Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009
|
|
- Valentijn van Beek
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009 M. Harmsen P. Giesen L. Martijn Th. Mettes W. Verstappen R. Nijhuis-van der Sanden M. Wensing
2 Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009 M. Harmsen P. Giesen L. Martijn Th. Mettes W. Verstappen R. Nijhuis-van der Sanden M. Wensing Nijmegen, december 2009
3 Dit is een publicatie van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud. De studie is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Auteurs: M. Harmsen P. Giesen L. Martijn Th. Mettes W. Verstappen R. Nijhuis-van der Sanden M. Wensing Citeren van delen uit deze uitgave is toegestaan met bronvermelding: Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Mettes Th, Verstappen W, Nijhuis-van der Sanden R, Wensing M. Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno Nijmegen: IQ healthcare, december Deze uitgave is te downloaden via ISBN:
4 Inhoudsopgave Voorwoord 5 Projectteam 7 Samenvatting en kernboodschappen 9 Hoofdstuk 1. Inleiding 13 Hoofdstuk 2. Werkwijze Deelnemende praktijken Dossieronderzoek (deelstudie 1) Incidenten melden (deelstudie 2) Beschrijving van incidenten naar type, oorzaken en gevolgen (deelstudie 3) Inventarisatie van veiligheidsmanagement in de praktijken (deelstudie 4) 16 Hoofdstuk 3. Resultaten Hoe vaak gebeuren er incidenten met merkbare gevolgen voor de patiënt? Welke risico's lopen patiënten? Welke incidenten worden gemeld? Hoe is het veiligheidsmanagement in de praktijken? 31 Hoofdstuk 4. Conclusies, beschouwing en aanbevelingen Conclusies Sterke en zwakke punten van het onderzoek Interpretatie van de resultaten Aanbevelingen 42 Referenties 44 3
5 4
6 Voorwoord Patiëntveiligheid staat hoog op de agenda van veel beleidsmakers in de gezondheidszorg anno Met name in ziekenhuizen worden inmiddels veel activiteiten ontplooid om patiëntveiligheid te meten en te verbeteren. Een groot deel van de zorg wordt echter buiten het ziekenhuis ontvangen, in wat we in Nederland de eerstelijnszorg noemen (internationaal: primary care). Zo heeft driekwart van de Nederlandse bevolking elk jaar contact met een huisarts en een tandarts (bron: CBS 2009). Gezien het grote aantal patiënten en contacten is het aannemelijk dat in deze sector incidenten optreden met betrekking tot de patiëntveiligheid. Een duidelijk inzicht in het aantal incidenten en hun aard ontbrak echter, ook internationaal. Dit was aanleiding voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om in het kader van een landelijk programma een grootschalige studie uit te laten voeren naar de patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg. Voor u ligt het eindverslag van deze studie. De studie werd uitgevoerd door een groot team van onderzoekers van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud. In een relatief korte tijd hebben wij nieuwe meetinstrumenten ontwikkeld en getest, een grote veldstudie uitgevoerd in 80 eerstelijnspraktijken en 4 huisartsenposten, en de verzamelde gegevens verwerkt in dit eindverslag. Wij danken de heer Berens en mevrouw Hink, beiden werkzaam bij het Ministerie van VWS, voor het gestelde vertrouwen en hun constructieve opstelling. Ook de beroepsbeoefenaren huisartsen, tandartsen, verloskundigen en paramedici zijn wij zeer erkentelijk voor hun deelname aan dit project. Wij hebben met grote inzet aan dit grootschalige onderzoek gewerkt. Het resultaat van het project zal naar wij hopen een substantiële bijdrage leveren aan bevordering van de patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg. Namens het onderzoeksteam, Michel Wensing Nijmegen, december
7 6
8 Projectteam Deelproject huisartspraktijken: dr. W. Verstappen, drs. S. Gaal, dr. R. Wolters, H. Lankveld Deelproject huisartsenposten: dr. P. Giesen, drs. E. de Feyter, B. Kerssemeijer, M. Gieben, drs. V. Renaud Deelproject paramedische praktijken: Prof. dr. R. Nijhuis-van der Sanden, dr. M. Tacken, drs. S. van Dulmen, N. Uphoff Deelproject tandartspraktijken: dr. Th. Mettes, dr. W. van der Sanden, dr. J. Bruers, drs. R. van der Horst, drs. L. van Eeten-Kruiskamp, Drs. J. den Boer, I. Mooren, L. van den Heuvel Deelproject verloskundigenpraktijken: drs. L. Martijn, dr. J. Jacobs, drs. I. Maassen, drs. C. Groenen, drs. A. de Roon, drs. A. Schonewille-Rosman Algemene coördinatie: dr. M. Wensing, dr. M. Harmsen 7
9 8
10 Samenvatting en kernboodschappen Opzet van het onderzoek Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg omvat veel verschillende aspecten, zoals missen van diagnosen, het gebrekkig uitvoeren van aanvullend onderzoek, het onnodig toepassen, verkeerd uitvoeren of onterecht uitstellen van behandelingen, en het slecht bereikbaar zijn van de praktijk waardoor vertraging ontstaat. Beslissingen en handelingen van zorgverleners die onnodig ernstige schade teweeg brengen bij een patiënt zijn dramatisch voor alle betrokkenen. In dit onderzoek betrof echter niet zozeer het opsporen van dergelijke incidenten, maar het in algemene zin beschrijven van de veiligheid van eerstelijnszorg anno 2009 in Nederland. Een groot onderzoeksteam van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud, verrichtte onderzoek in patiëntdossiers van huisartspraktijken, huisartsenposten, verloskundigenpraktijken, tandartspraktijken en paramedische praktijken. Per sector werd een aselecte steekproef van 1000 dossiers bekeken, afkomstig van 20 praktijken uit iedere sector en 4 huisartsenposten. Per dossier werd voor zover van toepassing een periode van één jaar bekeken. Aanvullend registreerden de deelnemende praktijken incidenten gedurende twee meetweken en per praktijk vulden zij een vragenlijst in over het veiligheidsmanagement in de praktijk. Bij de huisartsenposten werd een afwijkende aanpak gevolgd vanwege de korte zorgepisode. Elke methode om patiëntveiligheid te meten heeft sterke en zwakke kanten. Een beperking van het dossieronderzoek was dat de verkregen informatie niet altijd volledig was, omdat de kwaliteit van de verslaglegging in een aantal patiëntdossiers matig was. Ook in goed bijgehouden dossiers ontbrak vaak relevante informatie. Door zorgverleners gemelde incidenten geven geen representatief beeld van de patiëntveiligheid, maar zijn aanvullend op het dossieronderzoek. Resultaten van het dossieronderzoek Het dossieronderzoek liet zien dat eerstelijnszorg grosso modo veilig is voor patiënten. Als gekeken wordt naar het totaal aantal incidenten merkbaar voor de patiënt ( incidenten die de patiënt bereiken ), dan is het beeld als volgt. Het aantal incidenten per 1000 dossiers was: 58 in huisartspraktijken (5,8%), 6 in huisartsenposten (0,6%), 10 in paramedische praktijken (1,0%), 8 in tandartspraktijken (0,8%) en 25 in verloskundigenpraktijken (2,5%). De meeste van deze incidenten hadden weinig gevolgen voor patiënten. Bij veel incidenten bestond de schade slechts uit extra monitoring bij de patiënt, bijvoorbeeld extra bloedonderzoek of een extra controle op het spreekuur. Dit was bijvoorbeeld het geval bij 33 van de 58 incidenten in de huisartspraktijk en bij alle incidenten in de tandartspraktijken. Er werden in de 5000 doorgenomen dossiers geen incidenten gevonden met overlijden van patiënten als gevolg. Er werden 2 incidenten gevonden waarbij blijvende (niet-levensbedreigende) schade optrad. Het aantal incidenten waarbij 9
11 sprake was van tijdelijke schade waarvoor een ziekenhuisopname nodig was lag tussen 0 en 7 per 1000 dossiers; het laagst in tandartspraktijken en het hoogst in huisartspraktijken. Er werden in totaal 7 incidenten gevonden in de 5000 dossiers (afkomstig uit paramedische praktijken en huisartspraktijken), met voor de patiënt merkbare gevolgen, waarbij door de beoordelaars de kans op ernstige schade of overlijden zeer waarschijnlijk werd geacht, ongeacht of deze daadwerkelijk was opgetreden. Daarnaast werd een aantal incidenten gevonden die niet zichtbaar waren voor de patiënt ( incidenten die de patiënt niet bereiken ). Het betrof bijvoorbeeld het afwijken van een professionele standaard, die vermijdbaar risico voor de patiënt inhielden. De aantallen incidenten zonder merkbare gevolgen voor de patiënt (maar wel met potentieel verhoogd risico voor de veiligheid) waren per 1000 dossiers: 149 in huisartspraktijken, 18 bij huisartsenposten, 8 in paramedische praktijken, 0 in tandartspraktijken en 53 in verloskundigenpraktijken. De kans op (uiteindelijk) ernstige schade of overlijden ten gevolge van incidenten zonder merkbare gevolgen voor de patiënt werd onwaarschijnlijk geacht, behalve bij 19 incidenten afkomstig uit huisartspraktijken en 1 incident uit de verloskundigenpraktijken: hierbij werd de kans op ernstige schade waarschijnlijk geacht door de beoordelaars. Inhoudelijk hadden de incidenten uit de dossiers betrekking op uiteenlopende domeinen. Als we kijken naar incidenten met merkbare gevolgen voor de patiënt, dan is het beeld als volgt (een incident kon in meerdere categorieën vallen; de weergegeven percentages zijn ten opzichte van het aantal typen). In de huisartspraktijken betroffen incidenten voornamelijk organisatie van zorg (29%), diagnostiek (23%), behandeling (21%) en communicatie (19%). Bij de huisartsenposten betroffen ze met name diagnostiek (50%) en behandeling (37%). In paramedische praktijken betroffen ze voornamelijk behandeling (26%), organisatie van zorg (26%) en diagnostiek (23%). In de tandartspraktijken betroffen ze diagnostiek (38%) en behandeling (62%). In verloskundigenpraktijken betroffen de incidenten behandeling (44%) en organisatie van zorg (24%). Weinig incidenten hadden betrekking op preventie of triage. Op basis van de beschikbare gegevens is geanalyseerd welke oorzaken van de gevonden incidenten aangewezen konden worden. Hieruit kwam een diversiteit van mogelijke oorzaken naar voren, waarbij tekortkomingen in het klinisch redeneren (HKK) relatief vaak voorkwamen. 10
12 Resultaten van de meldweken In totaal werden 146 gemelde incidenten verzameld, afkomstig van 49 van de 80 praktijken en 1 huisartsenpost. De overige praktijken gaven aan geen incidenten te melden te hebben. In de huisartspraktijken, huisartsenposten en verloskundigenpraktijken had meer dan de helft van de gemelde incidenten betrekking op communicatie of organisatie van zorg. Daarnaast vormden incidenten met betrekking tot de triage een kwart van de gemelde incidenten bij de huisartsenposten. In de tandartspraktijken daarentegen had het overgrote deel van de gemelde incidenten betrekking op de behandeling. Alle incidenten van paramedische praktijken werden na beoordeling beschouwd als zijnde geen incident met betrekking tot de patiëntveiligheid. Dit was ook het geval voor enkele gemelde incidenten in de andere praktijken, met uitzondering van de huisartsenpost. Resultaten van de enquête over veiligheidsmanagement Uit een enquête onder de 80 deelnemende praktijken (90% respons, n=72 praktijken; huisartsposten waren hiervan uitgezonderd) bleek dat verschillende onderdelen van belang voor veiligheidsmanagement nog niet aanwezig waren in alle eerstelijnspraktijken. Zo bleek bijvoorbeeld dat het percentage praktijken met een registratie van (bijna-)incidenten uiteenliep van 17% bij verloskundigenpraktijken tot 50% bij de paramedische praktijken. Een hygiëne/sterilisatieprotocol was aanwezig in de meeste huisartspraktijken en tandartspraktijken, maar slechts in 25% van de paramedische praktijken en in 67% van de verloskundigenpraktijken. De huisartsposten waren uitgezonderd van dit deel van het onderzoek. Anderzijds kwam naar voren dat zorgverleners vonden dat er binnen de praktijken een redelijk open cultuur was met betrekking tot patiëntveiligheid. Dit was af te leiden uit de relatief hoge scores op items als dat fouten makkelijk te bespreken zijn (94 tot 100%), dat men leert van elkaars fouten (83 tot 100%), dat problemen met de patiëntenzorg makkelijk kenbaar te maken zijn (89 tot 100%) en dat men vragen durft te stellen bij onduidelijkheden (88 tot 100%). Aanbevelingen Hieronder volgen puntsgewijs onze aanbevelingen: 1. Communiceer aan het publiek dat de Nederlandse eerstelijnszorg veilig is. De kans op schade door toedoen van een zorgverlener in de eerste lijn is klein, zeker de kans op blijvende schade of overlijden. 2. Verbeter de verslaglegging in patiëntdossiers in eerstelijnszorgpraktijken waar deze onder de maat is, want dit maakt het beter mogelijk om incidenten te signaleren en de patiëntveiligheid te onderzoeken. 3. Gebruik meerdere methoden om patiëntveiligheid te meten. Dossieronderzoek en incidentmeldingen zijn complementair en leveren verschillende soorten incidenten op. Mogelijk kunnen in de toekomst ook patiënten worden bevraagd over incidenten. 11
13 4. Het dossieronderzoek bleek nauwelijks te standaardiseren, omdat hiervoor uitgebreide kennis van het professionele domein nodig bleek te zijn. Hiervoor blijven beroepsbeoefenaren nodig die dossiers met een 'professionele blik' kunnen beoordelen. 5. Houd in campagnes gericht op beroepsgroepen rekening met het gegeven dat voor veel zorgverleners het begrip 'patiëntveiligheid' moeilijk herkenbaar is in de dagelijkse patiëntenzorg. 6. Streef naar vermindering van fouten in het klinisch redeneren, want een substantieel aantal incidenten in de eerstelijnszorg had betrekking op diagnostiek, behandeling en monitoring. Voorbeelden zijn problemen in de diagnostiek, met als gevolg een inadequate behandeling en het onterecht aanhouden van een afwachtend beleid. Door onvoldoende monitoring worden gevolgen te laat of niet herkend. 7. Streef naar verbetering van communicatie tussen zorgverleners en organisatie van zorg, want incidenten op deze terreinen komen eveneens voor en kunnen soms ernstige gevolgen hebben. 8. Besteed ook aandacht aan incidenten die voor de patiënt onzichtbaar blijven, maar toch een groot risico op ernstige gevolgen kunnen hebben. Vooral in de huisartspraktijk zijn hiervan voorbeelden gevonden. 9. Het veiligheidsmanagement in eerstelijnszorgpraktijken kan worden verbeterd. Het ontwikkelen en toepassen van een aantal concrete indicatoren gericht op aspecten van patiëntveiligheid kan hieraan een bijdrage leveren. 12
14 Hoofdstuk 1. Inleiding In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voerde het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud, een onderzoek uit naar de patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg. Het onderzoek van IQ healthcare had tot doel om een landelijk representatief beeld te geven van de patiëntveiligheid van de Nederlandse eerstelijnszorg anno Hiermee werd beoogd om het thema 'patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg' op de agenda van beleidsmakers in de gezondheidszorg te houden en onderbouwing te leveren voor de uitwerking van het verdere beleid op dit gebied. Specifieke doelen van het project waren: 1. Het beschrijven van het aantal incidenten, met of zonder merkbare gevolgen voor de patiënt, in een landelijk representatieve steekproef van Nederlandse eerstelijnszorgpraktijken; 2. Het beschrijven van deze incidenten naar type, oorzaken en gevolgen; 3. Het beschrijven van de aard, oorzaken en gevolgen van incidenten die in een bepaalde periode zijn gemeld door een landelijk representatieve steekproef van Nederlandse eerstelijnszorgpraktijken; en 4. Het beschrijven van het veiligheidsmanagement in een landelijk representatieve steekproef van Nederlandse eerstelijnszorgpraktijken. Het onderzoek werd uitgevoerd in de volgende vijf sectoren: huisartspraktijken, huisartsenposten, tandartspraktijken, verloskundigenpraktijken en paramedische praktijken (dat wil zeggen: fysiotherapie, ergotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck). De definitie van patiëntveiligheid die werd aangehouden in het project was: 'Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch), die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem'.[1]. Het ging in deze studie om incidenten ('events'). Een incident werd gedefinieerd als een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden [1]. Middels het bespreken van concrete casuïstiek heeft het projectteam het theoretische begrip patiëntveiligheid uitgewerkt ten behoeve van het onderzoek. Dit leidde tot de volgende overwegingen: Het betrof onnodige schade aan de patiënt, dan wel het onnodige risico op schade. Deze schade was ook onbedoeld, dat wil zeggen niet het gevolg van een ziekte/aandoening van de patiënt of van een goed overwogen risico of ingecalculeerd 13
15 neveneffect van de behandeling (complicatie), maar het gevolg van één of meer fouten van de zorgverlener of tekortkomingen in de organisatie van de zorg. Bij schade dachten we aan somatische gevolgen (overlijden, breuken, infecties, allergische reacties, pijn, onevenredig langere duur van klachten, etc.) en aan ernstige psychische/psychiatrische gevolgen (angststoornis, stressreacties, etc.). Er diende wetenschappelijk bewijs of een goede onderbouwing te zijn om een gevolg als schade aan te merken. Tijdelijk verhoogde ongerustheid of onzekerheid werden buiten beschouwing gelaten. Schade kan ontstaan door iets te doen of door iets na te laten. Of het niet volgen van richtlijnen/standaarden risicovol was (let op: dit is iets anders dan gemotiveerd afwijken van de richtlijn/standaard), werd beoordeeld door een ervaren beroepsbeoefenaar die de richtlijnen/standaarden kende. Het ging ons om serieuze zaken waarover weinig discussie bestond, want anders zou iedere afwijking als potentieel gevaarlijk kunnen worden gezien. De focus lag op de veiligheid van de individuele patiënt. Het ging er niet om wie schuldig was (welke hulpverlener of de patiënt). 14
16 Hoofdstuk 2. Werkwijze Per sector werd een viertal deelstudies uitgevoerd: 1. Een retrospectief onderzoek in patiëntdossiers; 2. Het melden van incidenten door zorgverleners; 3. Het beschrijven van de incidenten naar type, oorzaken en gevolgen; en 4. Het in kaart brengen van het veiligheidsmanagement in de praktijken. Onderstaand worden kort enkele aspecten van de methode besproken. Het uitgebreide onderzoeksprotocol kan worden opgevraagd bij de auteurs en is ingestuurd voor publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift. Voorafgaand aan de hoofdstudie werd een pilot uitgevoerd ter voorbereiding van het dossieronderzoek en melden van incidenten. De bevindingen hiervan blijven hier verder buiten beschouwing Deelnemende praktijken Bij het trekken van de steekproef van praktijken/posten die werden aangeschreven voor deelname, werd naar een zodanige spreiding gestreefd dat een landelijk representatieve afspiegeling werd benaderd wat betreft urbanisatiegraad en praktijkomvang. Bij de paramedische praktijken werd bovendien een representatieve spreiding nagestreefd over de verschillende paramedische beroepsgroepen Dossieronderzoek (deelstudie 1) Per praktijk werden 50 dossiers random getrokken uit de afsprakenlijsten van vier maanden tot één maand voorafgaand aan het selectiemoment. In principe deden alle bekende/ingeschreven patiënten mee, mits zij contact hadden gehad met de praktijk of post. Ook inmiddels overleden patiënten konden op de lijst voorkomen. Voor de huisarts-, tandarts-, verloskundigen- en paramedische praktijken werden de dossiers voor zover van toepassing tot een jaar terug vanaf het selectiemoment bekeken op indicaties van (mogelijk) onveilige zorg. Voor het project op de huisartsenposten werden in de huisartspraktijken aselect dossiers getrokken van patiënten die daadwerkelijk op de vier huisartsenposten waren geweest. Vervolgens werd prospectief gekeken (tot een half jaar na het bezoek) of er gevolgen waren van mogelijke patiëntonveilige gebeurtenissen tijdens het bezoek aan de huisartsenpost. Het dossieronderzoek kende twee fasen: 1) het vastleggen van een aantal generieke en deelprojectspecifieke gegevens en 2) het invullen van een registratieformulier indien er sprake was of leek te zijn van een patiëntonveilige situatie. De beoordeling van de dossiers in de praktijken werd uitgevoerd door (bijna-) vakgenoten en ervaren onderzoekers. De eerste 50 dossiers werden door twee onderzoekers beoordeeld. De overeenstemming over de uiteindelijke keuze of iets wel of niet als incident moest worden gedefinieerd was in het algemeen goed tot zeer goed en varieerde van 75% (verloskundigenpraktijken) tot 100% (huisartsenposten). Bij twijfel over een 15
17 patiëntonveilige situatie vond discussie binnen de deelprojectgroep samen met experts plaats en werd in alle gevallen consensus bereikt Incidenten melden (deelstudie 2) Elke huisarts-, paramedische, tandarts- en verloskundigenpraktijk werd gevraagd om gedurende een periode van twee weken patiëntonveilige situaties bij te houden op meldformulieren. Alle zorgverleners in de praktijk werden uitgenodigd hieraan mee te doen, dus ook assistenten en verpleegkundigen. Voor de deelstudie op de huisartsenposten werd uit de kwaliteitsjaarverslagen van de huisartsenposten uit vier regio s informatie over de gemelde incidenten geïnventariseerd. Uiteindelijk kon van één huisartsenpost de gemelde incidenten volledig worden geanalyseerd Beschrijving van incidenten naar type, oorzaken en gevolgen (deelstudie 3) De gevonden incidenten werden beschreven naar type, oorzaak en (vermoedelijke) gevolgen: Indeling incidenten naar type, waarbij de volgende categorieën werden gehanteerd: organisatie, communicatie, preventie, triage, diagnostiek, of behandeling; Indeling naar oorzaken volgens het Eindhoven Classificatie Model (onderdeel van de PRISMA methode) [2]; Indeling naar feitelijk opgetreden schade: aan de hand van de 'severity of outcome' dimensie uit de International Taxonomy of Medical Errors in Primary Care [3]; Indeling naar waarschijnlijkheid van ernstige schade/overlijden, ongeacht het daadwerkelijke gevolg: zeer waarschijnlijk waarschijnlijk onwaarschijnlijk. De onderzoekers hebben scholing gehad in het toepassen van de PRISMA-methode Inventarisatie van veiligheidsmanagement in de praktijken (deelstudie 4) Een vragenlijst werd verstrekt aan één contactpersoon per praktijk (huisartsenposten waren hiervan uitgezonderd). Deze gestandaardiseerde vragenlijst was opgedeeld in drie gebieden: Algemene kenmerken van de praktijk, zoals aantal en discipline van zorgverleners; Vragen over aan veiligheid gerelateerde aspecten, zoals het werken volgens protocollen; Vragen over de veiligheidscultuur binnen de praktijk, zoals de mogelijkheid fouten te bespreken. 16
18 Hoofdstuk 3. Resultaten 3.1 Hoe vaak gebeuren er incidenten met merkbare gevolgen voor de patiënt? In totaal werden 5000 patiëntdossiers doorgenomen: 1000 in huisartspraktijken, 1000 in tandartspraktijken, 1000 in paramedische praktijken, 1000 in verloskundigenpraktijken, en voor de huisartsenposten 1000 dossiers in huisartspraktijken verbonden aan vier huisartsenposten. In tabel 1 staan enkele kenmerken van deze dossiers beschreven. Tabel 1. Kenmerken van de doorgenomen dossiers (n=5000) (percentages) Paramedische praktijken (n=1000) Huisartspraktijken (n=1000) Huisartsenposten (n=1000) Tandartspraktijken (n=1000) Verloskundigenpraktijken (n=1000) Geslacht (% vrouw) Leeftijd in jaren (%) Totaal aantal contacten 8401 > Verslaglegging (%)* Goed Matig Slecht * De kwaliteit van de verslaglegging werd voor iedere sector afzonderlijk bepaald door de betreffende onderzoekers Met uitzondering van de paramedische en verloskundigenpraktijken, hadden de dossiers vaker betrekking op vrouwen dan op mannen. De leeftijd van de patiënten lag overwegend tussen de 25 en 74 jaar, behalve bij de huisartsenposten waar de jarigen de grootste groep vormden. Slechts een zeer klein gedeelte van de patiënten kwam uit een achterstandswijk. Van een aantekening met betrekking tot communicatieproblemen was zelden sprake. Het totale aantal contacten in het jaar van terugzoeken varieerde van tot (respectievelijk tandarts- en paramedische praktijken). De kwaliteit van de verslaglegging was voor de huisartspraktijken, huisartsenposten en verloskundigenpraktijken merendeels goed (ongeveer 90%). Bij de paramedische praktijken was de mate van verslaglegging in een derde van de dossiers matig. In de tandartspraktijken was de verslaglegging uiteenlopend. Iets minder dan 30% scoorde goed, veertig procent van de praktijken scoorde matig en 31% slecht. 'Een patiënte belt met klachten van acute benauwdheid. De huisarts besluit tot het afleggen van een spoedvisite. Hij hangt op en wil het adres van de patiënte opzoeken. Dan blijkt deze patiënte van een andere praktijk te zijn, waarvoor deze huisarts waarneemt. Hierdoor heeft hij het adres niet. Via de nummerweergave kan de patiënte teruggebeld worden om het adres te bemachtigen.' (Incident uit huisartspraktijk) 17
19 Figuur 1 geeft aan in hoeveel dossiers een incident is gevonden met merkbare gevolgen voor de patiënt 1. Uit deze figuur blijkt dat in de huisartspraktijken in 5,8% van de dossiers een incident werd gevonden dat merkbare gevolgen had voor de patiënt. Voor de huisartsenposten, paramedische praktijken, tandartspraktijken en verloskundigenpraktijken was dit respectievelijk 0,6%, 1%, 0,8% en 2,5%. Bij de incidenten in huisartspraktijken en tandartspraktijken kan opgemerkt worden dat deze incidenten vaak resulteerden in extra monitoring, bijvoorbeeld extra bloedonderzoek of een extra controle afspraak. Als deze categorie buiten beschouwing wordt gelaten, ging het om respectievelijk 25 (2,5%) en 0 (0%) incidenten met merkbare gevolgen huisartsen 58 huisartsenposten paramedische zorg tandartsen verloskundigen Figuur 1: Aantal incidenten met merkbare gevolgen voor de patiënt per 1000 dossiers Omgerekend naar het aantal contacten dat plaatsvond bij de betreffende patiënten tijdens de observatieperiode, betekent dit voor de huisartspraktijken een incident met merkbare gevolgen in 0,7% van de contacten. Voor de paramedische praktijken, tandartspraktijken en verloskundigenpraktijken was dit respectievelijk 0,06%, 0,2% en 0,17%. Voor de huisartsenposten was niet terug te rekenen in hoeveel procent van de contacten een incident plaatsvond met merkbare gevolgen voor de patiënt. 1 Merkbare gevolgen voor de patiënt zijn gedefinieerd als: monitoring nodig, emotionele schade, tijdelijke schade, tijdelijke schade met ziekenhuisopname, permanente schade, levensreddende interventie en overlijden patiënt. 18
20 'Patiënt belt naar de huisartsenpost met een allergische reactie (wespensteek). De assistente overlegt met de arts. De arts wil U1 visite rijden. Assistente wil dit mededelen, maar om onduidelijke redenen (waarschijnlijk computer/telefoonstoring) wordt de verbinding verbroken. Patiënt belt zelf terug en krijgt een andere assistente aan de lijn. Zij spreekt een consult op de post af. Het gevolg is dat de arts met een U1-melding onderweg is naar de patiënt en dat de patiënt onderweg is naar de post.' (Voorbeeld uit huisartsenpost) Figuur 2 geeft een beeld van de ernst van de schade die merkbaar was voor de patiënt. Hieruit blijkt dat het voor een groot deel gaat om extra monitoring, met uitzondering van de huisartsenposten. Daar ging het met name om tijdelijke schade, wat ook bij de overige praktijken redelijk vaak voorkwam (met uitzondering van de tandartspraktijken). Er zijn geen incidenten gevonden in dossiers waarbij sprake was van overlijden van de patiënt. Permanente (niet-levensbedreigende) schade is gevonden in twee van de 5000 dossiers (combinatie van factoren in ketens van zorgverleners, gesignaleerd in de paramedische praktijken). Incidenten met ziekenhuisopname (in ons onderzoek dus zonder blijvende schade of overlijden) werden weinig gevonden: 7 incidenten in huisartspraktijken (bij 5 patiënten), 1 in huisartsenposten, 2 in paramedische praktijken, 0 in tandartspraktijken en 1 in verloskundigenpraktijken. 19
21 huisartsen (n=58 incidenten) tandartsen (n=8 incidenten) 12% 24% 57% 7% 100% 17% huisartsenposten (n=6 incidenten) 36% verloskundigen (n=25 incidenten) 4% 36% 83% 24% paramedische zorg (n=10 incidenten) 20% 20% 20% 20% 20% monitoring nodig emotionele schade tijdelijke schade tijdelijke schade met ziekenhuisopname permanente schade Figuur 2. Merkbare incidenten Mate van feitelijk opgetreden schade (in % van totaal aantal incidenten) 'Patiënte heeft bromfietsongeluk gehad. In het ziekenhuis wordt de diagnose knieschijfluxatie vastgesteld. Deze wordt behandeld met 6 weken immobilisatie met gips. Direct na het verwijderen van het gips heeft de behandelend arts de knie passief volledig gestrekt en gebogen. Het advies aan de fysiotherapeut was de behandeling te richten op verbeteren van de mobiliteit en stabiliteit. Patiënte wordt vervolgens 2 maanden dagelijks behandeld met oefentherapie zonder resultaat. Mevrouw gaat regelmatig door haar knie en heeft ontstekingsreacties in de knie. Uit een MRI die pas 4 maanden later wordt gemaakt blijkt dat zowel de voorste, de achterste en de mediale band van de knie zijn afgescheurd.' (Incident uit fysiotherapiepraktijk) Figuur 3 laat zien welk typen incidenten met merkbare gevolgen zijn gevonden. Een incident kon ingedeeld worden bij meerdere typen. In het algemeen had een groot deel van de incidenten betrekking op communicatieproblemen en fouten in de behandelingsstrategie. Incidenten rondom organisatorische problemen kwamen ook relatief vaak voor bij de huisartspraktijken, paramedische praktijken en 20
22 verloskundigenpraktijken. Ze werden echter niet gevonden bij de huisartsenposten en tandartspraktijken. huisartsen (n=58 incidenten; 58 typen) tandartsen (n=8 incidenten; 15 typen) 21% 29% 38% 23% 3% 5% 19% 62% 37% huisartsenposten (n=6 incidenten; 8 typen) 13% 44% verloskundigen (n=25 incidenten; 25 typen) 24% 8% 50% 12% 4% 8% paramedische zorg (n=10 incidenten; 26% 23% 35 typen) 26% 14% 8% 3% organisatie communicatie preventie triage diagnostiek behandeling Figuur 3: Merkbare incidenten Typen incidenten (in % van totaal aantal typen) De oorzaken van de incidenten werden ingedeeld volgens het Eindhoven Classificatie Model [2] (zie de figuur 4). Ook hier konden meerdere oorzaken gekoppeld worden aan een incident. Bij de huisartspraktijken, huisartsenposten en paramedische praktijken waren kennisgerelateerde aspecten een belangrijke oorzaak van de incidenten. De overige oorzaken verschilden. Bij de huisartspraktijken waren veelgeziene oorzaken ook de geringe kwaliteit en beschikbaarheid van protocollen, een gebrek aan afstemming en coördinatie, fouten bij het bewaken van het proces en patiëntgerelateerd. Te weinig kennisoverdracht, een verkeerde planning of uitvoering van een taak en fouten tijdens het bewaken van de staat van het proces waren, naast onvoldoende kennis, veelgeziene oorzaken bij de paramedische praktijken. De incidenten bij de tandartspraktijken werden met name veroorzaakt door een verkeerde beoordeling van de situatie, het niet of onvoldoende bewaken van het proces als de patiënt en als gevolg van een verkeerde planning of uitvoering. Ook organisatorische oorzaken kwamen veel voor. De twee meest 21
23 geziene oorzaken bij de verloskundigenpraktijken waren gerelateerd aan de cultuur binnen de beroepsgroep en interne managementbeslissingen. 22
24 Figuur 4: Merkbare incidenten Oorzaken incidenten (in % van totaal aantal oorzaken) TD=technisch-ontwerp; TC=technisch-constructie; TM=technisch-materiaal; O-EX=organistorisch-extern; OK=organisatorisch-kennisoverdrach; OP=organisatorisch-protocollen; OM=organisatorisch-management prioriteiten; OC=organisatorisch-cultuur; H-EX=menselijk-extern; HKK=menselijk-redeneren; HRQ=menselijk-kwalificaties; HRC=menselijk-coördinatie; HRV=menselijk-verificatie; HRI=menselijkinterventie; HRM=menselijk-bewaken; HSS=menselijk-fijne mototiek; PRF=overige factoren-patiënt gerelateerde factor Tot slot is een inschatting gemaakt van de kans op ernstige schade of overlijden, ongeacht de daadwerkelijke uitkomst. Figuur 5 laat per deelproject zien hoe deze kansen werden geschat bij de incidenten met voor de patiënt merkbare gevolgen. Voor het grootste deel van de incidenten die de patiënt bereiken zou volgens de onderzoekers de kans op ernstige schade of overlijden onwaarschijnlijk zijn. In de 5000 dossiers zijn in totaal 7 incidenten met merkbare gevolgen gevonden (afkomstig van huisartspraktijken en paramedische praktijken), waarin de kans op ernstige schade of overlijden waarschijnlijk werd geacht door de beoordelaars. 23
25 36% huisartsen (n=58 incidenten) 7% tandartsen (n=8 incidenten) 57% 100% huisartsenposten (n=6 incidenten) verloskundigen (n=25 incidenten) 40% 50% 50% 60% paramedische zorg (n=10 incidenten) 40% 30% zeer waarschijnlijk waarschijnlijk onwaarschijnlijk 30% Figuur 5: Merkbare incidenten Mogelijke kans op ernstige schade of overlijden (in % van totaal aantal incidenten) 'Een 35-jarige gezonde vrouwelijke patiënt met gevoeligheid voor ontstoken tandvlees werd in de linkeronderkaak behandeld voor de verwijdering van een doorgebroken verstandkies. Er traden geen complicaties op en het was niet duidelijk welke indicatie er voor verwijdering was gesteld. De inschatting van het mogelijke risico voorafgaand aan de verwijdering heeft zonder röntgenopname plaatsgevonden.' (Incident uit tandartspraktijk) 3.2. Welke risico's lopen patiënten? In de voorgaande twee paragrafen werd ingegaan op de incidenten waarvan de patiënten iets gemerkt hebben; dit zijn de incidenten die de patiënten bereiken. Dit is echter slechts een klein gedeelte van het totaal aantal incidenten dat in de dossiers is gevonden. Er zijn namelijk ook risicovolle situaties 2, die niet opgemerkt (kunnen) worden door de patiënt. In figuur 6 wordt een overzicht gegeven van alle gevonden incidenten. 2 Incidenten die de patiënt niet bereikt hebben of welke geen schade hebben aangericht 24
26 totaal patiënt niet bereikt of geen schade merkbare gevolgen patiënt schade niet vast te stellen paramehuisartsen verloskunhuisartsen dische tandartsen posten digen zorg Figuur 6: Daadwerkelijke gevolgen bij risicovolle situaties (absolute aantallen) Naast de voor de patiënt merkbare situaties en de risicovolle situaties was het ook nog mogelijk dat de ernst van de schade niet in te schatten was. De incidenten waarbij de ernst niet goed was te schatten, zijn in dit rapport verder buiten beschouwing gelaten. 'Mevrouw is zwanger van het vierde kind. Er is bij de start van de controles overleg met de gynaecoloog in verband met het lage geboortegewicht van het tweede en derde kind (beiden <P10) en het besluit wordt genomen dat mevrouw door de verloskundige mag worden gecontroleerd. Er worden geen groei-echo s gemaakt en pas met 40 weken wordt mevrouw verwezen in verband met een verdenking op een groeiachterstand. Uiteindelijk zit het kind bij geboorte met het gewicht onder P5.' (Incident uit verloskundigenpraktijk) Een groot deel van de risicovolle situaties op de huisartsenposten en in de paramedische en verloskundigenpraktijken hadden betrekking op de behandeling (zie figuur 7). Bij de 25
27 huisartspraktijken had het overgrote deel van de risicovolle situaties betrekking op de organisatie. Bij de drie eerstgenoemde praktijksoorten hadden veel incidenten ook te maken met de diagnostiek. Op de huisartsenposten is de diagnostiek echter een minder belangrijk type dan triage. huisartsen (n=149 incidenten; 149 typen) paramedische zorg (n=8 incidenten; 15 typen) 5% 12% 1% 7% 40% 13% 7% 7% 10% 65% 33% huisartsenposten (n=18 incidenten; 19 typen) verloskundigen (n=53 incidenten; 53 typen) 13% 47% 42% 43% 19% 2% 11% 19% 4% organisatie communicatie preventie triage diagnostiek behandeling Figuur 7. Risicovolle situaties Indeling typen incidenten (in % van totaal aantal typen) Zoals figuur 8 laat zien waren de oorzaken van de risicovolle situaties divers. Wat opvalt is dat in de risicovolle situaties, in tegenstelling tot de incidenten met merkbare gevolgen voor de patiënt, vaker een patiëntgerelateerde oorzaak werd genoemd. De vaakst genoemde oorzaken bij de huisartspraktijken waren fouten tijdens het bewaken van de staat van het proces of de patiënt tijdens het uitvoeren van de taak en de genoemde patiëntgerelateerde oorzaken. Het in nieuwe situaties niet of verkeerd toepassen beschikbare kennis was de meest voorkomende oorzaak van de risicovolle situaties op de huisartsenposten. Het niet of verkeerd toepassen van beschikbare kennis, maar ook het niet (goed) genoeg bewaken van het proces of de patiënt waren belangrijke oorzaken 26
28 bij de paramedische praktijken. In de verloskundigenpraktijken was het bagatelliseren, onderschatten of negeren van de risico s als gevolg van gezamenlijk gedeeld gedachtegoed binnen de beroepsgroep de meest voorkomende oorzaak. 27
29 Figuur 8: Risicovolle situaties Oorzaken incidenten (in % van totaal aantal oorzaken) TD=technisch-ontwerp; TC=technisch-constructie; TM=technisch-materiaal; O-EX=organistorisch-extern; OK=organisatorisch-kennisoverdrach; OP=organisatorisch-protocollen; OM=organisatorisch-management prioriteiten; OC=organisatorisch-cultuur; H-EX=menselijk-extern; HKK=menselijk-redeneren; HRQ=menselijk-kwalificaties; HRC=menselijk-coördinatie; HRV=menselijk-verificatie; HRI=menselijkinterventie; HRM=menselijk-bewaken; HSS=menselijk-fijne mototiek; PRF=overige factoren-patiënt gerelateerde factor 'Een patiënt komt bij de huisarts met inspanningsgebonden pijn tussen de schouderbladen. De pijn zakt niet meteen af na het stoppen met de inspanning. Deze klachten worden geduid als tendomyogeen en er wordt geen verder onderzoek gedaan (inspannings-ecg). Een paar dagen later wordt patiënt met een hartinfarct opgenomen in het ziekenhuis.' (Incident uit huisartspraktijk) Tot slot is gekeken naar de geschatte kans op ernstige schade of overlijden, ongeacht het daadwerkelijke gevolg van het incident (geen figuur). Voor de huisartsenposten, paramedische praktijken en verloskundigenpraktijken was de inschatting van de 28
30 onderzoekers dat dit in alle gevallen onwaarschijnlijk zou zijn. Bij de huisartspraktijken en verloskundigenpraktijken werd de kans op ernstige schade of overlijden in respectievelijk 13% en 2% van de incidenten als waarschijnlijk beschouwd. 3.3 Welke incidenten worden gemeld? Naast de grote dossierstudie, werd aan de deelnemende praktijken ook gevraagd incidenten te melden. Voor de huisartsenposten werd gebruik gemaakt van bestaande incidentmeldingssystemen. In totaal werden 146 incidenten gemeld, afkomstig van 49 van de 80 praktijken en 1 huisartsenpost: 44 incidenten afkomstig uit 15 huisartspraktijken; hiervan werden er 40 aangemerkt als incident in de patiëntenzorg en geanalyseerd; 37 incidenten uit 1 huisartsenpost; deze werden allen verder geanalyseerd; 20 incidenten afkomstig uit 3 paramedische praktijken; hiervan werden er geen verder geanalyseerd, omdat zij volgens de beoordelaars geen incident met betrekking tot de patiëntveiligheid waren; 9 incidenten uit 19 tandartspraktijken; hiervan zijn er 7 geanalyseerd; 36 incidenten uit 12 verloskundigenpraktijken; hiervan zijn er 27 geanalyseerd. Kijken we naar de ernstigste gevolgen van een incident, dan is het beeld als volgt: Huisartspraktijken: 1 incident met permanente schade en 1 incident met een levensreddende interventie. Bij 15 van de 40 geanalyseerde incidenten (37,5%) werd door de onderzoekers ingeschat dat deze (zeer) waarschijnlijk ernstige schade tot gevolg zouden kunnen hebben; Huisartsenposten: 2 incidenten met overlijden van de patiënt (n.b. deze zijn anders verzameld en gevonden, namelijk gedurende een jaar). Bij 4 van de 20 (20%) incidenten werd ingeschat dat deze (zeer) waarschijnlijk ernstige schade tot gevolg zouden kunnen hebben; Paramedische praktijken: geen incidenten gemeld die voor beoordeling in aanmerking kwamen. Tandartspraktijken: geen incidenten met ernstige gevolgen of een geschatte kans daarop; Verloskundigenpraktijken: geen incidenten met ernstige gevolgen. Bij 2 van de 27 incidenten (7,4%) werd beoordeeld dat deze waarschijnlijk ernstige schade tot gevolg zouden kunnen hebben. De overige praktijken gaven aan geen incidenten te melden te hebben. 29
31 'Een 65-jarige patiënt belt naar de HAP met klachten van een plotseling ontstane hevige hoofdpij. In eerste instantie handelt de assistente dit contact telefonisch af. Binnen een uur wordt er nogmaals contact opgenomen en komt de patiënt voor een consult. Volgens de arts zijn er geen alarmsymptomen, echter beschrijft de arts wel een verhoogde bloeddruk. Er wordt een afwachtend beleid afgesproken. De volgende dag meldt de patiënt zich bij zijn eigen huisarts, deze stuurt hem door naar het ziekenhuis. Aldaar wordt een SAB (subarachnoïdale bloeding) geconstateerd; een aneurysma wordt uitgesloten. De patiënt kan gelukkig conservatief behandeld worden. Er is geen sprake van blijvende schade.' (Incident uit huisartsenpost) De meeste gemelde incidenten (78%) bij de tandartsen hadden betrekking op de behandeling. Dit in tegenstelling tot de huisartspraktijken, huisartsenposten en verloskundigenpraktijken, waarbij de incidenten met name betrekking hadden op de organisatie en communicatie. Bij de verloskundigenpraktijken kwamen verder nog relatief vaak incidentmeldingen met betrekking tot diagnostiek voor en bij de huisartsenposten met betrekking tot triage (zie figuur 9). Figuur 9: Gemelde incidenten Indeling typen incidenten (in % van totaal aantal typen) organisatie communicatie preventie triage diagnostiek behandeling 30
32 De oorzaken van de incidenten waren zeer divers, zowel binnen als tussen de verschillende praktijken. De belangrijkste oorzaken bij de huisartspraktijken waren, in ongeveer gelijke mate, het niet beschikbaar of onduidelijk zijn van protocollen, het bagatelliseren, onderschatten of negeren van risico s ten gevolge van een gezamenlijk gedachtegoed binnen de beroepsgroep, een gebrek aan afstemming en coördinatie tussen verschillende medewerkers, het niet correct en compleet beoordelen van de situatie en patiëntgerelateerd. Bij de huisartsenposten was dit met name het niet of verkeerd toepassen van beschikbare informatie, maar ook een verkeerde organisatie (buiten de invloedssfeer van de betreffende zorgverlener) en patiëntgerelateerd. Duidelijk de belangrijkste oorzaak bij de tandartspraktijken was het verkeerd plannen of uitvoeren van een taak. Bij de verloskundigenpraktijken waren dit een verkeerde organisatie (buiten de invloedssfeer van de betreffende zorgverlener) en het niet correct en compleet beoordelen van de situatie. 'Patiënte heeft nekklachten met uitstraling. Er is een hernia gediagnosticeerd door de huisarts. De klachten verergeren: uitbreiding van symptomen en toename van de uitstraling in de arm. Daarnaast is patiënte in korte tijd veel afgevallen en klaagt over algeheel onwelbevinden (moe, hartkloppingen). Ze wordt 15 keer behandeld door de oefentherapeut Cesar/Mensendieck, maar zonder resultaat. Oefentherapeut stuurt de patiënt terug naar de huisarts met een brief waarin behandeling door de fysiotherapie wordt voorgestel. De oefentherapeut heeft dus niet gereageerd op het afwijkend beloop en de rode vlaggen, met mogelijk schade voor de patiënt door te laat detecteren van andere achterliggende pathologie.'(incident uit oefentherapiepraktijk) 3.4. Hoe is het veiligheidsmanagement in de praktijken? Om het veiligheidsmanagement in de praktijken te meten werd een vragenlijst uitgezet. In totaal reageerden 17 huisartspraktijken, 20 paramedische praktijken, 17 tandartspraktijken en 18 verloskundigenpraktijken (respons respectievelijk 85%, 100%, 85% en 90%). De vragenlijst is niet uitgedeeld op de huisartsenposten. Tabel 2 geeft als eerste enkele algemene kenmerken van de praktijken weer. Vervolgens wordt een selectie van items met betrekking tot de patiëntveiligheid weergegeven. 31
33 Tabel 2: Kenmerken van responderende praktijken (n=72) (percentages, tenzij anders vermeld) Algemene kenmerken Praktijkvorm Soort en gemiddeld aantal zorgverleners Huisartspraktijken (n=17) 12% solo 24% duo 29% groep 29% centrum 6% maatschap met 4 HA 2,8 huisartsen 0,3 HIDHA 0,5 HAIO 1,4 POH 3,5 assistenten Paramedische praktijken (n=20) 45% solo* 10% duo 40% groep 5% centrum Tandartspraktijken (n=17) 53% solo 12% duo 29% groep 6% centrum 3,4 therapeuten 1,9 tandartsen (fysio, ergo en/of 1,1 mondhygiënisten cesar/mensendieck) 3,5 assistenten Verloskundigenpraktijken (n=18) 6% solo 11% duo 83% groep 2,9 verloskundigen 0,7 waarnemers 0,2 studenten 0,1 kraamverpleeghulpen 0,8 assistenten Opleidingsfunctie 94% ja 40% ja 29% ja 78% ja Kenmerken m.b.t. patiëntveiligheid (% ja) Gezamenlijk beleid Jaarverslag Kwaliteitsaspecten in jaarverslag Beleidsplan Kwaliteitssysteem Klachtenprocedure Registratie (bijna)incidenten Omgang met geautomatiseerde gegevens * Relatief hoog percentage in verband met aandeel ergo- en oefentherapiepraktijken Wat opviel is dat de huisartspraktijken het verst zijn met hun kwaliteitsbeleid, zoals achterwacht, jaarverslagen en beleidsplannen schrijven, kwaliteitsaspecten in het jaarverslag en het werken volgens een systeem om de kwaliteit te bewaken. De tandartspraktijken scoorden op deze aspecten het laagst, met uitzondering van het regelen van de achterwacht. 'Een 46-jarige man, medische status onbekend, gezond tandvlees en slijmvliezen en gevoelig voor cariës bezoekt de tandarts vanwege pijnklachten aan een bovenkies. Bij het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling wordt tijdens het spoelen van de kanalen etsende vloeistof door de wortelpunt in de kaak geperst. Dit leidde onmiddellijk tot hevige pijnklachten. In een poging de ontstekingsreactie te dempen en de pijn te verminderen werd nagespoeld met water waarna pijnstillers en antibiotica werden voorgeschreven. Patiënt werd geïnformeerd over aard en duur van de pijn.' (Incident uit tandartspraktijk) De controle van het instrumentarium en/of de apparatuur en/of het materiaal vond in bijna alle huisarts-, tandarts- en verloskundigenpraktijken jaarlijks plaats. In de paramedische praktijken had de helft jaarlijkse controle van het instrumentarium, wellicht aangezien dit minder op hen van toepassing is. Een jaarlijkse controle van de veiligheidsuitrusting (brandblussers e.d.) vond in 60 tot 75% van de praktijken plaats. 32
34 Een groot deel van alle praktijken (>85%) had een klachtenprocedure voor patiënten. Daar staat tegenover dat incidenten en bijna-incidenten, zowel medische als organisatorische, door minder dan de helft van de praktijken werden geregistreerd (29 tot 50%). De huisartsen en met name de tandartsen scoorden erg goed op de aspecten rondom hygiëne en desinfectie. Zo was in vrijwel al deze praktijken een hygiëne/sterilisatie protocol aanwezig. Voor de verloskundigenpraktijken en met name de paramedische praktijken waren deze aspecten minder goed verzorgd, wat vermoedelijk te maken heeft met de aard van de behandelingen in deze praktijken. Zo had 25% van de paramedische praktijken een hygiëne/sterilisatie protocol en 67% van de verloskundigenpraktijken. De beveiliging en back-up van de computers leek in alle praktijken goed op orde. Echter, met name bij de huisartspraktijken was bij minder dan 55% van de praktijken een protocol of regels over omgang met geautomatiseerde gegevens. Ook met betrekking tot het lezen van patiëntgegevens door onbevoegden en het vastleggen van alle patiëntcontacten (bijvoorbeeld ook de telefonische contacten met de assistente) was nog verbetering mogelijk. Het leek erop dat zorgverleners in alle praktijken een redelijk open cultuur met betrekking tot patiëntveiligheid ervoeren. Dit was af te lezen aan de relatief hoge scores op items als dat fouten makkelijk te bespreken zijn (94 tot 100% zegt van wel), men leert van elkaars fouten (83 tot 100%), problemen met de patiëntenzorg makkelijk kenbaar te maken zijn (89 tot 100%) en men vragen durft te stellen bij onduidelijkheden (88 tot 100%). Medische fouten werden naar het idee van de zorgverleners in het merendeel van de praktijken (>80%) correct afgehandeld. Daar stond tegenover dat men in minder dan 75% van de praktijken werd aangemoedigd om alle twijfels te rapporteren die er bestaan ten aanzien van de patiëntveiligheid. 'In de agenda voor de kraamvisites staat een verkeerde naam genoteerd. In verband met een drukke dag met veel bevallingen wordt pas in de avond de juiste patiënte achterhaald en bezocht. Het kind had overdag zeer weinig gedronken en is s avonds nog opgenomen, in plaats van s middags.' (Incident uit verloskundigenpraktijk) 33
35 34
36 Hoofdstuk 4. Conclusies, beschouwing en aanbevelingen 4.1. Conclusies Dit onderzoek toont aan dat de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009 grosso modo veilig is voor patiënten. Dit onderzoek betrof huisartspraktijken, huisartsposten, paramedische praktijken, tandartspraktijken, en verloskundigenpraktijken. Er werden betrekkelijk weinig incidenten gevonden met merkbare gevolgen voor de patiënt. De gevolgen waren meestal beperkt en van tijdelijke aard, hoewel er in enkele gevallen sprake was van permanente (niet-levensbedreigende) schade of een ziekenhuisopname (vanwege tijdelijke schade). Er werden geen incidenten gevonden waarbij sprake was van overlijden van de patiënt. Daarnaast werd met name in huisartspraktijken en bij huisartsenposten een klein aantal incidenten gevonden in de patiëntdossiers of gemeld door zorgverleners, waarbij de kans op ernstige gevolgen waarschijnlijk geacht door de beoordelaars. In de deelnemende eerstelijnszorgpraktijken (exclusief huisartsenposten) leek de veiligheidscultuur goed, maar kon een aantal concrete aspecten van het veiligheidsmanagement nog worden verbeterd. Kwaliteit dossiervoering De kwaliteit van de verslaglegging in patiëntdossiers bleek in een aantal praktijken matig te zijn. In de tandartspraktijken en de paramedische praktijken is er duidelijk ruimte voor verbetering. Het opsporen en beoordelen van incidenten in dossiers werd hierdoor bemoeilijkt, zodat mogelijk sprake is van onderschatting van het aantal incidenten. Een slecht dossier kan bovendien leiden tot onveilige zorg, vooral bij patiënten die door hun medische of persoonskenmerken verhoogd risico lopen op schade. Verder ondersteunt een goede dossiervoering een zorgvuldige, methodische werkwijze die op haar beurt de kans op incidenten vermindert. Een betere implementatie van bestaande richtlijnen en regelgeving omtrent dossiervoering verdient dus aanbeveling. Incident meldingen In alle disciplines werden incidenten gemeld; een belangrijk resultaat gezien de plannen ten aanzien van meldweken en meldsystemen in de gezondheidszorg. Alle deelnemers aan het onderzoek hebben uitvoerige mondelinge en schriftelijke informatie gekregen over wat het begrip patiëntveiligheid inhoudt en welk soort incidenten konden worden gemeld. In sommige gevallen heeft een projectmedewerker (een ervaren collega van dezelfde beroepsgroep) anderhalf uur gesproken met een deelnemende zorgverlener. Wij kunnen niet bepalen of sprake is van het achterwege laten van meldingen, maar wel viel op dat er grote variatie bestond tussen zorgverleners in het aantal gemelde incidenten. Het is goed mogelijk dat er écht geen incidenten waren in de twee meldweken door de natuurlijke variatie hierin. Maar het lijkt er ook op dat zorgverleners moeite hebben om 35
Deze pdf bevat 2 rapporten:
Deze pdf bevat 2 rapporten: Het deelrapport Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009: resultaten deelonderzoek paramedische praktijken door M. Tacken, S. van Dulmen, R. Nijhuis-van
Nadere informatieNationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011
Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011 Informatie voor beroepsverenigingen Van maandag 14 november tot en met zondag
Nadere informatieYvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF
ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie
Nadere informatieEén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg, maart 2009
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding (Margit K Kooijman, Ilse CS Swinkels, Chantal J Leemrijse. Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing.
Nadere informatieRapportage Indicenten en calamiteiten Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum
Rapportage Indicenten en calamiteiten 2017 Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum 1. Inleiding Máxima Medisch Centrum (MMC) is een ziekenhuis, dat grote waarde hecht aan openheid en toetsbaarheid. In
Nadere informatieCHAPTER. Samenvatting
CHAPTER 9 Samenvatting CHAPTER 9 Klachten aan pols en hand komen veel voor; bij 9 tot 12.5% van de Nederlandse volwassenen. Niet alle mensen bezoeken de huisarts voor pols- of handklachten. De huisarts
Nadere informatieVeranderingen op de Arbeidsmarkt van oefentherapeuten
Postprint 1.0 Version Journal website Pubmed link DOI http://www.vvocm.nl/algemeen/vakblad-beweegreden Veranderingen op de Arbeidsmarkt van oefentherapeuten D.T.P. VAN HASSEL; R.J. KENENS Marktwerking
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieDe kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
Nadere informatieInvoering van meldcode(s) huiselijk geweld en kindermishandeling binnen een aantal gezondheidszorgsectoren nog onvoldoende
Invoering van meldcode(s) huiselijk geweld en kindermishandeling binnen een aantal gezondheidszorgsectoren nog onvoldoende Bijlagendossier Utrecht, augustus 2013 Onderzoek naar invoering van meldcode
Nadere informatieCijfers. Tatoeages. Een analyse van OBiN-gegevens
Cijfers Tatoeages Een analyse van OBiN-gegevens Tatoeages Een analyse van OBiN-gegevens Christine Stam Uitgegeven door VeiligheidNL Postbus 75169 1070 AD Amsterdam www.veiligheid.nl Aanvraag 2015.130 Cijfers
Nadere informatieAfdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Nadere informatieInventarisatie mono- en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerste lijn: een eerste verkenning. R.J. Kenens H. Hofhuis L.
Inventarisatie mono- en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerste lijn: een eerste verkenning R.J. Kenens H. Hofhuis L. Hingstman ISBN 90-6905-805-7 http://www.nivel.nl nivel@nivel.nl Telefoon
Nadere informatieSchaalvergroting in de eerstelijns gezondheidszorg breed zichtbaar 1 Johan Hansen, Raymond Kenens, Dinny de Bakker, Ronald Batenburg
Schaalvergroting in de eerstelijns gezondheidszorg breed zichtbaar 1 Johan Hansen, Raymond Kenens, Dinny de Bakker, Ronald Batenburg Inleiding Er is in de gezondheidszorg een lange trend van steeds groter
Nadere informatieFysiotherapeutisch en oefentherapeutisch zorggebruik door patiënten met een chronische aandoening in de periode
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (ICS Swinkels, CJ Leemrijse en C Veenhof. Fysiotherapeutisch en oefentherapeutisch zorggebruik door patiënten met een chronische
Nadere informatieSamenvatting. Nieuwe ontwikkelingen in de palliatieve zorg: kwaliteitsindicatoren en het palliatieve zorgcontinuüm.
Samenvatting Nieuwe ontwikkelingen in de palliatieve zorg: kwaliteitsindicatoren en het palliatieve zorgcontinuüm Samenvatting 173 Vanaf halverwege de jaren '90 is palliatieve zorg door de Nederlandse
Nadere informatieMasterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Nadere informatieConsulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Magnée, T., Beurs, D.P. de, Verhaak. P.F.M. Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek.
Nadere informatiehoofdstuk 1 doelstellingen hoofdstuk 2 diagnosen
Dit proefschrift gaat over moeheid bij mensen die dit als belangrijkste klacht presenteren tijdens een bezoek aan de huisarts. In hoofdstuk 1 wordt het onderwerp moeheid in de huisartspraktijk kort geïntroduceerd,
Nadere informatieCIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN OEFENTHERAPEUTEN
CIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN OEFENTHERAPEUTEN Peiling 1 januari 2014 D.T.P. Van Hassel R.J. Kenens 2 CIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN OEFENTHERAPEUTEN Peiling 1 januari 2014 D.T.P. van Hassel R.J. Kenens
Nadere informatieMIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.
Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder
Nadere informatieLUSTRUMPROGRAMMA OPLEIDING MONDZORGKUNDE UTRECHT:
Op weg naar een Kamer Mondzorg Josef Bruers LUSTRUMPROGRAMMA OPLEIDING MONDZORGKUNDE UTRECHT: Quality for the future 4 oktober 2013 Kamer Mondzorg Werktitel voor een initiatief om in Nederland te komen
Nadere informatieGeschillencommissie Huisartsenzorg West
Geschillencommissie Huisartsenzorg West Referentie: 201703/ms UITSPRAAK Inzake Mevrouw [klaagster] wonende te [plaats] klaagster tegen Mevrouw [verweerster], huisarts gevestigd te [plaats] verweerster
Nadere informatieInzicht in zorgrekeningen door verzekerden: stand van zaken 2013. Anne E.M. Brabers, Margreet Reitsma-van Rooijen en Judith D.
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Anne E.M. Brabers, Margreet Reitsma-van Rooijen en Judith D. de Jong. Inzicht in zorgrekeningen door verzekerden: stand
Nadere informatieStoppen als huisarts: trends in aantallen en percentages
Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding. Stoppen als huisarts: trends in aantallen en percentages Een analyse van de huisartsenregistratie over de
Nadere informatieSTAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)
STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn
Nadere informatiePatiëntveiligheid in de eerste lijn Melden van incidenten door professionals op de huisartsenpost Een belangrijke bron voor kwaliteitsverbetering
Patiëntveiligheid in de eerste lijn Melden van incidenten door professionals op de huisartsenpost Een belangrijke bron voor kwaliteitsverbetering M. Gieben Begeleider: Dr. Paul Giesen UMC St. Radboud IQ
Nadere informatie5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken -
5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied van patiëntveiligheid, onbedoelde gebeurtenissen, fouten en het melden van incidenten
Nadere informatieCIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN OEFENTHERAPEUTEN
CIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN OEFENTHERAPEUTEN Uitkomsten van de peiling van 1 januari 2016 L.F.J. van der Velden R.J. Kenens J. Hansen R. Batenburg NIVEL POSTBUS 1568-3500 BN UTRECHT TELEFOON: 030-27
Nadere informatieKerncijfers leefstijlmonitor seksuele gezondheid 2017
Kerncijfers leefstijlmonitor seksuele gezondheid 217 Over welke cijfers hebben we het? In Nederland worden gegevens over de leefstijl van de bevolking verzameld door meerdere thema-instituten die elk op
Nadere informatieKlanttevredenheidsonderzoek DBC COPD - Eerste lijn (2011)
Klanttevredenheidsonderzoek DBC COPD - Eerste lijn (2011) Inhoudsopgave Verslag 2-4 Grafieken 5-10 Samenvatting resultaten 11-16 Bijlage - Vragenlijst 17+18 Cohesie Cure and Care Hagerhofweg 2 5912 PN
Nadere informatieParamedisch OnderzoekCentrum
Paramedische zorg per definitie multiprofessioneel maar hoe? Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp Dr. Margreet Oerlemans Dr. Ria Nijhuis-van der Sanden UITGANGSPUNTEN Leerstoel Paramedische Wetenschappen 2000
Nadere informatieWerkinstructies voor de CQI Huisartsenposten
Werkinstructies voor de 1. De vragenlijst Waarvoor is de bedoeld? De is bedoeld om de kwaliteit van zorg op een huisartsenpost (HAP) te meten vanuit het perspectief van de patiënt. De vragenlijst kan worden
Nadere informatieJAARVERSLAG 2015 KLACHTENBEMIDDELAAR. Doktersdienst Groningen. Klachtenbemiddelaar Stichting Doktersdienst Groningen
JAARVERSLAG 2015 KLACHTENBEMIDDELAAR Doktersdienst Groningen Klachtenbemiddelaar Stichting Doktersdienst Groningen maart 2016 1 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2 2. De patiënten en hun klachten 2 4. Klachten
Nadere informatiePatiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen
Nadere informatieRegistratie discriminatieklachten 2011
Centraal Bureau voor de Statistiek- Registratie discriminatieklachten 2011 Methode en uitkomsten Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/Heerlen, augustus 2012. Inhoud 1 INLEIDING... 2 2 METHODE...
Nadere informatieAl voor invoering van directe toegang diëtetiek ging één op de zeven cliënten op eigen initiatief naar de vrijgevestigde diëtist
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met de volgende bronvermelding worden gebruikt: J.Tol, I.C.S. Swinkels, C. Veenhof, Al voor invoering van directe toegang diëtetiek ging één
Nadere informatieLandelijke Registratie Gezondheidsklachten Eikenprocessierups bij huisartsenpraktijken
Landelijke Registratie Gezondheidsklachten Eikenprocessierups bij huisartsenpraktijken Het onderzoek maakt onderdeel uit van de Academische Werkplaats Milieu en Gezondheid (AW MMK) Landelijke Registratie
Nadere informatieDoor Cliënten Bekeken voor Huisartsenpraktijken. Groepspraktijk Huizen
Door Cliënten Bekeken voor Huisartsenpraktijken Rapportage voor: Groepspraktijk Huizen Dr. C.P. van Linschoten Drs. P. Moorer ARGO Rijksuniversiteit Groningen BV www.argo-rug.nl INHOUDSOPGAVE HOOFDSTUK
Nadere informatieFysiotherapeutisch zorggebruik door patiënten met een chronische aandoening in de periode 2006-2009 Achtergrond
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding worden gebruikt (M.K. Kooijman, I.C.S. Swinkels, J.A. Barten, C Veenhof. Fysiotherapeutisch zorggebruik door patiënten met
Nadere informatieKlanttevredenheidsonderzoek Zorgprogramma COPD - Eerste lijn (2013)
Klanttevredenheidsonderzoek Zorgprogramma COPD - Eerste lijn (2013) Inhoudsopgave Verslag 2-4 Grafieken 5-10 Samenvatting resultaten 11-15 Bijlage - Vragenlijst 16+18 Cohesie Cure and Care Hagerhofweg
Nadere informatieWat levert het vaccineren tegen griep op?
Wat levert het vaccineren tegen griep op? Door Drs. Maurice de Hond (Peil.nl) Website RIVM: Elke winter krijgt gemiddeld ongeveer één op de tien mensen griep. Als u de jaarlijkse griepprik heeft gehad,
Nadere informatieAuteur: Thomas Peters Opdrachtgever: Gezondheidscentrum Velserbroek
Auteur: Thomas Peters Opdrachtgever: Gezondheidscentrum Velserbroek Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Inleiding... 3 Geslacht/Leeftijd... 4 Assistentes... 4 Huisartsen... 5 Algemeen... 6 Management samenvatting...
Nadere informatieDe psychische en sociale hulpvraag van volwassenen in de huisartsenpraktijk van
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Beurs, D. de, Magnée, T., Bakker, D. de, Verhaak, P. De psychische en sociale hulpvraag van volwassenen in de huisartsenpraktijk
Nadere informatierapport Alcoholvergiftigingen en ongevallen met alcohol
rapport Alcoholvergiftigingen en ongevallen met alcohol Disclaimer Bij de samenstelling van deze publicatie is de grootst mogelijke zorgvuldigheid in acht genomen. VeiligheidNL aanvaardt echter geen verantwoordelijkheid
Nadere informatieVerbeterplan Onverzekerden; Hoe groot is het probleem en hoe krijgen we ze weer verzekerd?
Verbeterplan 2018 Onverzekerden; Hoe groot is het probleem en hoe krijgen we ze weer verzekerd? Huisartsenpraktijk Holtrop en Sieben Projectcoördinator: Jolien Schulte, AIOS Opleiders: Marije Holtrop en
Nadere informatieKerncijfers leefstijlmonitor seksuele gezondheid 2015
Kerncijfers leefstijlmonitor seksuele gezondheid 2015 Over welke cijfers hebben we het? In Nederland worden gegevens over de leefstijl van de bevolking verzameld door meerdere thema-instituten die elk
Nadere informatieBijlage behorend bij hoofdstuk van het jaarverslag 2004 HDT-Oost
Bijlage behorend bij hoofdstuk 7.8.3 van het jaarverslag 2004 HDT-Oost Bijlage behorend bij hoofdstuk 7.8.3 van het jaarverslag 2004 HDT-Oost Bijlage behorend bij hoofdstuk 6.1 van het jaarverslag 2004
Nadere informatieOnderzoek Tandheelkundige Praktijkvoering 2014
Onderzoek Tandheelkundige Praktijkvoering 2014 Type tandartspraktijken in Nederland KNMT Onderzoek & Informatie voorziening Nieuwegein december 2014 Inleiding In het voorjaar van 2014 is vanuit het onderzoeksproject
Nadere informatieErvaringen thuiszorgcliënten V&V De Leystroom
Ervaringen thuiszorgcliënten V&V De Leystroom Gemeten met de CQI index Februari 2016 Samenstelling: drs. Jeroen J. Haamers, Versie: februari 2016 Inhoudsopgave 1. Inleiding 1 CQI-onderzoek; achtergrond
Nadere informatieSamenvatting. Samenvatting
amenvatting Het aantal mensen met dementie neemt toe. De huisarts speelt een sleutelrol in het (h)erkennen van signalen die op dementie kunnen wijzen en hiermee in het stellen van de diagnose dementie,
Nadere informatiePsychische en sociale problematiek in de huisartsenpraktijk in de periode
Psychische en sociale problematiek in de huisartsenpraktijk in de periode 2011 2017 Psychische en sociale problematiek in de huisartsenpraktijk in de periode 2011 2017 Derek de Beurs Annemarie Prins Mark
Nadere informatieJAARVERSLAG 2014 KLACHTENBEMIDDELAAR. Jaarverslag 2014 Klachtenbemiddelaar DDG
JAARVERSLAG 2014 KLACHTENBEMIDDELAAR Jaarverslag 2014 Klachtenbemiddelaar DDG Jaarverslag 2014 Klachtenbemiddelaar DDG Inhoudsopgave 1. Inleiding 2 2. De patiënten en hun klachten 2 3. Klachten en kwaliteit
Nadere informatieZORGCALAMITEITEN in het UMCG
ZORGCALAMITEITEN in het UMCG 1. Procedure, methode en aantallen Procedure Onverwachte of onvoorziene gebeurtenissen in de directe patiëntenzorg, met ernstige schade voor de patiënt, moeten direct aan het
Nadere informatieBeter voorbereid met ontslag. Effectief communiceren tijdens het ontslaggesprek
Beter voorbereid met ontslag Effectief communiceren tijdens het ontslaggesprek Programma Inleiding ontslaggesprek relevantie moeder - evaluatieproject Beter voorbereid met ontslag : resultaten voormeting
Nadere informatieAantal huisartsen en aantal FTE van huisartsen vanaf 2007 tot en met 2016
Aantal huisartsen en aantal FTE van huisartsen vanaf 2007 tot en met 2016 Werken er nu meer of minder huisartsen dan 10 jaar geleden en werken zij nu meer of minder FTE? LF.J. van der Velden & R.S. Batenburg,
Nadere informatieHoofdstuk 1. Inleiding.
159 Hoofdstuk 1. Inleiding. Huisartsen beschouwen palliatieve zorg, hoewel het maar een klein deel van hun werk is, als een belangrijke taak. Veel ongeneeslijk zieke patiënten zijn het grootse deel van
Nadere informatieAdvance Care Planning in België
Scientific Institute of Public Health Advance Care Planning in België een studie via de Belgische Huisartsenpeilpraktijken Koen Meeussen -Zorg rond het Levenseinde - VUB Doelstelling Senti-Melc Methode
Nadere informatieJaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017
Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote
Nadere informatieOverdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten.
Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Inleiding Ziekte gerelateerde ondervoeding is nog steeds een groot probleem binnen de Nederlandse
Nadere informatieInfluenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers
Influenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers Achtergrond Het RIVM en Vernet Verzuimnetwerk B.V. hebben een onderzoek uitgevoerd onder ziekenhuismedewerkers naar de relatie tussen de influenza vaccinatiegraad
Nadere informatieCIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN OEFENTHERAPEUTEN Peiling 1 januari Hingstman, L. Kenens, R.J.
CIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN OEFENTHERAPEUTEN Peiling 1 januari 2008 Hingstman, L. Kenens, R.J. oktober 2009 INLEIDING In 2002 is het NIVEL in opdracht van de toenmalige Vereniging Bewegingsleer Cesar
Nadere informatieBiedt persoonlijke verzorging en observeert gezondheid en welbevinden
Examen 1, deel 1. Verlenen van basiszorg, verzorgende IG niveau 3 Handleiding werkproces 1.2 Biedt persoonlijke verzorging en observeert gezondheid en welbevinden Bewijsstuk: Beoordeling van de ondersteuning
Nadere informatieSamenvatting. Samenvatting
Samenvatting De organisatie van de geboortezorg in Nederland is gebaseerd op het principe dat zwangerschap, bevalling en kraambed fysiologische processen zijn. Het verschil met veel andere landen is de
Nadere informatieRapport Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. Peiling bij Fysiotherapeuten, Oefentherapeuten en Ergotherapeuten
Rapport Kindermishandeling en Huiselijk Geweld Peiling bij Fysiotherapeuten, Oefentherapeuten en Ergotherapeuten Stichting STUK Door Nicole de Haan en Lieke Popelier 2013 Algemene informatie Uit recent
Nadere informatiePalliatieve zorg in de eerste lijn
Palliatieve zorg in de eerste lijn Resultaten van een landelijke behoefte-inventarisatie onder zorgverleners, patiënten en naasten en de rol van PaTz hierbij. Ian Koper Roeline Pasman Bart Schweitzer Bregje
Nadere informatie1 Telefonisch triëren
1 Telefonisch triëren 1.1 Inleiding Telefonisch triëren is een nieuw begrip binnen de gezondheidszorg. Het woord triëren komt uit het Frans en betekent sorteren. In het Nederlandse leger en bij rampen
Nadere informatieRedactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen, M. Kamphuis, J. de Wilde
Samenvatting van de JGZ Richtlijn secundaire preventie kindermishandeling. Handelen bij een vermoeden van kindermishandeling Samenvatting voor het management Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen,
Nadere informatieKerncijfers leefstijlmonitor seksuele gezondheid 2016
Kerncijfers leefstijlmonitor seksuele gezondheid 2016 Over welke cijfers hebben we het? In Nederland worden gegevens over de leefstijl van de bevolking verzameld door meerdere thema-instituten die elk
Nadere informatieANALYSE PATIËNTERVARINGEN ELZ HAAKSBERGEN
ANALYSE PATIËNTERVARINGEN ELZ HAAKSBERGEN Dr. C.P. van Linschoten Drs. P. Moorer Definitieve versie 27 oktober 2014 ARGO BV Inhoudsopgave 1. INLEIDING EN VRAAGSTELLING... 3 1.1 Inleiding... 3 1.2 Vraagstelling...
Nadere informatieErvaringen thuiszorgcliënten V&V Raffy Breda
Ervaringen thuiszorgcliënten V&V Raffy Breda Gemeten met de CQI index Februari 2015 Samenstelling: drs. Jeroen J. Haamers, Versie: februari 2015 Inhoudsopgave 1. Inleiding 1 CQI-onderzoek; achtergrond
Nadere informatieOnderzoek naar het gebruik van het Elektronisch Patiënten/Cliënten Dossier (EPD/ECD) in instellingen voor zorg en welzijn
Onderzoek naar het gebruik van het Elektronisch Patiënten/Cliënten Dossier (EPD/ECD) in instellingen voor zorg en welzijn Inhoud Inleiding 2 Methode 2 Respondenten 2 Resultaten 2 Aantal computers op de
Nadere informatieSamenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk?
Samenvatting In 2003 blijkt uit de eerste Peristatstudie dat de perinatale sterfte in 1998 2000 in Nederland het hoogst is binnen de toenmalige Europese Unie. In 2004 is de sterfte in Nederland gedaald
Nadere informatieControleresultaten Legionellapreventie Cluster 1: Ziekenhuizen en buitenpoliklinieken. Datum 5 november 2010 Status Definitief
Controleresultaten Legionellapreventie 2010 Cluster 1: Ziekenhuizen en buitenpoliklinieken Datum 5 november 2010 Status Definitief Colofon VROM-Inspectie Directie Uitvoering Programma Schoon en veilig
Nadere informatie12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur
12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een deels gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosegroepen (de zogenoemde
Nadere informatieInternationale positie van Nederlandse geboortezorg is verbeterd
Voor dit bericht geldt een embargo tot maandag 26 november 2018, 09.05 uur Utrecht, 26-11-2018 EURO-PERISTAT 2018 over cijfers uit 2015 Internationale positie van Nederlandse geboortezorg is verbeterd
Nadere informatieCIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN FYSIOTHERAPEUTEN (in de eerste lijn)
CIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN FYSIOTHERAPEUTEN (in de eerste lijn) Peiling 1 januari 2012 D.T.P. VAN HASSEL R.J. KENENS NOVEMBER 2013 CIJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN BEROEPEN IN DE GEZONDHEIDSZORG CIJFERS
Nadere informatieHandreiking voor onderzoekers en METC s bij het indienen en beoordelen van protocollen voor onderzoek naar suïcidepreventie
Handreiking voor onderzoekers en METC s bij het indienen en beoordelen van protocollen voor onderzoek naar suïcidepreventie Prof. dr. Ad Kerkhof Dr. Annemiek Huisman Vrije Universiteit Amsterdam In het
Nadere informatieVroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade
Factsheet Nieren en nierschade deel 5 Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade In Nederland hebben 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. Dit is in veel gevallen het gevolg van
Nadere informatieHoe voorspellend is MKA triage voor A1 en A2?
Hoe voorspellend is MKA triage voor A1 en A2? Jan de Nooij 1 1 Jan de Nooij, arts MG, Medisch Manager Ambulancezorg, RAV en MKA Hollands Midden, Leiden. Contact: jdenooij@ravhm.nl Jan de Nooij: Hoe voorspellend
Nadere informatieZORGCALAMITEITEN in het UMCG
ZORGCALAMITEITEN in het UMCG 1. Procedure, methode en aantallen Procedure Onverwachte of onvoorziene gebeurtenissen in de directe patiëntenzorg, met ernstige schade voor de patiënt, dienen onverwijld aan
Nadere informatieOpstartrapportage Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten
Opstartrapportage Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten juli 2017 t/m maart 2018 Inleiding Op 3 juli 2017 is het Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten (MEBI) gestart. Het
Nadere informatieOnderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie).
Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie). Verbetert de zorg na de behandeling van dikke darmkanker
Nadere informatieErvaringen thuiszorgcliënten St. Elisabeth Roosendaal
Ervaringen thuiszorgcliënten St. Elisabeth Roosendaal Gemeten met de CQI index Samenstelling: drs. Jeroen J. Haamers, Versie: september 2016 Inhoudsopgave 1. Inleiding 1 CQI-onderzoek; achtergrond en werkwijze
Nadere informatieKennis en rolopvatting van professionals gedurende Alcohol mij n zorg?!
Kennis en rolopvatting van professionals gedurende Alcohol mij n zorg?! Integrale aanpak vroegsignalering alcoholgebruik bij ouderen in de eerstelijn Drs. Myrna Keurhorst Dr. Miranda Laurant Dr. Rob Bovens
Nadere informatieAanvullende seksualiteitshulpverlening: de cijfers over 2013
Aanvullende seksualiteitshulpverlening: de cijfers over 2013 1. Inleiding De aanvullende seksualiteitshulpverlening (ASH) is laagdrempelige zorg waar jongeren tot 25 jaar gratis en indien gewenst anoniem
Nadere informatieOngewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Nadere informatieOngewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Nadere informatieDe invloed van de Monitor Fertiliteitszorg op de kiezende zorgconsument
De invloed van de Monitor Fertiliteitszorg op de kiezende zorgconsument Jolien van Heek : Marjan Faber : Jan Kremer : Hanneke Nusselder : Annique van de Lindeloof: IQ healthcare, UMC St. Radboud, Nijmegen
Nadere informatieBereikbaarheid Huisartsenpraktijken Nijmegen en omgeving
Bereikbaarheid Huisartsenpraktijken Nijmegen en omgeving Voorwoord In het voorliggende rapport worden de resultaten van het onderzoek weergegeven die de HA Kring Nijmegen en omgeving heeft verricht om
Nadere informatieSociaal netwerk bron van hulp en van zorg. Geeke Waverijn & Monique Heijmans
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Sociaal netwerk bron van hulp en van zorg, G. Waverijn & M. Heijmans, NIVEL, 2015) worden gebruikt. U vindt deze factsheet
Nadere informatieCliëntervaringsonderzoek PREM Chronische Zorg - COPD
RAPPORTAGE Cliëntervaringsonderzoek PREM Chronische Zorg - COPD Ketenzorg Friesland februari 2018 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Aanleiding en doel... 2 Aanpak onderzoek... 2 Leeswijzer... 3 Resultaten...
Nadere informatieVerslag Commissie Transmuraal Melden. 1 juni 2015 tot en met 31 december Amphia/Huisartsenkring West-Brabant
Verslag Commissie Transmuraal Melden 1 juni 2015 tot en met 31 december 2016 Amphia/Huisartsenkring West-Brabant 3 mei 2017 Inleiding In de dagelijkse samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten
Nadere informatieWet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders Waarom deze handreiking? De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) stelt eisen aan zorgaanbieders.
Nadere informatieGezamenlijke aandacht voor veiligheid: cultuur van patiëntveiligheid in de apotheek
Gezamenlijke aandacht voor veiligheid: cultuur van patiëntveiligheid in de apotheek Zorg is mensenwerk en fouten maken is menselijk. Een groot deel van het werk in de apotheek is dan ook gericht op het
Nadere informatieKlachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak. Kern: risicofactoren en gemiste diagnose acuut coronair lijden
Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak Kern: risicofactoren en gemiste diagnose acuut coronair lijden Uit de onderstaande casus blijkt weer eens hoe belangrijk het is om als huisarts
Nadere informatieIs meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder
Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder Even voorstellen Woordvoerder staat er middenin Politiek Media/pers Burger Zorgvisie Maak die sterftecijfers openbaar! Transparantie,
Nadere informatieLandelijk cliëntervaringsonderzoek
Landelijk cliëntervaringsonderzoek Monitor Januari t/m december 2016 Ons kenmerk: 17.0010587 Datum: 22-09-2017 Contactpersoon: Rosan Hilhorst E-mail: Contractbeheer@regiogv.nl Inhoud 1. Inleiding... 3
Nadere informatieUitkomsten zorgverlenersvragenlijst 2015
Uitkomsten zorgverlenersvragenlijst 2015 Geboortezorg Consortium Midden-Nederland Auteur: Lianne Zondag, MSc Datum: 21.3.2016 1 Samenvatting Achtergrond Een van de doelstellingen van het GCMN is om de
Nadere informatieTKM Online, april 2012
TKM- enquête onder ruim 1.400 professionals Het zwarte gat na een melding Marie-José Linders voor Tijdschrift Kindermishandeling 'Je ziet niet hoe het verder gaat met een kind. Wat gebeurt er? Wat doen
Nadere informatie