosis in The Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1(3): Kiers A De verspreiding van cluster 103 vanuit Harlingen. Tegen de Tuberculose 2007, nr. 1; jg. 103; 8-11 DOORLOPENDE AGENDA augustus 2008 Introductie in de infectieziekte- en tuberculosebestrijding Organisatie: NSPOH Locatie: NSPOH, Amsterdam Informatie: tel , info@nspoh.nl 12 september en 3 oktober 2008 Begeleiden van gedragsverandering: motiverende gespreksvoering Organisatie: NSPOH Locatie: Spectrafacility, Utrecht Informatie: tel , info@nspoh.nl oktober e Union World Conference on Lung Health Organisatie: IUATLD Locatie: Palais des Congrès de Paris, Parijs Informatie: 31 oktober 2008 Ledenvergadering NVALT Organisatie: NVALT Locatie: Jaarbeurs, Utrecht Informatie: januari 2009 Nascholingsdagen VvAwT Organisatie: VvAwT Locatie: Congreshotel De Werelt, Lunteren Informatie: Secretariaat VvAwT: secretariaat@vvawt.nl 2 en 3 maart 2009 Nascholingsdagen sociaal-verpleegkundigen Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Organisatie: Werkgroep nascholing verpleegkundigen in de tbc-bestrijding van de V&VN,VOGZ/Cie. Tuberculose. Informatie: Tineke Berends, tel maart 2009 Bijscholingsdag medisch-technische medewerkers GGD en Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: Vergadercentrum Regardz Eenhoorn, Amersfoort Informatie: Zie voor actualisering en meer bijeenkomsten: Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

10 M. Dara senior consultant Unit Internationaal en coördinator voor Europa en Centraal-Azië, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag Terugblik op uitbreiding van het DOTS-programma Uitdagingen voor de tbc-controle in Mali IIn dit artikel worden de versterking van het DOTS-programma in Mali en de uitdagingen waar de tbccontrole aldaar voor staat, toegelicht. Het DOTS-programma werd in 2002 gelanceerd met financiële ondersteuning van de Canadian International Development Agency (CIDA) en met technische hulp van KNCV Tuberculosefonds, de WHO en andere partners. Mali is een uitgestrekt land in West- Afrika. Het heeft 11,9 miljoen inwoners en de oppervlakte is 36 keer die van Nederland. Armoede is een belangrijk probleem: 63,8 procent van de bevolking leeft onder de armoedegrens. Slechts 47 procent van de mensen woont minder dan 5 kilometer van een gezondheidscentrum. In 2006 werden in Mali gevallen van tuberculose vastgesteld (46 op de inwoners), veel minder dan de gevallen volgens de schattingen van de WHO. Geschat wordt dat 1,8 procent van de bevolking met hiv is besmet en dat 5 procent van alle nieuwe tbcpatiënten hiv-positief is. Daarmee lijkt de hiv/aids-epidemie in Mali minder wijdverspreid dan in oostelijk en zuidelijk Afrika. Mali heeft de laatste jaren goed geprofiteerd van externe en interne financiële middelen, van internationale technische bijstand en van de levering van medicijnen van hoge kwaliteit tegen tuberculose door de Global Drug Facility. De mogelijkheid van diagnostiek in de laboratoria is in de beginfase van de DOTS-implementatie een belangrijk probleem geweest. Met internationale hulp en het beschikbaar stellen van extra personele en financiële middelen is het laboratoriumnetwerk aanzienlijk versterkt. In 2006 werden nieuwe longpatiënten met positieve sputumuitstrijkjes geconstateerd, een stijging van 28 procent ten opzichte van Traditionele genezers Mali is nog ver verwijderd van het mondiale doel van het opsporen van 70 procent van de tbc-gevallen bij patiënten met longklachten en een positief sputumuitstrijkje. Gesprekken met focusgroepen van patiënten hebben uitgewezen dat traditionele genezers een belangrijke rol spelen in de Malinese samenleving. Voorlopige uitkomsten van onderzoek van de praktijk in de regio Sikasso geven aan dat training en duurzame samenwerking met traditionele genezers de opsporing van tuberculose kunnen verbeteren. Om een beter inzicht te krijgen in de prevalentie van de ziekte bereiden het Nationaal Programma en KNCV Tuberculosefonds samen met andere partners een prevalentiestudie voor in het land. Intussen probeert het programma de tbc-opsporing te verbeteren door sociale mobilisatie en het verhogen van bewustwording van de gezondheidsmedewerkers zodat gevallen verdacht van ziekte vroegtijdig worden ingestuurd voor onderzoek. Concurrerende modes In de jaren negentig van de vorige eeuw werden met de hervormingen van de gezondheidssector de verticale programma s afgeschaft of aanzienlijk teruggebracht. Mali heeft te maken gehad met wat in de literatuur concurrerende modes wordt 8 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

11 Malinese vrouwen wachten op bezoek van een traditionele genezer. KNCV Tuberculosefonds en het Nationaal Tuberculoseprogramma (NTP) werken samen met traditionele genezers zodat deze mogelijke tbc-patiënten kunnen doorverwijzen voor een sputumkweek. Foto: Masoud Dara genoemd. De implementatie van nationale richtlijnen, toezicht, bewaking en evaluatie met betrekking tot de beheersing van tuberculose werden gehinderd door concurrerende prioriteiten. Om deze problemen aan te pakken heeft het ministerie van gezondheidszorg op centraal niveau meer medewerkers aangetrokken en daarnaast regionale toezichthouders aangesteld. De versterking van de bewakings- en evaluatieactiviteiten heeft in de meeste regio s tot een aanzienlijke verbetering van de uitkomsten van de behandeling geleid. Het succespercentage van de behandeling van nieuwe patiënten met een positief sputumuitstrijkje is verbeterd van 61 procent voor het cohort van 2002 tot 75 procent voor het cohort van medio Met een verdere decentralisatie van de behandeling, versterkt toezicht en betere voorlichting aan patiënten zijn nog hogere succespercentages voor de behandeling bereikbaar. Resistentie en hiv De mate van resistentie tegen medicijnen is niet bekend, maar verwacht wordt dat die bij nieuwe patiënten niet hoog is omdat de behandeling van nieuwe tbc-gevallen bij slechts 4 procent mislukt. Het programma ziet in DOTS een hoeksteen van zijn strategie om het gevaar te minimaliseren dat zich tbc-gevallen met medicijnresistentie gaan voordoen. KNCV Tuberculosefonds heeft het Nationaal Referentie Laboratorium voorzien van materiaal en van technische assistentie. Mali kan daarmee kweken uitvoeren en resistentiebepalingen doen. Mali zal intussen ook een verzoek indienen bij het Green Light Committee en zich met technische ondersteuning van KNCV voorbereiden op de behandeling van patiënten met multidrug-resistentie. Een beperkt onderzoek in een ziekenhuis in Bamako laat zien dat 10,1 procent van de tbc-patiënten ook met hiv besmet is (nationaal is dat zoals eerder gesteld 5 procent). Het is nodig dat de samenwerking op het gebied van tuberculose en hiv wordt geïntensiveerd, dat tbcpatiënten op hiv worden getest en over hiv worden geadviseerd en dat knelpunten in de diagnose en het management van gelijktijdige besmetting met tuberculose en hiv worden aangepakt. Hoewel als gevolg van de uitbreiding van DOTS in Mali aanzienlijke vooruitgang is geboekt, blijven er problemen die krachtige nationale en internationale partnerschappen vereisen om tuberculose duurzaam onder controle te krijgen. Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

12 S. Toumanian (mede namens de IGRA-werkgroep) arts maatschappij & gezondheid GGD Regio Twente Plaatsbepaling van de IGRA in Nederland De Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding heeft recent een Plaatsbepaling van de IGRA s bij de diagnostiek van (L)TBI vastgesteld. In dit artikel worden de rol van de IGRA en de praktische betekenis ervan besproken op basis van deze plaatsbepaling. Wat betekent IGRA? IGRA staat voor Interferon Gamma Release Assay. Wat is een IGRA? Het is, in tegenstelling tot de tuberculinehuidtest (THT), een laboratoriumtest, ook wel in vitro respons genoemd. De IGRA is gebaseerd op het principe dat bepaalde eiwitten (ESAT-6, CFP-10 en TB7.7) van M. tuberculosis na een besmetting T-cellen in het lichaam activeren tot productie van interferon-gamma (IFN- ). Ook buiten het lichaam (in vitro) kunnen T-cellen (verkregen uit bloed van de patiënt) reageren met deze eiwitten en kan de hoeveelheid IFN- worden gemeten. Welke testen? De QuantiFERON -TB Gold test (QFT-G) en de T-SPOT.TB test (T- SPOT). In de nabije toekomst zijn nog specifiekere testen te verwachten. De QFT-G meet de totale IFN- productie in een vaststaand volume bloed. De T-SPOT meet het aantal IFN- producerende T-lymfocyten in een vaststaand aantal witte bloedcellen. Aangezien een gouden standaard voor LTBI ontbreekt, kan geen uitspraak over de hogere sensitiviteit of de specificiteit van een van beide testen gedaan worden. Hoe oud is de IGRA? De eerste beschrijving van de detectie van cytokineproducerende T- cellen na stimulatie was in Hoewel de uitvoering van de testen veranderd is, bleven de basisprincipes dezelfde. Waarom een IGRA? Bij de diagnostiek van latente tuberculose-infectie (LTBI) is de tuberculinehuidtest al vele jaren een belangrijke en veelvuldig toegepaste test. Nadeel van de THT is dat een positieve uitslag kan optreden na een vaccinatie met M. bovis BCG en ook bij een besmetting met niet-tuberculeuze (atypische) mycobacteriën. Daarom wordt de THT ook wel minder specifiek genoemd. Om dit probleem op te lossen werd gezocht naar specifiekere testen. Andere mycobacteriën, zoals M. bovis BCG en de meeste atypische mycobacteriën, hebben de hierboven genoemde eiwitten niet. T-lymfocyten van mensen die met deze bacteriën zijn geïnfecteerd zullen dus na stimulatie met deze eiwitten geen interferon- productie opwekken. Een met BCG gevaccineerde persoon die geen (L)TBI heeft, zal op de IGRA dan ook negatief reageren, terwijl er in deze situatie in de meeste gevallen wel sprake zal zijn van een positieve THT. Ditzelfde geldt na 10 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

13 besmetting met atypische mycobacteriën. Hierdoor zijn IGRA s specifieker dan de THT. Uitzonderingen zijn M. marinum, M. kansasii en M. szulgai, die wel deze eiwitten bevatten en dus een positieve IGRA-uitslag kunnen geven bij iemand die geen (L)TBI heeft. IFN- release Actief of latent? Een positieve IGRA-uitslag (gedefinieerd als een QFT-waarde boven 0,35 U/ml en T-SPOT meer dan vijf spots) differentieert niet tussen een actieve en een latente tuberculoseinfectie. In hoeverre de uitslag onderscheid mogelijk maakt tussen een wel of niet adequaat behandelde (L)TBI is nog onduidelijk. Mechanisme van de IFN- -productie door de T-cellen tegen specifieke antigenen van M. tuberculosis Interpretatie van QFT Gebruik bij dieren Diagnostiek van tuberculose-infectie bij dieren met de THT is lastig en soms risicovol: sommige dieren kregen de THT onder narcose (met hoog overlijdensrisico). Ook hier is de uitslag weinig specifiek door vaak voorkomende infecties met atypische mycobacteriën. Dit werd de drijfveer voor de ontwikkeling en implementatie van IGRA s in de diergeneeskunde. Hierdoor hebben de IGRA s al geruime tijd een eigen plaats in de diergeneeskunde verworven. Sinds 1988 zijn IGRA s (BOVIGAM) uitgevoerd op meer dan runderen in Australië, Brazilië, Ierland, Noord-Ierland, Italië, Nieuw- Zeeland, Roemenië, Spanje en de Verenigde Staten met een gevoeligheid die varieerde tussen 82 en 100 procent voor cultuurbevestigde boviene tuberculose en een specificiteit tussen 94 en 100 procent. Sensitiviteit en specificiteit Evaluatieonderzoeken naar de sensitiviteit van de IGRA s laten zien dat deze onder tuberculosepatiënten even hoog Bloedafnamebuisjes en afnameset Bij de QuantiFERON TB Gold 'in tube'-versie (QFT-GIT) wordt bloed direct afgenomen in met antigeen gecoate buisjes; één zonder antigenen en één met peptiden van ESAT -6 en CFP -10 en een peptide van een derde specifieke antigeen (TB7.7). Deze worden in een stoof bij 37 graden geplaatst. Na 24 uur incubatie wordt de interferon- -concentratie in plasma bepaald met EILSA. De test is positief als de interferon- -concentratie hoger is dan de drempelwaarde [ = gamma] T SPOT TB T-SPOT.TB is een test op basis van ELISPOT (Enzyme Linked ImmunoSpot). Uit gehepariniseerd bloed worden de mononucleaire witte bloedcellen geïsoleerd, meermalen gewassen, geteld en geïncubeerd in een kweekmedium met en zonder antigenen. De test omvat altijd een positieve controle. Na uur incubatie worden de platen gewassen en gebonden interferon- gekleurd. Op grond van het aantal spotjes in de negatieve en gestimuleerde kweekbakjes wordt de testuitslag uitgedrukt als negatief of positief volgens vastgestelde criteria [ = gamma] Bron: illustraties afkomstig van de auteur. Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

14 PLAATSBEPALING VAN DE IGRA IN NEDERLAND is als de sensitiviteit van de THT en 75 tot 95 procent bedraagt. Volgens de tot nu toe gepubliceerde studies lijkt de specificiteit van de IGRA s bij actieve tuberculose hoger (90-100%) te zijn in vergelijking met de THT. Dat komt door het ontbreken van kruisreactie met BCG en met de meeste atypische mycobacteriën. Deze hoge(re) specificiteit doet vermoeden dat de waarde van IGRA s in contactonderzoeken en vervolgscreening hoger is dan de waarde van de THT. Conversie en reversie Zoals bekend wordt een aanvankelijk negatieve THT (bijv. bij contactonderzoek) herhaald na zes tot acht weken. Er bestaat nog geen duidelijkheid over hoe snel de IGRA-respons na besmetting positief wordt. Ongeveer 25 procent van de initieel IGRA-negatieve onderzochte personen uit een contactonderzoek kreeg na drie maanden een conversie van de IGRA (van negatief naar positief). Maar er zijn na expositie ook latere IGRA-conversies aangetoond. Het is onduidelijk of de IGRA-respons bij follow-up enige relatie heeft met het al of niet volledig zijn van de eradicatie van de tuberculose-infectie. Veel onderzoeken wijzen erop dat bij patiënten met actieve tuberculose die goed op behandeling reageerden, de IGRA-uitslag van positief naar negatief ging. Maar in andere studies bleef (zowel bij patiënten met actieve tuberculose als bij mensen met een LTBI) de IGRA positief na een behandeling die als adequaat wordt beschouwd. Een IGRA kan dus zowel negatief worden als positief blijven na adequate therapie, terwijl een THT in de regel positief blijft. Internationale IGRA-richtlijnen In veel landen, zoals de VS (CDC), Groot-Brittannië (NICE), Japan, Zwitserland, Italië, Frankrijk, Portugal, de Tsjechische Republiek, Slovenië, Slowakije, Duitsland en Canada zijn IGRA-richtlijnen geïmplementeerd en begint de IGRA de plaats in te nemen van de THT. Het beleid in de verschillende landen ten aanzien van het gebruik van IGRA s in de diagnostiek van LTBI is niet uniform. Het is vooral afhankelijk van de tuberculose-incidentie in het desbetreffende land en van de logistieke mogelijkheden. Zo is bijvoorbeeld in de VS de THT logistiek veel moeilijker uitvoerbaar dan de IGRA. Dit was een belangrijke reden dat de THT daar werd verlaten en werd overgegaan op de IGRA. Plaatsbepaling in Nederland In Nederland is er voor een tweetrapsbenadering gekozen. Geadviseerd wordt bij contactonderzoeken, bronopsporing, vervolgscreeningen en immigratiescreeningen bij kinderen ter uitsluiting dan wel aantonen van een LTBI eerst een THT te doen en pas bij een induratie van >5 mm de IGRA te bepalen. Deze tweetrapsbenadering is bedoeld om de hoge sensitiviteit van de THT (bij een afkapwaarde van 5 mm bij niet BCG-gevaccineerden 98,9%) te combineren met de hoge specificiteit van de IGRA s (in landen met lage tuberculose-incidentie %). Bij contactonderzoek en vervolgscreening (twee belangrijke interventies bij het opsporen van LTBI in landen met een lage tbc-incidentie, waar de positief voorspellende waarde van de THT afneemt) is deze combinatie van de THT (hoog sensitief) en de IGRA (hoog specifiek) momenteel een optimaal instrument voor de detectie van LTBI. Vroegere infecties en immuunsuppressie De betekenis van de mogelijk lagere sensitiviteit van de IGRA bij in het verleden opgelopen infecties is nog niet helemaal duidelijk. Daarom staat de toegevoegde waarde van de IGRA voor deze indicatie niet vast. De THT (eventueel na boosteren d.m.v. een initiële tweestapsprocedure) lijkt hier sensitiever. Voor patiënten met of voorafgaande aan immuunsuppressie geldt hetzelfde en nog in meerdere mate. Om deze reden wordt aanbevolen de diagnostiek van LTBI bij mensen met of voorafgaande aan immuunsuppressie uitsluitend te baseren op een goed afgenomen anamnese en een THT in combinatie met de overige laboratorium- en klinische gegevens. Actieve tuberculose De waarde van de IGRA met betrekking tot het bestaan van actieve tuberculose is voor zover bekend gelijk aan de waarde van de THT. Bij de diagnostiek van actieve tuberculose heeft de IGRA alleen een aanvullende waarde naast andere diagnostische methoden en kan het moleculair en microbiologische onderzoek niet vervangen. Net zoals onder meer bij bepaalde aandoeningen (bijv. diabetes mellitus, nierziekten) de THT foutnegatief kan zijn, lijkt dat ook het geval te zijn voor de IGRA. Al met al is duidelijk dat een negatieve IGRA-uitslag actieve tuberculose niet kan uitsluiten, terwijl omgekeerd een positieve IGRA niet bewijzend is voor actieve ziekte. Tot slot Latente tuberculose-infectie blijft een waarschijnlijkheidsdiagnose. Hierdoor blijft de behoefte aanwezig voor diagnostische technieken die nauwkeuriger zijn dan de THT en een betere voorspellende waarde hebben met betrekking tot het later krijgen van actieve tuberculose. De in Nederland geadviseerde tweestapsbenadering voor de diagnostiek van 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

15 LTBI (eerst de THT en bij een THT-uitslag >5 mm een IGRA) lijkt een verbetering in de opsporing van de tuberculose-infectie te bieden. Daarmee zijn de boeken over de plaats van de IGRA s in de diagnostiek van (L)TBI nog niet gesloten en zijn verdere studies noodzakelijk, met name naar de voorspellende waarde van de IGRA ten aanzien van het ontwikkelen van tuberculose bij verschillende (patiënten)groepen. Woordenlijst IGRA: Interferon Gamma Release Assay T-cellen ofwel T-lymfocyten zijn afweercellen in het lichaam en onderdeel van de cellulaire afweer. LTBI: latente tuberculose-infectie THT: tuberculinehuidtest Dit artikel is geschreven namens de IGRA-werkgroep. Leden van deze werkgroep zijn: Dhr. R. van Altena, longarts UMCG, consulent klinische tuberculose KNCV Tuberculosefonds (namens NVALT) Mw. dr. S.M. Arend, internist-infectioloog LUMC Dhr. dr. F.G.J. Cobelens, arts-epidemioloog KNCV Tuberculosefonds Dhr. S.J.Th. van Kuijk, arts maatschappij & gezondheid GGD Regio IJssel-Vecht Dhr. dr. B. Mulder, arts-microbioloog Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek (namens NVMM) Mw. S. Toumanian, arts maatschappij & gezondheid GGD Regio Twente, voorzitter Literatuur 1. Menzies RI, Tuberculin skin testing In: Tuberculosis, a Comprehensive International Approach. Reichman LB Herschfield ES (Eds) USA (2000) 2. Nienhaus A, Loddenkemper R, Hauer B, Wolf N, Diel R. Latent tuberculosis infection in healthcare workers. Evaluation of an interferon gamma release assay. Pneumologie : Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century: new tools to tackle an old enemy. Chest 2007;131: Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty and Recommendations for Research. Ann Intern Med 2007;146: Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: part I. Latent tuberculosis. Expert Rev Mol Diagn 2006;6: Pai M, Menzies D. Interferon- release assays: what is their role in the diagnosis of active tuberculosis? Clin Infect Dis 2007;44: Arend SM, Thijsen SF, Leyten EM, Bouwman JJ, Franken WP, Koster BF, et al.comparison of Two Interferon- Assays and Tuberculin Skin Test for Tracing Tuberculosis Contacts. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S, Nienhaus A. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2008;177: Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic Review: T-Cell-based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update. Ann Intern Med 2008;149: Mazurek GH, Jereb J Lobue P et al Guidelines for using the QuantiFERON-TB-GOLD test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection.united States MMWR Recomm. Rep (2005) US Centers for Disease Control and Prevention guidelines on Quantiferon TB GOLD: IGRA-werkgroep Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Plaatsbepaling van de Interferon Gamma Release Assays bij de diagnostiek van tuberculose ; Voor professionals -> Regelgeving -> > Plaatsbepaling IGRA bij de diagnostiek van tuberculose Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

16 Een veranderende patiëntenpopulatie in Beatrixoord Zijn we hier klaar voor? R. van Altena longarts UMCG, Groningen consulent voor klinische tuberculose KNCV Tuberculosefonds De problematiek van tuberculose in hoog-incidentielanden is sterk verschillend van die in laag-incidentielanden als Nederland (zie bijgaand overzicht). Om de kennis van tuberculose in Nederland op peil te houden vereist dit vergeleken met een hoog-incidentieland een andere aanpak door tbc-deskundigen. Voor Beatrixoord is en blijft de totale patiëntpopulatie (opnames, polikliniek en de consulten) van groot belang voor het in stand houden van de kennis van tuberculose in Nederland, zowel voor de patiëntenzorg als voor onderwijs en onderzoek. De patiëntenpopulatie in het tbccentrum Beatrixoord is qua karakter (medisch en niet-medisch) de laatste jaren hard aan het veranderen, en dat is ongetwijfeld een afspiegeling van de veranderende tuberculosepopulatie in Nederland. Om dit te illustreren wordt de tbc-patiëntenpopulatie van zo maar een dag begin september 2007 besproken. Er waren die dag 26 opgenomen patiënten. Tbc-probleem Resistentie Populatie Belangrijkste tbc-aspecten Nederland Te verwaarlozen Tuberculose trekt zich steeds meer terug in moeilijke groepen Diagnostiek van LTBI: de THT en de IGRA s. Bron- en contactonderzoek. Anti-TNF-alfamedicatie Opname-indicaties De opname-indicaties zijn vaak multipel, met als twee hoofdgroepen: medisch en niet-medisch. De meest voorkomende medische indicaties zijn bijwerkingen waarbij het niet lukt de patiënt op medicatie in te stellen, multidrug-resistente tuberculose en diverse vormen van extra-pulmonale tuberculose die speciale aanpak vergen. Bij de laatste groep horen meestal patiënten Hoog-incidentieland Belangrijk tot soms groot probleem Tuberculose komt in alle groepen voor (zonder duidelijke voorkeur) Veel tuberculose. De WHO heeft als visie (1): een wereld zonder tuberculose. Met als doelstelling: de wereldwijde last van tuberculose drastisch inperken voor 2015, in lijn met de Millennium Development Goals en de Stop TB Partnership-doelen. Als 'targets' - voor 2005: 70% van nieuwe gevallen ontdekken en zeker 85% hiervan genezen; voor 2015: het aantal sterfgevallen door tuberculose met 50% verminderen t.o.v. 1990; voor 2050: tuberculose elimineren (<1 per miljoen inwoners) Risico Afname tot verdwijnen van kennis waardoor tuberculose niet meer herkend wordt en/of niet goed wordt behandeld. Is doel (eliminatie) haalbaar? Toenemende resistentie 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

17 met wervel- en meningitis-tbc. Er waren die dag acht patiënten met een primaire medische indicatie. De niet direct medische indicaties zijn sociaal of faciliterend: zonder opname zou de patiënt in de thuissituatie de tbc-therapie niet uitvoeren, ondanks alle ondersteuning vanuit de afdeling tbc-bestrijding van de GGD. Er waren die dag 18 patiënten met een niet direct medische indicatie. Bij deze patiënten waren allerlei combinaties van onderliggende problematiek debet aan hun non-compliance: - bij vier patiënten bestond forse psychiatrische problematiek; - ernstig verslaafd waren twaalf patiënten; - in het kader van de Infectieziektenwet (gedwongen isolatie) waren zes patiënten opgenomen; - wilsonbekwaam verklaard waren drie patiënten; - onverzekerd (en ook niet te verzekeren) waren drie patiënten. Beide groepen (medische en nietmedische indicaties) worden daarnaast vaak gekenmerkt door nevenziekten als aids, hepatitis B en of C, leverinsufficiëntie (primaire leveraandoening, alcohol-abusus) en nierinsufficiëntie. Psychiatrische problematiek Patiënt 1 is 37 jaar en is op 25-jarige leeftijd chirurgisch veranderd van man naar vrouw. Ze werkt sindsdien als prostituee. De laatste tien jaar heeft ze chronische schizofrenie. Zij heeft werveltuberculose en fisteling van het abces naar buiten. Zij ontkent haar tuberculose. Dit kan natuurlijk de nodige gevolgen hebben voor haarzelf, maar ook voor haar omgeving (clientèle). Zij was met een psychose opgenomen in een BOPZ-instelling en wordt vanwege haar tuberculose verwezen Beatrixoord naar Beatrixoord en in dit (tbc-)kader wilsonbekwaam verklaard (zie bij: Wilsonbekwaam). Patiënte 2 is een vrouw van 56 jaar. Zij heeft een chronische schizofrenie en is dakloos. Zij zwerft al een jaar met een besmettelijke tuberculose en is bij opname (vanuit een psychiatrische instelling) fors psychotisch. Zij weigerde daar alle medicatie, niet alleen tbc- maar ook psychiatrische medicatie. Ze wordt de eerste weken van haar opname in Beatrixoord regelmatig aangetroffen met een onderbroek over haar hoofd en gooit steeds al haar kleren weg (behalve de onderbroek op haar hoofd). Zij ontkent tuberculose te hebben en weigert tbc-medicatie. Ze wordt in Beatrixoord wilsonbekwaam verklaard voor haar tuberculose. Omdat ze iedere vorm van tbc-medicatie weigert, krijgt ze al gauw dwangmedicatie via een PEG-sonde. Patiënt 3 is een 30-jarige man. Hij heeft een chronische schizofrenie met een zeer vlak contact. Heeft ruim zes maanden in een café doorgebracht met besmettelijke tuberculose, auramine 5+. Op zijn thoraxfoto zijn zeer uitgebreide longafwijkingen te zien. Hij drinkt dagelijks bijna een fles whisky. Is vrijwillig opgenomen: ik neem tbc-medicatie omdat jullie het willen. Patiënt 4 is een 32-jarige man met een chronische paranoïde schizofrenie. Hij werd elders opgenomen met besmettelijke tuberculose. Ontkent het te hebben, weigert in het kader van zijn paranoïdie tuberculosemedicatie: denkt vergiftigd te worden. Hij werd toenemend agressief, ontsnapte twee keer uit de isolatiekamer; werd vastgebonden en enkele dagen later (nog vastgebonden aan handen en voeten) op transport gezet naar Beatrixoord. Ernstig verslaafd Verslaafd waren in die periode twaalf patiënten. Alleen verslaafd aan alcohol waren vijf patiënten, alleen aan harddrugs ook vijf patiënten en aan alcohol en harddrugs twee patiënten. De opname-indicatie in deze groep verslaafden is bijna altijd therapieontrouw in de thuissituatie. Een deel is vrijwillig opgenomen, een deel gedwongen op basis van de Infectieziektenwet. Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

18 Afdelingsbeleid alcohol en drugs Het afdelingsbeleid is vrij duidelijk: alcohol en drugs zijn niet toegestaan op de afdeling. Dit wordt besproken met alle patiënten. Omdat een deel van de niet besmettelijke patiënten vrij de afdeling mag verlaten, bestaat de mogelijkheid dat alcohol en drugs via deze wijze toch op de afdeling terechtkomen. Er is geen actief controlebeleid. Omdat een derdelijns tbc-centrum voor een patiënt het laatste adres is en tbc-bestrijding een maatschappelijke noodzaak is, vindt geen ontslag plaats als bekend is dat een patiënt alcohol en/of drugs gebruikt. Verwijdering van een patiënt vindt wel plaats bij agressief gedrag (al dan niet onder invloed van alcohol en/of drugs) richting een medepatiënt of personeel. Infectieziektenwet In het kader van de Infectieziektenwet waren zes patiënten opgenomen voor gedwongen isolatie. Twee patiënten hadden een psychiatrische aandoening (chronische schizofrenie) en vier patiënten een ernstige verslaving zonder psychiatrische aandoening. De psychiatrische groep patiënten met gedwongen isolatie kenmerkt zich doordat ze de ziekte tuberculose ontkennen, soms zelfs bij zeer ernstige vormen van tuberculose. Vanuit deze ontkenning houden ze zich niet aan isolatiemaatregelen en zullen ze evenmin tbc-medicatie gebruiken. Beide patiënten werden in het kader van hun tuberculose wilsonbekwaam verklaard en kregen dwangtherapie. In de groep van vier patiënten met een ernstige verslaving waren drie alcoholverslaafden. Een patiënt had korsakov, een ander was verslaafd aan zowel soft- als harddrugs en had aids. De vierde patiënt was verslaafd aan harddrugs, was onverzekerd en prostituee. Deze groep ernstig verslaafden is de groep die zich wil ontrekken aan therapie en vaak langdurig besmettelijk rondloopt voordat de diagnose wordt gesteld (de chronisch zorgwekkende zorgmijder) Bewaking Bewaking bij de patiënt met gedwongen isolatie wordt zo nodig (en vaak) ingesteld, soms enkele weken, soms betreft dit de gehele kuur. Bij een normaal gevoelige ongecompliceerd verlopende tuberculose is dat zes maanden, bij een bij MDR-tbc is dat 18 maanden. Wilsonbekwaam Binnen het kader van de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) werden sommige patiënten wilsonbekwaam verklaard en bij een enkeling wordt besloten tot dwangbehandeling. Als voorbeeld geldt patiënte 2, hierboven besproken, die vanaf het moment van opname in Beatrixoord psychotisch is. Zij ontkent tuberculose te hebben. In het kader van haar waansysteem weigert zij bij herhaling behandeling voor haar tuberculose en ook voor haar psychiatrische stoornis. Zij had uitgebreide dubbelzijdige longafwijkingen met cavernen. Fysiek ging ze steeds meer achteruit, ze at slecht, bleef afvallen (in enkele weken van 66 naar 57 kg lichaamsgewicht). Bij herhaling kreeg ze informatie over haar aandoening en over de prognose bij niet behandelen. Dit alles kon ze niet adequaat waarderen en overwegen. Hierop werd zij niet in staat geacht tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake van de beslissing tbc-medicatie te weigeren. Onze inschatting van haar prognose was dat wanneer zij niet werd behandeld voor haar uitgebreide tuberculose en slecht bleef eten, zij binnen afzienbare tijd zou komen te overlijden. Hierop werd gestart met dwangbehandeling. Om de tuberculosebehandeling goed te kunnen laten verlopen, is het soms noodzakelijk dat de psychose wordt mee behandeld. Wilsonbekwaamheid Een patiënt is volledig wilsbekwaam als hij voldoet aan de volgende vier criteria: het kenbaar maken van een keuze; het begrijpen van relevante informatie; het beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie; het logisch redeneren en het betrekken van de informatie in het overwegen van behandelopties. Het minst wilsbekwaam is de patiënt wanneer hij alleen aan het eerste criterium (of zelfs dit niet) voldoet. De WGBO (art. 7:465 BW) laat toe dat aan het verzet van een wilsonbekwame patiënt tegen een behandeling voorbij wordt gegaan, als er sprake is van de volgende omstandigheden: 1) het gaat om een behandeling van ingrijpende aard; 2) de behandeling is nodig om kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt weg te nemen; 3) de vertegenwoordiger stemt met de behandeling in; of de vertegenwoordiger weigert, maar de hulpverlener acht de dwangbehandeling wegens de zorg van een goed hulpverlener noodzakelijk. 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

19 Onverzekerd tegen ziektekosten Onverzekerd waren drie patiënten. Een van hen kwam uit een Oost- Europees land, hij was illegaal werkzaam, flink alcoholverslaafd maar wel vrijwillig opgenomen. De tweede was een vrouw uit een land van de Europese Unie, werkzaam als prostituee, harddrugsverslaafde. Zij had aids, diverse geslachtsziekten en was opgenomen in het kader van de Infectieziektenwet. De derde patiënt was afkomstig uit Noord-Afrika, was alcohol-, hard- en softdrugsverslaafd, had aids en eveneens diverse geslachtsziekten en was opgenomen in het kader van de Infectieziektenwet. Alle personen afkomstig uit een land van de Europese Unie die illegaal wonen of werken in Nederland zijn niet meer te verzekeren voor ziektekosten. De afgelopen jaren hebben we dat meegemaakt met patiënten uit Engeland, Duitsland, Frankrijk en Polen. Het behandelteam Veel van de patiëntencategorieën hier vermeld staan met hun uitgebreide problematiek op maatschappelijk, sociaal en psychiatrisch terrein niet vooraan in de rij om medische zorg te vragen. Doordat ze laat medische hulp zoeken (en in veel gevallen in zieke toestand en tegen hun zin door anderen bij een eerstehulppost worden gebracht) is er vaak sprake van een uitgebreide tuberculose. Het omgaan met al deze zaken vergt veel van een team. Belangrijke aspecten zijn: omgaan met agressie, veiligheid, medicatie-inname tuberculose en andere aandoeningen (aids, psychiatrische) en het omgaan met wetgeving (Infectieziektenwet? Wilsonbekwaam? BOPZ?) en last but not least respect. Het vastbinden van een patiënt gebeurt gelukkig weinig maar heeft grote impact op het team. Veel ondersteuning naar teamleden en ook naar medepatiënten is nodig bij vastbinden en rustgevende injecties ( platspuiten ). Zweedse band voor patiënten met onrust, agressie. Een PEG-sonde wordt op de tbc-afdeling gebruikt voor zowel het toedienen van medicijnen als soms ook van voeding en vocht, op vrijwillige basis of als onderdeel van dwangtherapie. En hoe raar dat misschien ook mag klinken, het is vaak het minst ingrijpend. Eenmaal ingebracht onder een roesje merkt men daar de verdere behandeling niets meer van. Een maagsonde gaat al gauw irriteren in de keel en een periode van zes maanden therapie is dan ook veel te lang. Tot besluit In vergelijking met landen met een hoge tbc-incidentie is de tuberculoseproblematiek in Nederland duidelijk anders en aan het veranderen. Met als belangrijkste aandachtspunten: het herkennen van en therapie van tuberculose; het opsporen van tuberculose in moeilijk bereikbare groepen; diagnostiek van LTBI (de THT en de IGRA s); het bron- & contactonderzoek; de problematiek rondom TNF-alfa. Dit alles vereist van hulpverleners in zowel de eerste-, tweede- als derdelijnszorg een voortdurende aanpassing en bijscholing. Literatuur 1. stop_tb_strategy/en/index.html Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

20 TUBERCULOSE IN NEDERLAND Kwartaalrapportage 960 tbc-patiënten gediagnosticeerd in 2007 In 2007 zijn in totaal 984 tbc-patiënten gemeld. Bij 24 personen werd de diagnose tuberculose in het buitenland gesteld en de behandeling in Nederland voortgezet. In 2007 werd dus bij 960 personen de diagnose tuberculose vastgesteld. Dit definitieve aantal tbc-patiënten is 6 procent lager dan het aantal meldingen in 2006 (1021). Van 2001 tot en met 2007 daalde het totale aantal patiënten met gemiddeld 6 procent per jaar. N.A. Kalisvaart stafmedewerker surveillance C.G.M. Erkens arts, consulent tuberculosebestrijding Beide KNCV Tuberculosefonds, Den Haag NTR kwartaalrapportage II/2008 Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2008 t/m 30 juni 2008*, vergeleken met dezelfde periode in 2006 en 2007 (NTR/KNCV/NK/ ) Gerapporteerde patiënten * n % n % n % Totaal Pulmonaal % % % Extrapulmonaal % % % Pulmonaal en extrapulmonaal 67 13% 60 12% 32 6% Onbekend/nog niet ingevuld** 0 0% 0 0% 26 5% Waarvan Nieuw % % % Eerder tuberculose*** 37 7% 27 5% 30 6% Onbekend/nog niet ingevuld 0 0% 7 1% % Geboorteland Nederland % % % Niet-Nederland % % % Onbekend/nog niet ingevuld 2 0% 2 0% 58 12% Behorend tot één of meerdere risicogroepen Nee % % % Ja % % % Onbekend/nog niet ingevuld** 0 0% 0 0% 56 11% Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens. ** In Osiris-NTR alleen deel 1 gemeld aan LCI/IGZ *** Hieronder wordt verstaan: patiënten met een eerdere episode van actieve tuberculose en hiervoor een curatieve behandeling van 1 maand of langer. Aantal licht gedaald In het eerste halfjaar van 2008 werden 495 patiënten met actieve tuberculose gemeld. Dit is 4 procent minder dan in dezelfde periode in Eerste behandelresultaten 2007 goed Van 91 procent van de patiënten die in het eerste halfjaar van 2007 aan het NTR gerapporteerd werden, is het resultaat van de behandeling bekend. In totaal voltooide 80 procent van de tbc-patiënten de behandeling met succes. Van de 472 patiënten die in deze periode behandeld werden en van wie het resultaat van de behandeling bekend is, voltooiden 412 (87%) de behandeling. Dit is vergelijkbaar met het percentage patiënten (86%) in dezelfde periode in 2006 van wie het behandelresultaat bekend is en de behandeling met succes voltooiden. Cumulatieve resultaten van de behandeling van tuberculosepatiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 2007 t/m 30 juni 2007*, vergeleken met dezelfde periode in 2005 en * N % N % n % Totaal geëvalueerd Genezen/voltooid % % % Afgebroken (zie reden) 30 5% 17 3% 17 3% Elders voortgezet 19 3% 14 3% 15 3% Overleden aan tuberculose 12 2% 14 3% 10 2% Overleden andere oorzaak dan tuberculose 21 3% 26 5% 17 3% Overleden oorzaak onbekend 0 0% 0 0% 0 0% Mislukt (failed) 1 0% 0 0% 0 0% Nog onder behandeling 2 0% 0 0% 0 0% Einde registratie; geen behandeling 1 0% 0 0% 1 0% Nog niet ingevuld 14 2% 14 3% 45 9% Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen 10 2% 4 1% 9 2% Onttrokken aan behandeling 16 3% 11 2% 6 1% Onbekend 4 1% 1 0% 2 0% Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, (jan.-juni)*, Nederland 2008* N Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens 18 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

21 ONDERZOEKSNIEUWS Recent tbc-gerelateerd onderzoek Nieuws over recent aan tuberculose gerelateerd onderzoek wordt regelmatig gepubliceerd op Hieronder een zeker niet volledige greep uit de berichten van de laatste maanden. Voorspelling uitbraken Aan de hand van nationale gegevens van tbc-patiënten in de afgelopen 11 jaar onderzocht KNCV Tuberculosefonds samen met het RIVM en GGD Amsterdam welke kenmerken voorspellen of er een uitbraak (binnen twee jaar meer dan vier patiënten in hetzelfde cluster) verwacht kan worden. De kans op een uitbraak is verhoogd als: de tijd tussen de diagnose van de eerste en tweede patiënt in hetzelfde cluster kort is; de eerste en/of tweede patiënt jonger is dan 35 jaar; de eerste twee patiënten in een van de vier grote steden wonen; de eerste twee patiënten afkomstig zijn uit sub-sahara Afrika. De onderzoekers adviseren om bij de eerste twee patiënten van een nieuw cluster te evalueren of er een verhoogde kans is op een uitbraak en zo ja het contactonderzoek te intensiveren. Kik SV, Verver S, Van Soolingen D, De Haas PE, Cobelens FG, Kremer K, Van Deutekom H, Borgdorff MW. Tuberculosis outbreaks predicted by characteristics of first patients in a DNA fingerprint cluster. Am J Respir Crit Care Med 2008 Actieve opsporing Door actieve opsporing van tbc-patiënten kan een groot deel van hen gediagnosticeerd worden in een vroeg stadium van de ziekte. Hierdoor wordt het risico op tbcbesmettingen kleiner. Patiënten die door actieve opsporing gevonden worden, hebben meestal minder klachten en maken de behandeling minder vaak af. Dit concluderen Dr. Saskia den Boon en collega s uit een tbc-wijksurvey in Kaapstad, Zuid-Afrika. Den Boon S, Verver S, Lombard CJ, Bateman ED, Irusen EM, Enarson DA, Borgdorff MW, Beyers N. Comparison of symptoms and treatment outcomes between actively and passively detected tuberculosis cases: the additional value of active case finding. Epidemiology and Infection 2008 Kortere behandeling Als de behandeling van tuberculose korter duurt dan de gebruikelijke zes maanden, vermindert de kans op afbreken van de kuur en is er een grotere genezingskans. In deze scenariostudie laten onderzoekers zien dat een kortere behandeling zal leiden tot minder tbc-ziekte en -sterfte in landen met veel hivinfectie. Sanchez MS, Lloyd-Smith JO, Porco TC, Williams BG, Borgdorff MW, Mansoer J, Salomon JA, Getz WM. Impact of HIV on novel therapies for tuberculosis control. AIDS 2008;22: Tbc-toekomst in Nederland Onderzoekers van KNCV Tuberculosefonds hebben een statistisch model ontwikkeld om het aantal tbcgevallen in 2030 te schatten, met als doel de tbc-bestrijding in Nederland te kunnen plannen. Het aantal gevallen zal teruglopen tot minder dan 900 in 2030, maar na 2010 is er slechts een beperkte afname van het totaal omdat het aantal geïmporteerde gevallen zal vergroten. Vanwege de grote onzekerheid van de voorspelling adviseren de onderzoekers een flexibele bestrijding in te richten. Projectie van het aantal tbc-patiënten in Nederland in F. van Leth; N. Kalisvaart; C. Erkens; M. Borgdorff Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde MARCH BERICHTEN Alkmaar Met ingang van 15 juni 2008 is mevr. Astrid Kostelijk werkzaam als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Hollands Noorden. Amsterdam Mevr. Trudy Verhoek is met ingang van 27 mei 2008 lid geworden van de redactieraad van Tegen de Tuberculose. Apeldoorn/Harderwijk Mevr. Marrit Broersma is met ingang van 1 mei 2008 vertrokken bij de GGD Gelre-IJssel, locatie Apeldoorn. De ontstane vacature wordt opgevuld door mevr. Ingrid Oldenboom. Mevr. Ronnie Lammers-Logtenberg is werkzaam op de locatie Harderwijk. Deventer Per 1 september 2008 wordt de ontstane vacature bij de GGD Gelre- IJssel, locatie Deventer, door het vertrek van mevr. Ingrid Oldenboom naar de locatie Apeldoorn opgevuld door mevr. Els Damen. Utrecht Met ingang van 1 mei 2008 is mevr. Marrit Broersma werkzaam als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GG&GD Utrecht. Zij vult de vacature op die was ontstaan na het vertrek van dhr. Harry de Lange. Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

22 UIT DE PERS Ups en downs in tbc-bestrijding G8 krabbelt terug De Volkskrant meldde begin juli dat de G8 zijn eerdere belofte niet na zal komen om vanaf 2010 jaarlijks 25 miljard dollar aan Afrika te besteden. Ook een andere toezegging, namelijk die van 60 miljard dollar voor het bestrijden van malaria, tuberculose en aids, lijkt op de tocht te staan. In de conceptverklaring stond die namelijk tussen haken, wat wijst op onenigheid onder de wereldleiders. De vooruitzichten voor extra geld voor Afrika kwamen voort uit de G8-ontmoeting in het Schotse Gleneagles in Afgelopen juli, tijdens de top in het Japanse Hokkaido, leek dat allemaal weer vergeten. Overigens wijst dit er niet op dat Afrika ook door de G8 als verloren continent wordt bestempeld; de beloften zullen waarschijnlijk wel worden waargemaakt, maar niet binnen de eerder gestelde streefdata. Oproep om actie De strijd tegen aids is zeer gebaat bij de bestrijding van tuberculose. Daarom riep het allereerste hiv-tuberculose Global Leaders Forum begin juni op tot krachtig leiderschap en politieke moed om de strijd tegen hiv/tuberculose actief op te pakken en zo het aantal dodelijke slachtoffers drastisch te verminderen. Het forum bij de Verenigde Naties in New York, onder leiding van secretaris-generaal Ban Ki Moon, ging vooraf aan de Speciale Algemene Vergadering van de Verenigde Naties over hiv/aids (UNGASS). Een vertegenwoordiging van KNCV Tuberculosefonds maakte deel uit van de Nederlandse delegatie naar het Global Leaders Forum. Essentieel in een goede aanpak is dat hiv-geïnfecteerden als onderdeel van hun hiv-behandeling altijd op tuberculose getest worden en tbc-patiënten op hivinfectie. KNCV Tuberculosefonds heeft een groot aantal tbc-programma s ondersteund om dit, zelfs binnen de Afrikaanse context, in korte tijd te realiseren. AANWINSTEN BIBLIOTHEEK KNCV TUBERCULOSEFONDS Jan van der Puttenv China: Landenreeks KIT Publishers, Amsterdam, 2008 ISBN Sharog Heshmat Manesh, Nies Medema Iran: Landenreeks KIT publishers, Amsterdam, 2008 ISBN WHO Assessing tuberculosis prevalence through population-based surveys World Health Organization, Geneva, 2007 ISBN WHO Global tuberculosis control 2008: surveillance planning financing World Health Organization, Geneva, 2008 ISBN Surveillance of tuberculosis in Europe: Euro TB, report on tuberculosis cases notified in 2006 Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, 2008 ISBN Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2, 2008

23 VAN DE PARKSTRAAT Margriets Betere Wereld KNCV Tuberculosefonds is met het project Mukikute geselecteerd om deel te nemen aan Margriets Betere Wereld. Dit initiatief bestaat uit 70 vrouwen die verbonden zijn aan een organisatie of project om een betere wereld te creëren. Vanaf september zijn deze projecten op te volgen. Mukikute is een vrijwilligersorganisatie die is opgezet door voormalig tbc/hiv/aids-patiënten in Dar es Salaam (Tanzania). Zij vragen met muziek en theater aandacht voor tuberculose en proberen hiermee het taboe te doorbreken en vroegtijdige besmettingen te achterhalen. Via Margriets Betere Wereld gaat KNCV Tuberculosefonds geld inzamelen voor onder andere uniformen en muziekinstrumenten. Sponsor Bingo Loterij In februari was de jaarlijkse bijeenkomst voor de begunstigden van de Sponsor Bingo Loterij. Op dit feestelijke Goed Geld Gala 2008 werd Jaarverslag 2007 Het jaarverslag van KNCV Tuberculosefonds over het jaar 2007 is onlangs verschenen. Sinds onze oprichting in 1903 zetten wij ons met hart en ziel in voor tbc-bestrijding. Dit doen wij in samenwerking met onder andere onze partners en met de lokale bevolking. Zo zorgen wij er samen voor dat tbcpatiënten in een vroeg stadium worden opgespoord, behandeld en genezen. En met succes. In 2007 werden in de 44 landen waar we werken totaal tbc-patiënten opgespoord. Dat is naar schatting 62 procent van alle nieuwe patiënten met een besmettelijke vorm van tuberculose. Van hen is 86 procent genezen. Maar we zijn er nog niet. Elke 18 seconden overlijdt er nog iemand aan tuberculose. Nu en in de toekomst blijven onder andere resistente vormen van tuberculose en de dubbele infectie met hiv/aids onze onverdeelde aandacht vragen. Daarom gaan we door met bekend gemaakt dat KNCV Tuberculosefonds een bedrag van euro ontvangt uit de opbrengst van In totaal keert de Sponsor Bingo Loterij ruim 40 miljoen euro uit aan haar goede doelen. Steeds meer deelnemers van de Sponsor Bingo Loterij bepalen zelf voor welk goed doel zij meespelen. In totaal werd zo 14,3 miljoen euro opgebracht voor ruim clubs en verenigingen. Door mee te doen met de Sponsor Bingo Loterij steunen de deelnemers met 50 procent van hun inleg goede doelen op het gebied van gezondheid en welzijn. ons werk. Bijvoorbeeld met het trainen van lokale gezondheidswerkers, het geven van voorlichting aan de lokale bevolking en het onderzoeken van betere behandelmethoden. U kunt het jaarverslag downloaden via of opvragen via telefoonnummer of per info@kncvtbc.nl. Bureau KNCV Tuberculosefonds Directieondersteuning Friederike Römer is op 1 april 2008 begonnen als Monitoring & Evaluation Officer. Hanna van der Lande is per 19 mei 2008 Edith Vink opgevolgd als directiesecretaresse van Gerdy Schippers, directeur Financiën en Organisatie. Edith Vink blijft secretaresse voor de gelieerde instellingen en is per 1 juni 2008 als secretaresse P&O komen versterken. Unit TBCTA Vanaf 15 maart 2008 is Emmy van der Grinten werkzaam in Nigeria als Program Manager voor het kantoor van KNCV Tuberculosefonds in dat land. Unit Internationaal Jan Henk Verheij is per 21 juni 2008 tijdelijk aangesteld als Representative Officer in Indonesië. Hij overbrugt hiermee de periode na het vertrek van Sjoerd Postma, die per 1 augustus 2008 uit dienst gaat, en de komst van diens opvolg(st)er. Unit Onderzoek Op 1 juni 2008 is Christiaan Mulder, voorafgaand aan zijn aanstelling als promovendus/onderzoeker in opleiding per 1 augustus, aangesteld bij de unit Onderzoek. Unit Communicatie en Fondsenwerving Annette van Noort, fondsenwerver, is per 1 juli 2008 uit dienst. VAN DE PARKSTRAAT Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 2,

24 TOP TBC Tuberculose een ziekte van nu GIRO 130 DEN HAAG