Off label. Voor wie? Welke behandelingen zijn in de palliatieve fase wel en niet meer zinvol?

Transcriptie

1 Pillen in de palliatieve fase; wat doen we ermee? Welke behandeling staken, welke continueren, welke starten? Welke behandelingen zijn in de palliatieve fase wel en niet meer zinvol? 27 maart 2013 Daniëlle Sluijsmans Consulent palliatieve zorg Off label onderzoek van Atkinson en Todd 25% in palliatieve zorg off-label onderzoek in palliatieve zorg is schaars weinig evidence based handelen gebaseerd op expert opinions Definitie Palliatieve Zorg (WHO) Alle zorg die gericht is op het bieden van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven en het verlichten van het lijden van patiënten in de laatste fase van het leven. Naast de bestrijding van lichamelijke symptomen is daarbij ook aandacht voor emotionele, sociale en spirituele aspecten. Het verlichten van het lijden is belangrijker dan het verlengen van de levensduur. Voor wie? Kanker Hart-, lever-, long- en nierfalen Amyotrofische laterale sclerose (ALS) en andere spieraandoeningen Dementie Patiënten met een beperkte levensverwachting 6-12 maanden Medicatie wel of niet zinvol Weinig over prevalentie! Polyfarmacie Verhoogd risico op bijwerkingen en interacties Vaak ook dure middelen Richtlijnen/ criterialijsten ontbreken

2 Instrumenten (bij ouderen) Beers lijst Gebaseerd op de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) START-criteria (Screening Tool to Alert docters to Right Treatment) STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples Prescriptions) Niet zinvolle medicatie; 22-24% Statines (65%); primaire en tertiaire indicatie ontbreekt, doel is palliatief, vaak daalt cholesterol in terminale fase, meer risico op bijwerkingen! Benzodiazepines(88%) Medicatie bij chronische ziekte met in opzet op langere duur stabiliseren (cholesterolremmers, antihypertensiva, bisfosfonaten, bloedsuikerverlagende middelen (metformine), insuline, tegen jicht, vitamines) Johnston,2011 Redenen om medicatie niet te saneren Ontneemt patiënt hoop; geen valse hoop geven! Pt/familie wil alles wat mogelijk is vastgrijpen Arts overschat levensverwachting (tot 40%) Te weinig aandacht voor het medicatiegebruik Gebrek aan kennis bij de arts Te weinig onderlinge communicatie Patiënt vraagt niets Johnston,2011 Aanbevelingen beide studies. Belangrijk om chronische medicatie te blijven evalueren Palliatieve medicatie starten Medicatie in palliatieve fase moet meerwaarde hebben Chronische preventieve medicatie moet niet schaden, wel baten Blijven communiceren met pt en/of familie Review Literatuurstudie Dementie = terminale ziekte Incidentie en prevalentie stijgt Palliatieve zorg, weinig literatuur Besluitvorming, ethiek Veel symptomen! Disadvantaged dying Johnston,2011; A. Fede et all, 2011 A. C. Parsons and C. Hughes et all, 2010

3 Medicatie frequent voorgeschreven in palliatieve fase, starten Paracetamol, NSAID s en opiaten Laxantia Corticosteroïden Anti-emetica Haloperidol Antidepressiva Anti-epileptica Benzodiazepines Welke medicatie continueren in palliatieve fase? Pijnstillers Laxantia Anti-epileptica Antipsychotica Anxiolytica Corticosteroïden Welke medicatie wordt frequent gestaakt in palliatieve fase? Vitamines Cholesterolremmers Antistolling Antihypertensiva Diuretica Bij kanker; codeïne en tramadol Inhalatiecorticosteroïden, aerosolen Wanneer orale intake niet meer lukt.. Subcutane continue infusie (CSI)

4 Andere behandelingen in de palliatieve fase Take-home messages Evalueer medicatie in palliatieve fase Welke medicatie wel en niet meer zinvol? Problemen met toegangsweg medicatie? Bij vragen bel het Transmuraal palliatief team! Referenties Atkinson C, Kirkham S. Unlicenced use for medication in a palliative care unit. Palliative Medicine 1999; 13: Todd J, Davies A, Use of unlicensed medication in palliative medicine. Palliative Medicine 1999; 13: 466aneren medicatie Artikelen zie slides. Andrew Dickman, Clare Littlewood, James Varga, The Syringe Driver (Ian Back) Palliatief formularium, ISBN JAMA Intern Med 2013, ICD www. pallialine.nl L. De Lima, Key concepts in palliative care the IAHPC list of essential medicines in palliative care, EJHP 2012; 19; Dank voor uw aandacht! Vragen? Casus Dhr de Haas 62 jarige man, gehuwd, 2 dochters Angiosarcoom linker long, recent operatie Verdere medische voorgeschiedenis blanco Klachten van dyspnoe, angst, droge mond 2 liter zuurstof/minuut Orale medicatie moeizaam Korte levensverwachting Casus Dhr de Haas Medicatie: morfine-perfusor 50mg/24h furosemide 40mg 1dd methadon 5mg 2dd1 pantozol 40mg 2dd1 movicox 7,5mg 1dd1 metoclopramide z.n. oxynorm capsule 20mg z.n movicolon 1dd1sachet metoprolol 50mg 1dd1 oxazepam, lorazepam z.n.

5 Problemen Dyspnoe Medicatie-inname Droge mond Nauwelijks inspanningstoleratie Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u? Adviezen m.b.t. het beleid Dyspnoe-bestrijding Angst-bestrijding Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; s.l.,op tong, buccaal, intranasaal, transdermaal en subcutaan Defaecatie en mictie Houding in bed, zuurstofslangetje Mantelzorg betrekken Casus Mevr de Bock 56 jarige vrouw, gehuwd, 1 zoon Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom Diabetes, hypertensie, DVT been en jicht Pijn, misselijk en intake lukt haast niet meer Wenst géén ziekenhuisopname Niet terminaal Johnston,2011 Casus Mevr de Bock Medicatie: MS-contin 40mg 1dd1 oramorph 10mg z.n. Naproxen 500mg 2dd1 pantozol 20mg 1dd1 Co-diovan 12,5/80mg 1dd1 metformine 1000mg 3dd1 Diamicron 80mg 3dd1 movicolon 1dd1sachet Allopurinol 200mg 1dd1 lipitor 10mg 1dd1 Acenocoumarol volgens schema Problemen Pijn Misselijkheid Medicatie-inname Intake van voedsel en vocht Polifarmacie

6 Adviezen m.b.t. het beleid Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u? Pijnbestrijding Anti-emetica Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; rectaal?subcutaan? Glucoses Mantelzorg betrekken