ACTIEPLAN Lokaal Multidisciplinair Netwerk Zuid West-Vlaanderen

Transcriptie

1 1 ACTIEPLAN Huisartsen sensibiliseren Zolang het pilootproject loopt blijft het promoten van de zorgtrajecten de kerntaak van LMN ZWV. Daarom wil LMN ZWV de werking van het LMN en de ondersteuning door de ZTP blijven kenbaar maken onder de huisartsen zodat alle huisartsen de zorgtrajecten kennen, overtuigd raken van de meerwaarde en een zorgtraject kunnen opstarten. Het individueel bezoeken van huisartsen wordt in 2015 verder gezet (one-to-one ondersteuning): HAIO s die starten in de regio worden gecontacteerd augustusseptember De ZTP gaat langs bij huisartsen die individuele ondersteuning wensen De ZTP trachten de huisartsen die niet geïnteresseerd zijn in de zorgtrajecten te traceren om hen extra te informeren Het ZT CNI wordt meer benadrukt Communicatiemap CNI Voorbereiding navorming 2016 De ZTP biedt individuele ondersteuning aan (telefonisch of via mail): alle huisartsen kunnen bij de ZTP terecht voor vragen, opmerkingen, rond de zorgtrajecten. Dit wordt bekend gemaakt onder de artsen door het versturen van een halfjaarlijkse e- mail, door contacten tijdens activiteiten zoals symposia, LOK s en WDO s worden opnieuw gecontacteerd (telefonisch en via mail) om een vervolgprogramma aan te bieden. Het onderwerp kan bepaald worden in overleg met de LOK- / WDO-verantwoordelijke. Volgende pakketten worden aangeboden: Opstart van insuline (12/03/2015, 30/04/2015, 04/06/2015 (+ diabetesloksymposium DM)) Nieuwe orale antidiabetica Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Zorgtraject diabetes (07/05/2015) Casussen diabetes Educatie Dieetadvies en podologie (09/06/2015) Samenwerking met apothekers EMD Rijbewijs Overzicht eerste lijn Andere ideeën zijn bespreekbaar. Mail 19/01/2015 september nieuwe mail Naar jaarlijkse gewoonte worden er voor het academiejaar één of twee multidisciplinaire navormingen georganiseerd door het LMN. Onderwerpen die als prioriteit werden aangeduid zijn: Oftalmologie (03/02/2015) Diabetesvoet

2 2 Vanuit het LMN worden documenten ontwikkeld en up-to-date gehouden die huisartsen ondersteuning bieden bij hun praktijkvoering, onder andere: Communicatiemappen Voorschriften(boekjes): educatie, dieetadvies, podologie, oftalmologie Flowcharts (worden niet meer up to date gehouden) Standaard laboformulier voor patiënten met een ZT CNI Mogelijkheid om gratis een 24u-bloeddrukmeter te lenen Info over het rijbewijs: Uitdelen affiches en flyers aan huisartsen en educatoren Infovergadering met de dienst burgerzaken van elke gemeente Overleg met Diabetes Liga De informatie op de website wordt up-to-date gehouden. In de nieuwsbrief van HZW wordt info gepubliceerd rond het LMN en de zorgtrajecten. Het voorschrijven van educatie, dieetadvies en podologie wordt gestimuleerd door het verdelen van voorschriftenboekjes. 2. Informatieverspreiding rond de zorgtrajecten Het LMN heeft de belangrijke taak om alle informatie rond de zorgtrajecten in te zamelen en te verspreiden onder alle betrokken partijen. Informatie (nieuwigheden, aanpassingen, wijziging in de regelgeving) rond de zorgtrajecten wordt verzameld, geüpdate en verspreid via verschillende kanalen naar alle organisaties, disciplines, zorgverleners die meewerken aan de zorgtrajecten (via mail, via de website, op navormingen). Alle partners kunnen bij de ZTP terecht met hun vragen of opmerkingen. Nieuwigheden worden via mail naar het netwerk verstuurd. De informatie op de LMN-website wordt up-to-date gehouden. Artikels rond de zorgtrajecten worden opgenomen in de nieuwsbrief van HZW. Het LMN helpt mee aan het up-to-date houden van het thuiszorgzakboekje van het SEL Zuid-West-Vlaanderen. 3. IT promoten Aangezien de (medische) ICT in sneltempo evolueert en heel wat nieuwe toepassingen worden ontwikkeld (elektronisch voorschrijven, e-health, eerstelijnskluizen, ) blijft IT een prioriteit voor het LMN Zuid West-Vlaanderen. Alles staat of valt met een goede registratie in het EMD. IT-ondersteuning voor huisartsen is bijgevolg zeer belangrijk (gegevensuitwisseling, correcte registratie, coderen, ). Het EMD-gebruik onder de huisartsen wordt gestimuleerd door het initiatief éénlijn.be mee te promoten. Organisatie spoor 1 en 2 (Windoc, Medidoc, Health One en CareConnect + voor educatoren) De ontwikkelingen rond gegevensdeling worden van nabij opgevolgd (Point-to-point communicatie, e-health, Vitalink, HUBs en MetaHub, )

3 3 Infoverspreiding uitrol Vitalink Het project MediMail bij een aantal lokale educatoren, diëtisten en podologen wordt verder opgevolgd en geëvalueerd. MEDIRIS 4. Multidisciplinaire samenwerking optimaliseren De LMN werden oorspronkelijk opgericht om de zorgverleners te ondersteunen bij de zorgtrajecten. Het LMN kan en mag nu ook ruimer werken rond chronische zorg. De samenwerking tussen de verschillende zorgverleners blijft dan ook 1 van de belangrijkste peilers van het LMN. Tijdens de eerste twee jaar werd vooral gewerkt rond het opmaken van samenwerkingsafspraken. Nu deze samenwerkingsafspraken op punt staan, is een volgende stap het multidisciplinaire samenwerken optimaliseren. Aangezien het zorgtraject een taak is voor de eerste lijn, worden eerstelijnsgezondheidswerkers preferentieel gepromoot. De samenwerking met het SEL wordt onderhouden door halfjaarlijks een overleg te plannen en door de participatie van de SEL-coördinator in de stuurgroep zorgtrajecten. Contacten met partners uit de 1e en 2e lijn worden onderhouden door op regelmatige basis contact op te nemen (mail, telefonisch, persoonlijk contact). Er wordt een infosessie georganiseerd voor woon- en zorgcentra en CRA s Samen met de 2e lijn wordt de coaching voor eerstelijnseducatoren georganiseerd. Het LMN vraagt na bij de educatoren aan welke onderwerpen er nood is om extra informatie over te krijgen Samenwerkingsafspraken worden up-to-date gehouden door minstens 1 multidisciplinaire opvolgvergadering te organiseren met alle betrokken zorgverleners en waarbij de gemaakte samenwerkingsafspraken geëvalueerd worden. 26/06/2015 (educatoren, diëtisten en podologen) De samenwerking met lokale endocrinologen wordt verder geoptimaliseerd door minstens 1 overlegmoment te plannen met de endocrinologen uit de 3 ziekenhuizen. Er wordt gestreefd naar educatie in 1 e lijn bij de grote meerderheid van de zorgtrajectpatiënten Binnen het LMN ZWV wordt veel belang gehecht aan de rol en de meerwaarde van de educatoren in de 1 e lijn. Er wordt een vergadering georganiseerd met de lokale educatoren waarbij richtlijnen worden opgesteld betreffende: Evaluatievergadering op 13/02 gebruik communicatiemap opvolging educatie faciliteren van de doorverwijzing naar specialist en andere zorgverleners EXTRA: Eenlijn - spoor 1 voor educatoren (20/03/2015) Uitleg aan educatoren die zich nieuw vestigen in de regio Provinciale navormingen (18/06 in Kortrijk) De samenwerking met apothekers wordt via De Westvlaamse apothekersvereniging geëvalueerd. Apothekers worden via hun beroepsvereniging door het LMN geïnformeerd.

4 4 Huisartsen worden extra geïnformeerd over het opmaken van een correct voorschrift Nieuwsbrief maart 2015 Er wordt een vorming opstart van insuline georganiseerd voor apothekers Data: 22/01/2015, 29/01/2015, 12/02/2015 Er worden infosessies over de zorgtrajecten georganiseerd waarop zowel lokale huisartsen als lokale apothekers worden uitgenodigd Evaluatievergadering 11/06/2015 Diëtisten en podologen worden ondersteund en verder kenbaar gemaakt onder de huisartsen: Hun presentatie waarin ze zichzelf en hun discipline voorstellen wordt gepromoot onder de huisartsen Aparte voorschriftenboekjes worden verspreid onder de huisartsen De diabetespas wordt gepromoot om huisartsen te stimuleren om reeds voor de zorgtrajecten patiënten door te verwijzen Provinciale navorming voor podologen (05/05) en diëtisten (24/09) Nefrologen Evaluatievergadering (18/05) De samenwerking tussen huisarts en oftalmoloog wordt verder opgevolgd en uitgewerkt. Een zorgtrajectpromotor gaat langs bij de oftalmologen. Het verbeteren van de verslaggeving naar huisarts en endocrinoloog is hierbij prioriteit. In 2015 wordt samen een navorming georganiseerd de oftalmoloog en de diabetespatiënt (03/02/2015) Het optimaliseren van de multidisciplinaire samenwerking is het centrale thema van de jaarlijkse vergadering van de stuurgroep LMN (november). Het LMN volgt de ontwikkelingen rond chronische zorg op en bekijkt de opportuniteiten. De stuurgroep stelt richtlijnen op waaraan een project rond chronische zorg moet voldoen om dit al dan niet op te nemen in het takenpakket van de zorgtrajectpromotor (CHARTER) Overleg met de directie van de 3 ziekenhuizen in de regio (03/06/2015) De WZC zijn onvoldoende op de hoogte van de zorgtrajecten. Er wordt een vorming georganiseerd voor / in WZC Het LMN volgt de ontwikkelingen rond het zorgregiodecreet op Het LMN neemt deel aan het pilootproject zorgregio Waregem Netwerkdag in Hasselt (21/03/2015) Overleg VAZG: voorstelling samenwerking in ZWV (11/06/2015) Er wordt een initiatief genomen om praktijkassistenten samen te brengen zodat ze ervaringen kunnen uitwisselen. Knelpunten worden op provinciaal niveau geïnventariseerd en aan hogere instanties gemeld (RIZIV, Vlaamse overheid, mutualiteiten)

5 5 Mutualiteiten: rappelsysteem invoeren zodat de patiënt 3 maanden voor de vervaldatum een melding krijgt dat hij naar de specialist moet gaan om zijn voordelen niet te verliezen 5. De bevolking sensibiliseren Naast het sensibiliseren van de huisartsen is het van belang de bevolking te sensibiliseren. FoodSteps FoodSteps wordt verder uitgewerkt als aanspreekpunt rond diabetes in de regio. Organisatie kunnen bij FoodSteps terecht voor o.a.: invullen van infonamiddagen 31/03/2015: Thuiszorg in de kijker 21/05/2015: infonamiddag Bond Moyson 18/06/2015: Mythes en misverstanden over diabetes (i.s.m. de lokale afdeling van de DL) beursstand rond diabetes Info aan lokale besturen 17/03/2015: toelichting op LST Zwevegem FoodSteps werkt actief mee aan lokale initiatieven rond diabetes. FoodSteps organiseert opnieuw een activiteit voor het brede publiek waarbij de zorgtrajecten gepromoot worden en waarbij de nadruk ligt op de gezondheidswinst. Voorbereidend verleg DL op 27/03/2015 Het gebruik van de communicatiemap wordt gestimuleerd. Groepssessies educatie worden georganiseerd. Patient Empowerment wordt aangemoedigd: patiënten worden gestimuleerd om zelf verantwoordelijkheid op te nemen. Aandachtspunten zijn: Binnen de 12 maanden een afspraak bij de specialist Enkel voorschriften na consultatie Steeds recente bloedwaarden meehebben op consultatie bij de specialist