Team rectumbespreking. Case manager Chirurg (voorzitter) Medisch oncoloog Patholoog Radioloog Radiotherapeut Uroloog

Transcriptie

1 De rectumbespreking

2 Team rectumbespreking Case manager Chirurg (voorzitter) Medisch oncoloog Patholoog Radioloog Radiotherapeut Uroloog

3 Patient 1

4 Casus -43 jarige vrouw, blanco voorgeschiedenis -Al 2 jaar pijn coccygis, vervolgens veranderd ontlastingspatroon. -Familie anamnese negatief - L/O gezonde vrouw, bij rectaal toucher tumor palpabel op top van vinger Patient 4

5 Beeldvorming JCB-02

6 Bespreking Casus

7 Radicale resectie van het rectum Totale Mesorectale Excisie Klaas Havenga, chirurg

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Stadiëring en kwaliteitscontrole Arend Karrenbeld, patholoog

17 Inspectie van het preparaat

18

19 Inkten circumferentiele omtrek

20

21 Lamellering deel onder omslagplooi

22 Markering lamellen

23 Coupe selectie

24 Minimal dataset PA verslag 1.1: Aard ingreep (APR / LAR / anders): abdom. anter. resectie met prim. Anastomose en aanleggen colostomie 1.2: Voorbehandeling (nee / 5x5 gr. RT / langdurige chemo-radiatie): chemo-radiatie, zie boven klinische info 1.3: Meeverwijderd (ves. seminalis, prostaat, vaginawand etc): nee

25 Minidataset PA macro 1.4: Compleetheid circumferentie (compleet / incompleet): compleet 1.5: Perforatie (ja / nee; zo ja, in / buiten tumor): nee 1.6: Localisatie tumor (onder / boven / zowel onder als boven omslagplooi): onder omslagplooi 1.7: Lineaire extensie, cm: tumor aanwezig in 5 aan elkaar grenzende dwarse lamellen (zie macroscopische beschrijving: lamellen 5 t/m 9); geschatte lineaire extensie plm. 2cm 1.8: Afstand tot proximale vlak, cm: 25cm 1.9: Afstand tot anus, cm: anus niet verwijderd; tumor ligt op 2,5cm vanaf distaal resectievlak

26 Minimal dataset micro 1.10: Tumortype, WHO: adenocarcinoom intestinaal type, matig gedifferentieerd 1,11: Hooggradige kenmerken (ja / nee): nee 1.12: Invasie tot in (mucosa / submucosa / m. propria / circumf. vet / circumf. sneevlak en / of serosa): invasie tot in muscularis propria (coupe 22) 1.13: Afstand tot perirectale circumferentie, mm / nvt: 11mm 1.15: Afstand tot serosa: nvt 1.14: Meest bedreigde localisatie buitenkant (achter, voor, li, re etc): voor

27 1.16: Aantal lymfklieren onderzocht: : Aantal lymfklieren positief (inclus. lesies >3 mm): : Aantal deposits (als geen lymfklier en < 3mm): geen 1.19: Perineurale groei (ja / nee): nee 1.20: Lymfangio-invasie (ja / nee): nee 1.21: Locoregionaal stadium, AJCC 5e editie: pt2 N0 1.22: Overige afwijkingen (bijv uitgebreide ontsteking / fibrose / divertikels): erosieve veranderingen van slijmvlies, fibrose

28 Patient 2

29 Casus -48 jarige man, blanco voorgeschiedenis -sinds kort rectaal bloedverlies. Geen valse aandrang of tenesmi. Ontlasting geen problemen. -Familie anamnese negatief - L/O vitale man, Rectaal toucher: zeer distaal, tot aan linea dentata rectumcarcinoom, dorsaal gelegen, mobiel. Patient 4

30 Beeldvorming JCB-02

31 Bespreking Casus

32 Locally advanced distaal rectumcarcinoom Extralevator Abdominoperineale Resectie Klaas Havenga, chirurg

33 Abdominoperineal resection is associated with poor oncological outcome Law, WL & Chu KW. Br J Surg 2004, 91:

34

35 Beyersdorff et al. Eur Radiol. 2001; 11:

36 Beyersdorff et al. Eur Radiol. 2001; 11:

37

38

39 Resultaten patiënten, 46 mannen 45 locally advanced rectumcarcinoom 12 lokaal recidief rectumcarcinoom Mediane follow up 39 maanden 2 patiënten met lokaal recidief (3,7%)

40 Patient 3

41 Casus, dame 44 jaar oud Voorgeschiedenis: COPD, redelijk belastbaar Presentatie: Veranderd defaecatiepatroon, diarrhee met bloedbijmenging, gewichtsverlies. Pijnklachten bij het zitten Familieanamnese positief voor darmkanker. Scopie: Proces op 2 cm van de anus, 8 cm lang, circulair groeiend PA: verdacht voor een intestinaal groeiend intestinaal adenocarcinoom Lichamelijk onderzoek: Proces groeiend tot aan het anale kanaal, bij vaginaal toucher doorgroei vagina achterwand, palpatoir geen verdachte klieren JCB-01

42 Beeldvorming JCB-02

43 Bespreking Casus

44 Intra Operatieve Brachytherapie Jannet Beukema, radiotherapeut

45 Samenvatting Rectumcarcinoom, ingroei vagina, afwijkend signaal van het os Coccygus, ingroei levatoren, maar ook in de m.obturatorius. Hoge kans op R1 resectie (microscopisch niet radicale ingreep) Geen afstandsmetastasen Overigens vitale dame met COPD, maar goed belastbaar JCB-03

46 Recidieven en radicale ingrepen JCB-04

47 CRT vs RT bij irresectabel rectumcarcinoom CRT 84 % R0 resectie RT 68% R0 resectie Significant verschil in lokale controle, ziektevrije overleving j.clin.onc 2008 Glimelius ea JCB-05

48 Voorstel voor beleid Neoadjuvante chemoradiotherapie (5-6 weken) Wachttijd (lang) Voorstel om te restageren met MRI Hoge kans op R1 resectie IOBT bij de hand Consult bij de gynaecoloog voor het bespreken van een eventuele vaginareconstructie Klinische genetica JCB-06

49 I(ntra)O(peratieve)B(rachy)T(her apie) Restagering(lokaal) na chemoradiotherapie is moeilijk, geen goed onderscheid fibrose en tumor. Peroperatief beoordelen op palpatie en eventueel vriescoupe of het om een radicale resectie gaat. In geval van een microscopisch irradicale resectie een extra bestralingsdosis op de beperkte rest Gezonde organen krijgen dan een lagere dosis JCB-07

50 Overleg, plaatsen applicator JCB-08

51 Voorbereiding voor de bestraling Medicatie klaar? Patiënt stabiel Aansluiten JCB-09

52 Radiotherapieplan wordt gecheckt Bestralingsduur 20 minuten tot 40 minuten JCB-10

53 Beloop Voor start behandeling een stoma Abces perineaal gedraineerd Restagering mogelijk enige regressie maar nog evidente ingroei m.obturatorius OK: goed afgrensbare tumor, levatoren, uterus en vaginaachterwand, sacrum vanaf S5, gedeelte van de m.obturatorius wordt meegenomen en het litteken van de abcesdrainage met oude holte. JCB-11

54 Beloop 2 Klinisch R0 resectie Vriescoupe: fibrose geen aanwijzingen voor maligniteit Geen IOBT noodzakelijk JCB-12-eind

55 Patient 4

56 Casus -64 jarige man, bekend met DM type 2 -Acute opname ivm forse hoeveelheid bloedverlies waarvoor bloedtransfusie. -Medicatie: perindopril, Gliclazide, Ferro -Anamnese: Al langere tijd diarree. Sinds 1 week geen bloedverlies meer. Geen cardiale klachten. - L/O vitale man Patient 4

57 Casus(vervolg) Lab: Hb stabiel rond 6.5 sinds 1 week, CEA 127 Colonoscopie: groot circulair proces beginnen bij 3 cm PA adenocarcinoom Stadiëring: MRI bekken CT thorax/abdomen Patient 4

58 Bespreking Casus Patient 4

59 Conclusie: T3N1M1 Wat nu? Prof. Geke Hospers, medisch oncoloog Patient 4

60 Gemetastaseerde ziekte bij rectumcarcinoom, welke doelen mogelijk Curatie. Bij beperkt gemetastaseerde resectable ziekte is de 5 jaar overleving ~30% bij colorectale tumoren. Palliatie Patient 4

61 Hoe ziet de behandeling er dan uit? Eerst behandeling rectum? Eerst resectie metastasen? Chemotherapie/radiotherapie/Chirurgie? Patient 4

62 Stel eerst TME rectum Eis van R0 resectie, downsizing nodig? Wanneer kun je dan starten met resectie van de levermetastasen? Opname duur na TME? Wanneer fit genoeg na TME? 3 maanden Patient 4

63 Fit genoeg na downsizing/tme Minimaal 3 maanden Dus groei van de resectabele metastasen Patient 4

64 Eerst resectie levermetastasen Wanneer kun je dan starten met behandeling van het rectumcarcinoom? - Portier et al JCO 2006: binnen 5 weken start adjuvant 5FU/LV (80% 6 maanden) ~3 maanden Hoe klachten van primaire tumor te behandelen? Patient 4

65 M1 studie: A Phase II study evaluating short course radiation therapy, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, radical resection primary tumor and metastasis in primary stage IV rectal cancer. Klaas Havenga Jannet Beukema Koert de Jong Theo Wiggers Anton van Dijk Geke Hospers

66 Schema M1 studie Behandeling in opzet curatief: resectie primaire rectum tumor (TME) en metastasen Dag 1: 5x5 Gy op rectumtumor (Sajid Ir J Med Sci 2010) Dag 15: start Capox met bevacizumab; 6 kuren (18 wk) Resectie rectumtumor en metastasen Patient 4

67 De medisch oncoloog Wat betekent 6 kuren met: capecitabine,oxaliplatin, bevacizumab 18 weken behandeling: poliklinisch, frequent contact (vaak rond de 10 keer op de poli kliniek Werking: -kans op response ~70% -kans op progressie <10% Bijwerkingen Patient 4

68 Bijwerking: Oxaliplatin Acute perifere neuropathie (~90%): KOUDE!!! Late perifere neuropathie: fijne motoriek (kan blijvende schade geven! ~3 % graad III na 2 jaar) Patient 4

69 Capecitabine Diarree (graad III ~10%) Handfoot syndroom (na 6 kuren: graad III~5% Patient 4

70 Patient 4

71 Bevacizumab Hypertensie ~10-15% Arteriele trombose (> 65 jaar): < 5% Bloeding: < 5% Patient 4

72 De medisch oncoloog Intensief contact met de patiënt Patient 4