gerontofarmacologie voor de verpleegkundige discipline

Transcriptie

1 gerontofarmacologie voor de verpleegkundige discipline AJ Arends, klinisch geriater Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Bedrijfsnamen Klinisch geriater Havenziekenhuis, regionaal mediscgmanager Geriatrie Secretaris Kwaliteit NVKG Lid werkgroep MS 2025 Geen sponsoring/ honoraria industrie 1

2 Inhoud geriatrie en kwetsbare ouderen farmacotherapie bij ouderen polyfarmacie Wat is Geriatrie Klinische geriatrie is een medisch specialisme in het ziekenhuis dat zich toegelegd heeft op ouderen met meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Vaak gaat het om een combinatie van lichamelijke, psychische en sociale problematiek tegelijkertijd. De klinisch geriater heeft deskundigheid op het terrein van de ouderdomsziekten. Hij bekijkt niet alleen lichamelijke ziekten, maar juist de hele mens. Zo kijkt hij ook naar psychische en sociale problemen en de zorgproblemen thuis. De klinisch geriater probeert er voor te zorgen dat patiënten zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving kunnen blijven functioneren. 2

3 Frailty Frailty is a clinical state in which there is an increase in an individual s vulnerability for developing increased dependency and/or mortality when exposed to a stressor. John Morley et al, J Am Med Dir Assoc Frailty Kwetsbaarheid is een proces van het opeenstapelen van psychische, lichamelijke en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden. SCP-rapport Kwetsbare Ouderen 2011 naar Van Hoogdalem: Gezichten van dementie 3

4 Geriatrie Geriatric Giants Delier Depressieve klachten Cognitieve stoornissen (dementie) Mobiliteitsstoornissen/ vallen (Urine)Incontinentie Ieder symptoom kan een geriatrische reus zijn, maar ook een symptoom daarvan ouderen 70+ ouderen met één kwetsbaar domein kwetsbare ouderen geriatrische patiënten 4

5 farmacologie Farmacokinetiek wat doet het lichaam met de pil absorptie distributie metabolisering - klaring Farmacodynamiek wat doet de pil met het lichaam werking/ bijwerkingen/ interacties Absorptie en distributie Opname veranderd niet echt bij ouderen F = biologische beschikbaarheid: percentage van het geneesmiddel dat in de bloedbaan beschikbaar komt voorbeeld: bisfosfonaten voorbeeld: Questran voorbeeld: omeprazol 5

6 Distributie Verdelingsvolume: concentratie van de stof in de verschillende weefsels (in principe serum) Nodig voor oplaaddosering vetoplosbare - benzodiazepinen spieroplosbare - digoxine eiwitbinding fenytoine bloed hersen barrière (BBB) bij ouderen verandering spier-vetmassa Uitscheiding lever metabolisatie neemt beperkt af bij ouderen nier neemt af bij ouderen 6

7 Klaring geneesmiddel drug (Fase I-reactie) Fase I -reactie oxidatie reductie hydrolyse inactivering of activering Fase II -reactie renale excretie conjugatie inactivering 13 Nierfunctie: creatinineklaring Berekening: Cockroft en Gault 7

8 Nierfunctie: creatinineklaring Berekening: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Nierfunctie: creatinineklaring Berekening: MDRD vs CG >65j en creat klaring < 60 ml/min mannen: MDRD vrouwen: CG meestal onderschatting klaring overweeg bij onder- of overgewicht: middeling MDRD en CG 8

9 Nierfunctie: creatinineklaring verhouding ureum/kreat stabiele nierfunctie nodig verbetering sekreat? Nierfunctie bij veroudering volwassene 30 jaar: creatine klaring ml/min/ 1,73m2) afname van 4-10 ml/min per decade 9

10 Farmacokinetiek Steady State concentratie C ss = Klaring/ V wordt bereikt naar 5x T 1/2 Verkleinen dosisinterval? Hogere dosis? oplaaddosis/ spiegelbepaling PK vs PD Farmacokinetiek Voorbeeld digoxine Voorbeeld haldol 10

11 Advies 1. Gezien T ½ volg Ephor rapport 2dd 2. Gezien alle gegevens kies voor 1,5-2 mg, bij preventie 0,5-1mg 3. Meeste delier ontstaan 1-2 dagen postoperatief, gezien bereiken stabiele spiegel, begin electief 1-2 dagen preoperatief 4. Continueer tot ten minste 3 dagen postoperatief 5. Bouw na een delier in 3-5 dagen af 6. Doserings tijden (aanname delier meestal in avond nacht): 7. eerste dosis uur, tweede dosis uur: Tmax ligt dan op uur en op 22 tot 4 uur Mijn voorstel 14u 0,5mg; 20 u 1 mg te starten 1 dag pre-operatief Gerontofarmacologie Wat is het probleem? Inappropriate prescribing Polyfarmacie en interacties Onderbehandeling Stappenplan om polyfarmacie te optimaliseren 11

12 Wat is inappropriate medication Beers-criteria middelen die niet aan ouderen voorgeschreven moeten worden ongeacht de indicatie middelen waarvan de dosering bij ouderen moet worden aangepast middelen die bij bepaalde co-morbiditeit vermeden moeten worden Fick et al. Arch Intern Med Hoe vaak komen problemen voor? 11% acute opnames gerelateerd aan medicatie ruim 5% acute opnames zeker gevolg van bijwerkingen: in NL (personen > 75 10%) ongeveer 30% van die opnames vermijdbaar 2003: opnames in Nederland 6% van de ptn opgenomen wegens ADR overlijden IPCI database ErasmusMC Rotterdam, Onderzoeksrapport CVZ

13 Hoe vaak komen problemen voor? Top 3 acute opnames bloedingen (29.6%) koorts (9.6%) bradycardie (8.7%) Top 3 pillen antistolling (37.5%) cardiovasculaire middelen (56.3%) cytostatica (4.6%) IPCI database ErasmusMC Rotterdam, Onderzoeksrapport CVZ 2006 Risicofactoren? Incidentie van opname door ADR leeftijd: toename ADR met de leeftijd aantal geneesmiddelen dat een pt slikt 13

14 Hoe vaak komen problemen voor? Inspectie volksgezondheid % van de 65+ krijgt per jaar een niet adequaat recept nitrofurantoine langwerkende benzo s/ te hoog gedoseerd geen maagbescherming bij NSAID Hoe vaak komen problemen voor? HARM onderzoek

15 Hoe vaak komen problemen voor? Probleem? Onjuist medicatiegebruik bij ouderen hoog Bij (kwetsbare) ouderen leidt dit vaker tot problemen Desondanks letten dokters nog niet goed genoeg op, want een hoger percentage is vermijdbaar 15

16 Polyfarmacie Chronisch gebruik van 5 of meer middelen op ATC3 niveau door een patiënt richtlijn polyfarmacie 2016 Leeftijd en polyfarmacie 16

17 Polyfarmacie bij ouderen andere klaring interacties lever (CYP) nier negatief effect op andere aandoeningen verminderde therapietrouw bij ouderen moeizamer door: - meer ziekten - geen evidence - minder reserve - afhankelijkheid - atypische presentatie - cognitieve stoornissen Polyfarmacie bij ouderen Relatief weinig evidence (uitsluiting in studies) Veel off-label gebruik bij ouderen Toenemend afhankelijk van derden Cognitieve achteruitgang Multipele problematiek, waardoor polyfarmacie 17

18 Optimaliseren van Polyfarmacie bij ouderen Polyfarmacie bij ouderen Gewoon aanpakken Maar hoe? Volgens START en STOPP criteria Volgens STRIP methode Op de polyfarmacie poli (of pillenpoli) volgens het Jansen stappenplan Richtlijn polyfarmacie 2012 Gallagher et al. STOPP and START IntJClinPharmacol her 2008 Knol et al Herziene STOPP en START NTvG 2015 Drenth-van Maanen et al Drugs Aging

19 START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment Gevalideerde lijst met 36 evidence-based voorschrijfadviezen bij prevalente aandoeningen op oudere leeftijd naar fysiologisch systeem START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment 19

20 STOPP: Screening Tool to Older People Prescriptions Gevalideerde lijst met 72 potentieel ongeschikte middelen bij ouderen naar fysiologisch systeem STOPP: Screening Tool to Older People Prescriptions 20

21 Voorbereiding 1. Farmacotherapeutische anamnese met patiënt 2. Farmacotherapeutische analyse 3. Opstellen Farmacotherapeutisch Behandelplan 4. Vaststellen Farmacotherapeutisch Behandelplan met patiënt 5. Follow-up en monitoring Voorbereiding patiëntselectie verzamelen gegevens (medicatie/ lab/ LO) 21

22 1. Farmacotherapeutische anamnese met patiënt gestructureerd verzamelen van informatie over gebruik, ervaring en beleving klachten over medicatie en bijwerkingen zelfzorgmiddelen 2. Farmacotherapeutische analyse onder behandeling niet effectieve therapie overbehandeling potentiële bijwerkingen interacties/ contra-indicaties onjuiste dosering probleem bij gebruik 22

23 3. Opstellen Farmacotherapeutisch Behandelplan arts en apotheker welke behandeldoelen en hoe deze te bereiken prioriteren levensverwachting en time until benefit 4. Vaststellen Farmacotherapeutisch Behandelplan met patiënt 5. Follow-up en monitoring 23

24 Polyfarmacie Jansen stappenplan wat kan gemakkelijker wat moet erbij wat moet eraf wat geeft bijwerkingen wat wordt ingenomen wat geeft interacties 1. wat moet erbij 2. wat wordt ingenomen 3. wat moet eraf 4. wat geeft bijwerkingen 5. wat geeft interacties 6. wat kan gemakkelijker Polyfarmacie wie dan Geriatrische patiënten die meer dan 5 middelen gebruiken die meerdere aandoeningen hebben die medicatie-intoleranties of bijwerkingen hebben 24

25 Polyfarmacie hoe dan Start: goed overzicht van medische voorgeschiedenis actuele medicatie medicatiehistorie bijwerkingen Polyfarmacie hoe dan Start: Geriatric assessment voorwaarden creëren die rommelen mogelijk maakt (door de dokter dan) directe lijn huisarts en apotheker informeren van specialisten 25

26 Polyfarmacie hoe dan Start: Behandeling zes stappen met pt doornemen met verpleegkundige en apothekersassistente medicatieombouw begeleiden Verpleegkundige: meten en controleren Apothekersass: informeren en controleren Casus: een 84 jarige vrouw die 16 verschillende medicijnen gebruikt Zij woont zelfstandig, heeft hulp in de huishouding en wordt geholpen bij het douchen. Ze loopt met een rollator. Ze komt nog maar weinig buiten. 26

27 De problemen Astma, COPD Aortaklepsclerose/ insuf. Hartfalen Hypertensie Diabetes mellitus II Angina pectoris Oesofageale reflux artrose Osteoporose Fam. Hypercholesterolemie Totale knieprothese links Status na CVA (2005) Status na depressie slaapstoornissen Levensverwachting? De problemen Astma, COPD Aortaklepsclerose/ insuf. Hartfalen Hypertensie Diabetes mellitus II Angina pectoris Oesofageale reflux artrose Osteoporose Fam. Hypercholesterolemie Totale knieprothese links Status na CVA (2005) Status na depressie slaapstoornissen Levensverwachting? 27

28 triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd Ascal 38 mg 1 dd Tildiem XR 200 mg 1dd Isordil s.l. zo nodig Atrovent aerosol 4 dd Lomudal forte Zocor 10 mg 1 dd De medicatie gliclazide 80 mg 1 dd ranitidine 150 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1dd oxazepam zo nodig magnesiumhydroxide Synapause vag. Tab paracetamol 500mg 3-4dd1 diclofenac 1-3dd50mg De medicatie triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd carbasalaatca 38mg 1dd diltiazem ret 200 mg 1dd isosorbidedinitraat sl zn ipatropium aerosol 4 dd cromoglycinezuur forte simvastatine 10 mg 1 dd gliclazide 80 mg 1 dd ranitidine 150 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1dd oxazepam zo nodig magnesiumhydroxide estriol vag. Tab paracetamol 500mg 3-4dd1 diclofenac 1-3dd50mg 28

29 Casus: welke diagnosen? Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen? ipatropium, cromoglycine triamtereen furosemide gliclazide diltiazem, ISDN ranitidine diclofenac, paracetamol? simvastatine carbasalaatca nitrazepam, oxazepam estriol, magnesiumhydroxide Casus: een 84 jarige vrouw die 16 verschillende medicijnen gebruikt Welke vraag stelt u zich als eerste om de voorgeschreven medicatie te optimaliseren? 1. Wat moet er bij? 29

30 Polyfarmacie en onderbehandeling Kwaliteit farmaceutische zorg bij de kwetsbare oudere Geen maagprotectie bij NSAID (89%) Geen ACE remmer bij proteinurie (80%) Geen Calcium en Vit D bij osteoporose (75%) Geen aanpassing dosering/middel bij onvoldoende reactie op een antidepressivum (75%) Geen controle K en creat 1 maand na starten diureticum of ACE remmer (65%) Geen beta-blokker na myocard infarct (50%)... Higashi, Ann Intern Med,

31 Onderbehandeling afd. geriatrie UMC Utrecht anno 2005 Geen betablokker na myocardinfarct: 58% Geen ACE-remmer bij hartfalen: 48% Geen coumarinen bij atriumfibrilleren: 28% Geen adequate therapie bij osteoporose: 23% Geen statine bij hypercholesterolemie: 23% Geen maagbescherming bij NSAID s: 14% Onderbehandeling J Clin Psychopharmacol

32 Belangrijk: richtlijnen zijn zelden opgesteld voor ouderen met polyfarmacie en uitgebreide comorbiditeit! Casus: wat moet er bij? Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen? ipatropium, cromoglycine triamtereen furosemide gliclazide diltiazem, ISDN ranitidine diclofenac, paracetamol? simvastatine carbasalaatca nitrazepam, oxazepam estriol, magnesiumhydroxide 32

33 Casus: een 84 jarige vrouw met middelen Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen? ipatropium, cromoglycine triamtereen, ACE-remmer furosemide gliclazide diltiazem, isosorbidedinitraat ranitidine diclofenac, paracetamol CaD3, bisfosfonaat simvastatine carbasalaatca nitrazepam, oxazepam Estriol,magnesiumhydroxide Zes vragen bij polyfarmacie 1. (16) Wat moet erbij? 2. (19) Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 33

34 Therapietrouw 85% bij 1 geneesmiddel 75% bij 2-3 geneesmiddelen 65% bij 4 of meer geneesmiddelen..% bij geneesmiddelen Vooral bij gebruik van antihypertensiva en statinen grote therapie-ontrouw (40-70%) Vraag het uw patiënt Persistentie bisfosfonaten 34

35 wat neemt ze niet Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen? ipatropium, cromoglycine triamtereen, ACE-remmer furosemide gliclazide diltiazem, isdn zn ranitidine diclofenac, paracetamol CaD3, bisfosfonaat simvastatine carbasalaatca nitrazepam, oxazepam estriol, magnesiumhydroxide Zes vragen bij polyfarmacie 1. (16) Wat moet er bij? 2. (19) Wat wordt ingenomen? 3. (16) Wat is overbodig? 35

36 Casus: een 84 jarige vrouw met 15 middelen Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterol na CVA Status na CVA (2000) Slaapstoornissen? ipatropium, cromoglycine ACE-remmer furosemide gliclazide diltiazem ranitidine diclofenac, paracetamol CaD3, bisfosfonaat simvastatine carbasalaat nitrazepam, oxazepam magnesiumhydroxide Casus: een 84 jarige vrouw met 16-4 middelen Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen? ipatropium, cromoglycine ACE-remmer furosemide gliclazide diltiazem? ranitidine diclofenac, paracetamol CaD3, bisfosfonaat simvastatine carbasalaatca nitrazepam, oxazepam magnesiumhydroxide 36

37 Zes vragen bij polyfarmacie 1. (16) Wat moet er bij? 2. (19) Wat wordt ingenomen? 3. (16) Wat is overbodig? 4. (13) Welke bijwerkingen zijn aanwezig? Achtergrond Bijwerkingen komen veel voor bij ouderen, met name door polyfarmacie Mannesse: bijwerking bij 42% van opgenomen geriatrische patiënten Praktijk: soms wordt middel waarvan bijwerking optrad opnieuw voorgeschreven Mannesse et al. Br Med J

38 Resultaten: populatie, bijwerkingen 105 patiënten, 82jr (SD 7jr) 50 bijwerkingen met ten minste possible causaliteit bij 33 (31%) patiënten 17 (34%) ernstig 33 (66%) matig-ernstig Rapportage aan huisarts Causaliteit niet altijd goed ingeschat 52% van bijwerkingen niet gemeld aan verwijzers 47% van ernstige bijwerkingen niet gemeld 61% van gemelde bijwerkingen door verwijzers verwerkt Apotheken niet op de hoogte van bijwerkingen 28% opnieuw voorgeschreven 38

39 bijwerkingen Vraag het aan de patiënt Een vrouw met 13 middelen: geen bijwerkingen gemeld Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen ipatropium ACE-remmer furosemide gliclazide diltiazem? ranitidine diclofenac, paracetamol CaD3, bisfosfonaat simvastatine carbasalaat nitrazepam 39

40 Zes vragen bij polyfarmacie 1. (16) Wat moet er bij? 2. (19) Wat wordt ingenomen? 3. (16) Wat is overbodig? 4. (13) Welke bijwerkingen zijn aanwezig? 5. (13) Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? Interacties bij ouderen Zijn zeer talrijk echter de klinisch relevante interacties zijn op de vingers van twee handen te tellen Klinisch interacties relevante 40

41 Interacties van geneesmiddelen met voedsel met drank met roken met kruiden met geneesmiddelen Metabolisatie Nier Cytochroom P

42 CYP 1A2 Substraat clozapine theophylline haloperidol 2C9 Sulfonureumder. coumarinen AT2-antagonist. Klinisch relevante interacties Remmer cimetidine fluvoxamine(p) ciprofloxacine miconazol (p) amiodarone inductor carbamazepine roken st janskruid st. Janskruid rifampicine Had iemand mij dat van die rifampicine niet eerder kunnen vertellen? 2D6 Antipsychotica TCA Beta-blokkers SSRI s Amiodarone metoclopramide rifampicine 3A4 carbamazepine ca-antagonisten statines -azolen (p) macroliden grapefruit (p) amiodarone st. Janskruid carbamazepine rifampicine Klaring Vrouw, 80 jaar, 60kg, creat 90: Cockcroft Klaring= (140-leeftijd) x gewicht x creat Vrouwen x 0.85 = 0.85 x 3600 / 73,35 = 42 42

43 Interacties op niveau van de nier Digoxine en NSAID s Digoxine en diuretica lithium en NSAID s en diuretica ACE-remmers en NSAID s en (kaliumsparende) diuretica diuretica en NSAID s Interacties om te onthouden digoxine lithium ACEremmers diuretica NSAID s coumarinen Antimycotica (-azolen) Antidepressiva (SSRI s) carbamazepine macroliden En dus rifampicin e 43

44 Casus: een 84 jarige vrouw met 13 middelen: interacties Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen ipatropium ACE-remmer furosemide gliclazide diltiazem ranitidine diclofenac, paracetamol CaD3, bisfosfonaat simvastatine carbasalaat nitrazepam Zes vragen bij polyfarmacie 1. (16) Wat moet er bij? 2. (19) Wat wordt ingenomen? 3. (16) Wat is overbodig? 4. (13) Welke bijwerkingen zijn aanwezig? 5. (13) Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? 6. (12) Wordt het juiste middel gegeven of moet de dosis of doseerfrequentie anders? 44

45 Hanteerbaarheid Hoe ziet de medicatie er uit? Hoe groot, hoe klein? Hoe smaakt het? Hoe slikt het weg? Is het te delen? Kan de patiënt het hanteren? Casus: een 84 jarige vrouw met 12 middelen: dosis Astma, COPD Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen ipra- 4dd tiotropium 1dd ACE-remmer 1dd furosemide gliclazide diltiazem B-blokker ranitidine PPI paracetamol 3-4dd CaD3, bisfosfonaat 1x/week simvastatine 1dd an acetylsalicylzuur 1dd 80mg nitrazepam temazepam 1dd 10 mg zo nodig 45

46 Polyfarmacie is vaak: GEINDICEERD niet te weinig niet te veel vraag de patient naar wat hij/zij gebruikt vraag naar bijwerkingen let op interacties let op dosis/dosisfrequentie Polyfarmacie behandeling Gebruik een methode Doe het samen 46

47 Einde presentatie 47