Ontwikkelingen op het gebied van de pharmacovigilantie bij ouderen

Transcriptie

1 Ontwikkelingen op het gebied van de pharmacovigilantie bij ouderen Paul Jansen, geriater klinisch farmacoloog UMC Utrecht en Ephor Ontwikkeling van de levensverwachting 1

2 Toename gemiddelde leeftijd Hygiëne Voeding Beweging geneeskunde Levensverwachting gaat omlaag door verkeerde voeding verminderde hygiene verminderde mobiliteit 2

3 Levensverwachting bij geboorte CBS Levensverwachting vrouwen in Europa 3

4 Hoe oud kunnen we worden? Mevrouw Jeanne-Louise Calment uit Frankrijk is voor zover bekend de oudste mens aller tijden. Ze leefde 122 jaar en 164 dagen. Preregistratie studies en de gebruikers van geneesmiddelen Number of prescriptions in 2009 in the Netherlands 4

5 Vraag Hoeveel mensen moeten zijn onderzocht voordat een geneesmiddel voor een chronische aandoening kan worden geregistreerd? aantal benodigde patiënten Geneesmiddel voor chronisch gebruik, niet levensbedreigende aandoening Totaal 1500 patiënten 600 patiënten minimaal 6 maanden 300 patiënten minimaal 1 jaar Vooral fase III > patiënten post-marketing surveillance 5

6 vraag Hoeveel ouderen moeten zijn onderzocht voordat een geneesmiddel voor een chronische aandoening kan worden geregistreerd? expertise centre pharmacotherapy in old persons Probleem: Ouderen worden geëxcludeerd Sinds 1980 discussie over geringe inclusie van ouderen in geneesmiddelen trials. Er is vaak: Leeftijdsgrens exclusie wegens multimorbidieit exclusie wegens geheugenproblemen exclusie wegens frailty De generaliseerbaarheid is derhalve twijfelachtig 6

7 expertise centre pharmacotherapy in old persons ICH E7 richtlijn (1994) Teneinde de inclusie van ouderen in fase II and fase III trials te verbeteren Minimum aantal ouderen is vereist: ziekte die vooral bij ouderen voorkomen: > 50% 65+ ziekten die ook bij ouderen voorkomen: > 100 patiënten 65+ expertise centre pharmacotherapy in old persons 20 jaar later studie van Erna Beers Geregistreerde middelen tussen januari 2008 en januari 2011 ziekten die vooral voorkomen bij ouderen Preventie van veneuse thromboembolie (VTE) na geplande heup of knie OK Osteoporose (botontkalking) Boezemfibrilleren (ritmestoornis) Ziekte die ook bij ouderen voorkomen Type II diabetes mellitus (suikerziekte) Dpressie Bipolaire stoornis (manische depressie) Epilepsie (vallende ziekte) 7

8 expertise centre pharmacotherapy in old persons Medicatie 12 geneesmiddelen, 114 fase II en fase III studies Therapeutische indicatie Preventie trombose Osteoporose boezemfibrilleren Diabetes mellitus Depressie Bipolaire stoornis Epilepsie Geneesmiddelen dabigatran, rivaroxaban bazedoxifene, lasofoxifene, denosumab dronedarone, vernakalant liraglutide, saxagliptin agomelatine stoornisasenapine eslicarbazepine 43% 16% > 50% n > 100 8

9 expertise centre pharmacotherapy in old persons Conclusies Het is mogelijk om grote aantallen ouderen te includeren Informatie volgens ICH E7 criteria (19 items verdeeld in: 1. de bestudeerde populatie 2. klinische ervaring 3. PK (dosis) 4. interacties is aanwezig bij een aantal geneesmiddelen Maar is het makkelijk om het te vinden voor de dokter of voor u? expertise centre pharmacotherapy in old persons Beschikbare en ontbrekende informatie 9

10 expertise centre pharmacotherapy in old persons Positieve informatie SmPC versus EPAR Beers et al., Drugs and Aging 2013 expertise centre pharmacotherapy in old persons Ontbrekende informatie SmPC versus EPAR 10

11 expertise centre pharmacotherapy in old persons Informatie in 5 geneesmiddelenboeken expertise centre pharmacotherapy in old persons De bijsluiter Het bewijs voor de geregistreerde indicatie geldt alleen voor de bestudeerde populatie Als de bestudeerde populatie niet overeen komt met de populatie die behandeld gaat worden, is de behandeling in feite off-label 11

12 expertise centre pharmacotherapy in old persons Epidemiologie van off-label medicatie Off-label komt meer voor bij 65+ (67-86%) in vergelijking met jaar (44-73%).(1) 84% van de patiënten opgenomen op een afdeling geriatrie kreeg off-label medicatie.(2) 86% van de antipsychotica werd off-label voorgeschreven aan verpleeghuisbewoners.(3) 1. Alexander et al., Drug Safety Hames and Wynne, Age Ageing Kamble et al., Psych Serv 2010 expertise centre pharmacotherapy in old persons Belangrijke geneesmiddelengroepen Antipsychotica (depressie, BPSD, agitatie, slapeloosheid) Anticonvulsiva ((hoofd)pijn, depressie) Antidepressiva (slapeloosheid, pijn, angst, fibromyalgie, stoppen met roken) Antivasculaire endotheel groei factor (anti VEGF) bevacizumab (macula degeneratie); goedkoper dan ranibizumab; echter ernstige oogontsteking is gemeld Jackson et al., Drugs Aging

13 Boodschap Ouderen worden steeds beter geïncludeerd in trials, maar Gegevens over effectiviteit en veiligheid zijn vooral van toepassing op jongeren Zijn de studieresultaten extrapoleerbaar? Benefit/risk is anders Ziektepresentatie is vaag Belastbaarheid is anders Tempo is anders Diagnostiek en behandeling zijn anders Nierfunctie wordt belangrijk Balans veranderd Zenuwstelsel functioneert anders Dorstgevoel verdwijnt etc. Medicatieveiligheid vereist expertise 13

14 gevolg: HARM risico patiënten: geheugenproblemen (HR 11,9; 3,9-36,3) polymorbiditeit > 5 (HR 8,7; 3,1-24,1) verminderde nierfunctie (HR 3,1; 1,9-5,2) niet zelfstandig wonend (HR 3,0;1,4-6,5) polyfarmacie (>5 HR 2,7; 1,8-3,9) Leendertse et al. Arch Int Med 2008;168: Conclusie Het bewijs uit de studies is voor de effectiviteit van waarde en afleidbaar De dosis is niet altijd afleidbaar Voor de veiligheid is zijn de studies vaak niet afdoende 14

15 Laatste ontwikkelingen Post-Authorization Safety Studies(PASS) MOET ER NOG ANDERE INFORMATIE KOMEN? 15

16 Geneesmiddel-ziekte interacties Tijd tot effect Invloed op bewegingsstelsel Benodigde informatie volgens voorschrijvers Anticholinerge effecten (droge mond, urineretentie) Gebruiksgemak Gebruikers vriendelijke bijsluitertekst Aparte kopjes voor special populations Beers et al. 2013; Plosone, vol 8:e72060 Vromans et al. BMJ open 2013;3:e Wat doen artsen met pharmacoviglantie? 16

17 represcriptie na staken wegens bijwerking 215 patiënten Gem leeftijd 82jr (59-96jr) 67% vrouw 104 bijwerkingen ( possible causaliteit) bij 69 patiënten (32%) 40 (38%) ernstig Represcriptie na bijwerking Van 104 bijwerkingen 53 (51%) in ontslagbrief genoemd Van 40 ernstige 25 (62%) genoemd in ontslagbrief Plaats van melden varieert; bespreking (16), bespreking en conclusie (8), bespreking, conclusie en advies (1) 17

18 Na 6 maanden: Represcriptie na bijwerking 22% van vermelde bijwerkingen door briefontvangers verwerkt apotheken nooit op de hoogte Represcriptie (binnen 6 mnd): Totaal: 27% (17/64) Represcriptie na bijwerking 18

19 Voorbeelden opnieuw voorgeschreven middelen Leverfunctiestoornis Nierfunctiestoornis Oedeem Leverfunctiestoornis Ernstige bradycardie - amoxicilline-clavulaanzuur - furosemide - amlodipine - pantoprazol - atenolol Beter farmacommuniceren Bijwerkingen en andere redenen van staken moeten doorgegeven worden aan HA en apotheken Voorwaarde: redenen van staken worden vastgelegd 19

20 Wat doet de verpleging en verzorging met pharmacovigilantie? Rode vlaggen instrument 20

21 Wat doen de patienten? IMPROVE studie Dagelijkse praktijk: tegen welke problemen lopen ouderen aan en hoe lossen ze deze problemen op? Kwalitatief onderzoek; semigestructureerde interviews Personen 70 jaar, dagelijks gebruik van minimaal 3 orale geneesmiddelen, self-management Openbare apotheek Utrecht, polikliniek geriatrie UMCU 21

22 Vragenlijst 1. Bijsluiter: lezen en begrijpen 2. Buitenverpakking: openen en product eruit halen 3. Binnenverpakking: het geneesmiddel uit de directe verpakking verwijderen 4. Bereiding: geneesmiddel klaar maken om in te nemen 5. Binnen: inname van het geneesmiddel Problemen openen verpakking 22

23 Oplossingen openen verpakking Bewaren geneesmiddelen 23

24 Look-a-like medicines Simvastatine 20 mg en 40 mg Madopar 200/50 mg (onderhoud) en 50/12,5 mg (z.n.) Voorbeeld Prima pilletje, alleen, en dan haal ik er toch maar even een uit om het te demonstreren. Ik moet een halve nemen. Er zit hier een leuk gleuffie. Ik heb goede nagels hè, dus past goed in dat gleuffie hè. Negen van de tien keer breek ik hem door en is de ene is zo dik en de ander is zo dik. Nee, niet per dag hetzelfde hoeveelheid in. Dan heb ik het idee dat er dus een wisseling is in je bloedverdunning. (man, 73 jaar, fenprocoumon 3 mg) 24

25 Conclusie Over oude patiënten moeten meer gegevens komen Veel bij hen is anders Bewijs is vereist voor een goede balans tussen Benefit en Risk De informatieverstrekking aan voorschrijvers moet veel beter Betrek patienten bij het ontwikkelen van geneesmiddelen 25