Evaluatieverslag Calamiteit. Meander Medisch Centrum

Transcriptie

1 Evaluatieverslag Calamiteit t/m Meander Medisch Centrum Auteur: A.J.M. van Dam, crisiscoördinator E. Beeris, ZiROP coördinator Datum: 05 april 2011 Status: definitief

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding blz.2 Doel evaluatie Opbouw evaluatieverslag 2. Achtergrond blz.3 3. Werkwijze Evaluatie blz.4 4. Evaluatie blz.5 Evaluatie algemeen Evaluatie per crisis aandachtsgebied 5. Conclusie blz.8 6. Aanbevelingen blz.8 Risico s zijn er, incidenten zullen zich voordoen, wil je leren van de Calamiteit? 1

3 1. Inleiding Voor u ligt het evaluatieverslag van de Calamiteit locatie Lichtenberg, welke in de periode vrijdag tot maandag plaatsvond in ons ziekenhuis, het Meander Medisch Centrum. In opdracht van de Raad van Bestuur is de Calamiteit geëvalueerd. Dit evaluatieverslag is opgesteld aan de hand van de resultaten van evaluatieformulieren. Via de lijn van het management zijn alle medewerkers van Meander gevraagd met cijfers en schriftelijke toelichting hun ervaringen en observaties gedurende de (achteraf) vastgestelde periode van de Calamiteit weer te geven. Deze evaluatiewijze stelt ons in staat de ervaringen te beluisteren en de lessons learned op te tekenen. Een ervaring rijker waarvan we leren en waarmee we, aansluitend bij het motto van Meander, gewoon beter voorbereid zijn voor de toekomst. Doel van de evaluatie is: het toetsen van bestaande procedures (o.a. ZiROP, continuïteitsplannen, noodplannen) en oefeningen. het vaststellen van de positieve ervaringen en de leerpunten. Wat kan beter? het formuleren van onderzoeksvragen die de lessons learned verdieping geven. Basis om ons crisisbeleid door te ontwikkelen. De resultaten van de evaluatie leveren een bijdrage aan: de wijze waarop wij, de medewerkers en betrokkenen van ons ziekenhuis, reflecteren op hoe we in een risicovolle periode gehandeld hebben en daar voor onze toekomstige zorgverlening de lessen/ verbeterpunten uit willen halen. Tevens biedt het ons de gelegenheid om een bijzonder hectische, enerverende, ingrijpende perioden een goede plaats te kunnen geven. de ontwikkeling en het actualiseren van een Crisisbeleidsplan en andere praktische deelplannen die in het kader van het ziekenhuis Crisisbeleidsplan en continuïteitsplan vallen zoals o.a. ZiROP, infectie-uitbraak draaiboeken en BHV noodplannen. Dit evaluatieverslag (waarin ook de aanbevelingen zijn opgenomen) wordt ter informatie en besluitvorming aangeboden aan de Raad van Bestuur/ Bestuurlijk Overleg van het Meander Medisch Centrum. En vervolgens via de lijn van het management / medisch staf uitgedragen naar alle medewerkers en betrokkenen van Meander Medisch Centrum. Opbouw van het evaluatieverslag In hoofdstuk 2 wordt als achtergrond bij dit verslag terug geblikt naar de Calamiteit. In hoofdstuk 3 vindt u een beschrijving van de gevolgde evaluatie procedure (opbouw en inhoud van de evaluatie). Vervolgens vindt u in hoofdstuk 4 de resultaten van de evaluatie van de Calamiteit met de leer- en verbeterpunten. In de hoofdstukken 5 en 6 zijn de conclusie en aanbevelingen opgenomen. 2

4 2. Achtergrond Op vrijdag 21 januari jl. werd Meander Medisch Centrum, locatie Amersfoort Lichtenberg (LB) geconfronteerd met een Calamiteit. Een brand in het transformatorhuis waardoor de stroomvoorziening én daarmee de continuïteit van patiëntenzorg werd bedreigd. Na een mislukte herstelpoging van de stroomvoorziening op zaterdag 22 januari werd in het crisismanagement team (CMT) besloten tot evacuatie van alle patiënten uit locatie Lichtenberg. Na de evacuatie van de patiënten uit locatie Lichtenberg is de reguliere bedrijfsvoering gecontinueerd op de locaties Elisabeth en Baarn. Een klein aantal patiënten is overgeplaatst naar omliggende ziekenhuizen. De Dialyse is geconcentreerd in locatie Harderwijk. Basisspoedzorg aangehouden met SEH-arts bezetting op LB voor aanlopers- HAP. Met grote inzet, betrokkenheid en creativiteit is door management, zogprofessionals en (medisch)ondersteunende diensten ervoor gezorgd dat de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg gewaarborgd bleef. In de week na de brand werd in een strak geregisseerd traject, waarbinnen diverse partijen hun aandeel hadden en er sprake was van strenge controles, voldoen aan voorwaarden divers, etc. gewerkt aan terugschakeling naar het openbare lichtnet. Daarop anticiperend is er vanuit het CMT/ beleidsteam de actie ingezet om de reevacuatie mogelijk te maken onder de naam Gewoon weer beter. Er werd schoongemaakt, bevoorraad, medicijnkasten weer op orde gebracht en een adequate patiëntenlogistiek vastgesteld. Parallel daaraan werden apparaten getest en gevalideerd. Dit gold ook voor de luchtkwaliteit in kritieke ruimtes, waaronder het OKC. Op vrijdag 28 januari was er een overleg georganiseerd met politie, brandweer, RAVU en met de veiligheidsregio Utrecht (VRU) om de logistieke operatie van de terugkeer van de patiënten te bespreken. Deze operatie verliep volgens planning en na een finale check op zaterdag 29 januari in de ochtend volgde bestuurlijke besluitvorming in het BO om het gebouw weer vrij te geven voor de patiëntenzorg met ingang van uur op zondagmorgen 30 januari Bestuur en beleid Vrijdag 21 januari jl. is direct na melding van de brand/ stroomstoring een crisismanagementteam (CMT) geformeerd. Het CMT coördineerde alle beleid met als uitgangspunt een strakke bevelstructuur met korte lijnen en voor het operationeel management maximale ruimte om binnen de kaders van de genomen beleidsbesluiten te handelen. Het CMT vormde daarmee het hart van de bevelsvoering. In de loop van zondag 23 januari jl. is de naamstelling van het CMT omgezet in beleidsteam. De woorden (patiënt)veiligheid, verantwoordelijkheid en vertrouwen vormden als snel de maatstaf voor het te voeren beleid. Medewerkers Door de sluiting van locatie Lichtenberg was er fysiek geen werkplek of geen werk voor een deel van onze medewerkers. Die medewerkers zaten verplicht thuis. Uit reacties vanuit die groep medewerkers bleek eveneens een grote betrokkenheid en de wil om behulpzaam te zijn. Om die reden is er op donderdagochtend, 27 januari jl., een bijeenkomt georganiseerd voor die groep medewerkers om hen te informeren en te betrekken bij de gebeurtenissen van de afgelopen dagen. Circa 350 medewerkers hebben de bijeenkomst bezocht, zij zijn uitvoerig bijgepraat en er is verbinding gerealiseerd. 3

5 Communicatie Gedurende de gehele periode van de Calamiteit is de interne en externe communicatie een bijzonder punt van aandacht geweest. De bedrijfsvoering is vanaf zondag 23 januari jl. gecoördineerd vanuit een dagelijkse bijeenkomst van het MT aangevuld met relevante betrokkenen en een briefingbijeenkomst met de medisch specialisten onder verantwoordelijkheid van de voorzitter VMS. Deze dagelijkse ontmoeting met het management vormde een rustpunt en controle in de voortgang van de reguliere bedrijfsvoering. 3. Werkwijze evaluatie De duur van de calamiteit op locatie Lichtenberg is (achteraf) vastgesteld. Deze beslaat de periode tussen vrijdag tot zondag Om het praktisch mogelijk te maken de gehele periode te evalueren is een evaluatieformulier ontwikkeld waarbij onderscheidt in fasen is aangebracht. De indeling in fasen t.b.v. de evaluatie is als volgt: Fase 1 Brand transformatorhuis, evacuatie patiënten A0/1C/Intensive Care; periode vrijdag tot aan zaterdag uur Evacuatie patiënten locatie LB; periode zaterdag uur tot aan zondagochtend uur Locatie LB ontruimt, herstelvoorbereidingen re- evacuatie; periode zondagochtend uur tot aan zondag uur De volgende methodiek is gehanteerd: Een evaluatieformulier is ontwikkeld. De evaluatieformulieren zijn uitgezet via de lijn van leidinggevenden. Hierbij is de verwachting uitgesproken dat iedere leidinggevende met zijn/haar team evalueert. Het evaluatieformulier dient als samenvatting van het collectief ingevuld te worden (bijv. teammanager vult het formulier in met zijn/ haar team). Het evaluatieformulier omvat een zestal onderwerpen voorzien van steekwoorden ter illustratie bij het onderwerp. Per onderwerp wordt gevraagd een score van 1-5 te geven: 1=goed 2= ruim voldoende 3= voldoende 4= aandachtspunt 5= leerpunt Aansluitend bij het motto van Meander; Gewoon beter, wordt in het evaluatieformulier gevraagd per onderwerp aan te geven; Wat ging gewoon goed? en De vastgestelde onderwerpen zijn een afspiegeling van de crisis aandachtsgebieden zoals binnen het CMT vastgesteld en vertegenwoordigd in het Meander CMT, later Beleidsteam, en zijn als volgt: 1. Besluit/ beleid 2. Medisch/zorg 3. Medewerkers en betrokkenen 4. Facilitair 5. Communicatie 6. Samenwerking met externe partners. 4

6 4. Evaluatie In dit hoofdstuk worden de resultaten van de evaluatie beschreven. Bij punt a. worden de opgetekende ervaringen beknopt weergegeven. Vervolgens worden bij punt b. de opgetekende ervaringen per onderwerp toegelicht en opgetekend met als basis ons motto: Gewoon beter : en a. evaluatie algemeen In het algemeen valt op dat medewerkers van Meander de Calamiteit als een positieve ervaring weergeven Dit blijkt uit: De Calamiteit was een unieke ervaring waarin een groot gevoel van saamhorigheid tussen medewerkers aanwezig was, samenwerking over afdelingen heen werd georganiseerd en aanwezigheid van korte overleg lijnen werd ervaren. Iedereen, van hoog tot laag in de organisatie voelde een grote mate van betrokkenheid en heeft een enorme werkinzet getoond. Cijfer matig heeft de Calamiteit dan ook goed gescoord ( zie bijlage 2). De Calamiteit werd beleefd als een unieke ervaring. Het benoemen van leerpunten ter verbetering wordt gezien als een kans. b. evaluatie per crisis aandachtsgebied De resultaten van de evaluatie worden hieronder per onderwerp weergegeven. Waarbij naast een gemiddeld cijfer voor het onderwerp de belangrijkste pluspunten en leerpunten staan beschreven. Toelichting cijferscore 1= goed 2= ruim voldoende 3= voldoende 4= aandachtspunt 5= leerpunt 1. Besluit/ beleid 2, Snelle omschakeling van managementstructuur naar slagvaardige en duidelijke Command/ Control structuur met korte lijnen. Vlotte, rustige, gecontroleerde evacuatie, patiëntveiligheid gecontinueerd. Samenwerking tussen en inzet van medewerkers (verpleegkundigen, management, medisch specialisten) Informatievoorziening en communicatie met en naar: o verschillende locaties o Vakgroepen medisch specialisten o Zorg ondersteunende diensten (zoals o.a. fysiotherapie, laboratoria, radiologie, nucleair) Taken en verantwoordelijkheden delegeren en meer daar leggen waar ze dagelijks thuis horen. Teveel taken uitgevoerd door hoger management die bij midden management thuis horen. Samenstelling Crisis management team (CMT) en taken, verantwoordelijkheden Inrichting CMT ruimte met benodigde middelen zoals o.a. plotborden, laptop, mobiele telefonie, noodstroom 5

7 Bekendheid met en beschikbaarheid van calamiteitenplannen Meer focus op impact poliklinieken, gevolgen van Calamiteit (afbellen afspraken, nieuwe afspraken, lange nasleep) 2. Zorg (medische) Evacuatie: o Patiënt en contactpersoon geïnformeerd door specialist o Checklist bij vertrek patiënt o eigen verpleegkundige en zorgondersteuner met patiënt mee Patiënt centraal Patiëntveiligheid gecontinueerd Optimaal gebruik van medisch apparatuur die wel beschikbaar was door inzet van medewerkers ondersteunende diensten, MTA, BHV Testen/ valideren medisch apparatuur voor opnieuw in gebruik nemen Samenwerking tussen afdelingen 1 telefoon 24/7 voor regelen opname/ ontslag 1 telefoon 24/7 voor regelen materiaal en middelen Borgen continuïteit bij uitval ICT o Beschikbaarheid dossiers, X care, lab en röntgen o inzetbaarheid medische apparatuur o patiënten dossiers, EPD aandacht voor continueren zorg op poliklinieken en dagbehandeling Bij de terugverhuizing overzicht over terug te plaatsen apparatuur en materiaal 3. Medewerkers Inzet, flexibiliteit en betrokkenheid van alle medewerkers Onbekendheid bij medewerkers met Calamiteitenplannen Centrale coördinatie op inzet personeel, roosterplanning: o Werkverdeling onder personeel, o Communicatie over inzet medewerkers o Balans verdeling kwantiteit en kwaliteit o Beleid niet gewerkte uren o Uren verantwoording achteraf Meer uitgaan van pragmatisme en operationele kennis van medewerkers, TM ers, voorkomen over coördineren 6

8 4. Facilitair Catering patiënten en medewerkers Bevoorrading andere locaties Noodzakelijke voorzieningen bleven onder moeilijke omstandigheden aanwezig. Ontstane parkeerproblematiek locaties EZ en Baarn goed opgepakt Beschikbaarheid noodmateriaal zoals zaklampen Noodaggregaat in 1 e instantie niet aan te sluiten Schoonmaak locatie Lichtenberg, plan van aanpak GOM, inzet/ coördinatie medewerkers bij schoonmaak Bevoorrading van poliklinieken Duidelijkheid noodstroom stopcontacten 1 e en 2 e fase Beveiliging/ bewaking van ziekenhuis: o Afsluiten ingangen o loper om afgesloten ruimtes te openen. Wie geeft toestemming? 5. Communicatie Actuele berichtgeving via intranet en internet Organiseren medewerkerbijeenkomst Patiënt en medewerkers brieven Informeren via vaste overlegmomenten tussen diverse lagen in de organisatie (beleidsteam, management, medisch specialisten, TM ers medewerkers) Telefonische bereikbaarheid Uitval ICT maakt communicatie zeer kwetsbaar: o Mail en intranet moeilijk toegankelijk o medewerkers thuis moeilijk te informeren Gemis centraal informatienummer patiënten en medewerkers inzet Multibel eenduidige berichtgeving vanuit beleidsteam, evt. ondersteund op schrift of per SMS waardoor op één manier uitlegbaar 6. Samenwerking Samenwerking met externe partijen als positief ervaren. Professioneel, begripvol en collegiaal Geen opmerkingen 7

9 5. Conclusie Conclusie Uit de evaluatieformulieren blijkt dat alle betrokkenen bij de Calamiteit concluderen dat de Calamiteit een unieke ervaring was waarbij 1. voor de patiënt de veiligheid en continuïteit van zorg steeds merkbaar voorop stond. 2. de medewerkers een groot gevoel van saamhorigheid ervaren hebben en samenwerking over afdelingen/ locaties heen georganiseerd is. 3. de verwerking van de opgetekende lessons learned, een positieve bijdrage kunnen leveren voor nu en met het oog op de nieuwbouw. 4. extern: de lessons learned van de Calamiteit kunnen worden uitgedragen en ter beschikking gesteld aan collega zorginstellingen in de regio en landelijk. Dit wordt uitgevoerd door bijvoorbeeld het: a. beschikbaar stellen van plannen en draaiboeken b. organiseren van een symposium. c. Op verzoek verzorgen van presentaties op bijeenkomsten in de regio en landelijk. d. Artikelen in vakliteratuur 6. Aanbevelingen Zet onze ervaring op de kaart. Laat collega zorginstellingen ervan leren met als werktitel: Risico s zijn er, incidenten zullen zich voordoen, wil je leren van de Calamiteit? De verwerking van de evaluatieformulieren heeft ons onze lessons learned opgeleverd. In de onderstaande tabel worden aan de hand van beschreven leerpunten de volgende aanbevelingen gedaan. Samenvatting leerpunten ( ) Taken en verantwoordelijkheden delegeren en meer daar leggen waar ze dagelijks thuis horen. Teveel taken uitgevoerd door hoger management die bij midden management thuis horen. Samenstelling Crisis management team (CMT) en taken, verantwoordelijkheden. Informatievoorziening en communicatie met en naar: o verschillende locaties o Vakgroepen medisch specialisten o Zorg ondersteunende diensten Borgen continuïteit bij uitval ICT. Duidelijkheid noodstroomvoorziening: overzicht noodstroom stopcontacten, welke apparatuur dient te zijn aangesloten op noodstroom. Aandacht voor continueren zorg op poliklinieken en dagbehandeling. Centrale coördinatie op inzet personeel, roosterplanning. Bekendheid met en beschikbaarheid van calamiteitenplannen. Beschikbaarheid noodmateriaal, zoals zaklampen etc. Aanbevelingen Wie Planning 1. De ontwikkeling van een crisisbeheersingsstructuur t.b.v. Meander Medisch Centrum met als doel het borgen van de zorgcontinuïteit en bedrijfscontinuïteit van Meander. Werkgroep crisisbeheersing. Onder regie van de werkgroep zal samen met April december

10 De crisisbeheersingsstructuur wordt: uitgeschreven in een compact en toegankelijk Crisisbeleidsplan. Uitgewerkt in praktische deelplannen zoals o.a. ZiROP, BHV noodplannen en andere deelplannen die onder de paraplu van het crisisbeleidsplan vallen. verantwoordelijk managers de aanbevelingen worden uitgewerkt. 2. Een overzicht opstellen van benodigde middelen/ materialen t.b.v. het operationaliseren van het Crisisbeleidsplan en deelplannen. 3. Uitdragen en beschikbaar stellen van projectresultaat: Intern: o.a. intranet, heldere uiteenzetting crisisbeheersingsstructuur Meander Extern: de leervragen en tips optekenen en uitdragen naar collega ziekenhuizen en zorginstellingen in de regio en landelijk. 4. Het formuleren van onderzoeksvragen die de lessons learned verdieping geven. 9