Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden"

Raphaël van den Broek
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden Dr. Patrick Van Schaeybroeck Neurochirurg Imelda Bonheiden en RZ Tienen Voorzitter Spine Society Belgium

2 Perioperatieve zenuwletsels 0.03% van de chirurgische ingrepen 16% van de anesthesie gerelateerde claims Nervus ulnaris 28 % Plexus brachialis 20 % Lumbosacrale zenuwwortels 16 % Medulla 13 % Frequenter in spinale chirurgie

3 Fysiologisch mechanisme 70 % Stretch of compressie: positioneel, hematoom, tourniquet, chirurgische retractoren, compartiment Onderliggend mechanisme is wsch ischemie en niet de compressie zelf Mechanische deformatie Time frame +/- 8 uur maar wsch ook afhankelijk van de ernst 30 % Laceraties partieel of compleet Chirurgisch of door naald Intraneuronale injectie, cytotoxisch effect van LA

4 zenuwvezel axon myeline mesoneurium Bindweefselcomponenten Extern epineurium Intern epineurium perineurium endoneurium Fascikel/bundel

5 Classificatie Seddon en Sunderland Neurapraxie geen verlies van continuïteit Alleen conductieblok Spontaan herstel is mogelijk Axonotmesis Onderbreking van axon en myeline maar intakte schede (perineurium en epineurium) Walleriaanse degeneratie distaal Binnen 48 uur geen axonale geleiding meer, later ook schade aan myelineschede Binnen 5 8 weken alles gefagocyteerd Herstel is mogelijk door groei van de axonen na initiële degeneratie distaal van het letsel <<< Disruptie axon en partieel van endoneurium Ernstige locale inflammatoire reactive, fibroblasten en littekenweefsel Blijvende verdikking van de zenuwschede en adherentie aan de omgeving Distaal: als er geen regenererende zenuw komt, ontstaat er distaal ook obliteratie Schwann cellen neurosupportief Herstel mogelijk afhankelijk van de ernst van het endoneurium letsel Neurotmesis Onderbreking van de zenuw Met intact perineurium Zonder enig intacte structuur Distaal volledig blok door ophoping van schwanncellen, fibroblasten, macrofagen,collagen, Herstel onmogelijk zonder chirurgisch herstel

6 Herstel Cellichaam Proximaal axon Letsel Distaal axon tot eindorgaan Eindorgaan

7 Voorbeschikkende factoren Double crush en vascularisatie: Voorafbestaande compressie, entrapment, AHT, roken DM, RA, leeftijd Perioperatieve factoren: hypovolemie, hypotensie, hypoxie, hypothermie, electrolytstoornissen

9 The main cause for concern is the high incidence of SAN injury after posterior triangle lymph node biopsy. This has been estimated to occur in between 3% and 10% of such procedures. Surgery in the neck is often performed by inexperienced surgeons on patients who might be spared surgery by other investigations. In all cases the deficit is noted early by the patient but often their complaints are not interpreted accurately by medical staff. Even after a preliminary diagnosis of an SAN lesion has been made there are still unacceptable delays before referral to a specialist unit. The delay in diagnosis may prevent effective treatment.

12 Klinisch Onderzoek: time frame Postop soms pas duidelijk na 48 uur Eerste uren zijn de belangrijkste!!! Reversiebele oorzaken beeldvorming desnoods s nachts Herstel primair Herstel laattijdig Herhaald bij onzekerheid Antalgisch, bewustzijn, subjectieve factoren Residueel blok vs zenuwletsel Na regionale bloks 15% verlengde paresthesieën waarvan 99 % spontaan regresseren Communicatie patiënt en verpleging Opvolging post hospitaal verblijf

13 Algemene principes Anamnese Algemeen gericht Loom gevoel, zwaartegevoel Pijn paresthesiën alesthesieën anatomische distributie Klinisch Kracht: functioneel segmentair Sensibiliteit Hypesthesie: lichte aanraking, pinprik Kwantitatief? Thermografie, QST, Chronisch: neuropatische pijn Reflexen Atrofie

14 Craniële zenuwen Oculomotore zenuwen N opticus N olfactorius N accessorius N facialis N glossopharyngeus N hypoglossus N vagus laryngeus recurrens

15 Cervicale zenuwwortels C5 71% C6 21% C7 36% C8 23% T1 6% delayed cervical palsies Planchard et al Global spine J 2016

16 Plexus brachialis Oppervlakkig Stretch tss foramen en axillaire schede Gekneld tussen clavicula en rib 1 Compressie, stretching, regionale anesthesie Retractie bij sternotomie of in zijlig Abductie > 90, externe rotatie en posterieure schouderverplaatsing C5-C6 Arm hangt, mediale rotatie en pronatie waiter s tip C8-T1 Intrinsieke handspieren

17 N. ulnaris C7-C8-T1 Relatie tot mediale condyl elleboog Vooral mannen Predispositie subklinische compressie? Compressie elleboog Flexie en supinatie Soms laattijdig na ingreep Paresthesiën ulnair IV en V Abductie adductie parese vingers Klauwhand

18 N. radialis Posterieur op humerus Compressie!!! Tourniquet, BD cuff, kant van tafel of scherm Drophand Sensiebel deficit handrug en onderarm DD centraal

19 N. medianus Regionale anesthesie Procedures rond elleboog Carpal tunnel Paresthesiën radiaal Parese duimabductie en oppositie, polsflexie Thenar atrofie «vlakke hand»

20 N. Axillaris en musculocutaneus Schouder chirurgie en dislocatie Parese schouderabductie Hypesthesie prox lat arm armflexie dist lat arm

21 N. ischiadicus Positioneel: hyperflexie, abductie extensie heup Heupchirurgie Parese hamstrings en spieren onderbeen: zwakke knieflexie, dropvoet Hypesthesie onderbeen behalve mediaal aspect >> n suralis

22 N. femoralis Positioneel: abductie extensie, externe rot heup Compressie: retractie pelvische chirurgie Ischemisch Vaat, Heupchirurgie Parese heupflexie, knie extensie Hypesthesie bovenbeen anterieur en mediaal DD psoashematoom, >> n saphenus

23 N. Peroneus superficialis Positioneel: laterale decubitus, lithotomie pos Kniechirurgie 0,88 % Parese voet extensie en eversie Hypesthesie lateraal onderbeen en voetrug DD centraal, L5

24 Cauda equina Compressief: spinale chirurgie Ischemisch: vaatchirurgie Paraparese Hypesthesie benen Soms alleen zadel symptomen DD hoger medullair

25 Conclusie Kennis de anatomie Preventie van letsels: positioneel, injecties, chirurgisch Luisteren Gericht Onderzoek Opvolging Bespreek eventuele onzekerheden Vraag advies Transparantie en grondige communicatie Snelle interventie zo mogelijk

26 Conclusie Uitkomst van zenuwletsels kan dramatisch zijn Uitkomst wordt bepaald door vele factoren, ook socioeconomische en psychologische Symptoms and disbility after major peripheral nerve injury. Ring, Hand Clin 2013:421 Juridische consequenties NIET afhankelijk van de ernst maar wel van Indruk dat het letsel niet herkend werd Onvoldoende informatie Ontkennen of minimaliseren van het probleem

27 Thank You

Vergelijkbare documenten

Huisartsensymposium anno HAS AZ Monica 1

Huisartsensymposium anno HAS AZ Monica 1 Huisartsensymposium anno 2013 1 2 Dokter, mijn been doet pijn: een diagnostisch en therapeutisch landschap Dr.J.Michielsen 3 Indicaties en beperkingen van het EMG onderzoek Dr.K.Perdieus Een patiënt met