Y:\HZW\2017\LMN\Stuurgroep zorgtrajecten 1

Transcriptie

1 Y:\HZW\2017\LMN\Stuurgroep zorgtrajecten 1 ACTIEPLAN Algemeen De stuurgroep van het LMN ZWV komt om de 6 weken samen op een donderdagmiddag De stuurgroep LMN gaat door op de laatste vrijdag van november De ZTP hebben maandelijks overleg met hun West-Vlaamse collega s LMN ZWV is vertegenwoordigd in het Vlaams ZTP-platform 2. Huisartsen sensibiliseren Het promoten van de zorgtrajecten blijft de kerntaak van LMN ZWV. Daarom wil LMN ZWV de werking van het LMN en de ondersteuning door de ZTP blijven kenbaar maken onder de huisartsen zodat alle huisartsen de zorgtrajecten kennen, overtuigd raken van de meerwaarde en een zorgtraject kunnen opstarten. Ook het voortraject wordt gepromoot. Het individueel bezoeken van huisartsen wordt in 2017 verder gezet (one-to-one ondersteuning): Huisartsen worden via mail gecontacteerd met de vraag of de ZTP mag langs gaan voor een update rond de zorgtrajecten. Ook de HAIO s die in de regio starten worden gecontacteerd. De ZTP trachten de huisartsen die niet geïnteresseerd zijn in de zorgtrajecten te traceren om hen extra te informeren. Aandachtspunten huisartsen: GMD bij elke patiënt Voortraject opstarten (en jaarlijks vernieuwen) Voorschrijven opvolgeducatie, dieetadvies, podologie, bloeddrukmeter Registratie in EMD opladen Sumehr Educatie voorschrijven bij overstap van DC naar ZTD Traject (VT, ZTD of DC) vermelden op alle documenten Aangepast rijbewijs bij diabetespatiënten De ZTP biedt individuele ondersteuning aan (telefonisch of via mail): alle huisartsen kunnen bij de ZTP terecht voor vragen, opmerkingen, rond de zorgtrajecten. Dit wordt bekend gemaakt onder de artsen door het versturen van een halfjaarlijkse e- mail, door contacten tijdens activiteiten zoals symposia, LOK s en WDO s worden gecontacteerd (telefonisch en via mail) om een vervolgprogramma aan te bieden. Het onderwerp kan bepaald worden in overleg met de LOK- / WDO-verantwoordelijke. Volgende pakketten worden aangeboden: Update diabeteszorg Opstart van insuline Nieuwe orale antidiabetica Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Zorgtraject diabetes Casussen diabetes CNI

2 Y:\HZW\2017\LMN\Stuurgroep zorgtrajecten 2 Educatie Dieetadvies en podologie Samenwerking met apothekers EMD Rijbewijs Overzicht eerste lijn ehealth toepassingen (via éénlijn.be) Andere ideeën zijn bespreekbaar. Naar jaarlijkse gewoonte worden er in 2017 één of twee multidisciplinaire navormingen georganiseerd door het LMN. Er worden workshops rond verschillende thema s georganiseerd in de KS-zorgregio s. Vanuit het LMN worden documenten ontwikkeld en up-to-date gehouden die huisartsen ondersteuning bieden bij hun praktijkvoering, onder andere: Communicatiemappen (ZTD en ZT CNI) Voorschriften(boekjes): educatie, dieetadvies, podologie, oftalmologie Standaard laboformulier voor patiënten met een ZT CNI Mogelijkheid om gratis een 24u-bloeddrukmeter te lenen Info over het rijbewijs Info voor allochtonen Patiëntenbrief voortraject De informatie op de website wordt up-to-date gehouden. In de nieuwsbrief van HZW wordt info gepubliceerd rond het LMN en de zorgtrajecten. Het voorschrijven van educatie, dieetadvies en podologie wordt gestimuleerd door het verdelen van voorschriftenboekjes. 3. Informatieverspreiding rond de zorgtrajecten Het LMN heeft de belangrijke taak om alle informatie rond de zorgtrajecten in te zamelen en te verspreiden onder alle betrokken partijen. Informatie (nieuwigheden, aanpassingen, wijziging in de regelgeving) rond de zorgtrajecten wordt verzameld, geüpdate en verspreid via verschillende kanalen naar alle organisaties, disciplines, zorgverleners die meewerken aan de zorgtrajecten (via mail, via de website, op navormingen). Alle partners kunnen bij de ZTP terecht met hun vragen of opmerkingen. Nieuwigheden worden via mail naar het netwerk verstuurd. De informatie op de LMN-website wordt up-to-date gehouden. In de nieuwsbrief van HZW is een rubriek nieuws van het LMN opgenomen. Deze info wordt ook doorg d naar Huisartsenkring Wervik-Geluwe. Up to date houden en verspreiden van de sociale kaart Zuid-West- Vlaanderen. Indien de zorgverlener een website heeft, wordt die vermeld op de sociale kaart zodat subspecialisaties via de website van de zorgverlener kunnen opgezocht worden.

3 Y:\HZW\2017\LMN\Stuurgroep zorgtrajecten 3 Het LMN helpt mee aan het up-to-date houden van het thuiszorgzakboekje van het SEL Zuid-West-Vlaanderen. 4. IT promoten Aangezien de (medische) ICT in sneltempo evolueert en heel wat nieuwe toepassingen worden ontwikkeld blijft IT een prioriteit voor het LMN Zuid West-Vlaanderen. Alles staat of valt met een goede registratie in het EMD. IT-ondersteuning voor huisartsen is bijgevolg zeer belangrijk. Het EMD-gebruik onder de huisartsen wordt gestimuleerd door het initiatief éénlijn.be mee te promoten. De ontwikkelingen rond gegevensdeling worden van nabij opgevolgd (Point-to-point communicatie, e-health, Vitalink, HUBs en MetaHub, ) Het LMN stimuleert de ziekenhuizen om hun software aan te passen zodat elektronische communicatie en gegevensdeling mogelijk wordt. Het project Mediris bij een aantal lokale educatoren, diëtisten en podologen wordt verder opgevolgd en geëvalueerd. Het LMN onderhoudt de contacten met de softwareleveranciers: updaten elektronische verwijsbrieven en voorschriften, suggesties naar verbeteringen in de programma s 5. Multidisciplinaire samenwerking optimaliseren De LMN werden oorspronkelijk opgericht om de zorgverleners te ondersteunen bij de zorgtrajecten. Het LMN kan en mag nu ook ruimer werken rond chronische zorg. De samenwerking tussen de verschillende zorgverleners blijft dan ook 1 van de belangrijkste peilers van het LMN. De nadruk ligt om een goede samenwerking binnen de 1 e lijn en met de 2 e lijn. De samenwerking met het SEL wordt onderhouden door de participatie van de SELcoördinator in de stuurgroep zorgtrajecten. Contacten met partners uit de 1e en 2e lijn worden onderhouden door op regelmatige basis contact op te nemen (mail, telefonisch, persoonlijk contact). Infosessie voor woon- en zorgcentra en CRA s Samenwerking met de ziekenhuizen in de regio rond chronische zorg Samen met de 2e lijn wordt de coaching voor eerstelijnseducatoren georganiseerd. Nieuwigheden in de behandeling van diabetes is een onderwerp dat steeds moet terug komen op de agenda van de coaching Samenwerkingsafspraken worden up-to-date gehouden door minstens 1 multidisciplinaire opvolgvergadering te organiseren met alle betrokken zorgverleners en waarbij de gemaakte samenwerkingsafspraken geëvalueerd worden. De samenwerking met lokale endocrinologen wordt verder geoptimaliseerd door minstens 1 overlegmoment te plannen met de endocrinologen uit de 3 ziekenhuizen. Aandachtspunten endocrinologen:

4 Y:\HZW\2017\LMN\Stuurgroep zorgtrajecten 4 Er wordt gestreefd naar educatie in 1e lijn bij de grote meerderheid van de zorgtrajectpatiënten Doorverwijzing naar educator, diëtist en podoloog Binnen het LMN ZWV wordt veel belang gehecht aan de rol en de meerwaarde van de educatoren in de 1 e lijn. Kennis maken met nieuwe educatoren in de regio Aandachtspunten educatoren: Contactgegevens noteren in de map Jaarlijks min. 2 contacten met de patiënt Doorverwijzing naar huisarts, diëtist en podoloog Elektronische verslaggeving Voldoende papieren voor glycemiemeting meegeven De samenwerking met apothekers wordt via De Westvlaamse apothekersvereniging geëvalueerd. Apothekers worden via hun beroepsvereniging door het LMN geïnformeerd. Aandachtspunten apothekers: Geen materiaal afleveren zonder attest / voorschrift Samenwerking rond Vitalink Contactgegevens noteren in de map Diëtisten en podologen worden ondersteund en verder kenbaar gemaakt onder de huisartsen: Nefrologen Hun presentatie waarin ze zichzelf en hun discipline voorstellen promoten onder de huisartsen (zie LOK-aanbod) Aparte voorschriftenboekjes verspreiden onder de huisartsen Aandachtspunten diëtisten en podologen: Contactgegevens noteren in de map De samenwerking tussen huisarts en oftalmoloog wordt verder opgevolgd en uitgewerkt. Aandachtspunten oftalmologen: Verbeteren van de verslaggeving naar huisarts en endocrinoloog Het LMN neemt verdere initiatieven in de uitwerking van transmurale zorgpaden

5 Y:\HZW\2017\LMN\Stuurgroep zorgtrajecten 5 Opvolging preoperatief beleid Opvolging beleid rond opname en ontslag Zorgpad chronisch hartfalen Het LMN organiseert i.s.m. het SEL per zorgregio lokale multidisciplinaire workshops voor zorgverstrekkers rond: medische onderwerpen multidisciplinair samenwerken algemeen en multidisciplinair samenwerken op praktijkniveau/buurtniveau/zorgregio Het optimaliseren van de multidisciplinaire samenwerking is het centrale thema van de jaarlijkse vergadering van de stuurgroep LMN (november). Het LMN volgt de ontwikkelingen rond chronische zorg op en bekijkt de opportuniteiten. Opvolging pilootproject geïntegreerde zorg De Brug Het LMN verspreid info over de lokale projecten rond Bewegen op verwijzing. Het LMN volgt de ontwikkelingen rond het zorgregiodecreet en de eerstelijnsconferentie verder op. Verder uitwerken visiedocument rond taakstelling en structuurintegratie met andere lokale netwerken Knelpunten worden op provinciaal niveau geïnventariseerd en aan hogere instanties gemeld (RIZIV, Vlaamse overheid, mutualiteiten) 6. De bevolking sensibiliseren Naast het sensibiliseren van de huisartsen is het van belang de bevolking te sensibiliseren. FoodSteps FoodSteps wordt verder uitgewerkt als aanspreekpunt rond diabetes in de regio. Organisaties kunnen bij FoodSteps terecht voor o.a.: Invullen van infonamiddagen Beursstand rond diabetes op activiteiten rond diabetes FoodSteps werkt actief mee aan lokale initiatieven rond diabetes. Er worden lokale groepssessies educatie georganiseerd Patient Empowerment wordt aangemoedigd. Patiënten worden gestimuleerd om zelf verantwoordelijkheid op te nemen. Aandachtspunten zijn: GMD (elke patiënt moet een GMD hebben) Communicatiemap naar elke zorgverlener meenemen Binnen de 12 maanden langs gaan bij de specialist Enkel voorschriften na consultatie Attest glucosemeter meenemen naar apotheek Afspraak bij diëtist en podoloog