8/12/2014. De therapeutische relatie in de begeleiding van cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen vanuit een integratief perspectief.

Transcriptie

1 De therapeutische relatie in de begeleiding van cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen vanuit een integratief perspectief. De therapeutische relatie vandaag Tiende studiedag Klinische psychotherapie, 4 december 2014 Greet Vanaerschot Inhoud Deel 1: Overzicht van onderzoek over behandelvormen voor BPS Deel 2: De therapeutisch relatie als een weg naar intrapsychische en interpersoonlijke heling 1

2 Deel 1. Overzicht van onderzoek over behandelvormen voor BPS & common factors in behandelvormen 4 Met dank aan Sjoerd Colijn & Joost Hutsebaut Sjoerd Colijn (2013). Hoe organiseer je de basis voor psychotherapeutische behandeling? Symposium Psychotherapie bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen, VJC NVvP Maastricht (met T. Ingenhoven & G. Vanaerschot) Joost Hutsebout (2014). Psychotherapie bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen. De basis voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen: wat werkt? Symposium Psychotherapie bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen, GGZ congres , Antwerpen (met T. Ingenhoven & G. Vanaerschot) 5 Psychotherapie is voorkeursbehandeling voor BPS Bewezen effectieve behandelmethoden Dialectische Gedragstherapie Mentalisation based therapy Transferencefocused therapy Schemagerichte therapie (STEPPS: Systems Training Emotional Predictability Problem Solving) 6 2

3 Levy, 2013 (meta analyse van 73 studies) Groot effect van elke behandeling apart, zeer klein effect tussen behandelingen (en vooral op conto van verschil actieve behandeling / wachtlijstcontrole) Geen verschil tussen psychodynamische en cognitieve therapieën Hoe beter de kwaliteit van de studies, des te slechter de effecten die eruit komen No evidence of superiority of any one treatment over another Als er al verschillen zijn, dan hebben die meer te maken met verschillen in competenties van therapeuten in de studie (Fonagy, 2013) 7 Trends vergelijkend onderzoek Effect sizes van eerste studies worden niet meer gehaald, verschil met TAU wordt kleiner TAU verbeterd Charisma pioniers is weg Enthousiasme eerste onderzoekers is weg (researcher allegiance) Recentere RCT s laten helemaal geen verschil meer zien Mc Main et al (2009): Dialectische Gedragstherapie versus General Psychiatric Management Bateman & Fonagy (2009): Mentalization Based Treatment versus Structured Clinical Management 8 Trends vergelijkend onderzoek Geen van deze twee goed uitgevoerde RCT s laat relevante verschillen zien tussen de evidence based behandeling en de controleconditie Let wel: In elk van deze twee studies werd de evidence based behandeling vergeleken met een gemanualiseerde algemene richtlijnbehandeling voor PS ('Structured Clinical Management'; 'General Psychiatric Management' ) 'Any reasonable treatment provided by reasonable people in a reasonable manner may be benefical' (Zanarini, 2009) 9 3

4 Wat zijn de gemeenschappelijke kenmerken van een goede behandeling? Common factors in empirically supported treatments of borderline personality disorder (Weinberg et al., 2011) Vergelijking tussen DBT, MBT, TFP, SFT en General Psychiatric Management Beoordeling van behandelhandleidingen door 5 experts Structuur Duidelijk framework: afspraken planning, afspraken op gedragsniveau over crisishantering en risicovol gedrag Expliciet gemaakt behandel doel Therapeut is actief en emotioneel en mentaal geëngageerd Focus op emotie Met empathie ervaringen bespreken, verdiepen en benoemen Ervaring in de sessies bespreken/ oproepen Leren affecten te tolereren 10 Wat zijn de gemeenschappelijke kenmerken van een goede behandeling? Focus op therapeutische relatie: Gedachten, emoties en gedrag tov therapeut bespreken Therapeutisch relatie als: Herhaling van oud patroon Nieuwe/ andere/ helende relatie tussen 2 samenwerkende individuen Therapeut gebruikt eigen emoties/gedachten over contact Therapeut stelt zich op als reële persoon Veranderingsgerichte interventies Gebruik van contingenties: interne of externe gebeurtenissen om gedrag te versterken (oa prijzen) of onderdrukken Uitdagen van self defeating thoughts Motiveringstechnieken 11 Wat zijn de gemeenschappelijke kenmerken van een goede behandeling? Explorerende interventies Herkennen patronen in gedachten, emoties en gedrag Bewuster maken vermeden en verdrongen emoties / gedachten Herkennen verband tussen (actuele) problemen en (lang bestaande) patronen van gedachten/ gedragingen/ relaties 12 4

5 Deel 2. De therapeutisch relatie als een weg naar intrapsychische en interpersoonlijke heling 13 Onderzoek naar werkzame elementen in de therapeutische relatie Tweede editie, De therapeutische relatie (Norcross, 2011) Percentage van de totale psychotherapie outcome variantie toe te schrijven aan therapeutische factoren onverklaarde variantie 40% patiënt 30% therapeutische relatie 12% behandelmethode 8% individuele therapeut 7% andere factoren 3% 5

6 Therapeutische relatie (TR) met cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen In stand houden van TR en deze benutten voor groei is niet vanzelfsprekend! Begrijpen wat TR zo kwetsbaar maakt, is noodzaak om het vol te houden en om therapeutisch te kunnen interveniëren Relationeel trauma Openlijke vormen van mishandeling, zoals herhaald fysiek/seksueel geweld en misbruik Meer verdoken vormen: verlating, verwaarlozing, emotioneel niet beschikbaar, ouder kind rolomkering (parentificatie) (Baron Cohen, 2012: 40 tot 70% geeft aan als kind seksueel misbruikt te zijn, 60 tot 80% heeft een geschiedenis van fysieke en/of emotionele mishandeling, deprivatie of emotionele verwaarlozing) Chronisch niet afgestemde interacties Verzorger reageerde met woede, straf, verwijten of aanval op de noden van het kind Hechtingsstrategieën Niet responsief Vermijding/deactivering Geeft het op om troost en emotionele zorg voor noden op te zoeken ( zelfregulatie) Verborgen stress & angst Vermijdend gehecht Gereserveerd Incidenteel & onvoorspelbaar responsief Hyperactivering van het hechtingssysteem Dwingt verzorger tot respons op zijn noden ( interactieve regulatie) Angst & ontreddering bij separatie Ambivalent gehecht Gepreccupeerd 6

7 Relationeel trauma en hechting Bij relationeel trauma Verzorger is niet of incidenteel responsief Verzorger is ook bron van angst & disregulatie ineenstorten van georganiseerde hechting Zowel vermijding als hyperactivering Vreemde, bizarre reacties Gedesorganiseerde hechting Relationeel trauma en fragiel proces Klem tussen vermijding en toenadering, angst zonder oplossing Innerlijke toestand van chaos, angst, affectdisregulatie, controleverlies of daarentegen leegte Fragiele Zelf dat de overspoelende emoties niet kan containen Interpersoonlijke relationele leven is ernstig beschadigd = Fragiel proces (Warner, 1991) Therapeutische relatie als medium om intrapsychische wereld te reguleren en te begrijpen en om hechtingskwesties te bewerken Met de helpende aanwezigheid van emotioneel geëngageerd en empathisch afgestemde therapeut Begint C gedisreguleerde maladaptieve emoties te exploreren en te verwerken Begint C te experimenteren met zoeken van nabijheid, intimiteit, troost en geruststelling Het ervarend Zelf wordt steviger Vermogen tot zelftroost neemt toe C begint zichzelf veiliger te voelen in zichzelf en in interpersoonlijke relaties 21 7

8 Mooi! Maar hoe? 22 Empathische afstemming op belevingsinhoud, belevingswijze, en wijzevan zijn met (Gewijzigde) beleving C uitingen Inhoud Wijze Wijze van zijn met Fase 2 Empathisch antwoord Beleving (lichamelijk gevoelde betekenis) Fase 3 Ontvangen empathie BELEVINGSBEVORDERENDE UITWERKING Beleving T interventie Inhoud Wijze Wijze van zijn met RESONANTIE PROCES Afgestemde beleving Fase 1 Empathische resonantie Drie standpunten om te kijken naar het fragiele proces in de helende therapeutische relatie 1. De cliënt (inhoud en belevingswijze) 2. De therapeut (inhoud en belevingswijze) 3. De relatiewijze (de wijze van zijn met elkaar) 24 8

9 Werken met overspoelende emoties en leegte Het cliëntstandpunt: fragiel proces (Warner, 1991) Wat is fragiel proces? Belevingswijze die kenmerkend is voor patiënten met borderline, narcistische en schizoïde persoonlijkheidsstoornissen Kan zich in mindere mate bij om het even welke problematiek voordoen 25 Het cliëntstandpunt: fragiel proces 1. Moeilijk om de beleving te contacteren als een betekenisvolle emotie waar men zich met de aandacht kan op richten en die men kan exploreren 2. Verstoorde emotieregulatie, met moeilijkheden om de intensiteit van de beleving te reguleren, waardoor kernthema s op hoge of lage niveaus van intensiteit worden beleefd 26 Het cliëntstandpunt: fragiel proces Fragiel proces van hoge intensiteit Overspoelende, oncontroleerbare en vaak beangstigende belevingen innerlijke sensaties zijn overheersend en reëel, geen alsof kwaliteit, geen ruimte om zich ih te verhouden met wat ervaren wordt Fragiel proces van lage intensiteit: Gevoelens van leegte; vage, depressieve, grijze of mistige belevingen 27 9

10 Kenmerken van fragiel proces 3. Moeilijkheden om het gezichtspunt van de ander in te nemen en tegelijk in contact te blijven met de eigen beleving ( cfr. Baron Cohen, 2012: nul empathie) Fragiel proces van hoge intensiteit geen ruimte voor alternatieven / beleving van anderen; psychologische verschillen worden ervaren als pogingen om eigen beleving te vernietigen. C wil bevestigd worden in de juistheid van zijn/haar beleving, verdraagt geen tegenspraak of onbegrip Fragiel proces van lage intensiteit Laat eigen beleving varen vanuit de idee dat deze weinig betekenis heeft Ander begrijpen houdt risico in om eigen beleving kwijt te geraken Kenmerken van fragiel proces Bedreiging voor stabiliteit van relaties Relaties worden beleefd als strijd om het eigen innerlijk leven te beveiligen en te behouden Inaccurate gevoelsreflecties, suggesties, bedenkingen advies worden ervaren als ontkenning van bestaansrecht als persoon met eigen betekenisvol innerlijk leven Kenmerken van fragiel proces 4. Extreem afhankelijk van Zelf regulerende en belevingbevestigende anderen 5. Fragiel en incoherent zelfconcept 10

11 Het cliëntstandpunt: fragiel proces Fragiel proces van laag niveau Geen gevoelde betekenissen (felt sense) Chaos van pre verbale, bijna niet te verwoorden lijfelijke sensaties en affectieve toestanden van extreem hoge of extreem lage intensiteit Moeilijk om onderscheiden emoties als angst, blijdschap, woede te identificeren vitaliteitsaffecten: verschuivingen in arousal, energie en ritme van gewaarwordingen; afnemen van, toenemen van (Stern, 1985) 31 Het cliëntstandpunt: fragiel proces Emotie disregulatie gepaard met gebrek aan controle en angst Drang om omgevingsaspecten die relevant zijn voor het zelf, te controleren Geen gevoel dat emotionele reacties vanuit zz ontstaan, het overkomt mij Affectieve toestanden zijn feiten, affecten worden omgezet in gedrag Verminderde capaciteit om beleving te corrigeren op basis van realiteitstoets Casus Anna 32 Het cliëntstandpunt: fragiel proces Fragiel proces van hoog niveau C kan betekenis voelen in zijn beleving, maar nog fragiel, verkeerde afstemming kan leiden tot contactverlies Grote onzekerheid over betekenisvolheid en bestaansrecht van eigen innerlijke belevingswereld Angst dat ander de eigen beleving wil vervormen of vernietigen Nood aan ondersteuning en validering van de beleving met empathische reflecties 33 11

12 Het therapeutstandpunt (Vanaerschot, 2004,2006, 2008,2013) 1.Delicaat evenwicht tussen Empathisch en accepterend/validerend aanwezig zijn Authentiek de eigen grenzen en de grenzen van de therapeutische relatie aangeven Gericht op helpen ontstaan van gevoelde betekenis vanuit chaos van gewaarwordingen en emoties Het therapeutstandpunt 1. Affectieve resonantie en affectieve afstemming Emotieregulerend aanwezig zijn door non verbale stevige, rustige, begrenzende en accepterende aanwezigheid/blijven staan onbewogen!! Eigen affecten/emoties reguleren Stem af op vitaliteitsaffecten bij C en verdraag gewaarwordingen en emoties zonder weten Gedeelde (lijfelijke) affectieve innerlijke toestanden Contact via niet verbale lijfelijke afstemming 35 Het therapeutstandpunt Tijd en ruimte om te voelen hoe C jou raakt Gebruik jezelf als een canvas voor C s schilderij, waar C s innerlijke wereld stilaan tot leven kan komen Contactreflecties (Prouty) Geef woorden aan wat C gedragsmatig en non verbaal uitdrukt Help C aldus om affectieve betekenis in de emoties en affectieve toestanden te beginnen voelen 36 12

13 Het therapeutstandpunt 2. belevingsbevordering via exploreren van gevoelde betekenis Gevoelde betekenis exploreren zodat deze zich kan ontvouwen in expliciete betekenissen Proces directieven die contact met emotioneel gewaarworden bevorderen Zorgvuldige en tentatieve empathische reflecties Gevoelsreflecties Gebruik maken van pre verbale symbolen/metaforen/ evocerende reflecties Pogen belevingen te verbinden met wat er gebeurde 37 Het therapeutstandpunt Erkennen van empathisch falen Stimuleren om gevoelsreflecties te toetsen aan eigen innerlijk beleven Aldus: Meer adaptieve emoties komen op de voorgrond C krijgt toegang tot noden/behoeften en tot wat hij kan doen (acties) om zijn noden te vervullen 38 Interpersoonlijk werken aan verbeteren van emotieregulatie en hechting 1. Tango dansen: een gesynchroniseerde interactie als basis voor een veilige hechting 2. Overspoelende en bijna niet te verdragen emoties als interpersoonlijk appél 3. Overspoelende emoties ten gevolge van afstemmingsbreuken en het herstel van breuken 39 13

14 Tango dansen: een gesynchroniseerde interactie als basis voor een veilige hechting Beide partners zijn goed afgestemd op elkaar Sensitiviteit voor subtiele lichaamsbewegingen, voor verschuivingen in arousal, energie, ritme Wederzijds gesynchroniseerde bewegingen C en T erg sensitief voor elkaars vitaliteitsaffecten en stemmen zich af op elkaar om te komen tot gesynchroniseerde interactie Gesynchroniseerde interactie/afstemming op vitaliteitsaffecten bevordert veiligheid, nabijheid en hechting (eigen aan interactie primaire verzorger baby) 40 Overspoelende en bijna niet te verdragen emoties als interpersoonlijk appél Overspoelende en moeilijk te verdragen sensaties en emoties hebben interpersoonlijke dimensie Case Carole Geschiedenis van relationeel trauma en vroegkinderlijk seksueel misbruik Voelt zich dicht bij suïcide Beschrijft haar beleving met het beeld van een zwemmer die bijna verdrinkt Appél: red mij! 41 Overspoelende en bijna niet te verdragen emoties als interpersoonlijk appél 1. Gewoon erbij blijven Fragiele belevingen zijn beangstigend, ook voor T Moeilijk om bij C te blijven in/zz niet af te snijden van deze bijna niet te verdragen sensaties en emoties T moet in staat zijn om eigen emoties te reguleren en moet eigen vermogen tot containment mobiliseren 42 14

15 Overspoelende en bijna niet te verdragen emoties als interpersoonlijk appél 2. limited re parenting T zoekt verbale wegen om Zelf regulerende wijze vanzijn voelbaar te maken naar C Carole met beeld van zwemmer die bijna verdrinkt Red mij Kom niet dichterbij Voor C is de ander een zelf disregulerende ander In de buurt zwemmen 43 Overspoelende en bijna niet te verdragen emoties als interpersoonlijk appél 3. Helpen een werkbare afstand zoeken Casus Peter Angst, woede en verdriet over mentaal ziek zijn van moeder dat haar onbeschikbaar maakte als troostende verzorger Voelde zich verantwoordelijk voor moeders welzijn Zoekt troost en duwt mij weg 44 Overspoelende en bijna niet te verdragen emoties als interpersoonlijk appél Probeer wat je voelt te projecteren op de muur: zuigende draaikolk C slaagt erin met hulp van T ernaar te kijken zonder overweldigd te worden Ervaart een Zelf dat niet opgeslokt wordt Deze ervaring versterkt hem T kiest ervoor de dynamiek troost zoeken wegduwen niet te interpreteren C ervaart gelijkende emoties tov mij als tov moeder, maar via metaforisch afstand creëren een nieuwe correctieve emotionele ervaring te laten ontstaan waarbij hij controle houdt over proces Werkbare afstand tgo emoties, draaikolk, moeder en mij 45 15

16 Overspoelende emoties ten gevolge van afstemmingsbreuken en het herstel van breuken Fragiel proces en afhankelijkheid C heeft het nodig om zich continu verbonden te voelen Tegelijk angst voor verbondenheid Moeilijk om verbondenheid in stand te houden wanneer T niet lijfelijk aanwezig is Alliantiebreuken houden vaak verband met het tegenkomen van de grenzen van T: formele grenzen van kader en persoonlijke grenzen van congruente therapeut 46 Overspoelende emoties ten gevolge van afstemmingsbreuken en het herstel van breuken C kunnen extreem angstig worden wanneer er zich een relatiebreuk voordoet Angst leidt tot aanval op T Woorden zijn wapens in de relationele strijd Woede is secundaire emotie die de angst bedekt Moeilijk voor T om de onderliggende angst en gekwetstheid te voelen 47 Overspoelende emoties ten gevolge van afstemmingsbreuken en het herstel van breuken Overleven van agressie is cruciaal, verdragen, blijven staan, containen C niet verwerpen en blijven uitnodigen om samen te werken rond het begrijpen van wat er zich tussen C en T afspeelt Benoemen en exploreren van de interpretatie die C geeft aan de C T interactie Empathische validatie van woede en onderliggende gevoelens Bereidheid om eigen aandeel in de interactie te erkennen 48 16

17 Bespreken en exploreren van relationele betrokkenheid Interventies: Via metacommunicatieve feedback of Impact disclosure over relationele betrokkenheid tussen C & T, over wat C bij T oproept en bij T aan reacties teweegbrengt t Gevoelens, actietendensen, cognitieve attributies, fantasieën Kosten Positieve intenties Relatiebreuken Twee subtypes (Safran & Muran, 2000): Vermijdingsbreuken: C trekt zich terug of sluit zich gedeeltelijk af voor T en voor eigen gevoelens Confrontatiebreuken: C uit op rechtstreekse manier woede, kritiek, verontwaardiging of ontevredenheid Tot besluit Begrip van innerlijke wereld van deze cliënten Emotieregulerend en helend echt contact Stevig aanwezig blijven zonder mee te gaan in eisen Niet afwijzen maar blijven uitnodigen tot contact Ervaring biedendatrelatiewaarbinnenbeidepartners dat beide respect/acceptie hebben voor elkaars noden mogelijk is Supervisie/intervisie Om dans met deze kwetsbare danspartners aan te gaan! 51 17

18 Dank voor uw aandacht! 52 Baron Cohen, S. (2012). Nulempathie. Een theorie van menselijke wreedheid. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds Colijn, S. (2013). Hoe organiseer je de basis voor psychotherapeutische behandeling? Symposium Psychotherapie bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen, VJC NVvP Maastricht Hutsebout, J, (2014). Psychotherapie bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen. De basis voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen: wat werkt? Symposium Psychotherapie bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen, GGZ congres , Antwerpen Safran, J.D. & Muran, J.C. (2000). Negotiating the therapeuticalliance. alliance. New York: Guilford. Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books Vanaerschot, G. (2003). Cliëntgerichte psychotherapie bij slachtoffers van seksueel misbruik. In N.Nicolai (Red.), Handboek psychotherapie na seksueel misbruik (pp ). Utrecht: De Tijdstroom Vanaerschot, G. (2006). Kwetsbare danspartners: over empathie bij fragiele belevingsprocessen. Toegang tot de psychotherapie Internationaal 2006/2 (pp ). (vertaling van Vanaerschot, G. (2004). It takes two to tango. On empathy with fragile processes. Psychotherapy:Theory, Research, Practice, Training, 41(2), Vanaerschot, G. (2008). Differentieel empathisch interactieaanbod. In G. Lietaer, G. Vanaerschot, J.A. Snijders, & R.J. Takens (red.), Handboek gesprekstherapie. De persoonsgerichte experiëntiële benadering (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Vanaerschot, G. (2013). Working with interpersonal and intrapsychic anxiety through the empathically attuned therapeutic relationship. Person Centered & Experiential Psychotherapies, 12 (1), Wallin, D. (2010). Gehechtheid in psychotherapie. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Warner, M.S. (1991). Fragile process. In L. Fusek (Ed.), New directions in client centered therapy:practice with difficult client populations (Monograph Series I). Chicago, IL: Chicago Counseling and Pychotherapy Center. vertaald in 1992 en verschenen in Psychotherapeutisch paspoort) Warner, M.S. (1998). A client centered approach to therapeutic work with dissociated and fragile process. In S.L. Greenberg, J.C. Watson, & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp ). New York/London: Guilford Press. Warner, M.S. (2000). Person centered therapy at the difficult edge: A developmentally based modelof fragile and dissociated process. In D. Mearns & B. Thorne (Eds.), Person centered therapy today. New frontiers in theory and practice (pp ). London: Sage. 18