Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Psychotherapie, 2013 (39)2,

Transcriptie

1 Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Psychotherapie, 2013 (39)2, Procesdiagnose in vier perspectieven. Een integratieve kijk op therapeutische verandering Árpi Süle Samenvatting: Een cliëntgericht-experiëntieel model van procesdiagnose wordt voorgesteld waarin het proces van de cliënt in vier perspectieven bekeken wordt: als betekenisgeving, als ervaringswijze, als relationele opstelling en als existentiële ontwikkeling. Psychische problemen worden gezien als stagnaties in het procesmatig functioneren van een persoon. Procesdiagnose is gericht op het identificeren van de stagnaties in deze vier perspectieven. Processdiagnosis in four perspectives. An integrative view on psychotherapeutic change Abstract: A person-centered/ experiential model of process diagnosis is presented, where four aspects of the client s process are described: creation of meaning, way of experiencing, interpersonal relating and existential development. Psychological problems are looked at as stagnations in the person s process. The aim of process diagnosis is to identify the stagnations in these four perspectives. Inleiding De opvatting die het menselijke subject als een proces beschouwt, werd binnen de cliëntgerichte psychotherapie in de jaren '50 en '60 door Rogers (1961), Gendlin (1962) en hun medewerkers (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967) uitgewerkt. Psychisch gezonde personen functioneren volgens deze visie op een procesmatige wijze: zij zijn constant in verandering en in ontwikkeling, antwoordend op de hindernissen en de uitdagingen van hun leven. Psychische problemen worden daarentegen gezien als veroorzaakt door stagnaties in het proces van de persoon. Het proces kan niet doorstromen, maar bevriest of komt in zich herhalende patronen terecht. Volgens Rogers (1961) is de essentie van een therapeutische verandering niet dat de cliënt overgaat van de ene evenwichtstoestand naar een andere maar dat een rigide, structuurgebonden functioneringswijze vervangen wordt door een vrij stromend procesmatig functioneren. Deze proces-opvatting van het menselijke subject werd door de jaren heen verder ontwikkeld. De verschillende substromingen van de cliëntgerichte psychotherapie hebben dit proces telkens uit een 1

2 ander gezichtspunt benaderd en vier perspectieven uitgewerkt om naar het proces van de persoon te kijken. Deze perspectieven bieden telkens een ander zicht op wat het proces van de persoon is. Ze worden soms ook als vier deelprocessen van de persoonlijkheid geformuleerd (Bloemsma, 1999, 2001; Leijssen, 2000). In deze bijdrage worden ze beschreven als het betekenisgevingsproces, het ervaringsproces, het relationele proces en het existentiële proces. Alhoewel de formuleringswijze in dit model eigen is aan de cliëntgerichte-experiëntiële therapie, zijn deze perspectieven ook terug te vinden in andere psychotherapeutische oriëntaties. Om dit te belichten wordt bij de bespreking naar concepten uit andere therapeutische richtingen verwezen. Een voorbeeld zal deze vier perspectieven helpen illustreren: Rita voelt zich nooit echt op haar gemak, zelfs niet in haar eigen appartement. Ze is altijd bang dat haar buren alles kunnen horen wat ze aan het doen is en dat ze dan kwaad over haar gaan denken. Bv. als ze aan het stofzuigen is en plots luide voetstappen boven haar hoort, stopt ze met poetsen omdat ze denkt dat haar bovenburen kwaad zijn dat ze zo luid bezig is, zelfs al is het op een gewoon uur van een weekdag. Ze verstijft van angst, durft niets meer doen en gaat op de zetel zitten wachten. Het betekenisgevingsproces Het betekenisgevingsproces verwijst naar de manier waarop iemand de gebeurtenissen rondom zich begrijpt. Het is het proces waarin iemand zijn visie op zichzelf, op anderen en op de wereld ontwikkelt. Dit kan ook het reflectief, het fenomenologisch, het narratief of het zelfproces genoemd worden, benamingen die telkens op een ander aspect van dit proces de klemtoon leggen. De betekenis die iemand aan de dingen geeft ontwikkelt zich door middel van reflectie op de eigen ervaringen. Dit proces krijgt uitdrukking in het inhoudelijke verhaal van cliënten en in de manier waarop dit evolueert. Door verhalen te vertellen definiëren mensen zichzelf en creëren hun zelf (Snijders, 2008), daarom noemt men dit ook het zelfproces (Bloemsma, 1999, 2001). De betekenissen die mensen aan hun leven geven en hun gecreëerde zelf- en wereldbeeld bepalen mee hoe ze zich voelen en gedragen. Psychische problemen zijn in dit perspectief de uitdrukking van de betekenissen die mensen aan de gebeurtenissen van hun leven geven, met andere woorden van hun narratieven. In het voorbeeld geeft Rita aan de voetstappen van de bovenburen de betekenis dat ze zich storen aan haar stofzuigen en dat ze door zelf lawaai te maken haar duidelijk willen maken dat ze moet stoppen. Deze betekenisgeving maakt dat ze angstig wordt en niets meer durft te doen. Binnen de psychotherapeutische relatie krijgt dit betekenisgevingsproces vorm in de gezamenlijke zoektocht van cliënt en therapeut om de gebeurtenissen en moeilijkheden in het leven van de cliënt te 2

3 begrijpen. Dit is in zekere zin het meest evidente niveau om naar de problemen van cliënten te kijken en het hoeft weinig betoog dat elke psychotherapierichting actief werkt met de betekenissen die een cliënt aan haar wereld geeft. Maar elke therapeutische oriëntatie hanteert verschillende referentiekaders om de gebeurtenissen in het leven van de cliënt te begrijpen. Naast theoretische concepten kan ook het tijdsperspectief een belangrijk verschil vormen waarin men het verhaal van de cliënt ontvouwt. De kracht van de psychoanalytische richting is om de kindertijd van cliënten te onderzoeken en van daaruit de patronen te belichten die diens leven bepalen. Cognitieve en gedragstherapeuten zijn vaak sterk in het aanreiken van toegankelijke referentiekaders aan cliënten om te begrijpen hoe hun gedrag in het heden in stand gehouden wordt. Existentiële therapeuten beklemtonen eerder het belang van het ontwerpen van de toekomst in het menselijk functioneren. Binnen de cliëntgerichte psychotherapie tracht men het eigen betekenisgevingsproces van cliënten te bevorderen tijdens het therapeutisch gesprek. De opdracht van de therapeut ziet men niet als het aanreiken van een nieuwe referentiekader maar het helpen van cliënten om hun betekenisgevingsproces weer in gang te brengen en om hun eigen betekenissen te ontwikkelen. Bij procesmatig verlopende betekenisgeving zijn de betekenissen eerder hypothetisch van aard, ruimte latend voor nuances of alternatieve interpretaties. Mensen verfijnen dan hun beeld over zichzelf of over de wereld in het licht van nieuwe ervaringen. Men is ook bewust van de eigen rol in het creëren van de verhalen. Bij een gestagneerde betekenisgevingsproces hanteert men daarentegen rigide opvattingen die niet aangepast worden als ze niet volstaan om bepaalde zaken te begrijpen. De bestaande betekenisstructuren filteren het begrijpen van wereld zodanig dat men aan uiteenlopende situaties telkens dezelfde of gelijkaardige betekenis geeft. Men kan het betekenisgevingsproces van Rita beschrijven als stagnerend. Er is weinig of geen evolutie in de manier waarop ze betekenis geeft aan deze gebeurtenis. Ze heeft er weinig verhaal rond. Als ik haar vraag waarom ze denkt dat het lawaai van de buren juist deze betekenis zou hebben dan verwijst ze naar andere gelijkaardige voorvallen. Telkens hoorde ze lawaai van deze of andere buren dat volgens haar elke keer bedoeld was om haar duidelijk te maken dat ze stil moest zijn. Deze betekenisgeving herhaalt zich in vrij uiteenlopende situaties en het is moeilijk om verdere differentiatie of diepgang te creëren. Tegelijk negeert ze heel wat relevante informatie (bijvoorbeeld dat de buren wel vriendelijk zijn tegen haar als ze elkaar in de gang tegenkomen) en ze weert alternatieve interpretatiemogelijkheden halsstarrig af. Alhoewel het concept van procesdiagnose niet expliciet is uitgewerkt voor het betekenisgevingsproces, registreert waarschijnlijk elke therapeut impliciet voortdurend hoe dit proces 3

4 verloopt tijdens een gesprek. Men bevraagt wat men niet begrijpt of wat onduidelijk is. Sprongen, hiaten en tegenstellingen in een verhaal worden opgemerkt en afgetoetst. Therapeuten herkennen steeds terugkerende betekenispatronen in de verhalen van cliënten en merken welk aspecten van hun zelf-, ander- of wereldbeeld rigide, gebrekkig of onrealistisch is. Ze letten erop over welke deelgebieden cliënten van hun leven niet vertellen en of ze de verantwoordelijkheid opnemen in het creëren van hun verhalen. Gebrekkige of verwarrende verhalen wijzen erop dat cliënten er niet in slagen om aan bepaalde aspecten van hun leven op een coherente manier betekenis te geven. De cognitieve therapie heeft verschillende middelen ontwikkeld om storingen in het betekenisgevingsproces te detecteren en te verhelpen. Het opsporen van irrationele overtuigingen met behulp van het ABC schema (Ellis, 1977) of het gedachteschema (Meijer, Ten Broeke & Schuring, 2005) zijn daar enkele voorbeelden van. De constructivistische en narratieve benaderingen binnen de systeemtherapie leggen hun klemtoon expliciet op het betekenisgevingsproces. Sommige soorten narratieven maken verandering meer mogelijk dan andere (White & Epston, 1990). Externaliserende dialogen, het verbinden van dominante verhalen met geïsoleerde gebeurtenissen, zoeken naar uitzonderingen op het probleem, herkaderen en het benoemen van de verandering in plaats van het herhaalde patroon zijn technieken om het betekenisgevingsproces weer op gang te brengen en te verrijken. Het ervaringsproces Het ervaringsproces is het proces waarin externe en interne prikkels via biologische structuren en psychologische processen verwerkt worden tot bewuste ervaringen. Vanuit dit perspectief bekeken worden psychische problemen veroorzaakt door een gebrekkige verwerking van de ervaringen waardoor de waarneming van de werkelijkheid vervormd wordt. Waar het in het betekenisgevingsproces over het inhoudelijke aspect van de ervaringen gaat, verwijst het ervaringsproces naar de vorm van het ervaren, naar de ervaringswijze. In ons voorbeeld verstijft Rita door haar angsten, ze gaat in de zetel zitten en durft nog amper te bewegen. In principe zijn er nog vele andere mogelijkheden waarop ze haar angsten zou kunnen beleven, zoals in paniek raken en hyperventileren of zichzelf op de kop geven dat ze weer angstig is, afleiding zoeken, haar angsten overwinnen door toch gewoon haar ding te doen, haar angst proberen te negeren of er juist liefdevolle aandacht aan geven, rationaliseren, medicatie nemen, etc. 4

5 De verschillende therapierichtingen hebben elk hun eigen verklaringsmodellen over hoe ervaringen ontstaan en hoe ze eventueel vervormd raken. Deze theorieën beroepen zich op verschillende werkingsprincipes en ze belichten meestal ook een ander aspect van dit proces. Op grond van hun theoretische achtergrond proberen therapeuten hun cliënten te helpen om hun ervaringswijze te beïnvloeden of er anders mee om te gaan. Gedragstherapeuten motiveren hun cliënten op basis van leertheoretische inzichten om situaties waarin ze zich angstig voelen niet te vermijden maar zich bloot te stellen aan deze gevoelens. Cognitieve therapeuten helpen hun cliënten de cognitieve schema's te ontdekken die aan de basis liggen van hun negatieve belevingen van de wereld. In de psychoanalyse verwijzen de defensiemechanismen naar de manier waarop bedreigende ervaringen vervormd worden ter bescherming van het ego. Men laat de cliënten vrij associëren en in deze associatiestroom worden onbewuste verlangens en angsten geduid om ze bewust te maken. Zodoende tracht men deze onbewuste drijfveren in het ego te integreren en de rol van verdedigingsmechanismen overbodig te maken. De gestalttherapie en de lichaamsgerichte therapieën leggen in dit proces de nadruk op het lichaamsbewustzijn en het ontwikkelen van contact met de preverbale lichamelijke ervaringen. In de mindfulness werkt men direct in op het zo volledig mogelijk toestaan van ervaringen. Relaxatietechnieken, EMDR en nog vele andere therapeutische technieken zijn gericht op het beïnvloeden van de ervaringswijze van de cliënten. In medische behandelingen oefent men met bijvoorbeeld psychofarmaca een directe biochemische invloed uit op de hersenfuncties die betrokken zijn in het vormen van de ervaringen. In de cliëntgerichte therapie leggen de focusinggerichte en de proces-experiëntiële benaderingen de klemtoon op dit deelproces (Gendlin, 1996; Greenberg, Rice, & Elliott, 1993). Het concept microprocesdiagnose is in dit deelproces uitgewerkt als het identificeren van de ervaringswijzen die het ontvouwen van de impliciete aspecten van hun problematische ervaringen verhinderen. Er zijn verschillende soorten van processen en procesblokkades in kaart bracht (voor een uitgebreidere bespreking: zie bijvoorbeeld Lietaer, Vanaerschot, Snijders & Takens, 2008). Op het moment van het voorval is Rita overspoeld door haar angst. Ze slaagt er niet in om de intensiteit van dit gevoel te regelen. Ze valt samen met het emotionele aspect van haar ervaring, ze kan er geen afstand van nemen en er op reflecteren. Op zo'n moment kan haar ervaringsproces vooruitgeholpen worden door het creëren van een zekere afstand ten opzichte van de overspoelende aspecten van deze ervaring zodat zich een reflecterend-ik kan vormen. Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan iemands specifieke ervaringswijze op een bepaald moment. Naast persoonlijke gevoeligheden kunnen zaken meespelen zoals de beleving van de situatie 5

6 (bv. voelt men zich veilig of bedreigd), de ervaringsinhoud (bv. gaat het over intieme thema's of over zaken die niet veel persoonlijk belang hebben), de lichamelijke toestand (bv. is men moe of uitgerust), etc. Het is belangrijk op te merken dat iedereen af en toe in de meest uiteenlopende ervaringswijze kan verkeren. Het is niet ongewoon dat gezond functionerende personen tijdens een heftige ruzie met hun partner in een voor hen ongewoon fragiel proces van hoge intensiteit (Warner, 2000; Vanaerschot, 2006) verwikkeld raken, een proceswijze die meer kenmerkend is voor cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. De ervaringswijze kan soms ook snel wijzigen. Bijvoorbeeld qua affectregulatie ziet men regelmatig dat cliënten die het ene moment te ver staan van hun ervaringen (te weinig affect) plots helemaal overspoeld worden door hun emoties. Het zoeken naar een juiste afstand ten opzichte van de ervaringsinhoud (Leijssen, 1996) is dan belangrijk om deze adequaat te verwerken. Ook mensen die verwikkeld geraakt zijn in een psychotische ervaringswijze, waarin ze het contact verliezen met de realiteit kunnen een beetje later dit contact weer herstellen en op een nietpsychotisch niveau functioneren (Van Werde, 1995). De taak van therapeuten bestaat er in om de proceswijze en de procesblokkades van cliënten te herkennen en hen naar een ervaringswijze te helpen die verwerking van ervaringen mogelijk maakt. Therapeuten moeten daarvoor hun interventies afstellen op de momentane proceswijze van hun cliënt. In andere therapeutische richtingen worden op gelijkaardige manier concepten geformuleerd die een soort procesdiagnostisch kader bieden om het ervaringsproces van de cliënt te begrijpen en om de interventies van de therapeut daarop af te stemmen. In de Mentalisation Based Therapy (MBT) worden verschillende functioneringsmodi geformuleerd zoals de modus van psychische-equivalentie, de alsof of pretend modus of de teleologische denkwijze (Van Gael, 2007). Door te onderscheiden in welke proceswijze of in welke modus cliënten zich op een bepaald moment bevinden, verduidelijkt men wat al dan niet helpend kan zijn voor hen en kan men de eigen interventies hierop afstellen. In de schemagerichte therapie van Young (Young, Klosko & Weishaar, 2005) kijkt men welke cognitieve schemamodi op een bepaald moment geactiveerd zijn in een cliënt. Men tracht hen dan te helpen overschakelen van een disfunctionele schemamodus naar een gezonde modus. Het relationele proces Dit is het wederzijdse beïnvloedingsproces dat zich ontvouwt in de interactie tussen individuen. Het is een proces dat door vele factoren bepaald wordt, zoals de situationele verwachtingen, de bedoelingen van elk individu of de veronderstellingen die men maakt ten opzichte van mekaar, maar ook door de interactionele patronen en de communicatiestijl van de deelnemers. Binnen de psychotherapeutische relatie komen de disfunctionele interactiepatronen van cliënten niet alleen tot uiting in de verhalen die 6

7 ze over hun relaties vertellen maar ook in de manier waarop cliënten zich verhouden ten opzichte van hun therapeut. De manier waarop mensen in relatie staan met anderen heeft een fundamentele invloed op welke soort ervaringen ze meemaken. Het voorbeeld van Rita illustreert dat men niet per se in directe interactie hoeft te staan met anderen om dit deelproces een rol te laten spelen. Alhoewel voor mij als buitenstaander het niet duidelijk is of het lawaai van de buren bewuste signalen zijn om met haar te communiceren, reageert ze met haar typische interactiestijl op deze signalen en creëert ze een situatie die erg kenmerkend is voor haar. Ze stelt zich onderdanig op ten opzichte van haar buren, ze veronderstelt dat ze vijandig zijn tegenover haar en ze vermijdt de interactie. Ze handelt ook naar wat ze denkt dat ze van haar verwachten, namelijk stoppen met lawaai maken. In psychoanalytische therapieën conceptualiseert men dit proces in termen van de overdrachtsrelatie. In de communicatietheorie heeft men het hier over het betrekkingsniveau van de communicatie. Naast de verbale speelt hier ook de non-verbale communicatie een belangrijke rol en de verhouding tussen beiden. De gedragstherapeut is op het niveau van dit deelproces aandachtig naar de manier waarop cliënten ongewild andermans gedrag bekrachtigen of bestraffen, en met hun gedrag bekrachtigende of bestraffende reacties van anderen uitlokken. In de systeemtherapie benadrukt men het circulaire karakter van dit wederzijdse beïnvloedingsproces en hoe dit in bestaande systemen in stand gehouden wordt. De eigenheid van de cliëntgerichte psychotherapie is dat men op het helende aspect van de reële persoonlijke relatie de klemtoon legt. Naast deze klassieke conceptualiseringen binnen de verschillende therapierichtingen formuleert men steeds nieuwe theorieën om dit aspect van het menselijk functioneren beter te begrijpen. Recente theorievormingen rond bv. hechting (De Waal, 2002), de mentalisatie van andermans psychische toestand (Van Gael, 2002) of over de ontwikkeling van intersubjectiviteit (Colsoul, 2002; Peters, 2003; Depestele, 2009) blijken erg vruchtbaar in het beter begrijpen van het relationele proces. Vanuit een relationeel perspectief worden de problemen van de cliënt gezien als het gevolg van de manier waarop de cliënt zich verhoudt tot anderen (van Kessel & van der Linden, 1991). De (negatieve) ervaringen die men opdoet, ziet men dan als de gevolgen van deze relationele opstelling. Daarom proberen therapeuten op dit niveau de relatiewijze van cliënten ten opzichte van anderen te helpen veranderen. Dit gebeurt ten dele via het betekenisgevingsproces, door nieuwe betekenissen te geven aan de relationele gebeurtenissen in het leven van de cliënt. Maar het geeft een extra kracht aan het therapeutische proces als de therapeut de hier-en-nu relatie met de cliënt aanwendt om de relatiewijze van de cliënt te beïnvloeden (Leijssen & Adriaensen, 2003). 7

8 Cliënten herhalen hun interactionele patronen in de therapeutische relatie. Therapeuten krijgen een bepaalde rol toegewezen, vaak overeenkomstig met oude relatiewijzen uit het verleden van de cliënt. Het werk van de therapeut op het niveau van dit deelproces is gericht op het geleidelijk uitstappen uit het vaste relationele patroon van de cliënt en het ontwikkelen van een nieuwe, authentieke relatiewijze binnen de therapeutische relatie. Er zijn talloze psychologische theorieën die de relationele dimensie van mensen in kaart brengen en dus aangewend kunnen worden om te ontdekken waar het interactionele proces vastloopt. De 'roos van Leary' is daar een uitstekend voorbeeld van, die in de interpersoonlijke therapie van Kiesler strategisch aangewend wordt (Hafkenscheid, 2004). In de transactionele analyse (Berne, 1964) worden de intermenselijke uitwisselingen geanalyseerd met behulp van de rolposities Kind, Volwassene en Ouder. Binnen de systeemtherapie onderscheidt Satir (1975) vier typische communicatiestijlen die intieme relaties doen vastlopen: de verzoenende, de verwijtende, de computerachtige en de aandachtafleidende. De verschillende persoonlijkheidsstoornissen op de as-2 van de DSM-IV enten zich ook op bepaalde verstarde interactiewijzen waarop cliënten zich ongeacht de situatie opstellen. In de praktijk (zoals in super- en intervisies) beschrijft men de therapeutische relatie vaak aan de hand van metaforen die een gevatte weergave zijn van datgene wat in het relationele proces vastloopt. Op de relationele dimensie boven-onder stelt Rita zich onderdanig op ten opzichte van haar buren. Dit doet ze eigenlijk in al haar relaties, ook in de therapeutische relatie. Wat de dimensie vriendelijkheidvijandigheid betreft, zien we dat ze zelf altijd erg vriendelijk doet tegenover anderen, alhoewel ze er meestal van uitgaat dat anderen vijandig zijn tegenover haar. Dit is ook zo in het voorbeeld met haar buren. In onze relatie is ze ook heel vriendelijk en ik merk dat ik ook op mijn hoede ben om vriendelijk te blijven tegenover haar ook als ik wat irritatie voel in ons contact. Er speelt een zekere angst bij mij dat ze me anders als vijandig gaat beleven en onze relatie stopt. Op de dimensie afstand-nabijheid kiest ze meestal voor de positie afstand. Ze vermijdt interacties, leeft vrij geïsoleerd en ook in de therapie is het erg moeilijk om echt contact met haar te maken. Ook al weet ik dat ze het moeilijk heeft, voel ik me niet erg begaan met haar. Dit alles geeft me een beeld over onze relatie alsof ze een klein glimlachend porseleinen Madonnabeeld is onder een grote glazen stulp, die ik in mijn uitgestrekte armen probeer glimlachend vast te houden. Een diagnose van het interactionele proces biedt aangrijpingspunten voor de therapeut om te zien waar de therapeutische relatie mogelijk vastloopt en op welke manier men de cliënt tot een andere relationele wijze kan uitnodigen. Volgens Leijssens (2000) zijn de relationele boodschappen van de cliënt en de interactionele gevoelens van de therapeut de voornaamste gids bij het werken aan dit 8

9 deelproces. Waar schiet ik als therapeut tekort om me op een authentieke wijze te verhouden tot mijn cliënt? Gundrum (2010) werkt in die zin de techniek van de interactionele barometer uit om de gevoelens die de relationele instelling van de cliënt bij de therapeut oproepen in kaart te brengen. Het existentiële proces Het existentiële proces of bestaansproces is de verwezenlijking van de mogelijkheden die vervat zijn in iemands leven (Wollants & Lietaer, 1998). Dit weerspiegelt zich in de manier waarop mensen hun leven aangaan, in de verhouding van het individu tegenover zijn leven. Met elke keuze die we al dan niet maken, drukken we impliciet uit welke zin we aan ons leven geven, wat we met ons leven willen aanvangen met het vooruitzicht op onze onvermijdelijke dood. Alles wat we doen is ingebed in het feit dat we aparte individuen zijn, existentieel geïsoleerd en eenzaam, maar tegelijk toch onlosmakelijk verbonden met anderen. We moeten keuzes maken en zijn verantwoordelijk voor deze keuzes ondanks het feit dat we in een grote mate bepaald zijn door gebeurtenissen die buiten ons bereik zijn. Het existentiële proces is de manier waarop we door ons alledaagse doen en laten antwoorden geven op deze existentiële vragen en paradoxen. Rita slaagt er niet in om haar leven voldoende aan te gaan, ze wordt hierin tegengehouden door haar angsten. In haar concreet handelen, zoals in deze specifieke situatie, hecht ze veel waarde aan wat anderen mogelijks over haar denken. Maar hierdoor wordt ze verhinderd te doen wat ze echt belangrijk vindt, een rustig leven leiden. In deze concrete situatie zou ze hieraan kunnen bijdragen door haar appartement gezellig te maken. Maar op deze manier gaat het leven aan haar voorbij zonder dat ze het gevoel had dat ze voldoende de dingen heeft kunnen realiseren die voor haar belangrijk waren. Psychische problemen zijn in dit perspectief het gevolg van het verzuim van het subject om de uitdaging van het leven echt aan te gaan (Swildens, 1988) wegens de angsten die deze existentiële uitdagingen oproepen (Yalom, 1980). Het bestaansproces, als de verwezenlijking van de mogelijkheden die vervat zijn in iemands leven, stagneert (Wollants & Lietaer, 1988). Het gaat hier niet zozeer over de intellectuele antwoorden op de grote vragen des leven, maar juist over het aangaan van het leven zelf, het opnemen van de verantwoordelijkheid voor eigen keuzes, het erkennen van beperkingen, het durven zoeken naar eigen zin en betekenis in het leven en daarvoor gaan. Het inhoudelijk bezig zijn met de ultieme vragen van het leven (Waarom leef ik? Wat zijn de waarden die ik nastreef?) is, strikt genomen, een deel van het betekenisgevingsproces. Maar het is wel belangrijk 9

10 dat de existentiële thema's in het levensverhaal van mensen in overeenstemming zijn met wat zij effectief in hun leven doen (het existentieel proces). De psychotherapeutische richtingen verschillen grondig in de mate waarin ze de existentiële dimensie expliciet als onderwerp van hun behandeling maken. De meer kortdurende en symptoomgerichte behandelingen zijn in het algemeen minder geneigd om dit als onderwerp van therapie te beschouwen, terwijl de existentialistische therapieën uitgesproken op deze dimensie gericht zijn. Toch werken waarschijnlijk alle therapieën in op het existentiële proces, op de manier waarop iemand in het leven staat, ook al gebeurt dit vaak impliciet. In bepaalde technieken, zoals in de Rational Emotive Therapy (RET) van Ellis (1977), worden de cliënten bevraagd wat hun doelen waren in bepaalde situaties die ze als problematisch beleefd hebben. Door expliciet stil te staan bij wat ze daar wilden bereiken, stemmen cliënten zich af op hun basiswaarden in hun leven. Ze proberen hun toekomstig gedrag te richten op wat echt belangrijk is voor hen, in plaats van uit angst of gewoonte te handelen. Voor bepaalde cliënten met persoonlijkheidsstoornissen speelt het bestaansproces zich af op het niveau van psychisch overleven. De vraag 'mag ik er zijn?' klinkt impliciet door in hun doen en laten. Ze missen die vanzelfsprekende overtuiging dat ze recht hebben op hun eigen gevoelens, meningen, verlangens, belevingen, etc. De techniek van 'valideren' in dialectische gedragstherapie (Linehan, 1997) bekrachtigt het bestaansrecht van deze personen. Existentiële therapeuten kaderen psychische problemen in het algemeen als geworteld in de manier waarop het subject zijn bestaan leidt. De existentiële benaderingen van de psychotherapie zijn heel divers (Cooper, 2003) en in hun diversiteit bieden ze verschillende kaders aan om de stagnatie in het bestaansproces van de cliënt in kaart te brengen. Yalom (1980) formuleert vier existentiële gegevenheden waar elk mens zich mee moet verhouden: de dood, de zinloosheid van het bestaan, onze fundamentele eenzaamheid en vrijheid. Dit geeft een kader om te kijken naar cliënten welk aspecten van het bestaan ze uit de weg gaan. Swildens (1988) formuleert het concept 'alibi' dat een interessant zicht biedt op de stagnaties in het existentiële proces. Het alibi verwijst naar de redenen die mensen aanhalen om te verantwoorden waarom ze geen authentiek leven leiden. Swildens maakt een grondige analyse in de soort existentiële processen die men vaak terugvindt in verschillende psychopathologieën, de soort alibi's die daarbij vaak voorkomen en hoe men het bestaansproces weer op gang kan helpen. Van Deurzen (1997) formuleert vier dimensies waarop het menselijk bestaan zich afspeelt: de materiële, de psychologische, de sociale en de spirituele. Het scannen van het leven van cliënten, welke dimensies het meeste plaats krijgen, welke verwaarloosd worden, waar hun problemen zich het meest uitdrukken biedt een goed overzicht over hun functioneren. Renders en Vanhooren (2010) ontwikkelden de existentiële kubus als model om de verhoudingswijze van mensen 10

11 ten opzichte van de existentiële thema's in kaart te brengen. Deze verhoudingswijze kan langs drie dimensies gedefinieerd worden (erbij blijven ervan weggaan; alleen met anderen; op zijn beloop laten ingrijpen). Bij Rita is het meest opvallend dat ze haar eigen vrijheid beknot door te doen wat ze denkt dat anderen van haar verwachten. Haar alibi is dan ook dat ze niet de dingen doet in haar leven die voor haar belangrijk zijn omdat anderen dit steeds zouden afkeuren. In die zin situeert haar bestaanswijze zich op het niveau van psychisch overleven. Ze heeft de goedkeuring van de anderen nodig om het gevoel te hebben dat ze er mag zijn. Volgens het kubusmodel is haar verhoudingswijze ten opzichte van existentiële thema's gestagneerd in de posities 'ervan weggaan', 'alleen' en 'op zijn beloop laten'. Procesdiagnose op macro- en microniveau Deze vier deelprocessen van het persoonlijk functioneren lopen parallel met elkaar maar ze hangen ook fundamenteel samen. Het zijn vier perspectieven die telkens een andere kijk bieden op het proces van een cliënt en ze tonen verschillende invalswegen voor verandering. In dit model kan men een onderscheid maken tussen procesdiagnose op microniveau en op macroniveau. De verschillende proceswijzen die men binnen elk deelproces kan onderscheiden vormen de categorieën van een procesdiagnose op microniveau. Men evalueert de wijze waarop een van de deelprocessen op een bepaald moment (of regelmatig) verloopt, zoals dit in het voorbeeld van Rita telkens geïllustreerd werd. Een microprocesdiagnose verwijst naar de manier waarop het procesmatige functioneren belemmerd wordt in een deelproces en impliceert ook wat het proces nodig heeft om weer in gang gebracht te kunnen worden. Dit kan gebeuren bij het nemen van notities na therapiesessies waar deze indeling in vier deelprocessen een structuur aan biedt. Op deze manier krijgt men een continu beeld over de evolutie van de deelprocessen door de therapie heen en maakt het de therapeut alert om kenmerkende proceswijzen tijdens volgende sessies op tijd te herkennen en ermee aan de slag te gaan. Door het regelmatig noteren van haar proceswijzen werd het bij Rita duidelijk dat haar betekenisgevingsproces voornamelijk stug verliep bij situaties die ze beleefde alsof er in haar persoonlijke ruimte werd ingedrongen, zoals in dit voorbeeld. Op andere momenten, als ze andere deelgebieden van haar leven besprak, kon ze aanzienlijk genuanceerder betekenis geven aan gebeurtenissen. 11

12 Een procesdiagnose op macroniveau evalueert de rol van de vier deelprocessen in het functioneren van de persoon en hun wederzijdse invloed op elkaar. Men kan al tijdens de intakefase peilen naar de verhouding van cliënten ten opzichte van de verschillende deelprocessen (Leijssen, 2006). Welk deelproces zit bij de cliënt het meest geblokkeerd en welk verloopt goed of redelijk? Op welk deelgebied drukt de problematiek of de psychopathologie zich het sterkst uit? Waar lijkt een zekere beweging of deblokkering mogelijk? In mijn ervaring met Rita had het weinig zin om haar op dat niveau te helpen als ze in deze stugge wijze van betekenisgeving terecht kwam. Hoe verleidelijk het ook was om haar bijvoorbeeld informatie aan te reiken, ze negeerde die gewoon, kon er niet mee verder en ik werd gefrustreerd. Op het niveau van het relationeel proces kwamen we dan in een situatie terecht waarbij ik 'het beter wist' dan zij (ik stond boven, zij onder), ik deed mijn best om vriendelijk te blijven en had het gevoel dat ik haar niet kon bereiken. Een interactionele opstelling die zeer kenmerkend is voor haar relaties, maar die haar niet vooruithelpt om authentieke contact te maken met iemand. Op het niveau van het ervaringsproces viel daarentegen het volgende op: alhoewel ze tijdens het voorval met haar buren overspoeld werd door haar angst, haar proceswijze tijdens het vertellen eerder als een fragiel proces van lage intensiteit (Warner, 2000) kon beschreven worden. Het bijna letterlijk herhalen van wat ze zegt, er oplettend dat men niets aan de betekenis toevoegt of wijzigt, kan bij een dergelijke proceswijze helpen om het contact met haar ervaringen vast te houden. Het contact houden met haar eigen beleving maakte het haar mogelijk om erop te kunnen reflecteren en (weliswaar heel voorzichtige) verschuivingen in haar betekenisgeving teweeg te brengen. Interactioneel creëerde dit ook een meer gelijkwaardige situatie, waar ik met mijn betekenisgeving niet binnendrong in haar persoonlijke ruimte. Het bestaansrecht van haar belevingswereld werd op deze manier ook bevestigd en haar bestaansproces versterkt. Procesdiagnostiek op macro- en microniveau doet zich tijdens het hele therapieproces voor. Het kan de basis vormen voor het ontwikkelen van een therapeutisch plan en het kader bieden om het hulpverleningsproces samen met de cliënt te evalueren (Bloemsma, 1999, 2001). Besluit In dit model gaat het in psychotherapie over het weer in proces brengen van een persoon. Therapeuten helpen bij het opheffen van blokkades die het procesmatig functioneren van de persoon verhinderen. Een procesdiagnose is het identificeren van deze blokkades in vier perspectieven, met het oog op het opheffen van deze stagnaties in het proces. 12

13 Een procesdiagnostische kijk op het functioneren heeft bepaalde voordelen maar ook beperkingen. Voordelen zijn onder meer dat een procesdiagnose actiegericht is en richtlijnen geeft voor het concreet therapeutische handelen. Daarnaast worden ook de veranderingsmogelijkheden van de cliënt in de verf gezet, in plaats van de min of meer vaststaande structuren. In die zin heeft procesdiagnostiek vaak een bevrijdende invloed op cliënten, ook als die met hen besproken wordt. De pathologie verwijst niet naar hun persoon als geheel maar naar de processen waarin ze verkeren. Dit maakt het ontwikkelen van een nieuwe verhouding ten opzichte van hun problematisch functioneren gemakkelijker. Deze zienswijze doet ook recht aan het feit dat cliënten niet in alle situaties op een pathologische wijze functioneren. Ook het doel van de therapie sluit aan bij wat cliënten meestal zelf vragen, dat ze zelf verder kunnen met hun leven, dat ze weer in proces gebracht worden. Men beschouwt psychotherapeutische verandering als deel van een voortgaand groeiproces dat cliënten verderzetten buiten de therapie (Greenberg, 2002). Het model heeft echter ook beperkingen. Het is een zienswijze die het functioneren bekijkt in zijn 'doorsnede', zoals het zich in het heden afspeelt en niet in zijn longitudinale perspectief, zoals het zich ontwikkeld heeft. Alhoewel verschillende auteurs aandacht hebben besteed aan het begrijpen van bepaalde proceswijzen in een ontwikkelingspsychologische perspectief (zie o. m. Warner, 2000; Peters, 2003; Stinckens, 2008; Vanaerschot, 2006) biedt dit model op zich geen verklaring voor het ontstaan van bepaalde pathologie. Noch legt het de ontstaansgeschiedenis van de klachten van een bepaalde persoon uit. Daarnaast werpt dit model, door zijn klemtoon op processen en op verandering, ook minder licht op vaststaande structuren of blijvende beperkingen. Ik heb geprobeerd te illustreren dat andere psychotherapeutische richtingen concepten hanteren die vergelijkbaar zijn met de cliëntgerichte opvatting van procesdiagnose. Verschillende van deze werden bij twee of meerdere deelprocessen vermeld. Deze benaderingen baseren zich meestal op theorieën die het samenspel van deze deelprocessen verhelderen, zoals in de MBT de samenhang tussen de relatiewijze (hechting) en de modus van ervaren belicht wordt, of in de schematherapie de ervaringswijze en het betekenisgevingsproces. Het begrijpen van de samenhang van de verschillende deelprocessen vergt echter nog empirisch en conceptueel onderzoek. Berne, E. (1964). Games People Play. The Psychology of Human Relationships. New York: Grove Press. Bloemsma, F. (1999). Evalueren als therapeutische interventie. Always check with the client (Carl Rogers). Tijdschrift voor Psychotherapie, 25,

14 Bloemsma, F. (2001). Procesgerichte diagnostiek. Diagnosticeren, indiceren en therapie ontwerpen vanuit een cliëntgericht kader. Tijdschrift voor Psychotherapie, 27, Colsoul, G. (2002). Het werk van Daniel N. Stern: een luchtopname door een cliëntgerichte/ experiëntiële lens. Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 40, Cooper, M. (2003). Existential Therapies. London: Sage. Depestele, F. (2009). Verandering in therapie via subliminale uitwisselingen tussen cliënt en therapeut. Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 47, De Waal, J. E. (2002). In den beginne was er hechting... De waarde van theorieën over hechtingsstijlen voor de psychotherapeutisch behandeling en indicatiestelling. Tijdschrift voor Psychotherapie, 28, Ellis, A. (1977). The basic clinical theory of rational-emotive therapy. In Ellis, A. & Grieger, R. (Eds.), Handbook of rational-emotive therapy (pp. 3-35). New York: Springer Publishing Company. Gendlin, E. T. (1962). Experiencing and the creation of meaning: A philosophical and psychological approach to the subjective. New York: Free Press of Glencoe. Gendlin, E. T. (1996). Focusing Oriented Psychotherapy. A Manual of the Experiential Method. New York: The Guilford Press. Greenberg, L. S. (2002).Termination of experiential psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 12, Greenberg, L. S., Rice, L. N. and Elliott, R. (1993). Facilitating Emotional Change. New York: Guilford Press. Gundrum, M. (2010). De interactionele barometer van de therapeut. In Gundrum, M. & Stinckens, N. (Eds.) De schatkist van de therapeut. Oefeningen en strategieën voor de praktijk (pp ) Leuven: Acco. Hafkenscheid, A. (2004). Hoe 'Rogeriaans' is de interpersoonlijke communicatietheorie en -therapie (ICT) van Donald J. Kiesler? Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 42, Leijssen, M. (1996). Characteristics of a healing inner relationship. In R. Hutterer et al. (Eds.), Clientcentered and experiential psychotherapy. A paradigma in motion (pp ). Vienna: Peter Lang. Leijssen, M. (2000). Het cliëntgerichte paradigma in de 21ste eeuw: in de mode, in de solden, een vaste waarde? Lezing op de Wetenschappelijk Congres Cliëntgerichte Psychotherapie, januari 2000, Antwerpen. Leijssen, M. (2006). Kortdurende cliëntgerichte psychotherapie. Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 44, Leijssen, M. & Adriaensen, H. (2003). Echtheid in cliëntgerichte therapie, geïllustreerd bij een cliënt met een persoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor Psychotherapie, 29, Lietaer, G., Vanaerschot, G., Snijders, J. A. & Takens, R. J. (2008). Handboek gesprekstherapie. Een persoonsgerichte experiëntiële benadering. Utrecht: De Tijdstroom. 14

15 Linehan, M. M. (1997). Validation and psychotherapy. In Bohart, C. A. & Greenberg, L. S. (Eds.) Empathy reconsidered. New directions in psychotherapy. (pp ). Washington, DC: American Psychological Association. Meijer, S., Ten Broeke, E. & Schurink, G. (2005). Het gedachteschema in cognitieve gedragstherapie. Van BANG naar ENG. Tijdschrift voor psychotherapie, 31, Peters, H. (2003). Imitatie, intersubjectiviteit en pretherapeutische reflecties: een samenhang in verschillen. Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 41, Renders, K. & Vanhooren, S. (2010). Existentieel 3-dimensioneel. Over onze verhouding met existentiële thema's. Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 48, Rogers, C. R. (1961). On becoming a person. A therapist s view of psychotherapy. London: Constable. Rogers, C.R., Gendlin, E. T., Kiesler, D. J., & Truax, C. B. (Eds.). (1967). The therapeutic relationship and its impact: A study of psychotherapy with schizophrenics. Madison: University of Wisconsin Press. Satir, V. (1975). Mensen maken mensen. De kunst om een gezin beter te laten functioneren. Deventer: Van Longhum Slaterus. Snijders, A. (2008). Het verhaal van de cliënt. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 46, Stinckens, N. (2008). Werken met de innerlijke criticus: microtheorie van een procestaak. In G. Lietaer, G. Vanaerschot, J. A. Snijders & R. J. Takens (red.) Handboek Gesprekstherapie. De persoonsgerichte benadering (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Swildens, H. (1988). Procesgerichte gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Vanaerschot, G. (2006). Kwetsbare danspartners: over empathie bij fragiele belevingsprocessen. Toegang tot de psychotherapie international, 14, van Deurzen, E. (1997). Everyday Mysteries: Existential Dimensions of Psychotherapy, London: Routledge. Van Gael, M. (2007). Extreem luid & ongelooflijk ver weg. Mentaliseren in psychotherapie Tijdschrift voor psychotherapie, 33, van Kessel, W. and van der Linden P. (1991). De hier-en-nu relatie in cliëntgerichte therapie; het interactionele gezichtspunt. In J. C. A. G. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer & R. Van Balen (Eds.). Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp ). Amersfoort/ Leuven: Acco. Van Werde, D. (1995). Contact-faciliterend werk op een afdeling psychosenzorg. In G. Lietaer & M. Van Kalmthout (Eds.), Praktijkboek gesprekstherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Warner, M. (2000). Person-centred therapy at the difficult edge: a developmentally based model of fragile and dissociated process. In D. Mearns, & B. Thorn, Person-centred therapy today (pp ). London: Sage. White, M. & Epston, D. (1990). Narratieve means to therapeutic ends. New York: W. W. Norton. 15

16 Wollants, G & Lietaer, G. (1998). De existentiële dimensie. De betekenis van het existentieelfenomenologisch gedachtegoed voor de psychotherapeutische praktijk. In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien, G. Lietaer, Handboek integratieve psychotherapie (pp. II II 4-32). Utrecht: Tijdstroom. Yalom, I. D. (1980). Existential psychotherapy. New York: Basic Books. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2005). Schemagerichte therapie, handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleau van Loghum. Árpi Süle CGG Brussel, Zuid correspondentieadres: arpi.sule@skynet.be Doornestraat 3, 3320 Hoegaarden, België 16