Alles wat u moet weten over procesveiligheid maar waar u nooit om hebt gevraagd

Transcriptie

1 Alles wat u moet weten over procesveiligheid maar waar u nooit om hebt gevraagd Ir. Jan Pranger, Process Safety Group/Krypton Consulting, pranger@kcbv.com Samenvatting Procesveiligheid is tegenwoordig hot bij bedrijven en toezichthouders, zeker na een aantal zware ongelukken in de laatste jaren. De gevolgen van dit soort ongelukken zijn enorm, in termen van verlies van mensenlevens en gewonden, milieuschade, economische gevolgen en reputatieschade. Naar aanleiding hiervan zijn uitgebreide onderzoeksrapporten en boeken verschenen. Met name uit het onderzoek naar de ramp in Texas City in 2005 is duidelijk geworden dat er te weinig aandacht wordt besteed aan procesveiligheid: de focus op de goede resultaten in termen van persoonlijke veiligheid verhulden het zicht op de werkelijke situatie. Toch laat de veiligheidskunde dit vakgebied voor een groot deel links liggen. Beheersing van procesveiligheid veel complexer dan die van persoonlijke veiligheid, in de eerste plaats omdat er veel meer mensen en disciplines bij zijn betrokken. Deze paper geeft een kort overzicht van de elementen van een procesveiligheidsmanagementsysteem zoals ontwikkeld door het Center for Chemical Process Safety. Deze elementen worden voor een deel uitgevoerd door dezelfde disciplines die de installaties operationeel houden. Veiligheidskundigen zijn hierbij meestal maar zijdelings betrokken. Naar de mening van de auteur is de belangrijkste rol van de veiligheidskundige die van het onafhankelijke geweten van de organisatie op dit gebied. Hij moet in staat zijn om de erosie van procesveiligheid vroegtijdig te onderkennen en op een voldoende hoog niveau aan de bel te trekken. Om daarbij geloofwaardig te zijn moet hij thuis zijn in alle elementen die nodig zijn voor procesveiligheid én basiskennis en affiniteit hebben met de technologie en de installaties. En hij moet zijn morele rol serieus nemen en zijn rug recht houden als dat nodig is, ook als hij ongewenst nieuws brengt. Inleiding Procesveiligheid is tegenwoordig hot bij bedrijven en toezichthouders, zeker na de grote explosies in de BP raffinaderij in Texas City (USA), het brandstofopslagdepot in Buncefield (UK) en de tankexplosie bij de NAM in Warffum (NL), alle in De gevolgen van dit soort ongelukken zijn enorm, in termen van verlies van mensenlevens en gewonden, milieuschade, economische gevolgen en reputatieschade. Veel bedrijven die dergelijke grote ongelukken meemaken bestaan niet meer: zie Occidental Petroleum (Piper Alpha, 1988) en Union Carbide (Bhopal, 1984). De aandeelhouderswaarde van BP daalde in de maanden na de blow-out van de Deepwater Horizon (Golf van Mexico, 2010) met meer dan 50% toen de omvang van de ramp duidelijk werd. Naar aanleiding van deze ongelukken zijn uitgebreide onderzoeksrapporten en boeken verschenen ([1]- [5]). Veel bedrijven en toezichthouders hebben dit onderwerp op de agenda gezet. Toch laat de veiligheidskunde dit technische domein voor een groot deel links liggen en komt het in de opleidingen nauwelijks aan de orde [6]. Wat is procesveiligheid eigenlijk, hoe wordt dat beheerst en wat is de rol van de veiligheidskundige daarin?

2 Procesveiligheid en persoonlijke veiligheid Procesveiligheid is anders als persoonlijke veiligheid. Bij procesveiligheid gaat het in essentie om het voorkomen van het vrijkomen van gevaarlijke stoffen en het optreden van de gevolgen daarvan zoals brand, explosie of een toxische emissie. Bij persoonlijke veiligheid gaat het veel meer om het vermijden van ongevallen als struikelen, vallen en werkplaatsongelukken. Uit incidentenonderzoek door de auteur blijkt dat de volgende aspecten kenmerkend zijn voor procesongevallen: Grote (potentiële) schade in termen van mensenlevens, milieu, kosten en reputatie Complexe scenario s; ingewikkelde relaties tussen oorzaak en gevolg Strakke koppeling tussen deelgebeurtenissen; weinig mogelijkheden om scenario s nog te onderbreken, gebeurtenissen volgen elkaar op een gegeven moment snel op Betrokkenheid van meerdere organisatieniveaus en disciplines Kleine kans van optreden: weinig mogelijkheden om ervaring op te doen en zinvolle statistieken te maken Sterke technologische component Eerdere bijna-ongevallen of precursors worden vaak niet als zodanig herkend. Deze kenmerken heeft de procesindustrie voor een groot deel gemeen met andere domeinen met complexe systemen zoals lucht- en ruimtevaart, gezondheidszorg (operatiekamers!), spoorwegen en dergelijke. In vergelijking hiermee zijn persoonlijke ongevallen vaak veel eenvoudiger: ze zijn goed zichtbaar, de oorzaak-gevolgrelatie is meestal helder en ze komen vaak genoeg voor om vast te stellen of interventies succesvol zijn. Wat niet wil zeggen dat het beheersen ervan eenvoudiger of minder belangrijk is: ze eisen nog steeds het grootste aantal slachtoffers! Casus: Texas City Op 23 maart 2005 werd op de BP raffinaderij in Texas City een destillatietoren opgestart door hem gedurende drie uur op te vullen met een aardoliefractie. Tegen de regels in werd er niets afgevoerd. Het overschrijden van het normale niveau werd niet opgemerkt omdat belangrijke metingen en alarmen niet goed werkten. Tijdens het vullen werd het fornuis aangezet zodat de inhoud verwarmd werd. De 52 meter hoge destillatietoren werd uiteindelijk geheel gevuld met hete brandbare vloeistof en liep over via de dampleiding. Door het oplopen van de druk in de toren openden drie drukveiligheden in de dampleiding en stroomde de kokende vloeistof naar een blowdown drum met een schoorsteen voor de afvoer van de gassen naar atmosfeer (een achterhaald en onveilig concept uit de vijftiger jaren). De blowdown drum liep ongemerkt vol omdat ook daar een hoog niveaualarm niet werkte. Uiteindelijk spoot de vloeistof als een geiser uit de schoorsteen en vormde een kokende plas van 30 ton. De dampwolk werd aangestoken door een auto, en de resulterende explosie vaagde de nabijgelegen tijdelijke kantoren weg. De operator die de start-up vanaf het paneel uitvoerde werkte voor de 29 ste aaneengesloten dag aan een 12-uurs shift. Hij was alleen omdat zijn supervisor werd weggeroepen. De explosie vond plaats vlak nadat de gebruikers van de tijdelijke kantoren terugkwamen van hun lunch, aangeboden door het bedrijf omdat er een maand geen lost time injuries waren geweest. De explosie en de daarop volgende brand eiste 15 doden en 180 gewonden. Er was schade tot op 1200 meter afstand. De kosten voor BP waren meer dan $1.5 miljard.

3 De ramp is uitgebreid onderzocht door de Chemical Safety Board [2], een onafhankelijk onderzoeksorgaan vergelijkbaar met onze Onderzoeksraad voor Veiligheid. Ook is op verzoek van BP een uitgebreid onderzoek gedaan naar de veiligheidscultuur in de vijf raffinaderijen van BP in de Verenigde Staten, onder leiding van James Baker, het Baker Report [3]. De Chemical Safety Board kwam tot de volgende conclusies: Technische bevindingen Operationele fouten, veroorzaakt door niet functionerende alarmen, slechte ergonomie van de displays, onvoldoende training, supervisie en communicatie, vermoeidheid en ineffectieve procedures Start-up van de unit ondanks bekende niet-opgeloste technische problemen Een te kleine blowdowndrum, en bovendien een achterhaald en gevaarlijk concept Locatie van de tijdelijke kantoren te dicht bij de process units Geen onderzoek naar de vele eerdere vergelijkbare (bijna)ongevallen in deze unit Aanwezigheid van niet-essentieel personeel in de buurt van de installatie tijdens start-up Organisatorische bevindingen Verslechtering van procesveiligheidsprestaties door kostenreducties, gebrek aan investeringen en productiedruk Gebrek aan verantwoordelijkheid op het hoogste niveau (de Board) voor programma s ter voorkoming van zware ongevallen Onterecht vertrouwen op gunstige LTI (lost time incident) statistieken benamen het zicht op de werkelijke veiligheidsprestaties Praktijk van run to failure onderhoud Een afvink mentaliteit met betrekking tot veiligheidsprocedures, ook als niet aan de eisen werd voldaan Geen cultuur van rapporteren en leren van incidenten; personeel werd niet aangemoedigd om incidenten te rapporteren en sommigen vreesden voor repercussies Veiligheidscampagnes waren gericht op persoonlijke veiligheid en gedrag en niet op procesveiligheid. Procedures en regels werden van hoog tot laag niet nageleefd en het management gaf niet het goede voorbeeld. Lauwe reacties van management op eerdere alarmerende studies en auditresultaten over de veiligheidssituatie in Texas City. Ineffectieve beoordeling van wijzigingen van de organisatie en van beleid met betrekking tot procesveiligheid. Ook bijna alle bevindingen uit het Baker Report [3] gaan over procesveiligheid. Een pregnant citaat: BP has not provided effective leadership in making certain its management and U.S. refining workforce understand what is expected of them regarding process safety performance. BP has emphasized personal safety in recent years and has achieved significant improvement in personal safety performance, but BP did not emphasize process safety. BP mistakenly interpreted improving personal injury rates as an indication of acceptable process safety performance at its U.S. refineries. BP s reliance on this data, combined with an inadequate process safety understanding, created a false sense of confidence that BP was properly addressing process safety risks. Bovenstaande bevindingen ook de technische zijn allemaal terug te voeren op organisatorische aspecten.

4 De situatie in Europa Onderzoeksresultaten van zware industriële ongelukken worden vastgelegd in MARS (Major Accident Reporting System) [8] van de Europese Commissie met als doel om ervan te leren. Door Jacobsson et al [7] is een analyse uitgevoerd naar de oorzaken van 549 ongelukken uit de periode van 1992 tot medio Uit de scores voor de chemische industrie (337 ongevallen; industrie types general chemicals, petrochemicals, plastics en fine chemicals ) bleek dat de top drie zwakheden in de organisaties de volgende waren: 1. Risicoanalyse (in het artikel: process analysis genoemd) 2. Procedures 3. Ontwerp Lessen van ongevallen worden over het algemeen slechts beperkt geïmplementeerd. Uit dezelfde publicatie blijkt dat het leren in 50% van de gevallen (chemische industrie) niet verder komt dan maatregelen op de plaats waar het ongeval plaats vond ( local level learning ), zoals veranderingen in procedures, apparaten of stoffen. Slechts in 22% van de gevallen is er sprake van site level learning of beter, waarbij de lessen ook in andere installaties, plants en sites worden geïmplementeerd en gedocumenteerd. Let wel: het gaat hier om zware ongevallen! In 1998 trad de Seveso-II richtlijn in werking waarin deze bedrijven o.a. werden verplicht een veiligheidsmanagementsysteem te hebben. Opvallend is dat zowel het aantal ongelukken, maar ook het percentage daarvan met als oorzaak zwakheden in het veiligheidsmanagementsysteem of de veiligheidscultuur niet is afgenomen na 1998, integendeel. De Seveso-II richtlijn lijkt in elk geval geen trendbreuk te hebben veroorzaakt in de chemische industrie. Beheersing van procesveiligheid Het beheersen van procesveiligheid is complexer dan het beheersen van persoonlijke veiligheid omdat er veel meer partijen bij zijn betrokken gedurende de levenscyclus van de installaties. De basis voor procesveiligheid wordt gelegd in het ontwikkeltraject waarin wordt gekozen voor een bepaalde procesroute en procescondities (inherente veiligheid). Vervolgens wordt een installatie ontworpen met inachtneming van richtlijnen en standaards en worden risicoanalyses uitgevoerd. De installatie wordt gebouwd als het goed is conform het ontwerp, afgenomen en opgestart. Tijdens de gebruiksfase moet de installatie correct geopereerd worden en is onderhoud noodzakelijk om hem intact te houden. Bijna altijd vinden er tussentijdse wijzigingen plaats als gevolg van productieverhoging, problemen, nieuwe inzichten of veranderde regels. Binnen deze context met vele actoren zoals managers, ontwerpers, technologen, operators, onderhoudsmensen moet de procesinstallatie veilig blijven opereren. Het Center for Chemical Process Safety heeft een model ontwikkeld voor de beheersing van procesveiligheid [7] met de volgende elementen. Dit is uitgebreider dan het door de Nederlandse overheid vereiste Veiligheidsbeheerssysteem voor BRZO-plichtige bedrijven [10]. Veel van deze elementen staan ook in de aanbevelingen in het Baker Report [3]. Process Safety Culture Een combinatie van groepswaarden en gedrag dat bepaalt hoe procesveiligheid wordt gegarandeerd. Zo doen we het, ook als niemand kijkt. Hoe moeilijk te omschrijven ook, dit is de basis voor het succes van alle andere elementen.

5 Compliance with Standards Het hebben, onderhouden van en het voldoen aan een accuraat, compleet en actueel systeem van bedrijfsrichtlijnen, standaards, regelgeving en wetten. Process Safety Competency Het continu genereren van, verbeteren, ter beschikking stellen en toepassen van kennis. Dit vormt de input voor de elementen knowledge en training en leidt tot beter begrip en interpretatie van kennis zodat betere beslissingen kunnen worden genomen, ook in abnormale situaties. Workforce Involvement Het betrekken van alle personeel in het ontwerp, ontwikkeling, implementatie en verbetering van het procesveiligheidsmanagementsysteem. Ieders rol en verantwoordelijkheid is gedefinieerd en iedereen wordt voorzien van de juiste informatie om die te vervullen. Stakeholder Outreach Het actief onderhouden van relaties met, informeren en communiceren met belanghebbenden zoals personen en organisaties, overheden en andere groepen die naar hun mening te maken met het bedrijf. Een goede relatie met de omgeving is van onschatbare waarde als er een incident optreedt en andersom kan kennis van wat er in de omgeving leeft een zinvolle input zijn voor bijvoorbeeld het element emergency response. Process Knowledge Management Het hebben en onderhouden van een accuraat, compleet en actueel systeem van technische documentatie zoals proceshandboeken, ontwerpdocumenten en berekeningen, specificaties en gegevens over stoffen (fysische eigenschappen, toxicologie, brandbaarheid, explosiviteit). Hazards Identification and Risk Analysis Een systeem om gevaren te identificeren en risico s te evalueren en te documenteren. Dit bestaat uit richtlijnen voor de uitvoering en planning van studies en geaccepteerde risicotolerantiecriteria (bijvoorbeeld een risicomatrix). Resultaten zijn gedocumenteerde overzichten van de risico s van processen en activiteiten, mogelijke verbeteringsmaatregelen, overzichten van geaccepteerde restrisico s en de studierapportages. Risicostudies moeten periodiek gerevalideerd worden om actueel te blijven. Operating Procedures Actuele, accurate en duidelijke geschreven procedures en werkinstructies om normale activiteiten veilig uit te voeren, zowel voor normale operatie, starten en stoppen (inclusief noodstop). Safe Work Practices Procedures en werkinstructies voor non-routine activiteiten, zoals het verwijderen van apparatuur, het overbruggen van regelingen of beveiligingen, uitvoeren van heet werk, entree van besloten ruimte en dergelijke. Vastgelegd dient te zijn hoe non-routine werkzaamheden worden beheerst, waar geen en waar wel speciale maatregelen nodig zijn. Systemen voor werkvergunningen en lockout-tag-out zijn typische onderdelen van dit element. Asset Integrity and Reliablility Alle activiteiten, zoals inspectie, tests en onderhoud door getraind personeel die nodig zijn om zeker te stellen dat alle belangrijke apparatuur geschikt blijft voor zijn doel gedurende zijn levensduur. Deze zijn gericht op het catastrofaal vrijkomen van gevaarlijke stoffen of energie, en het in stand houden van een hoge beschikbaarheid van kritische veiligheidssystemen. Resultaten worden vastgelegd.

6 Contractor Management Een set maatregelen dat ervoor zorgt dat aan de veiligheidsdoelstellingen van de organisatie bij het inschakelen van externe firma s. Deze worden vaak ingezet tijdens risicovolle periodes zoals turnarounds en start-ups. Aspecten zijn de selectie van de firma s, het voorbereiden van het personeel voor het werken op de locatie en toezicht op het veilig uitvoeren van hun werkzaamheden. Training en Performance Assurance Het voorzien van personeel van de noodzakelijke training en de beoordeling van de effectiviteit daarvan. Trainingsmiddelen kunnen worden ontwikkeld na een gap analyse tussen de vereiste en de noodzakelijke kennis en kunde voor de verschillende functies. Management of Change Een proces waarmee voorgenomen wijzigingen van de installatie, operaties, activiteiten en organisatie systematisch worden beoordeeld om te voorkomen dat er nieuwe gevaren worden geïntroduceerd. Risicoanalyses zijn bijna altijd een onderdeel hiervan. Andere onderdelen van het MoC proces zijn het aanpassen van documenten en informatie, het informeren en trainen van personeel en andere belanghebbenden (overheid, buren). Operational Readiness Dit element verzekert dat installaties veilig zijn om op te starten. Veel ongelukken gebeuren tijdens start-up. Verificatie kan een controle inhouden dat de plant in overeenstemming met de ontwerpspecificaties is, dat alle maatregelen voor veiligheid, bediening, onderhoud en noodsituaties zijn genomen, dat de noodzakelijk training is uitgevoerd en dat risicoanalyses zijn gedaan en acties zijn uitgevoerd. De mate van deze controle kan afhangen van de reden en de duur van de shutdown, en de activiteiten die zijn uitgevoerd. Een Pre-startup Safety Review wordt gedocumenteerd, vaak in de vorm van een checklist. Conduct of Operations Alle operationele en management taken worden op een doordachte en gestructureerde wijze uitgevoerd. Dit geldt voor iedereen, van de werkvloer tot de boardroom. Vastgelegd moet zijn wat de algemene verwachtingen zijn ten aanzien van gedrag en de implementatie daarvan in procedures en doelstellingen. Emergency Management Dit element regelt de voorbereiding op noodsituaties en het beschikken over de noodzakelijke mensen en middelen. Onderdeel hiervan is het regelmatig informeren van en oefenen met employees, contractors, naburige bedrijven en overheden. Er zijn afspraken met deze partijen over wat te doen bij noodsituaties en hoe en wanneer er gemeld wordt. Er is een communicatieplan voor het informeren van derden, zoals burgers. Incident Investigation Het systematisch rapporteren en onderzoeken van incidenten om systeemoorzaken te achterhalen, en het uitvoeren van aanbevelingen. Trends worden bijgehouden om herhalingen te identificeren. Een register wordt bijgehouden van alle meldingen ook de minder ernstige - voor nadere analyse. Measurement and Metrics Met dit element wordt de effectiviteit en de efficiency van het procesveiligheidsmanagementsysteem continu gemeten met behulp van een geschikte set van indicators. Alleen het tellen van ongevallen (lagging indicators) is niet gevoelig genoeg: ongevallen gerelateerd aan procesveiligheid treden meestal te weinig op voor een zinvolle statistische analyse.

7 Daarom is het gebruik van een uitgekiende set leading indicators noodzakelijk. Voorbeelden van leading indicators zijn het aantal openstaande alarmen per uur per operator of het aantal beveiligingen dat faalt bij een test.. Auditing Hiermee wordt beoordeeld of het procesveiligheidsmanagementsysteem functioneert als bedoeld. Het bestaat uit een systeem voor de planning, uitvoering en documentatie van periodieke evaluaties van alle elementen, alsook het monitoren van de opvolging van aanbevelingen. Management Review and Continuous Improvement Management review is een continue evaluatie van het functioneren van het procesveiligheidsmanagementsysteem en vult het gat tussen de dagelijkse operaties en de formele audits. Management reviews zijn meestal gericht op een of meer elementen en kunnen gepland of ad-hoc worden uitgevoerd. Rapportage is meestal in de vorm van een intern memorandum met bevindingen en aanbevelingen. Welke rol heeft de veiligheidskundige hierin? Uit de beschrijving van de bovenstaande elementen voor een procesveiligheidsmanagementsysteem volgt dat (bijna) iedereen in de organisatie te maken heeft met procesveiligheid. Een groot deel van ieders werk bestaat immers uit het ongestoord dus veilig laten draaien van de fabriek. Het is dus altijd een gedeelde verantwoordelijkheid, hoewel sommige grotere organisatie procesveiligheidsspecialisten aanstellen, meestal mensen met een procestechnologische achtergrond. Welke rol kan de veiligheidskundige hierin spelen? Hij kan onmogelijk alle elementen met betrekking tot procesveiligheid managen, hoewel hij in sommige daarvan meestal wel een faciliterende rol heeft vanuit zijn specifieke expertise: bij procedures, risicoanalyses, incidentonderzoeken. Maar eigenlijk kan dat ook door anderen of door derden gebeuren. Naar de mening van de auteur is de veiligheidskundige primair de luis in de pels in de organisatie op het gebied van procesveiligheid. Juist omdat procesveiligheid de verantwoordelijkheid is van bijna iedereen heeft ook bijna iedereen dubbele belangen. Veiligheid kan daarom nogal eens in conflict komen met financiële of productiedoelstellingen. Er is een onafhankelijke autoriteit nodig die maar één doelstelling heeft en die op het hoogste niveau aan de bel kan trekken als hij merkt dat dingen mis dreigen te gaan. Daar wordt dan de beslissing genomen, bijvoorbeeld dóórgaan of stoppen en repareren. Probleem is dat veel veiligheidskundigen van oudsher georiënteerd zijn op persoonlijke veiligheid en arbeidsomstandigheden. Dat betekent veelal een primaire oriëntatie op individueel gedrag en door het individueel voldoen aan regels en procedures. Bij procesveiligheid speelt dit in veel mindere mate een rol, maar gaat het vooral om het samenspel van de verschillende veelal technische disciplines. Om op het gebied van procesveiligheid een zinvolle rol te spelen moet de veiligheidskundige affiniteit, kennis én feeling hebben van het primaire bedrijfsproces: hoe werkt de installatie eigenlijk, wat zijn de belangrijkste karakteristieken van de stoffen (brandbaarheid, toxiciteit, reactiviteit), hoe functioneren de belangrijkste apparaten en unit operations zoals reactors, destillatiekolommen, warmtewisselaars? Kwalitatieve kennis is voldoende. Het gaat erom dat de veiligheidskundige de kritische vragen kan stellen en de antwoorden van de experts kan beoordelen.

8 Daarnaast moet de veiligheidskundige uiteraard het functioneren van het procesveiligheidsbeheerssysteem ter discussie durven stellen, zowel naar de letter als naar de geest (cultuur!). Relevante vragen [11] zijn bijvoorbeeld: Hoe vaak wordt de kans op een ongeluk in een risicoanalyse ingeschat als onwaarschijnlijk? Hoe vaak worden verbeteringen afgewezen omdat zoiets nog nooit gebeurd is? Elimineren wij automatisch alle scenario s die worden veroorzaakt door dubbel falen? Onderzoeken we het optreden van een kritisch alarmen, of het ingrijpen van een beveiliging als near misses, of zien we ze slechts als een hulpmiddel voor de operators? Opereren wij wel eens buiten de gedefinieerde veilige limieten? En wordt dan altijd een goede risicoanalyse uitgevoerd? Accepteren wij nu situaties die we 1 of 2 jaar geleden niet zouden accepteren? Worden belangrijke veiligheidsgerelateerde beslissingen onafhankelijk beoordeeld door gekwalificeerde mensen? Voelen zij zich geïntimideerd als zij tegen de leiding in gaan? Worden voorstellen voor verbetering van de veiligheid positief ontvangen? Is een kritische houding bedreigend voor de carrière? Hoe worden risico s met kleine kansen/grote gevolgen beoordeeld? Wat is de basis voor de acceptatie van risico s, zeker die met grote gevolgen? Hebben wij een systeem om aanbevelingen/acties tijdig op te volgen? Hoe ligt de bewijslast bij twijfels aan de veiligheid: moet de melder aantonen dat de situatie onveilig is of moet de productieverantwoordelijke bewijzen dat dóórgaan veilig is? Geef de leiding het goede voorbeeld, in gedrag en in besluitvorming? De veiligheidskundige moet zijn traditionele rol van bewaker van de persoonlijke veiligheid uitbreiden en actief een rol opeisen in de discussies met ingenieurs en managers over de de veiligheid van de technologische installaties, stoffen en processen. Conclusies Ten slotte het thema (N)iemand verantwoordelijk voor veiligheid?!. Voor procesveiligheid geldt dat iedereen die invloed uitoefent op het primaire bedrijfsproces verantwoordelijkheid heeft voor de veiligheid ervan. Dat draagt het gevaar in zich dat niemand verantwoordelijkheid is voor het geheel. Bovendien hebben alle actoren ook het belang op het gebied van productie, dus van dóórgaan. Dit kan de besluitvorming vertroebelen. Naar de mening van de auteur is de belangrijkste rol van de veiligheidskundige op dit gebied die van het onafhankelijke geweten van de organisatie. Hij moet in staat zijn om de erosie van procesveiligheid vroegtijdig te onderkennen en op een voldoende hoog niveau aan de bel te trekken. Om daarbij geloofwaardig te zijn moet hij thuis zijn in alle elementen die nodig zijn voor procesveiligheid én basiskennis en affiniteit hebben met de technologie en de installaties. Maar het belangrijkste en misschien het moeilijkste is wel dat hij zijn morele rol serieus neemt en zijn rug recht houdt als dat nodig is, ook als hij ongewenst nieuws brengt. Referenties Veel referenties zijn te vinden op het internet. De codes achter vierkante haken zijn tinyurl referenties en te vinden op gevolgd door de code. [1] is dus te vinden op [1] Onderzoeksraad voor Veiligheid, Explosie Aardgascondensaattank, 2007 [2v29tpd].

9 [2] Chemical Safety Board, Investigation Report Refinery Explosion and Fire, Texas City, Texas, 2007 [35eq9qs]. [3] The Report of the BP U.S. Refineries Independent Safety Review Panel ( Baker Report ), 2007 [td2eq]. [4] Hopkins, A., Failure to learn: the BP Texas City refinery disaster, CCH Australia, [5] Buncefield Major Incident Investigation Board, Final Report, 2008 [2v5pol2]. [6] Inventarisatie bij de oprichting van de NVVK Process Safety Groep, [7] Jacobsson, A. et al., Underlying causes and level of learning from accidents reported to the MARS database, J. Loss. Prev. Proc. Ind.,23, 2010, [8] European Commission, emars, Major Accident Reporting System, [36l9pfx]. [9] Center for Chemical Process Safety, Guidelines for Risk Based Process Safety, AIChE, [10] PGS 6, Aanwijzingen voor implementatie van Brzo 1999, 2009 [38rhqcz]. [11] Center for Chemical Process Safety, Key lessons from the Columbia Shuttle Disaster (with adaptation to the process industries), AIChE, 2005 [38dd2wg].