Ter nagedachtenis aan. Nathan Azrin. 30 november maart Neurotoxicity NEUROTOXICITY

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Ter nagedachtenis aan. Nathan Azrin. 30 november maart Neurotoxicity NEUROTOXICITY"

Christiana Hendrickx
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Community Reinforcement Approach en de behandeling van comorbiditeit: wat zijn de opties? LEDD conferentie 4/6/213 De Eenhoorn Amersfoort Hendrik G. Roozen, Ph.D. Ter nagedachtenis aan Nathan Azrin 3 november maart 213 Nathan Azrin, Ph.D Andere populaties Alcoholism & drug use Medication adherence, Tics, Stuttering, Tourette s Disorder, Trichotillomania, Marital dysfunction, Classroom management, Toilet training, Job Club, Kinderen met een verstandelijke beperking Parent-youth problems Token Economy or Point Reward Program Major Depressive Disorder. Use of time-out Self-care programs for retarded persons including toilet training, Nocturnal enuresis, Dressing, Proper mealtime skills, Aggression, Self-injury. Verslaving Verslaving is een chronische psychiatrische aandoening Verlies van autonomie op gebied van denken, voelen en handelen Verslaving ontregelt beloningssystemen in de hersenen Er wordt een bovenmatig belang toegekend aan de belonende waarde van alcohol en/of drugs en aan geassocieerde stimuli Inhibitie door hoger cognitieve functies is gereduceerd Homelessness Crime Violence Neurotoxicity NEUROTOXICITY AIDS, Cancer AIDS Mental illness CANCER MENTAL ILLNESS Health care Productivity Accidents Verslaving: Veelal Chronisch Beloop % van de klinische populaties wordt gekenmerkt door chroniciteit (Schippers, 27); Vaak zijn er intensieve behandelvormen nodig voordat er enige verbetering optreedt (Dennis & Scott, 27); Doorgaans duren de verbetering slechts een korte periode, en lukt het maar zelden om het gebruik van alcohol en drugs volledig te staken (GGZ Nederland, 26); Behandeling is gericht op het beperken van schade door ongecontroleerd en risicovol gebruik van middelen. Zorgorganisaties Geïntegreerde behandeling hebben de voorkeur; ACT heeft als uitgangspunt om iedere patiënt te begeleiden door een team van hulpverleners van verschillende disciplines ten behoeve van de continuïteit en kwaliteit; FACT biedt meestentijds minder intensief, individueel casemanagement, maar schaalt op naar ACT wanneer de problematiek van de patiënt dusdanig ernstig wordt en derhalve meer zorgintensiteit geboden is (Van Veldhuizen, 27). Inhoud van behandeling Mogelijke cognitief-gedragstherapeutische interventies gericht op care en langdurige zorg zijn: motivationele strategieën; terugvalmanagement; contingency management; integrated dual disorder treatment; community reinforcement approach CRA 1. Skinner, B.F. (1938). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall Benadrukt de interactie tussen gedrag en omgeving; Gebaseerd op de operante leerprincipes 1 Doelstelling: Het invoeren van alternatieve gedragingen die aantrekkelijker zijn of meer beloning geven dan het nemen van alcohol en/of drugs Versterking van alternatieve bekrachtiging Beperking van bekrachtiging gerelateerd aan middelengebruik 1

% of Basal Release % of Basal Release % of Basal Release % of Basal Release % of Basal DA Output DA Concentration (% Baseline) 4-6-213 Effecten van Drugs op Dopamine afgifte 11 1 9 8 7 6 4 3 2 1 2 2

2 % of Basal Release % of Basal Release % of Basal Release % of Basal Release % of Basal DA Output DA Concentration (% Baseline) Effecten van Drugs op Dopamine afgifte AMPHETAMINE hr Time After Amphetamine hr Time After Nicotine DA DOPAC HVA NICOTINE Caudate COCAINE DA DOPAC HVA hr Time After Cocaine MORPHINE Dose (mg/kg) hr Time After Morphine Di Chiara and Imperato, PNAS, 1988 Gemeenschappelijke aspecten van verslavingen Er lijken veel meer overeenkomsten te zijn tussen gokken, alcohol, drugs, seks, lekker eten, chocolade en aangename activiteiten dan we oorspronkelijk dachten; Ze zorgen voor een toenemende dopamine afgifte in het brein; Ze stimuleren het beloningscentrum van de hersenen Circuits Involved In Drug Abuse and Addiction PFC prefrontal cortex; ACG anterior cingulate gyrus; OFC orbitofrontal cortex; SCC subcallosal cortex; NAcc nucleus accumbens; VP ventral pallidum; Hipp-hippocampus; Amyg amygdala Onmiddellijke behoeftebevrediging Er zijn twee onderliggende mechanismen die een bepalende rol hebben in de onmiddellijke behoeftebevrediging bij verslaafden: Een verhoogde activiteit van het beloningssysteem (amygdala), waardoor de de werking van bekrachtigers uit de omgeving versterkt wordt; Een verminderde activiteit van de prefrontale cortex, die verantwoordelijk is voor het stellen van lange termijn doelen en het overzien van consequenties. Natuurlijke bekrachtigers verhogen dopamine spiegels Voedsel Seks 2 NAc shell 1 1 Empty Box Feeding Time (min) Female Present Sample Mounts Number Intromissions Ejaculations 1 1 Copulation Frequency Verdejo-García, A. & Bechara A.(in press). Somatic marker theory of addiction. Neuropharmacology. Volkow, 23 Di Chiara et al., Neuroscience, Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, CRA: Interventies Functie analyse; Training middelen weigeren; Verbeteren van sociale netwerk; Werk, opleiding en recreatieve/ontspannende activiteiten; Training probleem oplossen ; Training sociale en communicatieve vaardigheden; Relatietherapie (gedragsmatig); Medicatie inname protocol; Betrekken van een belangrijke ander; Contingency management. CRA: Tevredenheidslijst (TvL) Verschillende leefgebieden: Alcoholgebruik, Huishouden, Werk & Opleiding, Financiën, Sociaal leven, Persoonlijke gewoonten, Recreatieve activiteiten, Relatie met partner, Familie, Justitie, Kinderen, Emotioneel, Communicatie, Gezondheid, Spiritualiteit & Religie, en Algemeen; Iedere categorie beoordelen dmv een cijfer (1-1). Meyers & Smith (199) New York, NY, USA: The Guilford Press 2

4-6-213 TvL uitbreiden Bijkomende problemen zoals: Depressie ADHD Angstklachten Medicatie Suicidaliteit Somatische klachten Effectiviteit van (A)CRA bij klachten en comorbide problemen CRA with

3 TvL uitbreiden Bijkomende problemen zoals: Depressie ADHD Angstklachten Medicatie Suicidaliteit Somatische klachten Effectiviteit van (A)CRA bij klachten en comorbide problemen CRA with Homeless Alcohol- Dependent Individuals PI: Co-PI: Funded by: Jane Ellen Smith Robert J. Meyers NIAAA Primary Questions Addressed: Is CRA > a day shelter s standard program for treating drinking problems among homeless individuals? What are the effects of the 2 treatments on the non-drinking variables (employment, housing)? CRA Group Group Sessions Problem-Solving Communication Skills Drink-Refusal Independent Living Skills Goal Setting/Community Meeting Social Club Disulfiram Compliance Individual Sessions Job Finding Case Management Couples Therapy Standard Treatment Group Grant-Provided Housing Drinks Per Week By Condition Day Shelter Program Project Share Alcoholics Anonymous Meetings 12-Step Counselor Job Service Program VA Benefits Advisor Project CARE All participants were housed Normal stay: 3 months Extended stays: if job and $ saved Random breathalyzer tests Median SECs Standard --- CRA 2 2 Month 4 Mont 6 Month 9 Month 12 Month Follow-Up Period 3

4 Low DASS High DASS Percent Homeless By Condition Percent Employed By Condition Limitations of the Study Percent Month 4 Month 6 Month 9 Month 12 Month Follow-up Periods CRA Standard Percent Intake 2 Month 4 Month 6 Month 9 Month 12 Month Follow-up Period CRA Standard Not comparable doses of treatment Some CRA participants still drinking heavily Only moderate improvement in employment Cost of housing UNM CASAA s Street Youth Program: Project STAR Treatment as Usual N = 9 Engagement Consent Eligibility Screen Baseline Assessment 3-month follow-up 6-month follow-up Community Reinforcement Approach (CRA, 12 sessions), HIV prevention (4 sessions) N = 9 Percent days of substance use Baseline 4 6 months CRA (N = 44) SAU (N = 4) Significant interaction between time (pre to 6 months) and group using number of treatment sessions as covariate (F (1, 81) = 9.1, p <.1). Percentage of days off the street , Baseline DASS effects on CRA-HS score Baseline 6 months 7 6, 6, 2 CRA (N = 44) SAU (N =4) T T1 Trend toward interaction between time (pre to 6 months) and group using number of treatment sessions as covariate (F (1, 81) = 3.9, p =. 8). 4

Percentage Percentage Percentage 4-6-213 Effectiviteit en werkingsmechanisme van (A)CRA op forensische uitkomstmaten ACRA: Arrestaties in de afgelopen 9 dagen (n=9).

5 Percentage Percentage Percentage Effectiviteit en werkingsmechanisme van (A)CRA op forensische uitkomstmaten ACRA: Arrestaties in de afgelopen 9 dagen (n=9).,4,3,3,2,2,1,1,4,3 intake 3 maanden 12 maanden,1 ACRA: Dagen met gebrek aan zelfcontrole in de afgelopen 3 dagen (n=9) 2, 2, 1, 1,, 23,74 16,1 13,33 intake 3 maanden 12 maanden,, p<.1, p<.1 ACRA: Victimisatie in de afgelopen 3 dagen (n=98) 2, 2,6 2, 1, 1, 1,,, p<.1 intake 3 maanden 12 maanden,66 Enkele misverstanden omtrent de toepassing van CRA CRA is veel meer dan alleen maar aardig zijn voor je patienten en alles maar goed vinden; CRA therapeuten maken geen gebruik van confronterende technieken, maar.» Stellen wel grenzen;» Zorgen ervoor dat ook (negatieve) consequenties een rol gaan spelen bij probleemgedrag zoals episodes van excessief alcoholgebruik (stoppen van enabling);» Bespreken wanneer positieve bekrachtiging toe te passen en op welke momenten deze juist te onthouden (time-out) Time Out van positieve bekrachtiging: de rol van belangrijke anderen Inhouden van positieve bekrachtiging/ natural consequences als de patient middelen gebruikt (stoppen van enabling ); Identificeren van bekrachtigers/beloners die tactisch ingehouden kunnen worden (zoals het opwarmen van een maaltijd, werkgever bellen bij intoxicatie, excuses maken bij familieleden, etc); Zal de patient de bekrachtigers missen? (haalbaarheid, veiligheid, dillema s etc); Leer de belangrijke ander de vaardigheden aan om de rationale van het inhouden van bekrachtigers te communiceren met de patient. Valkuilen Bekrachtigers van de patient uit het oog verliezen Belangrijke anderen niet betrekken in de behandeling; Wanneer bekrachtigers toedienen en wanneer juist niet (rol belangrijke ander)? Het niet benadrukken van een gezond sociaal netwerk en zinvolle dagbesteding; Het niet-monitoren van triggers die kunnen leiden tot hoge risico situaties; Waarde en betekenis van triggers niet adequaat inschatten; Niet monitoren van aangeleerde vaardigheden in nieuwe situaties; Het niet benutten van medicamenteuze opties. CRA Implementatie in de Kliniek (24/7) CRA Vragen Hoe gaan we om met de regelgeving in de kliniek? Hoe gaan we om met BAC en UC en kamercontroles? Hoe te handelen bij grensoverschrijdend gedrag? Schriftelijke waarschuwingen? Zijn alle formulieren bruikbaar en kliniekproof? De CRA benadering? Hoe gaan we om met het groepsproces vs. Individuele behandeling? Hoe gaan we om met de huishouding en taken die gedaan moeten worden? En de maatregel klinische zorg?

Vergelijkbare documenten

(gevangenis en heropvoeding) (volledig verbod) (persoonlijkheid) (behandeling gericht op abstinentie) (CGT, o.a. cue-exposure) (gecombineerde T)

(gevangenis en heropvoeding) (volledig verbod) (persoonlijkheid) (behandeling gericht op abstinentie) (CGT, o.a. cue-exposure) (gecombineerde T) (biologische naar combinatie ) 4 1 Dierexperimentele studies