Huub Vossen. Fysiotherapeut, manueel therapeut Revalidatie Centrum Heliomare Wijk aan Zee. Een nieuwe kijk op de behandeling van CRPS-I*

Transcriptie

1 Huub Vossen Fysiotherapeut, manueel therapeut Revalidatie Centrum Heliomare Wijk aan Zee Een nieuwe kijk op de behandeling van CRPS-I* Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam 2008 *Auteurs: R. Kan, H. Vossen 1

2 Bewegen is een zegen Een nieuwe kijk op het complex regionaal pijnsyndroom 2

3 Deel I Pilot 3

4 Menu Doel CRPS-1 Een frisse wind Pilot onderzoek Heliomare Resultaten / discussie Brainstorm verklaringsmodel(len) Hypothetisch verklaringsmodel Afsluiting 4

6 Doel Delen van kennis over interessante ontwikkelingen binnen de fysiotherapie Gezamenlijke brainstorm over mogelijke verklaringsmodellen 6

8 CRPS-1 Epidemiologische gegevens Incidentie Nederland: 8000/jaar Gunstige prognose 1 op de 5 patiënten met ernstige CRPS-1 is in staat tot volledige werkhervatting Ernstig persoonlijk en maatschappelijk disfunctioneren Zyluk 1998, J Hand Surg Veldman 1993, Lancet 8

9 CRPS-1 Diagnostische criteria (IASP) a. The presence of an initiating noxious event, or a cause of immobilization b. Continuing pain, allodynia, or hyperalgesia with which the pain is disproportionate to any inciting event c. Evidence at some time of edema, changes in skin blood flow, or abnormal sudomotor activity in the region of the pain d. The diagnosis is excluded by the existence of conditions that would otherwise account for the degree of pain and dysfunction e. Criteria b, c and d must be satisfied. 9

10 CRPS-1 Stadia Ontstekingsfase Calor, rubor, dolor, tumor Dystrofische fase Versterkte nagel-/haargroei/zweetsecretie, temperatuurwisselingen Atrofische fase Dunne huid, krachtsverlies, mobiliteitsstoornissen 10

11 CRPS-1 Oorzaken Traumatisch Colles # Neurogeen CVA E.C.I. Secundair bij rugklachten 11

12 CRPS-1 Behandeling Vrije radicalen vangers (acute fase) DMSO / fluimucil Vaatverwijders (koude dystrofie) Isoptin, ketensin Sympaticus blok Immobilisatie Pijndemping Perifere / centrale analgetica Transcutane elektrostimulatie Epidurale spinale elektrostimulatie Anti-depressiva / anti-epileptica Fysio-/ergotherapie Amputatie 12

15 Pilot onderzoek Heliomare Doelstellingen Uitvoerbaarheid Ongewenste neveneffecten Beschrijving gevolgen op persoonsniveau 15

16 Pilot onderzoek Heliomare Vraagstelling voor de pilot Is de functionele benadering van patiënten met chronische (> ½ jaar) klachten ten gevolge van een complex regionaal pijnsyndroom type I, en die medisch gezien uitbehandeld zijn, een ethisch verantwoorde, logistiek haalbare, doelmatige en doeltreffende behandelvorm op de polikliniek van Heliomare? 16

17 Design Pilot onderzoek Heliomare 10 patiënten met uitbehandelde CRPS-1 vlgs criteria IASP Quasi experimenteel pretest-posttest Revalidatiesetting Aanmelding speciaal voor dit programma 17

18 Pilot onderzoek Heliomare Uitkomstmaten Pijn VAS Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven RAND-36 Beperkingen in activiteiten PSK, 10 meter looptest Pijncoping en cognities PCCL Persoonlijke ervaringen Bejegening Autonomie Ongewenste neveneffecten 18

19 Pilot onderzoek Heliomare Interventie - organisatie Acht weken Zes behandelingen Drie kwartier Twee manueeltherapeuten Partner komt mee 19

20 Pilot onderzoek Heliomare Interventie Informatie Reconceptualisatie van pijn Normalisatie fysieke functies Mobiliteit Coördinatie Kracht Stabiliteit Functioneel belasten 20

22 Populatie Resultaten / discussie 10 personen, 1 man Leeftijd (jaar): 47,1 (14,0) Klachtenduur (jaar): 7,2 (6,0) 22

23 Resultaten / discussie Populatie: oorzaken Arthroscopie knie Enkeldistorsie 2x Fractuur kleine teen Fractuur cuboïd en derde en vierde teen Crurisfractuur 2x Enkeldistorsie + avulsiefractuur E.C.I.: 2x 23

24 Resultaten / discussie Populatie: behandeling Vitamine C: 2x Mannitol: 2x DMSO: 4x TENS: 3x Fluimucil: 1x Sympaticusblok: 2x Fysiotherapie: 10x Revalidatie: 3x Acupunctuur: 1x Neuraaltherapie: 2x Ketensin: 1x 24

25 Resultaten / discussie Populatie: hulpmiddelen Elleboogstokken: 10x Rolstoel: 6x Orthopedisch schoeisel: 2x Traplift: 1x 25

26 Resultaten / discussie Populatie: loopvaardigheid (perception) Niet: 1x Enkele meters: 3x 50 meter: 1x 100 meter: 2x 500 meter: 1x 30 minuten: 2x 26

27 Resultaten / discussie Populatie: maatschappelijk functioneren WAO: 3x ZW: 1x Bijstand: 1x Huisvrouw: 4x Werkt: 1x 27

28 Resultaten / discussie 1x ongewenst neveneffect Goede uitvoerbaarheid Geen ethische bezwaren Autonomie Respectvolle bejegening 28

29 Resultaten / discussie PijnVAS mm metingen 29

30 Resultaten / discussie PSK gemiddeld mm voor na 30

31 Resultaten / discussie 10 meter looptest (sec) 20 tijd Comfortabel voor Comfortabel na Snel voor Snel na 0 metingen 31

32 Resultaten / discussie Pijncoping & cognitie lijst Catastroferen Pijncoping Interne pijnbeheersing Externe pijnbeheersing Voor Na 32

33 RAND Voor Na 20 0 Fysiek functioneren Sociaal functioneren Rolbeperking (fysiek probleem) Rolbeperking (emotioneel probleem) Mentale gezondheid Vitaliteit Pijn Algemene gezondheidsbeleving Gezondheidsverandering 33

34 Resultaten / discussie Ethie k nadelige gevolgen st oppen res pect

36 Brainstorm 36

37 Verklaringsmodel Abnormale input Abnormale output Jänig, Baron, Clin Auton Res 2002 Wasner et al, Spinal Cord

38 Abnormale input Acute fase Pijn Nociceptive pain Guarding pain Immobilisatie gips (para)medici Chronische fase Pijn Neuropathic pain Useless pain Immobilisatie Spalken Non/disuse Fear avoidance behavior 38

39 Hypothese normale input normale output 39

40 Maar Bewegen Pijntoename Toename abnormale input!! 40

41 Dus Reconceptualisatie van pijn Pijn waarschuwt niet Pijntoename is normaal No pain, no gain 41

43 Toepassing in Nederland? In gespecialiseerde centra Backup medicus, psycholoog Specialistische behandeling Cognitief-gedragsmatig Competenties musculo-skeletale stoornissen 43

44 Hoe verder Wetenschappelijk onderzoek of het werkt (effectonderzoek) waarom het werkt (fundamenteel onderzoek) oorzaak crps1 preventie crps1 44

45 Deel II Onderzoek/ behandeling 45

46 Uitgangsprincipe behandeling Er wordt een schriftelijke behandelovereenkomst gesloten met de patiënt. Arthrogeen doorbewegen in alle bewegingsrichtingen inclusief manipualties gecombineerd met geleid actief bewegen. Dit is gekozen omdat dit het dichtst de behandelmethode van de therapeute uit Macedonië benaderde. Onmiddellijk functioneel belasten (zonder orthopedische hulpmiddelen). Huidige inzichten en opvattingen worden niet aangehangen (omdat deze opvattingen geen resultaat hebben opgeleverd bij deze populatie). 46

47 Uitgangsprincipe behandeling Voorkeur voor minimaal met 2 therapeuten tegelijk te behandelen. Dit werkt de overtuiging in de hand. De patiënt krijgt niet meer de regie over de behandeling zoals dat nu vaak het geval is bij dystrofie (pijncontingent behandelen), maar de therapeut bepaalt of de patiënt weer kan belasten. De pijn is in de behandeling geen bepalende factor. 47

48 Uitgangsprincipe behandeling Illness beliefs bespreken met patiënt (bijv. de therapeut heeft vroeger gezegd dat dystrofie zeer ernstig is en ik mag niet overbelasten). De behaalde functiewinst moet direct worden toegepast in de dagelijkse activiteiten. Deze standpunten worden besproken met de patiënt. 48

49 Opbouw behandeling Geen anamnese VAS-score + inleveren vragenlijsten 10 meter looptest + tenenstand + hurken Onderzoek Behandeling Huiswerkoefeningen 49

50 Datum: Knie Plantair Dorsaal Voet totaal Inversie Eversie Plantair Talocruraal Dorsaal Inversie Subtalair Eversie Inversie Chopart Eversie TMT 1 TMT 2 TMT 3 TMT 4 TMT 5 MT 1 / 2 MT 2 / 3 MT 3 / 4 MT 4 / 5 MTP I MTP II MTP III MTP IV MTP V 1 e teen 2 e teen 3 e teen 4 e teen 5 e teen Dorsaal Talo-fib prox Ventraal Dorsaal Talo-fib dist Ventraal Opmerkingen: Pilot onderzoek Heliomare A P A P A P A P Onderzoek Bovenste onderste extremiteit 50

51 Pilot onderzoek Heliomare Knie Voet totaal Talocruraal Subtalair Chopart TMT 1 TMT 2 TMT 3 TMT 4 TMT 5 MT 1 / 2 MT 2 / 3 MT 3 / 4 MT 4 / 5 MTP I MTP II Datum: Plantair Dorsaal Inversie Eversie Plantair Dorsaal Inversie Eversie Inversie Eversie A P A P A P A P Onderzoek Onderste extremiteit 51

52 Naam : Nummer : Pilot onderzoek Heliomare Datum: Schouder Elevatie Elleboog Pronatie Supinatie Palmairflexie Dorsaalflexie Pols totaal Radiair abd Ulnair abd DRUG Radio-naviculair Naviculare-trapezium Trapezium- MC I Trapezoïdeum MC II Naviculare - capitatum Capitatum MC III Ulna - lunatum Lunatum - hamatum Hamatum MC IV Hamatum MC V Naviculare - lunatum Lunatum - triquetrum Trapezium - trapezoïdeum Trapezoïdeum - capitatum Capitatum - hamatum Hamatum - triquetrum Prox. Intermetacarpaal II/III Prox. Intermetacarpaal III/IV Prox. Intermetacarpaal IV/V Dist. Intermetacarpaal II/III Dist. Intermetacarpaal III/IV Dist. Intermetacarpaal IV/V MCP I MCP II MCP III MCP IV MCP V IP I PIP II DIP II PIP III A P A P A P A P Onderzoek Bovenste extremiteit 52

53 Pilot onderzoek Heliomare Naam : Nummer : Datum: Schouder Elevatie Elleboog Pronatie Supinatie Palmairflexie Dorsaalflexie Pols totaal Radiair abd Ulnair abd DRUG Radio-naviculair Naviculare-trapezium Trapezium- MC I Trapezoïdeum MC II Naviculare - capitatum Capitatum MC III Ulna - lunatum Lunatum - hamatum Hamatum MC IV Hamatum MC V Naviculare - lunatum Lunatum - triquetrum Trapezium - trapezoïdeum Trapezoïdeum - capitatum Capitatum - hamatum Hamatum - triquetrum Prox. Intermetacarpaal II/III Prox. Intermetacarpaal III/IV A P A P A P A P Onderzoek Bovenste extremiteit 53

54 Casus Patiénte: 43 jaar Beroep: full time leerkracht Diagnose: enkeldistorsie 2001(bekend met enkelbandplastieken) Hulpmiddelen: Orthopedisch schoeisel Klacht: kan niet meer lopen zonder orthopedisch schoeisel 54

55 Video Onderzoek 55

56 Hartelijk dank voor uw aandacht Het blijft een prachtig vak 56

57 Referenties CRPS-projectgroep Heliomare. R. Zondervan, H. Vossen, R. Kan, H. Popma, K. Rumping, B Kranendonk, V. de Vries, B. van Cranenburgh. Spijker M, Vossen HPLM, Zondervan RCJ. Een doorbraak in de CRPS_1 behandeling of kwakzalverij? Een case report. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. 2006;25(27)6-8. RCJ Zondervan, RW Kan. Resultaten van een fysiotherapeutische behandelaanpak gericht op functioneel herstel van patiënten met een chronisch complex regionaal pijnsyndroom type 1 van de onderste extremiteit. Een pilotstudynederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbes;trijding. 2007;26 (32)