Individuele aansoek om lidmaatskap

Transcriptie

1 Individuele aansoek om lidmaatskap Sluit Multiply, HealthSaver, Adviesfooi en HealthWaiver in 2014 Belangrike notas: Moet asseblief nie van jou huidige skema bedank voordat jy geskrewe bevestiging van aanvaarding deur Momentum Health ontvang het nie. Momentum Health sal slegs lidmaatskap oorweeg na ontvangs van n volledig ingevulde aansoekvorm. Verskaf asseblief afskrifte van ID-dokumente vir hoofl id, lewensmaat of eggenoot en volwasse afhanklikes. Maak asseblief seker dat die name en vanne van die hoofl id, lewensmaat en afhanklikes ingevul word soos aangedui op hul ID of paspoort. Indien hierdie aansoek vir groepe is en die maatskappy is nog nie op Momentum Health gelys nie, moet n maatskappy aansoekvorm ook ingevul word. Stuur asseblief die voltooide en getekende vorm per faks na , of per e-pos na healthnewbusiness@momentumhealth.co.za. Afdeling 1: Persoonlike besonderhede Hooflid Titel Voorletters Naam Van Vorige van Geslag Manlik Vroulik ID/Paspoortnommer Geboortedatum D D M M J J J J Land wat paspoort uitgereik het Land van verblyf Huwelikstatus Ongetroud Getroud Vervreemd Geskei Weduwee/Wewenaar Woonadres Posadres (indien verskillend) Telefoon - huis Selfoonnommer Hou in gedagte dat die e-posadres wat jy hier verskaf voortaan deur die Skema gebruik gaan word om met jou te kommunikeer. Wil jy bemarkingsinligting vanaf Momentum Health ontvang? Eggenoot of lewensmaat (indien eggenoot of lewensmaat ook aansoek doen om lidmaatskap) Titel Voorletters Naam Van Vorige van Geslag Manlik Vroulik ID/Paspoortnommer Geboortedatum D D M M J J J J Land wat paspoort uitgereik het Land van verblyf Telefoon - huis Selfoonnommer HEALTH A

2 Afdeling 1: Persoonlike besonderhede (vervolg) Afhanklikes (indien afhanklikes ook aansoek doen om lidmaatskap) Afhanklike 1 Naam Van ID/Paspoortnommer Geslag Manlik Vroulik Land wat paspoort uitgereik het Geboortedatum D D M M J J J J Selfoonnommer Verwantskap met hoofl id Is die afhanklike finansieel afhanklik van die hooflid? Afhanklike se maandelikse inkomste R Afhanklike 2 Naam Van ID/Paspoortnommer Geslag Manlik Vroulik Land wat paspoort uitgereik het Geboortedatum D D M M J J J J Selfoonnommer Verwantskap met hoofl id Is die afhanklike finansieel afhanklik van die hooflid? Afhanklike se maandelikse inkomste R Afhanklike 3 Naam Van ID/Paspoortnommer Geslag Manlik Vroulik Land wat paspoort uitgereik het Geboortedatum D D M M J J J J Selfoonnommer Verwantskap met hoofl id Is die afhanklike finansieel afhanklik van die hooflid? Afhanklike se maandelikse inkomste R Afhanklike 4 Naam Van ID/Paspoortnommer Geslag Manlik Vroulik Land wat paspoort uitgereik het Geboortedatum D D M M J J J J Selfoonnommer Verwantskap met hoofl id Is die afhanklike finansieel afhanklik van die hooflid? Afhanklike se maandelikse inkomste R 2

3 Afdeling 2: Besonderhede van werkgewer Afdeling 2.1 Nie-staatsdiens werknemers Naam van werkgewer Taknaam Bestaande groepnommer Taknommer Werknemernommer Besigheidstelefoon Datum van indiensneming D D M M J J J J Afdeling 2.2 Staatsdiens werknemers Naam van afdeling Persalnommer * Datum van indiensneming D D M M J J J J * Indien jy jou bydraes deur Persal betaal, heg asb n kopie van jou jongste betaalstrokie aan. Lede wat hulle bydraes deur Persal betaal, moet ook nie afdelings 9.2 en 10 voltooi nie Afdeling 3: Besonderhede van besigheid indien in eie diens Naam van besigheid Registrasienommer Registrasiedatum D D M M J J J J Aard van besigheid Telefoon - werk Faks - werk Selfoonnommer Voorkeurmetode van kommunikasie E-pos Pos Besigheid se fi siese adres Besigheid se posadres (indien verskillend) Afdeling 4: Finansiële adviseur (indien van toepassing) Naam Finansiële adviseurkode Makelaarhuiskode Kommissieverwysingsnr. Kommissieverdeling % 100 % Handtekening van finansiële adviseur Datum D D M M 2 0 J J Hoe wil jy graag die verwelkomingspakket ontvang? Gepos aan lid Gepos aan tak Afdeling 5: Bemarkingsadviseur (indien van toepassing) Naam en van Bemarkingsadviseurkode Telefoon - werk Taknaam Selfoonnommer Afdeling 6: Besonderhede van vorige mediese skema Dui asseblief die besonderhede van vorige mediese skemas vir die hooflid, lewensmaat en volwasse afhanklikes aan (slegs Suid-Afrikaans geregistreerde skemas van toepassing). Hierdie inligting moet verskaf word vir die hooflid en elke afhanklike wat aansoek doen. Indien meer spasie benodig word, heg gerus bykomende bladsye aan. Naam van skema Lidmaatskapnommer Datum aangesluit Datum beëindig of huidig 3

4 Afdeling 6: Besonderhede van vorige mediese skema (vervolg) Is die besonderhede hierbo ingevul dieselfde vir alle afhanklikes wat aansoek doen vir dekking? Indien nee, verskaf besonderhede in die spasie hierbo. Verander jy van mediese skema omdat jy van werkgewer verander? Is jy, jou gade of enige van jou afhanklikes al ooit n wagtydperk, uitsluiting vir n bestaande toestand of boete vir laat aansluiting opgelê? Indien ja, verskaf besonderhede hieronder. Naam Besonderhede Afdeling 7: Mediese besonderhede Maak asseblief seker dat jy Afdeling 6 voltooi het voordat jy die vrae hieronder beantwoord. Hooflid Lengte, m Tabak gebruik Hoeveelheid/dag Gewig kg Alkohol gebruik Hoeveelheid/week Tipe Eggenoot of lewensmaat Lengte, m Tabak gebruik Hoeveelheid/dag Gewig kg Alkohol gebruik Hoeveelheid/week Tipe Volwasse afhanklike 1 Lengte, m Tabak gebruik Hoeveelheid/dag Gewig kg Alkohol gebruik Hoeveelheid/week Tipe Volwasse afhanklike 2 Lengte, m Tabak gebruik Hoeveelheid/dag Gewig kg Alkohol gebruik Hoeveelheid/week Tipe Volwasse afhanklike 3 Lengte, m Tabak gebruik Hoeveelheid/dag Gewig kg Alkohol gebruik Hoeveelheid/week Tipe Volwasse afhanklike 4 Lengte, m Tabak gebruik Hoeveelheid/dag Gewig kg Alkohol gebruik Hoeveelheid/week Tipe Huidige Naam en van Telefoon - werk Hoe lank is hy/sy reeds jou? (jare) Huidige tandarts Naam en van Telefoon - werk Hoe lank is hy/sy reeds jou tandarts? (jare) Indien jy of enige van jou afhanklikes met MIV/VIGS lewe As jy sou verkies om nie jou MIV-status op hierdie vorm aan te dui nie as gevolg van vertroulikheid, kan jy wag totdat jy jou lidnommer ontvang het en LifeSense Disease Management dan skakel by om aan te dui dat jy/jou afhanklikes lewe met MIV/VIGS. Indien jy versuim om ons binne 14 werksdae van aansluiting te verwittig dat jy of jou afhanklikes met MIV/VIGS lewe, kan jou lidmaatskap opgeskort word vanweë versuim om volle mediese besonderhede bekend te maak. Hierdie inligting sal vertroulik behandel word. Merk hier om aan te dui dat jy die bogenoemde vrywaring gelees het 4

5 Afdeling 7: Mediese besonderhede (vervolg) Afdeling 7.1 Voltooi hierdie afdeling indien jy n lid van n Suid-Afrikaans geregistreerde mediese fonds was vir ten minste 24-maande, en nie meer as 90-dae verstryk het sedert die beëindiging van jou lidmaatskap aan daardie skema nie. Indien jy nie aan die bogenoemde voldoen nie, voltooi asseblief Afdeling 7.2. Versuim om voorafbestaande toestande te openbaar kan tot die beperking of uitsluiting van sekere voordele of tot die beëindiging van jou lidmaatskap lei. Het jy of jou afhanklikes al ooit enige van die volgende gehad: Het jy of jou afhanklikes al ooit suikersiekte, hart verwante siektes, beroerte of kanker gehad? m jy of jou afhanklikes huidiglik voortdurende medikasie of bestaan daar n redelike verwagting dat jy of jou afhanklikes medisyne gaan gebruik binne die volgende 12 maande? Is jy of jou afhanklikes opgeneem (bevallings ingesluit) in n hospital of geopereer gedurende die laaste 12 maande? Wag (of beplan) jy of jou afhanklikes vir n operasie of hospitalisering (huidige swangerskap ingesluit) vir behandeling binne die volgende 12 maande? Is daar enige ander kondisie of simptoom nie in n vraag hierbo gedek nie waarvoor mediese advies, diagnose, sorg of behandeling, reeds ontvang of voorgeskryf is, of wat kan aanleiding gee tot n mediese eis binne die volgende 12 maande? Indien jy bykomende inligting wil verskaf in verband met hierdie vrae, voltooi asseblief afdeling 7.2. Afdeling 7.2 Voltooi Afdeling 7.2. indien: jy nie n lid van n Suid-Afrikaans geregistreerde mediese fonds was vir die afgelope 90 dae nie; of as jy n lid was van n Suid-Afrikaans geregistreerde mediese fonds vir minder as 24 maande en minder as 90 dae verstryk het sedert jou lidmaatskap aan daardie skema beëindig is. Versuim om voorafbestaande toestande te openbaar kan tot die beperking of uitsluiting van sekere voordele of tot die beëindiging van jou lidmaatskap lei. Alle vrae moet met of beantwoord word. Indien, verskaf asseblief meer besonderhede. Indien meer spasie benodig word, heg gerus ekstra bladsye aan. Het jy of jou afhanklikes al ooit enige van die volgende gehad: Aandoenings van/of probleme met die hart of kardiovaskulêre stelsel bv. hartgeruis, verhoogde cholesterol, kortasemigheid, hartkloppings, borskaspyn, angina pectoris, hartaanval of hoë bloeddruk? Asemhalings- of longprobleme, bv. tuberkulose, asma, bronchitis, aanhoudende gehoes, boonstelugweginfeksies (BLIs), emfiseem, die hoes van bloed, sistiese fibrose, sinusitis of allergiese rinitis? Aandoenings van die spysverteringstelsel, maag, galblaas, pankreas of lewer, bv. maag- of dundermseer, sooibrand, mantelvliesbreuk, rektale bloeding, Crohn se siekte, ulseratiewe kolitis, prikkelbare dermsindroom, hepatitis, sirrose, lewerversaking of het jy al ooit n gastroskopie, kolonoskopie, of ander spesiale ondersoeke ondergaan? Aandoenings of siektes van die niere, blaas of voortplantingsorgane, bv. abnormale urientoetse, nierstene, nefritis, prostatitis, blaasinfeksies of seksueel oordraagbare siektes? Aandoenings van die senuweestelsel of brein, bv. epilepsie, beroerte, veelvuldige sklerose, migraine, hoofpyne, verlamming, Parkinson se siekte, of het jy of jou afhanklikes al ooit n MRI- of RGT-skandering ( CAT scan ) ondergaan? 5

6 Afdeling 7: Mediese besonderhede (vervolg) Afdeling 7.2 (vervolg) Geestesaandoening, bv. depressie, angs, angsaanvalle, skisofrenie, eetversteurings, AGHA of posttraumatiese aandoening? Oor-, neus-, keel- of oogaandoenings, bv. swak sig, katarakte, gloukoom, retinitis, aandoenings van die horingvlies, gehoorverlies, oorafskeiding of allergieë? Aandoenings of siektes van die vel, spiere, beendere, gewrigte, ledemate of ruggraat, bv. enige veluitslag, artritis, jig, fibromialgie, verskuifde werwel of ander rug- of nekprobleme, veelvuldige sklerose, enige gewrigsprobleme of -vervangings, aknee, ekseem of psoriase? Diabetes, suiker in die urien, skildklier- of enige ander klieraandoenings, bv. anemie, bloedaandoenings, groeiafwyking, Cushing se siekte of Addison se siekte? Kanker, n gewas of tumor van enige aard, insluitend moesies verwyder (kwaadaardig/goedaardig)? Dui asseblief aan of hierdie kwaadaardig was Ontvang jy of enige van jou afhanklikes tans enige spesialis tandheelkundige of maxillo gesigsbehandeling? Was jy of enige van jou afhanklikes beseer in enige ongeluk (voertuig ongelukke ingesluit) gedurende die afgelope 12 maande? Indien wel, verskaf asseblief besonderhede van beserings opgedoen Gebruik jy of enige van jou afhanklikes voortdurende medikasie van enige toetstande wat nie in enige van die ander vrae aangedui word nie? Het jy of enige van jou afhanklikes enige chirurgiese prosedure ondergaan gedurende die afgelope 12 maande? Verwag of beplan jy of enige van jou afhanklikes n operasie of hospitaaltoelating binne die volgende 12 maande? 6

7 Afdeling 7: Mediese besonderhede (vervolg) Afdeling 7.2 (vervolg) Is daar enige ander toestand of simptoom wat nie hierbo genoem word nie waarvoor mediese advies, diagnose, versorging of behandeling reeds aanbeveel of ontvang is of wat potensieël binne die volgende 12 maande tot n mediese eis mag lei? Vrae tot is van toepassing op vroulike aansoekers Ginekologiese siektetoestande, bv. abnormale papsmeer of mammogram uitslae, endometriose, eierstoksiste, fibroïde, onvrugbaarheid, aandoenings van die baarmoedernek, menstruele afwykings of enige abnormaliteit gedurende swangerskap of bevalling? Is jy of enige van jou afhanklikes tans swanger? Het jy gedurende die laaste 6 maande n lewensversekeringpolis by Momentum uitgeneem? Indien, verskaf asb die polisnommer (indien beskikbaar) Afdeling 8: Opsiekeuse Belangrike nota: Jou opsiekeuse mag slegs verander word met effek vanaf 1 nuarie elke jaar, deur n opsiekeuse-vorm in te dien voor 30 November van die voorafgaande jaar. HealthSaver: Die Momentum HealthSaver is n gratis produk wat jy by jou opsie kan voeg. Jy kan hierdie rekening na jou goeddunke gebruik om voorsiening te maak vir bykomende gesondheidsorg-uitgawes. Ons het jou goedkeuring nodig om jou HealthSaver te aktiveer (Sien bl. 11). Ingwe-opsie Hospitaalverskaffer Chroniese en Dag-tot-dag verskaffer Salaris Staatshospitale Ingwe Primêre Sorg Netwerk Meer as R9 400 Ingwe Netwerk Ingwe Primêre Sorg Netwerk R R9 400* Enige hospitaal Ingwe Active Primêre Sorg Netwerk R R6 950* R501 R5 200* Verskaffer se praktyknommer Minder as R500* Verskaffer se praktyknaam * Indien minder as R9 400, voltooi asb. die Verklaring van Inkomste Access-opsie Verskaffer se praktyknommer Verskaffer se praktyknaam Hospitaalverskaffer Access Netwerk Chroniese en Dag-tot-dag verskaffer Access Primêre Sorg Netwerk Custom-opsie Hospitaalverskaffer Chroniese verskaffer Enige hospitaal Associated-hospitale Enige Associated-algemene praktisyn en koerier-apteke Staat Incentive-opsie Hospitaalverskaffer Chroniese verskaffer Spaar: 10% Enige hospitaal Associated-hospitale Enige Associated-algemene praktisyn en koerier-apteke Staat Extender-opsie Hospitaalverskaffer Chroniese verskaffer Spaar: 25% Enige hospitaal Associated-hospitale Enige Associated-algemene praktisyn en koerier-apteke Betaal dag-tot-dag eise teen: Oplooptarief Tot 200% van die Momentum Health Tarief Staat Summit-opsie Hospitaalverskaffer Chroniese verskaffer Enige hospitaal Vrye keuse 7

8 Afdeling 9: Bankbesonderhede vir betaling van bydraes (Moet asseblief nie kredietkaartbesonderhede verskaf nie. Momentum Health mag nie jou kredietkaartbesonderhede op rekord hou nie.) Is die bydraebetaler die: Hooflid (voltooi slegs afdeling 9.2) Maatskappy (soos per maatskappy aansoekvorm ignoreer afdelings 9.1 en 9.2) Ander (voltooi afdelings 9.1 en 9.2) Afdeling 9.1 Titel Voorletters Naam Van/naam van maatskappy ID/Paspoortnommer Geslag Manlik Vroulik RSA ID Geboortedatum D D M M J J J J Woonadres Posadres (indien verskillend) Telefoon - huis Selfoonnommer Afdeling 9.2 Naam van rekeninghouer Naam van bank Rekeningnommer Soort rekening Lopend/Tjek Spaar Transmissie Takkode Taknaam Afdeling 10: Goedkeuring vir die invordering van bydraes Dit is verpligtend vir alle bydraebetalers om hierdie afdeling in te vul. Volgens hierdie kontrak mag Momentum Health bogenoemde rekening debiteer met die bedrag betaalbaar, volgens Momentum Health se debietorder sisteem. Momentum Health sal jou bankrekening op die eerste werksdag van die maand debiteer met die bydrae verskuldig. Ek verstaan dat Momentum Health-bydraes vooruit betaalbaar is, en afhangende van my aanvangsdatum mag daar meer as een bydrae betaalbaar wees aan die Skema. Indien n maatskappyrekening gedebiteer word: Ek/ons waarborg dat die hoofl id (soos genoem in hierdie aansoekvorm) wel n werknemer van ons maatskappy is. Momentum Health mag ons rekening debiteer vir die bedrag verskuldig vir hierdie lid in dieselfde manier as vir ander lede wat vir ons organisasie werk. Naam Pos in maatskappy Handtekening van rekeninghouer/ Gemagtigde handtekening Datum D D M M 2 0 J J Stempel van maatskappy 8

9 Afdeling 11: Bankbesonderhede vir terugbetaling van eise aan die lid (Moet asseblief nie kredietkaartbesonderhede verskaf nie. Momentum Health mag nie jou kredietkaartbesonderhede op rekord hou nie.) Naam van rekeninghouer Naam van bank Rekeningnommer Soort rekening Lopend/Tjek Spaar Transmissie Takkode Taknaam Handtekening van hooflid Datum D D M M 2 0 J J Afdeling 12: Bepalings en voorwaardes 1. Ek doen aansoek vir my en my afhanklikes om by Momentum Health (die Skema), wat deur Momentum Medical Scheme Administrators (Edms.) Bpk. (MMSA) (die Administrateur) geadministreer word, aan te sluit en stem in om my vertroud te maak met en gebind te word deur die reëls van die Skema (die Reëls) indien my aansoek om lidmaatskap aanvaar word. Ek verstaan dat ek mag vra om die reëls te ondersoek en dat die Reëls in die geval van n geskil beslissend sal wees. 2. Ek erken dat indien ek en my afhanklikes nie al die inligting openbaar wat vir die beoordeling van hierdie aansoek relevant is nie, dit enige kontrakte waarop hierdie aansoek betrekking het, nietig maak. Ek verbeur dan ook enige bydraes wat ek aan die Skema betaal het, of die Skema kan na eie goeddunke betalings wat aan my of enige diensverskaffer namens my betaal is, terugeis. 3. Ek sal die Skema in kennis stel van enige veranderings aan enige faktore waarop die Skema sy assessering van risiko baseer het (my gesondheidstatus ingeslote) na die datum waarop hierdie aansoekvorm voltooi is en voor my datum van aansluiting. Ek aanvaar dat versuim om dit te doen my kontrak met die Skema sal nietig maak. In so n geval het die Skema die reg om enige bedrae wat dit ingevolge bogenoemde kontrak aan my of enige persoon namens my of my afhanklikes betaal het, terug te eis. 4. Ek verstaan dat hierdie aansoekvorm geldig is vir slegs 30 dae na ek dit geteken het. 5. Ek is daarvan bewus dat hierdie aansoekvorm slegs oorweeg sal word indien bewys van identiteit vir my en my afhanklikes daarmee saam verskaf word. 6. As lid is dit my uitsluitlike verantwoordelikheid om seker te maak dat die Skema my maandelikse bydrae ontvang, asook enige ander bedrae deur my aan die Skema verskuldig. My mediese voordele en kontrak sal opgeskort word indien my bydraes nie betaal is nie. Die opskorting sal geld totdat ek alle uitstaande bydraes betaal het. - Ek verstaan dat terwyl my kontrak opgeskort is, die Skema nie enige eise sal betaal nie. - Ek verstaan dat ek aanspreeklik sal wees vir die betaling van bydraes terwyl my lidmaatskap opgeskort is. Versuim om meer as een bydrae te betaal sal lei tot die kansellering van my Skema lidmaatskap. Versuim om enige bedrae verskuldig aan die Skema te betaal sal daartoe lei dat my lidmaatskap opgeskort en uiteindelik gekanselleer sal word, en dat my skuld aan n derde party oorhandig sal word vir invordering. 7. Indien my werkgewer verantwoordelik is vir die betaling van my mediese skema bydraes, gee ek my werkgewer toestemming om: enige bedrae verskuldig aan die Skema van tyd tot tyd af te trek van my vergoeding (en enige ander bedrae verskuldig aan my), en sodanige bedrae aan die Skema te betaal Ek gee ook toestemming en opdrag aan enige persoon (soos my werkgewer, n pensioen- of voorsorgfonds) wat na beëindiging van my diens, fondse namens my hou, om die bedrae waarna die eerste sin van hierdie klousule verwys, aan die Skema te betaal en voort te gaan om dit te betaal soos en wanneer dit verskuldig is. Ek verstaan verder dat ek aanspreeklik sal wees vir enige regskostes wat enige party mag aangaan om enige bedrag wat ek aan die Skema skuld, in te vorder. 8. Ek onderneem om alle bedrae wat ek aan die Skema verskuldig is, op aanvraag te betaal. Versuim om enige skuld te betaal sal lei tot die opskorting en uiteindelike kansellasie van my lidmaatskap en die oorhandiging van my skuld aan n derde party vir invordering (verwys na punt 6). 9. Die antwoorde wat ek in hierdie aansoekvorm verstrek het, is volledig, breedvoerig en waar. Ek verstaan dat my antwoorde op hierdie vorm die grondslag sal vorm van my lidmaatskap indien ek en my afhanklikes aanvaar word as lede van die Skema. Ek verstaan dat dit my verantwoordelikheid is om seker te maak dat die besonderhede in hierdie aansoek verskaf waar en volledig is vir myself en my afhanklikes, selfs as hierdie aansoek voltooi is deur my fi nansiële adviseur, of enige ander derde party namens my. 10. Ek besef dat ek bewys van my goeie gesondheid en die van my afhanklike/s aan die Skema moet lewer en dat die Skema voordele mag beperk of uitsluit van enige bepaalde kwaal, siekte, aandoening, toestand of ongeskiktheid wat bestaan het vir n periode van soveel as 12 maande voor my aansoek om lidmaatskap van die Skema. 11. Indien ek as n lid aanvaar word, moet ek, beide nou en in die toekoms, aan die Skema alle inligting en bewyse voorsien wat die Skema van tyd tot tyd mag vereis. Vir hierdie doel magtig ek die Skema en/of Administrateur en/of my fi nansiële adviseur om enige inligting aangaande my en enige van my afhanklikes wat volgens hulle oordeel noodsaaklik is vir die bepaling van n risiko of eis ten opsigte van my lidmaatskap van enige persoon te verkry, en ek gee instruksie dat sodanige persoon die inligting aan die Skema en/of Administrateur en/of fi nansiële adviseur op aanvraag moet verskaf. Ek magtig ook enige mediese of ander gesondheidsorgverskaffer wat my in die verlede behandel het of wat my in die toekoms gaan behandel, om die Skema en/of die Administrateur van enige inligting te voorsien wat hulle mag benodig. Ek doen dus afstand van die bepalings van enige wet of regulasie wat die gee van sulke inligting beperk. Ek verstaan dat ek my ook moet onderwerp aan enige ondersoek deur die Skema se mediese assessor soos en wanneer die Skema dit vereis. 9

10 Afdeling 12: Bepalings en voorwaardes (vervolg) 12. Ek aanvaar dat die Skema die reg het om n drie-maande algemene wagtydperk, n twaalf-maande-uitsluiting van n voorafbestaande toestand; en/ of n Bydraeboete vir laat toetreders toe te pas. 13. Ek onderneem om die Skema in te lig indien ek of enige van my afhankiikes met MIV/Vigs leef binne 14 dae vanaf aktivering van lidmaatskap. 14. Ek onderneem om die Skema ten minste 48 uur voor die tyd in kennis te stel indien ek of enige van my afhanklikes hospitalisasie benodig (noodgevalle uitgesluit). Ek erken dat die versuim van so n kennisgewing sal lei tot n vermindering van voordele deur die Skema betaalbaar, vir enige prosedure ondergaan. 15. Ek onderneem om 30 dae kennis te gee indien ek my lidmaatskap wil beëindig. 16. Ek onderneem om die nodige toestemming te verkry van enige van my afhanklikes vir wie hierdie voorwaardes mag geld en vrywaar hiermee die Skema en/of die Administrateur teen enige eis wat mag ontstaan as gevolg van my versuim om dit te doen. 17. Die woorde wat in hierdie aansoek gebruik word, het die betekenis wat die Reëls daaraan verleen. 18. Ek stem in tot die opneem van alle gesprekke tussen my en die Skema of die Administrateur en alle inligting wat deur hierdie gesprekke verkry word, maak deel uit van die Skema en die Administrateur se rekords. Ek stem ook in dat al hierdie rekords die alleeneiendom van die Skema en die Administrateur bly. 19. Ek erken dat die fi nansiële adviseur wat ek tereg aangestel het toegang sal hê tot my lidmaatskapinligting en dat hierdie toegang van krag sal wees totdat ek die Skema inlig dat ek van fi nansiële adviseur verander het. 20. Ek verstaan dat ek volledige en breedvoerige inligting moet verskaf, selfs as ek dit reeds verskaf het vir ander polisse wat verskaf word deur enige fi liaal van die MMI Groep Beperk. Moet Momentum Health jou begindatum of terme van aanvaarding bevestig voordat jou lidmaatskap geaktiveer word? * * Daar word van jou verwag om n aanvaardingsbrief te teken voordat jou lidmaatskap in werking tree, indien n wagtydperk of n bydraeboete vir laat toetreding van toepassing is op jou lidmaatskap. Geteken te Begindatum 0 1 M M 2 0 J J Handtekening van hooflid Datum D D M M 2 0 J J 10 Momentum Health 1-3 Canegateweg La Lucia Ridge 4019 Posbus 2338 Durban 4000 Suid-Afrika Lede inbelsentrum member@momentumhealth.co.za Geregistreer in terme van die Wet op Mediese Skemas Nr.131 van 1998

11 Bylae vir komplementêre produkte 2014 Belangrike notas: Momentum Health-lede mag enige van die komplementêre produkte byvoeg. Vir elke komplementêre produk wat jy wil byvoeg, moet jy die kontrakbesonderhede voltooi. Ons sal die persoonlike besonderhede soos vir Momentum Health voltooi, vir hierdie kontrak gebruik. Produk keuse: Dui asseblief aan vir watter aanvullende produkte jy aansoek doen, voltooi die relevante afdelings en teken op bladsy 16. Multiply HealthSaver Adviesfooi HealthWaiver Afdeling 1: Multiply-kontrakbesonderhede Bydraes word bereken volgens die samestelling van Momentum Health-lidmaatskap: Enkellid Gesin van twee Gesin van drie of meer Hoe verkies jy om die verwelkomingspakket te ontvang? Pos Kliënt kom haal Tak Makelaar kom haal Afdeling 2: HealthSaver-kontrakbesonderhede Afdeling 2.1: Gratis HealthSaver-rekening Merk hierdie blokkie as jy wil hê dat Momentum jou gratis HealthSaver-rekening moet aktiveer. Jy kan hierdie rekening gebruik soos dit jou pas om voorsiening te maak vir bykomende gesondheidsorguitgawes. Indien jy verkies om nie op hierdie stadium te begin bydraes maak nie, moet jy asseblief afdeling 2.1 en afdeling 7 voltooi. Afdeling 2.2: HealthReturns Merk hierdie blokkie as jy verkies om jou HealthReturns in jou HealthSaver-rekening te ontvang. (Dit sal jou in staat stel om HealthReturns Booster-betalings te verdien. Indien jy nie hierdie opsie kies nie, sal jou HealthReturns in dieselfde rekening betaal word waarin Momentum Health jou eise betaal.) Afdeling 2.3: Maandelikse HealthSaver Merk hierdie blokkie as jy wil begin bydraes maak in jou HealthSaver-rekening en voltooi die verkose bedrag hieronder: Maandelikse bedrag R Minimum van R100 per maand Bo en behalwe die maandelikse bydraes wat jy in jou HealthSaver-rekening betaal, kan jy enige bykomende betalings deponeer deur middel van n elektroniese transaksie. Afdeling 2.4: Aansoek om krediet Merk hierdie blokkie indien jy wil aansoek doen vir krediet op die bogenoemde maandelikse bedrag en verskaf die inligting hieronder. Kredietbeoordelingsinventaris (voltooi indien jy aansoek doen vir krediet op jou maandelikse bydrae) Gesamentlike bruto maandelikse huishoudelike inkomste subtotaal Gesamentlike maandelikse huishoudelike uitgawes R a) Diskresionêre uitgawes (bv. fl ieks, lopende uitgawes) R b) Kontrakuitgawes (bv. motorpaaiemente, huur, huisverband) R Uitgawes subtotaal Netto maandelikse inkomste R R 11

12 Afdeling 2: HealthSaver-kontrakbesonderhede (vervolg) Inligting oor die Kredietverskaffer Ingevolge die regulasies van die Nasionale Kredietwet, Wet 34 van 2005, moet die volgende inligting verskaf word. NKR nommer NCR CP 173 Naam van kredietverskaffer MMI Groep Beperk Fisiese adres Weslaan 268 Centurion Gauteng 0157 Kontaknommer Weeksdae: 08:00 tot 17:00 Afdeling 3: Adviesfooi kontrakbesonderhede Kies een van die volgende Adviesfooi opsies: Standaard maandelikse bedrag R35.00 R63.00 R84.00 R Verhogingopsie arliks hersien Afdeling 4: HealthWaiver Afdeling 4.1 Versekerde lewe/lewens Versekerde lewe/lewens Hooflid Eggenoot Afdeling 4.2 Kontrakbesonderhede Voordeelbetalingtermyn 5 jaar 10 jaar Het jy gerook of enige vorm van tabak gebruik gedurende die afgelope 12 maande? Hoofl id Eggenoot Mediese vrywaring Het jy aan enige van die volgende gely of ly jy tans daaraan of ontvang jy enige chroniese behandeling vir enige siekte, bv kanker, kardiovaskulêr, niersiekte, beroerte, MIV-infeksie/vigs, respiratoriese, neurologiese of bindweefselsiekte? Hoofl id Indien ja, Toestand/gebrek Naam van Tans onder behandeling? Laaste simptome Ten volle herstel? J J M M J J M M Eggenoot Indien ja, Toestand/gebrek Naam van Tans onder behandeling? Laaste simptome Ten volle herstel? J J M M J J M M Uitsluiting vir voorafbestaande toestand Alle eise wat voortspruit uit enige fi sieke defek, siekte of liggaamlike besering waaraan die versekerde lewe gely het, waarvan hy of sy bewus was, of waarvoor hy of sy mediese behandeling of raad ontvang het in die drie jaar voor die begindatum van n kwalifi serende voordeel, word die eerste drie jaar van die begin- of hersteldatum van hierdie voordeel af uitgesluit. Indien daar geen sodanige kwalifi serende voordeel bestaan nie, geld die drie-jaar tydperk vir die begindatum van hierdie voordeel. Indien die hoofl id sy opsies ingevolge sy Momentum Health-lidmaatskap opgradeer of nuwe afhanklikes (behalwe as gevolg van n huwelik of die geboorte van n kind) by sy Momentum Health-lidmaatskap voeg, geld n nuwe drie-jaar tydperk ten opsigte van die verhoging in die Momentum Health-bydrae van die datum van die verhoging af. 12

13 Afdeling 4: HealthWaiver (vervolg) Lees asseblief die klousule hieronder sorgvuldig. Dit bevat voorskrifte wat moontlik jou regte kan inkort. 1. Enige fi sieke gebrek, siekte, liggaamlike besering of aandoening waaraan ek of my afhanklike gely het, van bewus was of waarvoor ek/ons behandeling ontvang het gedurende die afgelope drie jaar word as n voorafbestaande toestand beskou. 2. Ek verstaan dat enige eis na aanleiding van n voorafbestaande toestand nie gedek sal word nie vir die eerste drie jaar vanaf die begindatum of heraktivering van n kwalifiserende voordeel. 3. Indien geen kwalifi serende voordele bestaan nie, sal die drie-jaar periode van toepassing wees op die begindatum van hierdie voordeel. 4. Indien ek, as die hooflid, van opsie verander onder my Momentum Health-lidmaatskap, of nuwe afhanklikes byvoeg (behalwe as gevolg van n huwelik, geboorte of aanneming) by my Momentum Health-lidmaatskap, sal n nuwe drie-jaar periode geld op die verhoogde bydrae wat ek aan Momentum Health betaal vanaf die datum van die verandering. Ek het die bogenoemde klousule gelees en verstaan dit, het die geleentheid gehad om vrae te vra en dit te oorweeg en aanvaar die gevolge daarvan. Handtekening van hooflid Datum D D M M 2 0 J J Handtekening van eggenoot Datum D D M M 2 0 J J Afdeling 4.3 Begin van polis Die begindatum hang af van die begindatum van jou Momentum Health-lidmaatskap. Die polis kan nie n begindatum hê wat vroeër is as die Momentum Health-begindatum nie. Afdeling 4.4 Vervanging van versekering Vervang enige voordele ingevolge hierdie polis jou bestaande versekering by enige versekeraar in die geheel of gedeeltelik (hetsy vervanging onmiddellik moet plaasvind en of dit versekering moet vervang wat jy die afgelope vier maande gestaak het of wat jy binne die volgende vier maande beoog om te staak)? Indien, moet die fi nansiële adviseur die feite en implikasies met die aansoeker bespreek, dan die Adviesrekord vir Polisvervanging invul en dit by hierdie aansoekvorm aanheg. Die vervanging van enige versekering is gewoonlik nadelig vir die aansoeker aangesien dit die duplisering van die aanvangskoste behels wat teen die polis gehef is. Afdeling 4.5 Besonderhede van polishouer Naam van regspersoon Kontakpersoon vir regentiteit Registrasienommer Registrasie datum D D M M J J J J Posadres Telefoon werk Faks werk Selfoonnommer E-pos adres Keuse van kommunikasie medium E-pos Pos Belastingstatus Maatskappy/Beslote korporasie (M) Natuurlike persoon (N) Niebelasbare instelling (I) Belastingstatus van trustbegunstigdes Maatskappy (C) Natuurlike persoon (P) Niebelasbare instelling (Z) indien die aansoeker n trust is Afdeling 5: Besonderhede van bydraebetaler (Moet asseblief nie kredietkaartbesonderhede verskaf nie. Momentum mag nie jou kredietkaartbesonderhede op rekord hou nie.) Indien verskillende rekening besonderhede benodig word per komplementêre produk, maak asb n kopie van die bylaag en heg aan die aansoekvorm. Is die bydraebetaler die Hoofl id (voltooi slegs afdeling 5.2) Maatskappy (soos per maatskappy aansoekvorm ignoreer afdelings 5.1 en 5.2) Ander (voltooi afdelings 5.1 en 5.2) 13

14 Afdeling 5: Besonderhede van bydraebetaler Afdeling 5.1 Titel Voorletters Naam Van ID/Paspoortnommer Geslag Manlik Vroulik RSA ID Geboortedatum D D M M J J J J Woonadres Posadres (indien verskillend) Telefoon - huis Selfoonnommer Afdeling 5.2 (Moet asseblief nie kredietkaartbesonderhede verskaf nie. Momentum mag nie jou kredietkaartbesonderhede op rekord hou nie.) Naam van rekeninghouer Naam van bank Rekeningnommer Soort rekening Lopend/Tjek Spaar Transmissie Takkode Taknaam Afdeling 6: Goedkeuring vir die invordering van bydraes Hierdie afdeling moet deur die bydraebetaler voltooi word. Volgens hierdie kontrak mag Momentum bogenoemde rekening debiteer met die bedrag betaalbaar per komplementêre produk. Ek stem in om Momentum skriftelik in kennis te stel van enige veranderinge wat mag plaasvind. Ek magtig hiermee Momentum om bogenoemde besonderhede by die fi nansiële instelling na te gaan. Ek aanvaar dat Momentum die rekening mag debiteer op n ander datum as wat gespesifi seer is. Indien n maatskappy rekening gedebiteer word: Ek/ons waarborg dat die hoofl id (soos genoem in hierdie aansoekvorm) wel n werknemer van ons maatskappy is. Momentum Health mag ons rekening debiteer vir die bedrag betaalbaar vir hierdie lid, in dieselfde manier as vir ander werknemers (lede) van ons maatskappy. Naam Pos in maatskappy Handtekening van rekeninghouer/ Gemagtigde handtekening Datum D D M M 2 0 J J 14

15 Afdeling 7: Bepalings en voorwaardes Vir Multiply 1. Ek, die hoofl id, doen aansoek om lidmaatskap vir my en my afhanklikes (waar van toepassing) van Multiply, wat deur Momentum Interactive (Edms) Bpk geadministreer word. Indien Momentum Interactive (Edms) Bpk hierdie aansoek aanvaar dien die aansoek as bewys dat ek instem om gebind te word deur die reëls van Multiply en dat ek onderneem om ten alle tye by die reëls te hou. Ek kan n kopie van die reëls op die Momentumwebwerf ( verkry of ek kan dit ook verkry by die Multiply-kliëntekontaksentrum by Ek stem in tot die betaling van die maandelikse bydraes in ruil vir voordele wat Multiply aan my en my afhanklikes (waar van toepassing) lewer. Ek verstaan dat dit my uitsluitlike verantwoordelikheid is om te sorg dat Momentum Interactive (Edms) Bpk my maandelikse bydraes ontvang. 3. Ek erken dat Momentum Interactive (Edms) Bpk die reg voorbehou om die lidmaatskap te kanselleer waarom ek in hierdie dokument aansoek doen, indien ek of enige van my afhanklikes (wat lede van die program is uit hoofde van hierdie aansoek) enige van die bepalings en voorwaardes van hierdie kontrak verbreek, insluitende Multiply se Reëls en Regulasies wat van tyd tot tyd van krag is. 4. Momentum Interactive (Edms) Bpk behou die reg voor om die reëls te wysig waarna in 1 hierbo verwys word en kan van tyd tot tyd die voordele van Multiply eensydig verander, maar sal lede in kennis stel van sulke wysigings. Ek verstaan dat ek my deelname aan Multiply te eniger tyd kan kanselleer, insluitend indien ek nie die gewysigde reëls of voordele wil aanvaar nie. Vir HealthSaver 1. Ek aanvaar en onderneem om te hou by die Reëls en Terme van die HealthSaver en die terme en voorwaardes van die kredietooreenkoms soos uitgespel in die Reëls en Voorwaardes. 2. n Afskrif van die Reëls en Voorwaardes is aan my voorsien en ek is die geleentheid gegee om dit te oorweeg, myself darmee bekend te maak en in te stem tot die Reëls en Voorwaardes. 3. Ek stel Momentum aan as my agent in terme van die verhaling en inbetaling van alle bydraes ten opsigte van die HealthSaver en om die toepaslike betalings te maak volgens die Reëls en Voorwaardes. 4. Ek: i. bevestig dat Momentum sodoende as my verteenwoordiger optree; ii. aanvaar alle risiko verbonde aan die administrasie van die toevertroude fondse deur Momentum, en verstaan dat Momentum verbind is tot voldoening aan die Finansiële Instellings (Beskerming van Fondse) Wet 28 van 2001; iii. sal alle navrae in verband met die HealthSaver rig aan Momentum. Ek het die bogenoemde klousule gelees en verstaan dit, het die geleentheid gehad om vrae te vra en dit te oorweeg en aanvaar die gevolge daarvan. Kredietverlening vir aansoeke 1. Ek bevestig dat die inligting hierbo volledig en waar is. 2. Ek begryp dat die inligting wat verskaf word onder Kredietbeoordelingsinventaris n netto inkomstebedrag sal oplewer en dat dit sal bepaal of krediet toegestaan sal word. 3. Ek verstaan dat ek vir n maksimum kredietbedrag van R in aanmerking kan kom. 4. Ek begryp dat ad hoc bydraes en afslag nie die krediet toegestaan sal beïnvloed nie. 5. Ek begryp dat my aansoek onderhewig is aan verifikasie, verwerking en keuring en dat Momentum n aansoek kan afkeur op grond van hierdie kontroles. Ek verleen ook toestemming dat by aanvaarding my aansoek nog onderhewig sal wees aan voortdurende keuring wat kan lei tot die kansellasie van my aansoek of dat die bedrag toegestaan daarvolgens verminder mag word, indien nodig. 6. Momentum behou die reg voor om my optrede in terme van betalings met verskeie kredietburos te deel en ek verstaan dat dit my kredietwaardigheid sal affekteer. 7. Ek gee Momentum die reg om enige bedrag wat ek verskuldig is aan Momentum Health of enige Momentum-produk vanaf my HealthSaver-fondse te verhaal wanneer my HealthSaver rekening beëindig word. 8. Ek gee Momentum die reg om enige onbetaalde bedrag wat ek skuld in terme van my HealthSaver-rekening te verhaal deur middel van n derde party en om my op n lys van wanbetalers/ nie-betalers te voeg by n kredietburo. 9. Ek verstaan dat krediet toegestaan onderhewig sal wees aan wisselende rentekoerse. Vir Adviesfooi 1. Ek erken dat my fi nansiële adviseur ooreengekom het om bepaalde dienste te lewer wat voortspruit uit my lidmaatskap van die Momentum Health Mediese Skema (Momentum Health), vir n maandelikse fooi per hoofl id soos bepaal in regulasie 28(6)(b) van die Wet op Mediese Skemas. Hierdie bedrae sluit BTW in, indien van toepassing. 2. Die dienste wat my fi nansiële adviseur ooreengekom het om te lewer sluit die volgende in, maar is nie daartoe beperk nie: om navrae oor my lidmaatskap van Momentum Health te hanteer om Momentum Health in te lig van veranderinge in my lidmaatskap besonderhede my in te lig oor veranderinge in my bydraes tot Momentum Health, en my in te lig oor veranderinge in die produk en voordele wat Momentum Health bied. 3. Indien die jaarlikse hersieningopsie gekies is, sal hierdie fooi jaarliks hersien word wanneer my bydraes tot Momentum Health hersien word en die fooi mag verhoog teen n koers wat gebaseer is op die gemiddelde bydraeverhoging van Momentum Health. Ek sal redelike skriftelike kennisgewing van enige voorgenome verandering ontvang, indien die Adviesfooi nie deur my werkgewer betaal word nie. 4. Die ooreenkoms begin wanneer ek n lid word van Momentum Health, tensy anders vermeld, en eindig wanneer my fi nansiële adviseur om watter rede ookal nie meer geregtig is daarop om vergoeding te ontvang vir my lidmaatskap van Momentum Health nie. 5. Ek verstaan dat hierdie fooi nie deel sal uitmaak van my Momentum Health-bydrae nie en dat dit dus n afsonderlike koste sal wees. 6. Ek gee die MMI Groep Beperk opdrag om bogenoemde fooi te verhaal, op die datum ooreengekom, in terme van die besonderhede verskaf in hierdie aansoekvorm, en om die fooi aan my fi nansiële adviseur te betaal. 15

16 Afdeling 7: Bepalings en voorwaardes (vervolg) Vir HealthWaiver Ek aanvaar en verstaan dat ek my reg op privaatheid beperk. Om die evaluering van die risiko s en die berekening van die premie moontlik te maak en om te help met die oorweging van enige eis om voordele ingevolge hierdie of enige ander aansoek om versekering wat ek gedoen het of wat namens my as versekerde lewe gedoen is, magtig ek die MMI Groep Beperk, n geregistreerde langtermynversekeraar, insluitend enige huidige of toekomstige fi liale en/of verteenwoordigers (Momentum): om van enige persoon, insluitend Momentum Health en sy administrateurs, enige inligting te bekom wat Momentum in verband met die aansoek of die polis nodig het. Ek magtig ook en gee sodanige persoon opdrag om die genoemde inligting aan Momentum te gee en om te eniger tyd (selfs na my dood) met ander versekeraars daardie inligting en enige inligting in hierdie aansoek of in enige verwante polis of ander dokument te deel, hetsy direk of deur n databasis wat deur of vir versekeraars as n groep bedryf word, in sodanige besonderhede, in verkorte of gekodeerde vorm soos Momentum of die operateurs van sodanige databasis van tyd tot tyd kan besluit en om my mediese inligting te openbaar aan enige partye wat Momentum gebruik by die verskaffi ng van dienste in verband met die polis. Ek erken dat ek hierdie magtiging nie kan kanselleer nie en dat dit na my dood sal voortduur. Ek verklaar en bevestig die volgende: 1. Hierdie dokument en enige dokumente wat in verband daarmee ingedien is, maak die grondslag uit van die kontrak wat ek beoog om aan te gaan en al die inligting wat ek voorsien het, korrek en volledig is. 2. Ek onderneem om Momentum skriftelik in kennis te stel indien daar n verandering plaasvind in die gesondheid, bedrywighede of beroep van die versekerde lewe/lewens tussen die datum van die aansoek en die begindatum van die polis of die datum van aanvaarding, wat ook al laaste voorkom. 3. Net die voorwaardes in die kontrak bind Momentum en nie die voorstellings of ondernemings wat enige persoon maak of gee nie. 4. Ek stem in dat Momentum enigiemand wat later hierdie polis besit, in kennis kan stel indien Momentum die voordele of die premies ingevolge hierdie polis om enige rede aanpas. 5. Ek verstaan dat Momentum die versekeringskontrak wat hy ingevolge hierdie aansoek uitreik, sal kanselleer indien die versekerde lewe/lewens enige belangrike inligting in hierdie aansoekvorm weerhou het of enige vraag/vrae verkeerd beantwoord het en dat die polishouer alle premies verbeur wat betaal is. 6. Ek verstaan dat ek hierdie kontrak binne 30 dae na die aanvaardingsbrief kan kanselleer. Ek verstaan ook dat indien ek hierdie reg gebruik, Momentum alle premies wat ek betaal het, terugbetaal na aftrekking van die koste van enige voordele wat ek geniet het, die koste van enige beleggingsverliese en/of geldeenheidsrisikoblootstelling en bepaalde uitgawes. 7. Ek erken dat ek die geldige en amptelike kwotasie gelees het wat Momentum uitgereik het en wat die polisvoordele uiteensit waarvoor ek in die behoorlik ingevulde polisaansoek aansoek gedoen het. Ek bevestig dat my gemagtigde fi nansiële adviseur die inhoud van die kwotasie aan my verduidelik het en ek stem in dat die besonderhede my bind wat daarin vervat is. 8. Ek erken en begryp dat die MMI Groep Beperk en/of enige van sy fi liale, agente en/of gemagtigde verteenwoordigers nie verantwoordelik is vir enige skade of verlies wat ek ly indien ek hierdie aansoek onderteken voordat ek dit volledig ingevul het nie. Ek erken en verstaan dat dit n oortreding is om n blanko of onvolledige aansoekvorm te onderteken, soos bepaal in die Reëls op die Beskerming van Polishouers wat ingevolge die Langtermynversekeringswet 52 van 1998 uitgevaardig is. 9. Ek is bewus daarvan dat enige inligting wat ek vir die doel van hierdie aansoek gegee het, onderworpe is aan die bepalings van die Wet op die Finansiële Intelligensiesentrum, Nr 38 van 2001, en dat daarmee gehandel sal word in ooreenstemming met die bepalings wat in die Wet vervat is. 10. Ek erken dat ek die verklaring hierbo gelees het, dat ek die aard en uitwerking daarvan ten volle verstaan en dat dit my bind. 11. Ek aanvaar alle wetlike risikos wat gepaard gaan met kommunikasie met Momentum deur die elektroniese medium wat ek hierin gekies het en vrywaar en stel Momentum skadeloos teen enige gevolglike verlies wat ek of enige derde party ly as gevolg van die misbruik, wanaanwending of wanvertolking van hierdie kommunikasie. In die geval van n verskil tussen die inhoud van hierdie kommunikasie en enige daaropvolgende geskrewe instruksies van die polishouer, sal hierdie kommunikasie voorkeur geniet, en bindend wees ten opsigte van die polishouer, gegewe dat dit behoorlik voltooi is en reëlmatig voorkom op die dokument. Geteken te Handtekening van hooflid Datum D D M M 2 0 J J Momentum Weslaan 268 Centurion 0157 Posbus 7400 Centurion 0046 Suid-Afrika Lede inbelsentrum member@momentumhealth.co.za Reg. Nr. 1904/002186/06 Momentum, n afdeling van MMI Groep Beperk, n goedgekeurde finansiële dienste- en kredietverskaffer 16