Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS)

Transcriptie

1 Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS) Hoe ontstaat het? Dit pijnsyndroom ontstaat na een operatie, een verwonding, een verstuiking of botbreuk, soms echter ook spontaan. Het is een pijn die erger is en niet zijn natuurlijk beloop volgt. Normaal moet pijn overgaan als het oorspronkelijke letsel over of genezen is. Nu duurt de pijn langer en zit in een groter gebied dan verwacht. Wonden of gebroken botten zijn al lang genezen of vastgegroeid. Door een nog onbekende reden blijven pijnsignalen in het zenuwen, ruggenmerg en hersenen rondgaan (figuur 1). Wat zijn de klachten? Er is een veel heviger en langer durende pijn in een hand of arm dan verwacht. De pijn kan ook in een voet of been aanwezig zijn. Er kunnen ook klachten zijn van tintelingen en pijn bij lichte aanrakingen die normaal niet pijnlijk zijn (bv. pijn door wrijving van lakens of kleding). Het pijnlijke gebied kan anders van kleur zijn door bloedvatverwijding (rode huid) of vernauwing (blauwe huid). De bloedvaten kunnen ook vocht laten lekken, waardoor het lidmaat vocht vasthoudt en dikker wordt. De zweetkliertjes in het pijngebied kunnen meer of juist minder zweet aanmaken. De haren en nagels kunnen sneller of minder snel gaan groeien in vergelijking met de andere kant. Door de pijn kan het lichaamsdeel minder gebruikt worden. Als dit lang genoeg duurt (weken), kunnen de spieren ook dunner worden (dystrofie). Dystrofie is de oude naam voor CRPS. Het is geen goede naam omdat het alleen aangeeft dat de spieren dunner worden, wat maar bij een deel van de mensen gebeurt. Figuur: De pijn volgt niet zijn natuurlijke beloop. Normaal gaat de pijn over als het oorspronkelijke letsel genezen is. Bij het Complex Regionaal Pijnsyndroom houdt het pijnsignaal niet op als de oorspronkelijke pijn over is. Het blijft rondgaan in een vicieuze cirkel

2 Diagnose Hiervoor kan bijvoorbeeld de vragenlijst volgens Veldman gebruikt worden. Veldman-criteria: 1. 4 of 5 van: a. pijn die veel erger is verwacht, b. huidverkleuring (bijvoorbeeld blauwachtig of roodachtig), c. zwelling, d. verschil in temperatuur in vergelijking met been of arm aan de andere zijde (warmer of kouder), e. bewegingsbeperking door de pijn. 2. verergering van de pijn na inspanning. 3. een groter pijnlijk gebied dan verwacht. Er zijn geen specifieke onderzoeken of foto s voor deze diagnose. Behandelingsmogelijkheden Er zijn vele medicijnen, die allemaal wel iets zouden kunnen helpen. Tegen de ontsteking Middelen die ontstekingsstofjes (zuurstofradicalen) wegvangen: DMSO (dimethylsulfoxide) 50% als crème 5x daags bij warme CRPS. DMSO kan na 10 minuten verwijderd worden. N-acetylcysteïne (= Fluimucil) 3x600 mg gedurende 3 maanden bij een koude CRPS. Vitamine C (ascorbinezuur) 1x500 mg gedurende 50 dagen zou kunnen helpen als er sprake is van een botbreuk. Bij voorkeur gebruiken meteen vanaf het ongeval of de operatie. Middelen die de botafbraak remmen (alendroninezuur, clodroninezuur) Tegen de pijn Voor alle pijnmedicijnen zoals paracetamol, NSAID s als diclofenac en ibuprofen, morfineachtigen, middelen tegen zenuwpijn (gabapentine = Neurontin, pregabaline = Lyrica) geldt dat er geen goed bewijs is voor hun effect. Herhaaldelijke infusen met guanethidine (Esmelin) in een lidmaat met afgesloten bloedvaten (blokkade volgens Bier) verminderen soms enkele dagen de pijn. Bijwerking is lage bloeddruk in de eerste uren na het infuus, vooral bij het opstaan. Omdat het effect kort is, wordt het weinig meer gebruikt. Een ketamine-infuus gedurende enkele dagen zou wel voor een paar maanden de pijn kunnen verminderen. Bijwerkingen hierbij zijn misselijkheid, braken, hallucinaties, gevoel uit het lichaam te treden of opgesloten te zijn. Hierbij moeten wel de leverfuncties in het bloed bepaald worden. Het dient gestaakt te worden als deze bloedwaarden te hoog zijn. Ketamine kan ook op de huid opgebracht worden. Voor een betere doorbloeding Bloedvatverwijders zoals ketanserine (Ketensin) als tablet of via de huid (iontoforese) zou kunnen helpen. Ook bloeddrukverlagers die calcium blokkeren kunnen worden gebruikt: bv. nifedipine met langzame afgifte. 2-5

3 Tegen een eventueel spierspasme Baclofen of een benzodiazepine zou kunnen helpen. Middelen die ook bij een depressie worden gebruikt Amitriptyline of nortriptyline tot 150 mg per dag. Middelen die ook bij epilepsie worden gebruikt Carbamazepine, pregabaline (= Lyrica), gabapentine (= Neurontin) Andere middelen Middelen die niet werken, maar vroeger veel gebruikt zijn: mannitol-infuus, capsaïcinesmeersels of pleisters. Overige behandelingsmogelijkheden Iontoforese Dit is een behandeling van ongeveer 30 minuten, waarbij er pleisters op de pijnlijke plek worden gebracht, waarin verschillende pijnstillers kunnen worden gedaan. Door deze pleisters onder een kleine stroom te zetten (dat voelt u als prikkelingen), komt meer van de medicatie in de pijnlijke plek. Met deze methode ervaren mensen waarschijnlijk minder bijwerkingen. Hiervoor is er echter geen goed bewijs, alhoewel het wel vaak wordt gebruikt. Transcutane Elektroneurostimulatie (TENS) Stroommassage met Transcutane Elektroneurostimulatie (TENS) helpt soms. Ook hier is echter geen goed bewijs voor. Fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie Het lijkt dat dit voor CRPS aan hand of arm kan helpen om de hand of arm meer te kunnen gebruiken. Aanbevolen wordt om dit zo vroeg mogelijk te starten. Bij de Macedonische methode wordt het been of de arm flink bewogen tot maximaal, ook al doet dit heel veel pijn. Hiervoor is geen duidelijk bewijs. Het kan helpen, maar het kan ook veel erger worden. Speciale (psychosomatische) fysiotherapie kan helpen om beter te leren bewegen en de bewegingsangst te verminderen. Belangrijk is dat u het lidmaat regelmatig blijft gebruiken op geleide van de pijn. Probeert u lichte oefeningen te doen. Doet u teveel, dan heeft u daarna weer meer en langer pijn. Napijn gedurende 1 tot 2 uur mag. Gebruikt u het lidmaat niet, dan kan de kleinste beweging al pijnlijk worden, waardoor u nog minder kunt bewegen. Psychologische begeleiding Als de lijdensdruk erg hoog is of indien er geen vooruitgang meer zit in de behandeling zou een psycholoog geraadpleegd moeten worden. Zenuwblokkades of zenuwdoorsnijding door een operatie Zenuwblokkades en zenuwdoorsnijdingen worden niet meer aanbevolen. 3-5

4 Ruggenmergstimulatie Als geen van deze behandelingen werkt, dan zou u in aanmerking kunnen komen voor ruggenmergstimulatie, een soort inwendige TENS. Daarbij wordt, via een snee in de rug, een stroomdraad tegen de achterkant van het ruggenmerg geschoven. Vaak wordt eerst een proefplaatsing gedaan gedurende twee weken, waarbij de draad uit de flank eruit komt en aangesloten wordt op een stroomapparaatje (stimulator). Hiermee kunt u zelf de stroomsterkte instellen, zodat u minder pijn voelt. Werkt dit goed, dan wordt een stroomapparaatje in minivorm onder de huid geplaatst. Vaak bij de bil, net zoals bij een pacemaker. Nadelen van deze behandeling zijn: kans op technische defecten zoals draadbreuk infectie of vochtophoping rond de stimulator verplaatsing van de draad waardoor het effect minder wordt Omdat dit een duur apparaat is, wordt dit niet in alle ziekenhuizen gedaan. Wij zullen u dan eventueel verwijzen naar bijvoorbeeld Nieuwegein, Amsterdam of Utrecht. Amputatie Amputatie kan bij CRPS-I patiënten overwogen worden bij ernstige terugkerende infecties en bij ernstige functiestoornissen om de kwaliteit van leven te verbeteren, en dient uitgevoerd te worden in een gespecialiseerd centrum. Werk en CRPS-I Herstel en arbeidsreïntegratie van werkende CRPS-I patiënten zijn gebaat bij een steunende houding van de direct leidinggevende, ondersteuning van hulpverleners gericht op het werk, passende arbeidsomstandigheden en aangepaste taakeisen. De bedrijfsarts beoordeelt of en welke werkplekaanpassingen of organisatorische maatregelen noodzakelijk zijn om de patiënt met CRPS-I in staat te stellen op een medisch gezien verantwoorde manier deel te nemen aan het arbeidsproces (afweging van belasting en belastbaarheid). Preventie van CRPS type 1 Om de kans op het ontstaan van CRPS-I na polsfracturen bij volwassenen te verkleinen, wordt 500 mg vitamine C per dag gedurende 50 dagen aanbevolen. Het gebruik van mannitol rondom een operatie ter voorkoming van CRPS-I wordt ontraden. Timing van chirurgie Het verdient aanbeveling te wachten met een chirurgische ingreep aan de (voorheen) aangedane extremiteit totdat de symptomen en verschijnselen van CRPS-I verminderd zijn. Deze aanbeveling geldt niet indien de operatie tot doel heeft een mogelijk onderhoudende factor voor de CRPS-I te behandelen. 4-5

5 Prognose De meeste klachten verdwijnen, maar het kan wel lang duren. Maanden tot jaren. In de medische literatuur zijn er meldingen dat 10% van de mensen met CRPS nog veel klachten heeft na ca. 5 jaar, en dat 50% van de mensen geen werk meer heeft. Een Nederlands onderzoek naar uitkomst van CRPS laat blijvende beperkingen tot 2 jaar na het begin van de CRPS zien. Bij 16% van de mensen met CRPS neemt de CRPS nog toe en 31% is niet in staat tot werken. In het algemeen nemen pijnklachten en spierzwakte toe met de ziekteduur van CRPS en nemen verkleuringen af in de loop van de tijd. Kinderen Kinderen met CRPS-I zouden door een (kinder-)fysiotherapeut behandeld moeten worden. Psychologische diagnostiek en behandeling bij kinderen met CRPS moet bij voorkeur uitgevoerd worden door een gezondheidszorg-psycholoog of klinisch psycholoog, het liefst met expertise op het gebied van kinderen en jeugd. Verder informatie Er is een patiëntenvereniging CRPS: Bron: Richtlijn Herziening Complex Regionaal Pijnsyndroom type 1, november 2014, van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 5-5