Dr Eva Boeykens Pneumoloog-tabakoloog Sint Jozefkliniek Bornem en Willebroek 15/10/ /10/2013

Transcriptie

1 Dr Eva Boeykens Pneumoloog-tabakoloog Sint Jozefkliniek Bornem en Willebroek 15/10/ /10/2013

2

3 Sigarettenrook bevat meer dan 4000 chemicaliën Cardiovasculaire ziekten houden verband met teer, CO en andere chemicaliën en, in een mindere mate, met nicotine Ginzel KH. What s in a cigarette? ail.asp

4 1,25 miljard rokers in de hele wereld 1 Canada USA Mexico Zweden IJsland Wit-Rusland Duitsland Frankrijk Portugal Italië Spanje Egypte Rusland China Iran India Filippijnen Brazilië Kenia Chili Zuid-Afrika Australië Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society, 2006

5 1,25 miljard rokers in de hele wereld 1 Mannen Canada 22 % USA 24 % Mexico 13 % Chili 48 % Brazilië 22 % IJsland 25 % Frankrijk 30 % Portugal 33 % Spanje 39 % Zweden 17 % Duitsland 37 % Italië 33 % Egypte 45 % Wit-Rusland 53 % Kenia 21 % Zuid-Afrika 23 % Iran 22 % India 47 % Rusland 60 % China 67 % Filippijnen 41 % Australië 19 % Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society, 2006

6 1,25 miljard rokers in de hele wereld 1 Mannen Vrouwen Canada 22 % 17 % USA 24 % 19 % Mexico 13 % 5 % Chili 48 % 37 % Brazilië 22 % 14 % IJsland 25 % 20 % Portugal 33 % 10 % Frankrijk 30 % 21 % Spanje 39 % 25 % Zweden 17 % 18 % Duitsland 37 % 28 % Italië 33 % 17 % Egypte 45 % 12 % Wit-Rusland 53 % 7 % Kenia 21 % 1 % Zuid-Afrika 23 % 8 % Iran 22 % 2 % India 47 % 17 % Rusland 60 % 16 % China 67 % 2 % Filippijnen 41 % 8 % Australië 19 % 16 % Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society, 2006

7 Algemene populatie Rookprevalentie: 22% 6% rookt af en toe ( 25%) > (20%)

8

9 28 % (België) tot 63 % (UK) van de huisartsen Melden dat ze patiënten vragen naar hun rookgedrag 36 % van de zorgverleners Melden dat ze patiënten altijd aanbevelen om te stoppen met roken (studie in 12 Europese landen) Stead M et al. Br J Gen Pract 2009;59:682 90

10 Eigen rookstatus Perceptie v rolmodel Eigen rol in rookstop Bezorgdheid over artspatientrelatie Onaangenaam (18 %) Te tijdrovend (42 %) Terugbetaling Training en educatie Artskenmerken Structurele factoren Patientkenmerken Kennis en vaardigheden ivm rookstop Zwangere vrouwen Ouders v jonge kinderen De gesprekken waren ongepast (5 %) Sterkte vd nictoneafhankelijkheid Gebrek aan kennis (16 %) Weet/bereikbaarheid van rookstopaanbod

11 Waarom blijven mensen roken? stresscontrole Angst Nicotineverslaving Gewoonte Gewichts controle Ontspanning S m a a k

12 b2 b2 a4 b2 a4 a4b2 Nicotinereceptor Nicotine bindt zich met nicotine acetylcholinereceptoren (nach) in een deel van de hersenen dat het ventraal tegmentaal gebied (VTA) genoemd wordt 1 1. Picciotto MR, Zoli M, Changeux J. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S

13 Nicotinebinding : in DA-afgifte 1-3 DA : plezier en rust 1 DA : ontwenningsverschijnselen zoals prikkelbaarheid en stress 1 Hunkering naar nicotine: meer DA -> herstel van plezier en rust Als nicotineniveaus, keren receptoren terug naar een open toestand, wat leidt tot overdreven prikkelbaarheid en hunkering 1,3 Nicotine Dopamine DA=dopamine; nach=nicotinische acetylcholinereceptoren 1. Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277 9; 2. Zaniewska M et al. Pharmacol Rep 2009;61:957 65; 3. Picciotto MR et al. Nicotine and Tob Res 1999:Suppl 2:S121 5

14 hoog laag Perry DC et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;289: Niet-roker Roker Tot een toename van ~ % qua dichtheid (aantal) van de nicotinereceptoren

15 Het nicotineontwenningssyndroom bestaat uit zowel somatische als affectieve symptomen Prikkelbaarheid, frustratie of woede Ontwenningssyndroom Slapeloosheid/Slaap verstoring Angst (kan toenemen of afnemen na het stoppen) Verhoogde eetlust of gewichtstoename Rusteloosheid of ongeduldigheid Dysforische of gedeprimeerde stemming Concentratieproblemen American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000

16 Steeds meer erkend als een chronische aandoening 1 Echte drugverslaving 1 nicotinewithdrawal historisch een van de moeilijkste verslavingen om te bestrijden 2 Vereist meer dan één interventie, net als bij andere verslavingen Herval komt vaak voor 1,3 1. Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline 2. American Heart Association. Nicotine addiction. In te kijken op: 3. Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277 9

17 Miljoenen doden als gevolg van roken Long-, bronchus- & tracheacarcinoom 33% 29% COPD Ischemisch hartlijden 29 % 3% 6% Neoplasie Respiratoire aandoeningen Cardiovasculaire aandoeningen Digestieve aandoenin gen Andere

18 Rokers sterven gemiddeld 10 jaar eerder dan niet rokers Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors Doll et all; BMJ 2004;328:1519

19 IARC Vol 83 (2004) Long Urinaire tractus ( blaas, ureter, nier) Mond Neus en sinussen Nasofarynx, orofarynx, hypofarynx, larynx Gastro-intestinaal: oesofagus, maag, pancreas, lever Cervix uteri Myeloide leukemie

20 Uit Belgian Cancer Registry

21 Cumulatieve incidentie Voor permanente rokers bedraagt deze 35,5% en voor mensen die nooit hebben gerookt 7,8 % a Ernstige COPD b Gematigde COPD Milde COPD Nooit gerookt Ex-rokers Vroeg Tussentijds Laat Permanente rokers Stoppers c a. Berekende incidentiepercentages voor COPD, voor mannen en vrouwen samen b. De indeling is uitgevoerd in overeenstemming met de criteria van de American Thoracic Society en de European Respiratory Society c. De deelnemers aan het onderzoek werden 4 keer geëvalueerd in een periode van 30 jaar. Vroeger, tussentijdse en late stopper zijn personen die respectievelijk gestopt zijn met roken tussen de eerste en de tweede, de tweede en de derde of de derde en de vierde evaluaties. Mild=Fase 1, Gematigd=Fase 2, en Ernstig=Fases 3 en 4. Løkke et al. Thorax 2006;61:935 9; GOLD Initiative Geopend in juli 2007.

22 FEV 1 a (percentage van de waarden op de leeftijd van 25) Bij vatbare rokers gaat de ESW aanzienlijk achteruit GOLD 0+1 b GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Regelmatig gerookt en vatbaar voor de gevolgen van roken Handicap Nog nooit gerookt of niet vatbaar voor rook Gestopt op 50 Gestopt op 65 0 Overlijden Leeftijd (jaren) 100 a. FEV 1 =luchtvolume dat in 1 seconde kan worden uitgeademd b. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classificatie van de ernst van COPD Bewerkt naar Fletcher et al. BMJ 1977;1:1645 8; The GOLD Workshop Panel. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; NIH publication 2701

23 Voorspelde FEV 1 (%) Verbetering in het FEV Duurzame stoppers Permanente rokers 1652 Baseline JB 1 JB 2 JB 3 JB 4 JB 5 Jaarlijkse bezoeken (JB) Scanlon PD et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381 90

24 baseline (%) a Gemelde symptomen op ,7 Hoesten 3 maand/jaar Interventie 43,6 42,2 60,6 Gebruikelijke zorg Flegma Piepende 3 maand/jaar ademhaling Baselinesymptoom p 0,00001 b Dyspneu a. Aangepast op basis van geslacht, leeftijd, kliniek, body mass index, sigaretten/dag op baseline, niet-blanke origine, blootstelling aan stof/damp, aantal opleidingsjaren, longproblemen vóór het 16e levensjaar, voorspelde FEV1 %, reactie-% op bronchodilator, Mchreactiviteit en baselinesymptomen. Gemiddelde prevalentie van het eerste tot en met het vijfde jaarlijkse bezoek b. Voor alle geëvalueerde variabelen Kanner et al. Am J Med 1999;106: ,4 64,9 51,6 58,7

25 % van de patiënten Overlijdens / 1000 patiëntjaren Uit de resultaten van 14,5 jaar uit de Lung Health Study mortality bleek een aanzienlijke daling van de mortaliteit na een rookstopinterventie, hoewel slechts 21,7% van de patiënten in deze groep gestopt bleven met roken nadat ze hun deelname startten 10,5 80 Rookstopinterventie Gebruikelijke zorg 70 71, ,0 9, ,7 29,3 23,3 9 8,5 * 10 5,4 0 Duurzame stoppers Afwisselende stoppers Rookgedrag Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233 9 Permanente roker 8 Overlijdenspercentage * p = 0,03 ten opzichte van gebruikelijke zorg

26 De meeste patiënten met respiratoire aandoeningen die stoppen met roken hebben veel kans om te hervallen 1 Wanneer de symptomen erger worden, zullen ze terug proberen te stoppen met roken 1 Patiënten met respiratoire aandoeningen kunnen een 'tolerantie' ontwikkelen voor het advies van hun huisarts 1 Hoe ernstiger de longziekte, des te moeilijker het kan worden om te stoppen met roken 1 Bij chronisch obstructieve longziekte (COPD) in een gevorderd stadium, wordt roken als één van de weinige gewoonten gezien die de levenskwaliteit verhoogt 1 Depressie en angst komen vaak voor bij patiënten met chronische longaandoeningen, in het bijzonder bij patiënten die een verleden als roker hebben 2,3 Een gedeprimeerde stemming voorspelt een herval in het rookgedrag 1 1. Tonnesen P et al. Eur Respir J 2007;29: ; 2. Ryu YJ et al. Korean J Intern Med 2010:25:51 7; 3. van Manen JG et al. Thorax 2002;57:412 6

27 Meer verkoudheden en ernstiger verloop Meer kans op influenza Hoger risico op bacteriële pneumonie Belangrijkste onafhankelijke risicofactor vr ontwikkelen van invasieve Pneumokokkenziekte

28 Rokers: 3-4 voudig verhoogd risico op maculaire degeneratie Rokers globaal 10 jaar eerder aangetast ¼ vd gevallen van maculadegeneratie toegeschreven aan roken in verleden Bij rookstop vermindert het risico en vertraagt de progressie

29 Nicotine vermindert tonus van LOS Nicotine verhoogt maagzuursecretie+ kans op H Pylori infectie Dus: meer GERD, meer gastritis, ulcera Rokers meer kans op ontwikkelen M Crohn(x2), meer opstoten, meer noodzaak tot operatie, meer kans op post-operatief recidief

30 CO Verhoogd risico op Placentaloslating Placenta praevia PROM Premature arbeid IUGR Laag geboortegewicht Post-nataal SIDS Meningokokkeninfecties Resp ziekten in kinderjaren, otitis media

31 Overlijdens door roken zijn hoofdzakelijk te wijten aan cardiovasculaire ziektes 1 4,2 4,7-voudig risico op nietfataal myocardinfarct (MI) 2 percentage restenose na een percutane coronaire interventie 2 risico op perifere vaataandoeningen, herseninfarcten, abdominaal aorta-aneurysma en hypertensieve complicaties 2 1. Tonstad S. Heart 2009;95: ; 2. CDC. Surgeon General Report The Health Consequences of Smoking. In te kijken op: Geopend in juli 2010; 3. Materson B J et al. Arch Intern Med 1988;148:2116 9

32 Cijfers per 1 000* 250 Invloed van de aanwezigheid van meerdere risicofactoren op het risico op een nieuw cardiaal event over een periode van 10 jaar Geen risicofactore n Roken, een verhoogde cholesterol of enkel hypertensie Roken plus verhoogde cholesterol of hypertensie Verhoogde cholesterol plus hypertensie De drie risicofactoren zijn aanwezig Status van de risicofactor bij de opname in het onderzoek *Alle cijfers werden aangepast per leeftijd met leeftijdsgroepen per 10 jaar voor de mannelijke blanke bevolking in de VS in 1980 Hypercholesterolemie wordt gedefinieerd als cholesterol 250 mg/dl. Hypertensie wordt gedefinieerd als een diastolische bloeddruk 90 mmhg 1. Burns DM. Prog Cardiovasc Dis 2003;46:11 29; Source: Pooling Project Research Group, 1978

33 Journath G et al. Blood Pressure 2005;14: Rokers met hypertensie hebben een hoger cardiovasculair risico ondanks een behandeling voor hun bloeddruk

34 Interventie Reductie in mortaliteit Stoppen met roken 36 % Behandeling met statines 29 % Bètablokkers 23 % ACE-remmers 23 % Aspirine 15 % Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86 97

35 4/07/13-11u00 Bron: Hurriyet

36 Niet-farmacologische methoden Counseling Farmacologische methoden NRT Bupropion SR Varenicline Combinatie van beide methoden NRT = nicotinevervangende therapie; SR = gereguleerde afgifte

37 Meta-analyse van 43 onderzoeken Contactniveau Aantal groepen Geschatte odds ratio (95 % BI) Geschat percentage rookonthouding (95 % BI) Geen contact Minimale counseling (< 3 minuten) Counseling van lage intensiteit (3 10 minuten) Counseling van hogere intensiteit (> 10 minuten) 19 1,3 (1,01 1,6) 13,4 (10,9 16,1) 16 1,6 (1,2 2,0) 16,0 (12,8 19,2) 55 2,3 (2,0 2,7) 22,1 (19,4 24,7) 1. Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; May In te kijken op:

38 Vergelijking n onderzoeken n deelnemers Gepoolde OR* (95% CI) Advies door arts 1 Kort vs. geen advies (gewone zorg) Intensief vs. minimaal advies , ,66 (1,42 1,94) 1,37 (1,20 1,56) Individueel advies 2 vs. minimale gedragsinterventie ,39 (1,24 1,57) Groepsadvies 3 vs. zelfhulp vs. geen interventie ,98 (1,60 2,46) 2,71 (1,84 3,97) Proactief advies per telefoon 4 vs. minder intensieve interventies 9 24,904 1,37 (1,26 1,50) Zelfhulp 5 vs. geen interventie 19 22,337 1,24 (1,11 1,39) *Rookstop ten minste 6 maanden na de interventie gemeten; OR=odds ratio 1. Stead LF et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2): CD Stead LF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD001118

39 Nicotinevervangende therapie (NRT) Pleister Gom Inhalator Sublinguale tabletten/zuigtabletten Bupropion SR (Zyban) Varenicline ( Champix) 1. Fiore MC et al. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. USDHHS. PHS. Rockville, MD. 2008

40 Doeltreffendheid van nicotinevervangers voor het stoppen met roken (ten minste 6 maanden na de opvolging) Vergelijking n onderzoeken Opvolging studie (maanden) n deelnemers Gepoolde RR (95 % CI) Kauwgom ,090 1,43 (1,33 1,53) Pleister ,237 1,66 (1,53 1,81) Neusspray ,02 (1,49 2,73) Inhaleertoestel ,90 (1,36 2,67) (Zuig)tabletten voor onder de tong Een nicotinevervanger vs. controlegroep 6 6.5/ ,00 (1,63 2,45) ,040 1,58 (1,50 1,66) RR=risicoratio 1. Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD000146

41 Prevalentie : 7% vd burgers hebben e-sigaret beproefd Stoppen zonder te stoppen

42 Rookstop-rate: gr1: 7,3%, gr 2:5,8%, gr3:4,1%

43

44 Doeltreffendheid van bupropion SR (Zyban) voor het stoppen met roken op lange termijn (ten minste 6 maanden na de opvolging) Vergelijking n onderzoeken Opvolging studie (maanden) n deelnemers Gepoolde OR (95 % CI) Alleen bupropion SR vs. placebo Bupropion SR plus nicotinevervangers vs. alleen nicotinevervangers 36 6/ ,69 (1,53 1,85) 6 6 / ,23 (0,67 2,26) Bupropion SR vs. varenicline ,66 (0,53 0,82) OR=odds ratio 1. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD000031

45 Doeltreffendheid van varenicline ( Champix) voor het stoppen met roken op lange termijn (ten minste 6 maanden na de opvolging) Vergelijking n onderzoeken Opvolging studie (maanden) n deelnemers Gepoolde OR/RR (95 % CI) Algemene populatie Alleen varenicline vs. placebo ,33 (1,95 2,80) Varenicline vs. bupropion SR ,52 (1,22 1,88) Varenicline vs. nicotinevervangers (NiQuitin CQ Clear-pleister, openlabel ,29 (0,94 1,77) 2* studie) COPD Alleen varenicline vs. placebo ,04 (2,13 7,67) OR=odds ratio, RR=risicoratio CAR=percentage continue rookonthouding * Varenicline CAR weken 9 24; nicotinevervangers CAR weken 8 24; Varenicline CAR weken Cahill K et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD Aubin HJ et al. Thorax 2008;63: Tashkin D et al. Chest Beschikbaar op: Geopend in augustus 2010

46 Doeltreffendheid en rookstoppercentages voor verschillende monotherapieën in vergelijking met een placebo, zes maanden na het stoppen voor gezonde rokers zonder respiratoire aandoening Medicatie Geschatte odds ratio (95 % CI) Geschat rookstoppercentage (95 % CI) Placebo 1,0 13,8 Varenicline (2 mg/dag) 3,1 (2,5 3,8) 33,2 (28,9 37,8) Nicotineneusspray 2,3 (1,7 3,0) 26,7 (21,5 32,7) Nicotinepleister met hoge dosis (>25 mg) 2,3 (1,7 3,0) 26,5 (21,3 32,5) Langdurig gebruik van nicotinekauwgum (>14 weken) 2,2 (1,5 3,2) 26,1 (19,7 33,6) Varenicline (1 mg/dag) 2,1 (1,5 3,0) 25,4 (19,6 32,2) Inhaleertoestel voor nicotine 2,1 (1,5 2,9) 24,8 (19,1 31,6) Bupropion SR 2,0 (1,8 2,2) 24,2 (22,2 26,4) Nicotinepleister (6 14 weken) 1,9 (1,7 2,2) 23,4 (21,3 25,8) Langdurig gebruik van nicotinepleisters (>14 weken) 1,9 (1,7 2,3) 23,7 (21,0 26,6) Nicotinekauwgom (6 14 weken) 1,5 (1,2 1,7) 19,0 (16,5 21,9) 1. Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; mei Beschikbaar op:

47 Nicotineverslaving: medische aandoening met chronisch herval 1/5 rookt in België Gekende negatieve effecten op long en hart, maar ook op gastro- intestinaal gebied, oncologisch vlak en bij zwangerschap foetale afwijkingen Psychosociale en farmacologische interventies zijn doeltreffend bij het stoppen met roken

48 De farmacotherapieën voor het stoppen met roken zijn onder andere nicotinevervangers, bupropion SR en varenicline Alle farmacotherapieën zijn 6 maanden na het stoppen doeltreffender dan een placebo voor het stoppen met roken, maar de doeltreffendheid van de behandelingen varieert

49