CrisisOnCall Reg no. 2002/ /07

Transcriptie

1 CrisisOnCall eg no. 2002/ /07 Lid no: SLEGS VI KANTOOGEBUIK LIDMAATSKAP AANSOEKVOM Posbus Bemarkingskantoor: (0861) Wonderboompoort Epos: 0033 VOLTOOI ELEKTONIES. GEBUIK (TAB) NIE ENTE OF IN DUKSKIF MET SWAT PEN, FAKS NA OF E-POS VOLLEDIGE VOLTOOIDE VOM INDIEN BOGENOEMDE (SWAT PEN) NIE GEBUIK IS OM TE VOLTOOI OF ONVOLLEDIG VOLTOOI IS KAN DIE VOM NIE AANVAAVAA WOD NIE. VEWYS DEU NAAM / AGENT KODE VOLLE NAME EN HOOFLID/DEBITEU PESOONLIKE EN MEDIESE INLIGTING ID NOMME NOEMNAAM GESLAG MANLIK VOULIK HUIS ADES STAD / DOP POVINSIE KODE POS ADES STAD / DOP POVINSIE KODE HUIS TEL NO WEK TEL. NO SEL NO E-POS MEDIESE FONDS NAAM MEDIESE FONDS NO FAKS NO MEDIESE FONDS PLAN TAAL VOOKEU AFIKAANS ENGELS BLOEDGOEP IDENTIFIKASIE AMBANDJIE (kies tussen twee opsies met X) GEWEEF UBBE UBBE (Om omtrek te meet neem styf teen pols plus spasie) UBBE (Merk die grootte) 14 cm 16 cm 18 cm 20 cm 22 cm 24 cm SPESIALE VESOEKE / GESTEMDHEDE TITEL GOOT OPEASIES DIE AFGELOPE 5 JAA ALLEGIEË KONIESE MEDIKASIE - (INDIEN SPASIE TE KLEIN IS, GEBUIK ASB APATE BLADSY EN HEG AAN OOSPONKLIKE AANSOEK) Merk alleenlik wat van toepassing hier onder met X HIPETENSIE JA NEE EPILEPSIE JA NEE LAE BLOEDSUIKE JA NEE DIABETES JA NEE NIEVESAKING JA NEE ASMA JA NEE KONTAK LENSE JA NEE KUNSTANDE JA NEE PASAANGEë JA NEE OGAAN SKENKE JA NEE ESUSSITASIE ( Living Will) JA NEE Ek/Ons verstaan dat lidmaatskap nie binne die eerste 3 maande gekanselleer mag word nie. Ek/Ons verstaan dat daar ʼn kalendermaand skriftelike kennisgewing van kansellasie van lidmaatskap vereis word. (Stuur na members@crisisoncall.co.za) Ek/Ons onderneem om betaling deur middel van die volgende te maak (Merk wat van toepassing met X) DEBIET ODE EESTE (1ste) SEWENDE (7 de) VYFTIENDE (15 de) SES EN TWINTIGSTE (26 ste) JAA PEMIE Vir DEBIET ODE fasiliteit, voltooi asb. aangehegte DEBIET MANDAAT Ek erken dat alle betalingsinstruksies ingevolge hiervan uitgereik deur my bank geag sal word deur myself gemagtig te wees. Ek kom ooreen dat kansellasie van hierdie betalingsinstruksie, nie kansellasie van die lidmaatskap sal beteken nie. Ek is nie geregtig om enige bedrae wat regmatig in terme hiervan betaal is, terug te eis nie. CrisisOnCall mag nie hierdie betaal instruksie aan enige derde party oorhandig of sedeer of delegeer sonder my skriftelike toestemming nie. Ek gee hiermee toestemming dat CrisisOnCall my persoonlike en mediese inligting op ʼn veilige en beskermde databasis kan vaslê en verwerk tot my/ons voordeel, ten einde dit beskikbaar te maak in ʼn noodgeval aan nooddiens personeel om meer doeltreffende diens te verseker. Ek bevestig hiermee dat ek hierdie kontrak verstaan en vrywillig daartoe instem. Ek bevestig hiermee dat ek die maandelikse ledegeld kan bekostig DATUM VOOLETTES EN HANDTEKENING

2 GADE EN AFHANKLIKES - PESOONLIKE EN MEDIESE INLIGTING GADE 1 ste AFHANKLIKE VOLLE NAME ID NO NOEMNAAM KONTAK NOMME GESLAG MED FONDS MED FONDS - PLAN MED FONDS - NOMME BLOEDGOEP IDENTIFIKASIE AMBANDJIE: GEWEEF IDENTIFIKASIE AMBANDJIE: UBBE (merk pols omtrek met X) SPESIALE VESOEKE / GESTEMDHEDE JA NEE JA NEE 14 cm 16 cm 18 cm 20 cm 22 cm 24 cm 14 cm 16 cm 18 cm 20 cm 22 cm 24 cm GOOT OPEASIES AFGELOPE 5 JAA ALLEGIEË KONIESE MEDIKASIE (INDIEN SPASIE TE KLEIN IS, GEBUIK ASB APATE BLADSY EN HEG AAN OOSPONKLIKE AANSOEK) Merk alleenlik wat van toepassing hieronder met X HIPETENSIE JA NEE JA NEE EPILEPSIE JA NEE JA NEE LAE BLOEDSUIKE JA NEE JA NEE DIABETES JA NEE JA NEE ASMA JA NEE JA NEE NIEVESAKING JA NEE JA NEE KONTAK LENSE JA NEE JA NEE KUNSTANDE JA NEE JA NEE PASAANGEE JA NEE JA NEE OGAAN SKENKE JA NEE JA NEE ESUSSITASIE (Living Will) JA NEE JA NEE

3 2 de AFHANKLIKE 3 de AFHANKLIKE VOLLE NAME ID NO NOEMNAAM KONTAK NOMME GESLAG MED FONDS MED FONDS - PLAN MED FONDS - NOMME BLOEDGOEP IDENTIFIKASIE AMBANDJIE: GEWEEF IDENTIFIKASIE AMBANDJIE: UBBE (merk pols omtrek met X) SPESIALE VESOEKE / GESTEMDHEDE JA NEE JA NEE 14 cm 16 cm 18 cm 20 cm 22 cm 24 cm 14 cm 16 cm 18 cm 20 cm 22 cm 24 cm ALLEGIEË KONIESE MEDIKASIE (INDIEN SPASIE TE KLEIN IS, GEBUIK ASB APATE BLADSY EN HEG AAN OOSPONKLIKE AANSOEK) Merk alleenlik wat van toepassing hieronder met X HIPETENSIE JA NEE JA NEE EPILEPSIE JA NEE JA NEE LAE BLOEDSUIKE JA NEE JA NEE DIABETES JA NEE JA NEE ASMA JA NEE JA NEE NIEVESAKING JA NEE JA NEE KONTAK LENSE JA NEE JA NEE KUNSTANDE JA NEE JA NEE PASAANGEE JA NEE JA NEE OGAAN SKENKE JA NEE JA NEE ESUSSITASIE (Living Will) JA NEE JA NEE

4 4 de AFHANKLIKE 5 de AFHANKLIKE VOLLE NAME ID NO NOEMNAAM KONTAK NOMME GESLAG MED FONDS MED FONDS - PLAN MED FONDS - NOMME BLOEDGOEP IDENTIFIKASIE AMBANDJIE: GEWEEF IDENTIFIKASIE AMBANDJIE: UBBE (merk pols omtrek met X) SPESIALE VESOEKE / GESTEMDHEDE JA NEE JA NEE 14 cm 16 cm 18 cm 20 cm 22 cm 24 cm 14 cm 16 cm 18 cm 20 cm 22 cm 24 cm ALLEGIEË KONIESE MEDIKASIE (INDIEN SPASIE TE KLEIN IS, GEBUIK ASB APATE BLADSY EN HEG AAN OOSPONKLIKE AANSOEK) Merk alleenlik wat van toepassing hieronder met X HIPETENSIE JA NEE JA NEE EPILEPSIE JA NEE JA NEE LAE BLOEDSUIKE JA NEE JA NEE DIABETES JA NEE JA NEE ASMA JA NEE JA NEE NIEVESAKING JA NEE JA NEE KONTAK LENSE JA NEE JA NEE KUNSTANDE JA NEE JA NEE PASAANGEE JA NEE JA NEE OGAAN SKENKE JA NEE JA NEE ESUSSITASIE (Living Will) JA NEE JA NEE

5 ALGEMENE INLIGTING INGEVAL NOOD PEDIKANT HUISWEKE 1 HUISWEKE 2 DOKTE (Huis Dokter) BANDWEESTASIE POLISIE NAASBESTAANDE 1 (NIE INWONEND) NAASBESTAANDE 2 (NIE INWONEND) BUUMAN 1 BUUMAN 2 EKSEKUTEU SEKUITEITSMAATSKAPPY NAAM: NAAM: NAAM: ID NO. ID NO. VOETUIG INLIGTING MOET VOLTOOI WOD PADBYSTAND BY CISISONCALL : JA / NEE - SLEGS VOETUIE AANGEDUI VI PADBYSTAND KOM IN AANMEKING VI BYSTAND Voertuig 1 Voertuig 2 Voertuig 3 Voertuig 4 FABIKAAT MODEL JAA KLEU EG N VESEKEING OPSPOO EENHEID NAAM TEL POLIS NO. PAD p/v p/m JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE MEK KEUSE BEDAG JA NEE () ALPHA ALLEEN (VEPLIGTEND) PADBYSTAND PE 48 PM (DUI AANTAL VOETUIE VI PADBYSTAND AAN) HUISHOUDELIKE 32 PM NEEM MY 37 PM NEEM MY HUISTOE 60 PM UITGEBEIDE FAMILIE 46 PM (DUI AANTAL PESONE AAN) ONDEWYSE 13 PM BOETES EN LISENSIE BESTUU (NOG NIE INGEBUIK) HUISWEKES 34 PM (DUI AANTAL WEKES AAN) GEWEEFDE ID 27 ELK DUI AANTAL BANDJIES AAN UBBE ID 40 ELK DUI AANTAL BANDJIES AAN VESENDING BANDJIES Haal self af by kantoor dui keuse aan met X MONUMENT MOOT PAK MEK TOEPASLIKE DIENSTE WAA U GEBUIK WIL MAAK DUIDELIK Gewone pos slegs geweef TOTALE MAANDELIKSE LEDEGELD Geregistreerde pos Spoedpos Koerier TOTALE MAAND PEMIE Ek/Ons magtig die eerste betaling volgens die kwotasie hierbo vir die bedrag van Ek/Ons magtig alle maandelikse betalings daarna, beperk tot my/ons maandelikse premie soos van tyd tot tyd aangepas, van Vir die tydperk wat ek/ons van die diens gebruik sal maak. MAGTIGING: PLEK: DATUM: HANDTEKENING:

6 MAGTIGING EN MANDAAT VI BETAALINSTUKSIES A MAGTIGING 1 Ek/Ons magtig CrisisOnCall hiermee om betaalinstruksies uit te reik en te lewer aan u bankier vir invordering teen my/ons bogenoemde bank op voorwaarde dat die som van sodanige betaalinstruksies nooit my verpligtings soos ooreengekom in die Ooreenkoms sal oorskry nie. 2 Die individuele betaalinstruksies wat sodanig gemagtig word, moet uitgereik en maandeliks/jaarliks* (interval) op of na die datums soos ooreenkom betaalbaar wees en die bedrag mag nie meer of minder wees as die verpligte bedrag betaalbaar nie. *(Skrap wat nie van toepassing is nie). 3 Die betaalinstruksies wat sodanig gemagtig word moet ten alle tye my lidmaatskapnommer as verwysing gebruik. 4 Ek/Ons kom ooreen dat die eerste betaalinstruksie op of 1 ste 7 de 15 de 26 ste van... (datum) uitgereik en gelewer sal word. B C D Daaropvolgende betaalinstruksies sal steeds gelewer word ingevolge hierdie magtiging tot die verpligtinge ingevolge hierdie Ooreenkoms betaal is, of totdat ek/ons die magtiging ingevolge hierdie Ooreenkoms skriftelik kanselleer, nie minder nie as die interval (soos aangedui in klousule 2 hierbo) kennis te gee, en te stuur per voorafbetaalde geregistreerde pos of afgelewer by u adres soos hierbo aangedui. MANDAAT 5. Ek/Ons erken dat alle betaalinstruksies deur u uitgereik deur my/ons bank behandel sal word asof ek/ons persoonlik die instruksies uitgereik het. KANSELLASIE 6. Ek/Ons kom ooreen dat hoewel ek/ons hierdie magtiging en mandaat kan kanselleer, dit nie die Ooreenkoms sal kanselleer nie. Ek/Ons begryp ook dat ek/ons nie bedrae kan terugeis wat uit my/ons rekening ingevolge hierdie magtiging en mandaat onttrek is nie indien sodanige bedrae wettiglik aan u verskuldig is. OPDAG 7. Ek/Ons erken dat die party hierby gemagtig om die trekking(s) teen my/ons rekening te doen nie enige van sy regte aan n derde party mag sedeer of oormaak sonder my/ons skriftelike toestemming nie en dat ek/ons nie enige van my/ons verpligtinge ingevolge hierdie kontrak/magtiging aan enige derde party mag delegeer sonder vooraf skriftelike toestemming van die gemagtigde party nie. NOTA: Die NAEDO- en/of EFT-gebruiker kan by die bogenoemde minimum vereistes byvoeg EKENINGHOUE (Naam en Van) TIPE EKENING Tjek Spaar Transmissie BANKNAAM TAKNAAM EKENINGNOMME KONTAKNOMME (Lidnommer) HANDTEKENING TAK KODE DATUM PLEK