Zorgtrajecten in de thuisverpleging

Transcriptie

1 Zorgtrajecten in de thuisverpleging 36 e week van de verpleegkundigen 23 maart 2010 Oostende Dr. Ri De Ridder, Directeur-generaal Dienst voor Geneeskundige Verzorging RIZIV 1 Diabetes Prevalentie 3-5% in België Prevalentie +/ diabetespatiënten in België Incidentie huisartsenpraktijk (Intego) 3,63/1000 en 3,56/ % niet gediagnosticeerd Prevalentie stijgt door vergrijzing, overgewicht en sedentariteit 2 1

2 Zorg voor chronische zieken Gericht op : Verbeteren functionele status Beperken van hinderlijke symptomen Verbeteren levensverwachting via secundaire preventie Verbeteren quality of life Managen van multipathologie, multipele interventies, polymedicatie Moeilijk te vatten in klassiek model gebaseerd op acute zorg Diagnose / behandeling Één op één relatie (arts-patiënt) 3 Chronic Diseasemanagement Integrated care,. Zorgtrajecten Of ook : Coordinated care Collaborative care Managed care Case management Chronic (illness) care Continuity of care Patient centred care Transmural care Seamless care Shared care Nolte & McKee

3 Referentiekaders The Chronic Care model 5 Referentiekaders KCE- rapport De kwaliteit en organisatie van type 2 diabeteszorg Dubbelproject Aalst-Leuven 6 3

4 De uitdaging vergrijzing Aantal raadplegingen en bezoeken huisartsen geextrapoleerd volgens demografische evolutie België Totale bevolking Nationale Commissie Geneesheren Ziekenfondsen Zorgtrajecten Een samenwerkingsproject tussen huisartsen, specialisten en patiënten gericht op geïntegreerde zorg voor rechthebbenden met chronische aandoeningen 8 4

5 Doelstellingen van zorgtrajecten Geïntegreerde en op evidentie gesteunde zorg ( integrated care ) Kern : samenwerking patiënt huisarts specialist en rol afbakening Wetenschappelijke evidentie, gevalideerd voor België (rol NRKP) Gericht op een aantal frequente chronische aandoeningen (diabetes type 2, CNI, COPD en astma, hartfalen, osteoporose, psychiatrische stoornissen, frail elderly, kankerpatiënten). Beschikbaarheid van de noodzakelijke zorgcomponenten organiseren Kwaliteit waarborgen door evaluatie op inspannings & klinische uitkomstmaten Evaluatie en feedback op praktijkniveau, lokaal & nationaal niveau 9 Doelstellingen van zorgtrajecten Kwalitatieve invulling van het GMD & progressieve veralgemening van het EMDMI Administratieve drempels voor toegang tot zorg opheffen Samenwerkingscontract tussen Pat-HA-Spec basis van een aantal tegemoetkomingen Structurele versterking van de eerstelijn en van de centrale rol van de huisarts Patientempowerment Educatie en zelfzorg 10 5

6 Inclusiecriteria = op ogenblik van afsluiten van een zorgtraject Diabetes type 2 : behandeling met 1 of 2 insulineinjecties of met incretine mimetica of onvoldoende regeling bij maximale orale behandeling zodat insulinestart moet worden overwogen patiënten Document 12 6

7 13 Het zorgplan Diabetes type 2 Doelstellingen : Ziekteinzicht educatie Motiveren van patiënt & omgeving Levensstijl : bewegen, roken, gewicht, voeding Therapiedoelen : glycemie, lipiden, RR, tromboserisico, rookstop, infecties, levensstijl Preventie : griep pneumokokken Biologische parameters : HbA1c (4x/jaar), lipiden, creatinine, microalbuminurie Verwikkelingen opsporen : cardiaal, vasculair, neurologisch, voeten, nier, ogen, sexualiteit 14 7

8 Start van het zorgtraject Een copie van het contract wordt door de huisarts naar de verzekeringsinstelling gestuurd : op papier of vanaf 2010 ook elektronisch De datum van ontvangst door de verzekeringsinstelling is de begindatum van het zorgtraject. 15 Incentives voor de patiënt Volledige terugbetaling voor raadpleging HA die zorgtraject heeft afgesloten/groepspraktijk (geregistreerd of in kader Impulseo II) Volledige terugbetaling voor raadpleging bij specialist betreffende de betrokken pathologie Toegang tot zelfzorgmateriaal, educatie en specifieke zorg (vb. diëtist, podoloog) Verbintenis min 2x /jaar huisartscontact en 1x /jaar contact specialist 16 8

9 Diëtetiek en podologie Zorgtraject = diabetespas 17 Zelfzorg & educatie Voorwaarden voorschrift materiaal Wat Huisarts Educator Educatie Glucometer + strookjes + lancetten: 1ste voorschrift voor 6 maanden Strookjes + lancetten: hernieuwing elke 6 maanden Glucometer: hernieuwing mogelijk na 3 jaar Voorschrift met vermelding: Zorgtraject diabetes Voorschrift met vermelding: Zorgtraject diabetes +: verslag educator in GMD in 3 kritische situaties Voorschrift met vermelding: Zorgtraject diabetes (buiten 3 kritische situaties) Voorschrift met vermelding: Zorgtraject diabetes +: verslag educator in GMD in 3 kritische situaties + formulier van diabeteseducator met: - gekozen type glucometer - vermelding dat educatie gestart is + in 3 kritische situaties: verslag van de educatie + formulier van diabeteseducator met gekozen type glucometer + in 3 kritische situaties: verslag van de educatie Educatie altijd verplicht Educatie verplicht in 3 kritische situaties (met minimum duur) Educatie niet verplicht buiten 3 situaties 1 sessie educatie voor keuze glucometer (buiten 3 kritische situaties) Educatie verplicht in 3 kritische situaties (met minimumduur) 18 9

10 Zelfzorgmateriaal Via de apotheek Bij andere leveranciers o.a. thuiszorgwinkel of patiëntenorganisatie 19 Diabeteseducatoren Eerste lijn : Thuisverpleegkundigen Anderen Tweede lijn : diabetesconventie Groep 3a buiten zorgtraject : tot en met 31/12/2012 Groep 3a met zorgtraject : vanaf 01/01/2010 niet meer mogelijk. Bij onvoldoende aanbod eerstelijnseducatie Bij complexe problemen Bij hospitalisatie coaching 20 10

11 Vzw Zorgtrajecten Aalst 21 ZORGTRAJECTEN OP ZOEK NAAR PARTNERS VOOR EEN KWALITATIE VE EERSTELI JN SZORG DE SCHRIJVE R ELS Els De Schrijver Even voorstellen 22 Zorgtrajectpromotor van regio Aalst Vzw Zorgtrajecten Aalst is het Lokaal Multidisciplinair Netwerk van Aalst. De vzw is ontsproten aan het RIZIV-pilootproject DiabetesProject Aalst (DPA). 11

12 Wat is een zorgtraject? 23 Contract tussen patiënt, huisarts en specialist De 3 partijen engageren zich om de gezondheid van de patiënt te bewaken 2x per jaar consult bij de huisarts 1x per jaar consult bij de specialist In ruil voor dit engagement krijgt de patiënt Extra begeleiding Consulten worden volledig terugbetaald Zelfcontrolemateriaal - bloeddrukmeter Wat is een zorgtraject? 24 Momenteel 2 soorten zorgtrajecten: Zorgtraject Diabetes Mellitus type 2 Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie De andere betrokken zorgverleners zijn: Voor ZT DM2: Voor ZT CNI: De apotheker, diëtiste, de diabeteseducator, de podoloog De apotheker, de diëtiste 12

13 Wat doet een diabeteseducator? Een diabeteseducator is een Verpleegkundige Diëtiste Podoloog Kinesist met postgraduaat diabeteseducator. 25 Tip: Een referentieverpleegkundige diabetes kan educator worden door een verkorte opleiding te volgen! Wat doet een diabeteseducator? Soorten educatie binnen het traject: 26 Educatie bij opstart insuline/incretines: Basiseducatie bij opstart (2,5u) Bijkomende educatie (max. 2,5u) Opvolgeducatie (max. 2x 30 min. per kalenderjaar) Educatie bij problemen (max. 4x 30 min. per kalenderjaar) 13

14 Wat doet een diabeteseducator? Wat komt er in de educatie aan bod? Anamnese Wat is diabetes mellitus? Leefstijladvies Voedingsadvies Beweging Zelfcontrole (glycemiemeting) Insulinetoediening Complicaties Acute complicaties: hyper- en hypoglycemie Chronische complicaties Voetverzorging Psychosociale aspecten van diabetes 27 Rol van de thuisverpleegkundige Patiënten informeren Over het bestaan van de zorgtrajecten Over de voordelen 28 Educaties ondersteunen Herhalen van informatie is enorm belangrijk! Grote nood aan diabeteseducatoren in de eerste lijn! Wie interesse heeft voor diabetes, volg zeker de cursus tot diabeteseducator! 14

15 Waar het in de zorgtrajecten om draait 29 Betere samenwerking tussen alle betrokken zorgverleners in de eerste lijn Patientempowerment Minder complicaties Meer levenskwaliteit voor de patiënt Kosteneffectiviteit Waar informatie vinden over zorgtrajecten? België is opgedeeld in LMN s (Lokale Multidisciplinaire Netwerken) 30 Elk LMN heeft een zorgtrajectpromotor. De zorgtrajectpromotor heeft als taak: zorgtrajecten ingang doen vinden samenwerking zorgverleners in de eerste lijn coördineren Aanspreekpunt voor vragen of problemen 15

16 Hoe werkt vzw Zorgtrajecten Aalst? Coördinatiecelvergaderingen Vertegenwoordiger(s) van alle disciplines komen samen en stippelen het beleid uit. Werkgroepen Detecteren pathologiegebonden problemen en pakken ze aan. Werkgroep diabetes Werkgroep CNI Andere Vergaderingen met diabeteseducatoren Thuiszorgorganisaties en zelfstandige educatoren komen regelmatig samen om afspraken te maken en te evalueren. Bijscholingen en informatieavonden Zorgverleners vinden elkaar en leren van elkaar 31 Tot besluit 32 Zorgtrajecten zijn een opstapje naar kwalitatieve eerstelijnszorg. U bent daarin een belangrijke partner! Veel succes! Ik dank u voor uw aandacht. 16

17 17. Programma zelfzorg & educatie buiten zorgtraject Patiënten met incretinemimetica of 1x daags insuline Huisarts staat zelf in voor educatie Notificatie aan de adviserend geneesheer Voorschrift voor glucometer, 2 x 50 strips en 100 lancetten voor 1 jaar Hernieuwing mogelijk indien HbA1c in laatste trimester < 7,5 % 33 Het lokaal multidisciplinair zorgnetwerk Regie in handen van de huisartsenkring, samenwerking met de GDT of «coordination de soins» Zorgtrajectpromotor ondersteunt de operationalisering van zorgtrajecten op lokaal niveau Aangrijpingspunten : zorg voor goede samenwerkingsafspraken tussen de vereiste disciplines: beschikbaarheid van educatie en zelfzorgmateriaal organiseren, deskundigheid bevorderen en evaluaties ondersteunen

18 Rol van de zorgtrajectpromotor Support aan zorgtrajecten Support aan de huisarts als coördinator van de zorgen Communicatie vergemakkelijken Educatie /empowerment van de patiënt Kwaliteitstools op lokaal/globaal niveau Lokale prioriteiten in kaart brengen 35 Multidisciplinaire netwerken verdeling in België 36 18

19 37 Enkele gegevens bezoekers website (t/m 09/03/2010) 841 mails 410 Diabeteseducatoren verpleegkundigen 312 Nederlandstaligen 3 Diabeteseducatoren diëtisten 3 Nederlandstaligen 87 Diabeteseducatoren podologen 87 Nederlandstaligen 38 19

20 Aantal gevallen DIABETES Aantal CM + NVSM t/m december 2009 (RIZIV) Aantal C.M. t/m februari 2010 Zorgtrajecten (huisarts) Diabeteseducatie thuisverpleging - Starteducatie - Opvolging - Probleemsituaties Diabeteseducatie eerstelijn - andere - - Diabeteseducatie tweede lijn - gewoon jaarforfait - verhoogd jaarforfait - coaching - gehospitaliseerde patiënt met zorgtraject - startforfait hospitalisatie Aantal aanvragen zelfzorgmateriaal Zelfzorgmateriaal - Glucosemeter ZT officina - Strips / lancetten ZT officina - Glucosemeter NIET ZT - officina - Strips / lancetten NIET ZT - officina - Materiaalforfait via conventie - Materiaal ZT via thuiszorgwinkel / patiëntenorganisatie CM + NVSM t/m 12/ C.M. t/m 2/

21 Referentieverpleegkunde diabetes Verpleegkunde t/m 11/2008 t/m 11/ Verpleegdossiers diabetes Individuele educatie tot zelfzorg, referentieverpleegkundige Individuele educatie tot inzicht Opvolging zelfzorg Vzw Zorgtrajecten Aalst Zorgtrajecten Op zoek naar partners voor een kwalitatieve eerstelijnszorg DE Schrijver Els 21

22 Even voorstellen Els De Schrijver Zorgtrajectpromotor van regio Aalst Vzw Zorgtrajecten Aalst is het Lokaal Multidisciplinair Netwerk van Aalst. De vzw is ontsproten aan het RIZIV-pilootproject DiabetesProject Aalst (DPA). Wat is een zorgtraject? Contract tussen patiënt, huisarts en specialist De 3 partijen engageren zich om de gezondheid van de patiënt te bewaken 2x per jaar consult bij de huisarts 1x per jaar consult bij de specialist In ruil voor dit engagement krijgt de patiënt Extra begeleiding Consulten worden volledig terugbetaald Zelfcontrolemateriaal - bloeddrukmeter 22

23 Wat is een zorgtraject? Momenteel 2 soorten zorgtrajecten: Zorgtraject Diabetes Mellitus type 2 Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie De andere betrokken zorgverleners zijn: Voor ZT DM2: De apotheker, diëtiste, de diabeteseducator, de podoloog Voor ZT CNI: De apotheker, de diëtiste Wat doet een diabeteseducator? Een diabeteseducator is een Verpleegkundige Diëtiste Podoloog Kinesist met postgraduaat diabeteseducator. Tip: Een referentieverpleegkundige diabetes kan educator worden door een verkorte opleiding te volgen! 23

24 Wat doet een diabeteseducator? Soorten educatie binnen het traject: Educatie bij opstart insuline/incretines: Basiseducatie bij opstart (2,5u) Bijkomende educatie (max. 2,5u) Opvolgeducatie (max. 2x 30 min. per kalenderjaar) Educatie bij problemen (max. 4x 30 min. per kalenderjaar) Wat doet een diabeteseducator? Wat komt er in de educatie aan bod? Anamnese Wat is diabetes mellitus? Leefstijladvies Voedingsadvies Beweging Zelfcontrole (glycemiemeting) Insulinetoediening Complicaties Acute complicaties: hyper- en hypoglycemie Chronische complicaties Voetverzorging Psychosociale aspecten van diabetes 24

25 Rol van de thuisverpleegkundige Patiënten informeren Over het bestaan van de zorgtrajecten Over de voordelen Educaties ondersteunen Herhalen van informatie is enorm belangrijk! Grote nood aan diabeteseducatoren in de eerste lijn! Wie interesse heeft voor diabetes, volg zeker de cursus tot diabeteseducator! Waar het in de zorgtrajecten om draait Betere samenwerking tussen alle betrokken zorgverleners in de eerste lijn Patientempowerment Minder complicaties Meer levenskwaliteit voor de patiënt Kosteneffectiviteit 25

26 Waar informatie vinden over zorgtrajecten? België is opgedeeld in LMN s (Lokale Multidisciplinaire Netwerken) Elk LMN heeft een zorgtrajectpromotor. De zorgtrajectpromotor heeft als taak: zorgtrajecten ingang doen vinden samenwerking zorgverleners in de eerste lijn coördineren Aanspreekpunt voor vragen of problemen Hoe werkt vzw Zorgtrajecten Aalst? Coördinatiecelvergaderingen Vertegenwoordiger(s) van alle disciplines komen samen en stippelen het beleid uit. Werkgroepen Detecteren pathologiegebonden problemen en pakken ze aan. Werkgroep diabetes Werkgroep CNI Andere Vergaderingen met diabeteseducatoren Thuiszorgorganisaties en zelfstandige educatoren komen regelmatig samen om afspraken te maken en te evalueren. Bijscholingen en informatieavonden Zorgverleners vinden elkaar en leren van elkaar 26

27 Tot besluit Zorgtrajecten zijn een opstapje naar kwalitatieve eerstelijnszorg. U bent daarin een belangrijke partner! Veel succes! Ik dank u voor uw aandacht. 27