JAARVERSLAG HUISARTSENPRAKTIJK NOORD

Transcriptie

1 JAARVERSLAG HUISARTSENPRAKTIJK NOORD

2 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD 3 MISSIE 3 ORGANISATIE 5 NASCHOLINGEN 7 WERKZAAMHEDEN EN RESULTATEN 9 EVALUATIE VAN BELEID EN DOELSTELLINGEN 13 TOEKOMSTPLANNEN 17 2

3 VOORWOORD Voor u ligt het tweede jaarverslag van Huisartsenpraktijk Noord was het eerste volle jaar, waar we na de praktijkovername in juli 2012 gewerkt hebben en stond met name in het teken van de naderende verhuizing, die uiteindelijk pas begin 2014 plaatsvond. Wij willen met dit verslag een ieder die bij onze praktijk betrokken is een goed en helder overzicht bieden aangaande de zorg die door ons geleverd wordt. Op deze manier willen wij de huisartsenzorg binnen onze praktijk transparant maken. Het verslag zal een indruk geven van onze visie op huisartsenzorg, onze organisatie en medewerkers, de inhoud en omvang van de door ons geleverde zorg, ons kwaliteitsbeleid en onze plannen voor de toekomst. Dit jaarverslag wordt gepubliceerd op de website van onze praktijk. 3

4 MISSIE Huisartsenpraktijk Noord biedt laagdrempelige, kwalitatief hoogstaande huisartsgeneeskundige zorg, die tevens up to date, kosteneffectief en patiëntgericht is. Deze huisartsenzorg is gericht aan de bewoners van Tilburg Noord en houdt rekening met de (on-)mogelijkheden die de specifieke kenmerken van deze (deels achterstands-)wijk met zich meebrengt. Doel is een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van leven en gezondheid van haar patiënten, die in deze wijk voor een groot deel bestaan uit mensen uit de lagere sociaaleconomische klasse en allochtonen. Binnen het zorgaanbod in de wijk en regio vervult de praktijk een spilfunctie door alle gezondheidsvragen van haar patiënten in de eerste lijn op te vangen. De praktijk maakt een verantwoorde keuze om deze vragen zelf te behandelen of te verwijzen binnen haar samenwerkingsverbanden met andere zorgaanbieders. Door ons te laten accrediteren door de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) zorgen we voor een continue kwaliteitsverbetering en transparantie. 4

5 ORGANISATIE De praktijk bestaat uit de maatschap mevr. ICM Godschalk en mevr. NH Coenen, huisartsen. Naast deze artsen is er een HidHA (Huisarts in dienstverband), Dhr. J. Raaijmakers werkzaam. Er zijn vier doktersassistentes werkzaam, een administratief medewerkster, een praktijkondersteuner somatiek en (op detacheringsbasis vanuit Indigo) een praktijkondersteuner GGZ. De praktijk is al vele jaren opleidingspraktijk voor de huisartsopleiding (VOHA) aan het UMC st. Radboud te Nijmegen. Zowel mevr. Godschalk als mevr. Coenen zijn geregistreerd huisarts-opleider voor dit instituut en in de praktijk is dan ook vrijwel altijd een AIOS (huisarts in opleiding) aanwezig. Beide huisartsen zullen elkaar elk jaar afwisselen als eerst verantwoordelijke opleider. Tevens is er regelmatig gedurende enkele maanden een stagiaire doktersassistente aanwezig vanuit het ROC te Tilburg. Bij de overname per 1 juli 2012 hebben we de praktijknaam veranderd in Huisartsenpraktijk Noord, hebben we een nieuwe website gelanceerd, en een nieuwe praktijkfolder gemaakt. De praktijk is sinds november 2012 NPA (NHG Praktijk Accreditering) geaccrediteerd. Onze praktijk is opengesteld voor nieuwe patiënten. Per 31 december 2013 zijn er 4449 patiënten ingeschreven, waarvan 51% vrouwen en 49% mannen. Er zijn 1160 patiënten boven de 60 jaar, waarvan 290 boven de 75 jaar. Er zijn 836 kinderen bij ons ingeschreven (< 16 jr.). Er zijn waarschijnlijk 40-50% allochtonen, een precieze telling hiervan is niet mogelijk aangezien in Medicom geen registratie van afkomst vermeld is. 5

6 Onze praktijk was in 2013 nog gehuisvest aan Brucknerlaan 2 en 4. Deze praktijk is gezien de huidige eisen die gesteld worden aan een moderne huisartsenpraktijk niet meer up to date. Gelukkig zal er aan de Franz Lisztstraat een nieuw gezondheidscentrum verrijzen. Wij zullen hier begin 2014 onze praktijk naar toe verhuizen. Samen met huisartsenpraktijk Bozdag, Thebe thuiszorg en apotheek Quirijnstok zullen we hier de bewoners van Tilburg Noord passende eerstelijnszorg kunnen bieden. De nieuwe praktijk zal ruim van opzet zijn, zodat er een prettige werkomgeving gecreëerd wordt. Er is ruimte voor uitbreiding zowel van personeel als van de werkzaamheden binnen onze praktijk. Tevens zal het ons kansen bieden om ons zorgaanbod en praktijkvoering nog verder te moderniseren. Verder zal er in het nieuwe pand specifiek aandacht worden gegeven aan bewegwijzering die ook geschikt zal zijn voor laaggeletterden en allochtonen (zie ook de verbeterplannen). Voor onze plannen hiermee is Huisartsenpraktijk Noord in oktober 2013 genomineerd geweest voor de ABC-trofee van Stichting belangenbehartiging Alfabetisering (2 e plaats) De huisartsen hebben de volgende aandachtsgebieden: Mevr. Drs. ICM Godschalk: Kaderhuisarts Astma en COPD Masterclass huisarts in achterstandswijk (NHG) en laaggeletterdheid Ouderengeneeskunde Huisartsopleider (VOHA/ UMC st. Radboud Nijmegen) Erkend kwaliteitsconsulent (EKC) 6

7 Mevr. Drs. NH Coenen: Diabetes mellitus Gynaecologie Huisartsopleider (VOHA/ UMC St. Radboud Nijmegen) Coördinator kwaliteit (NPA/ NHG-accreditering) Personeelsbeleid Dhr. Drs. J. Raaijmakers: Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Reizigersgeneeskunde Kleine chirurgie De praktijk is aangesloten bij de zorggroep RCH. Wij nemen deel aan de volgende DBC s (diagnose behandel combinatie ofwel zorgprogramma s): Diabetes mellitus type II, COPD en sinds 1 oktober 2013 CVRM. Aan patiënten met diabetes en COPD en/of hart-en vaatziekten wordt op deze manier gestructureerde zorg geleverd. De patiënten worden met regelmaat opgeroepen en gezien voor het spreekuur van onze praktijkondersteuner en zo nodig door de huisarts. Tevens is er samenwerking met een diabetesverpleegkundige. NASCHOLINGEN Alle medewerkers van de huisartsenpraktijk volgen geregeld nascholingen, zowel de assistentes als de praktijkondersteuner en huisartsen. Voor de huisartsen geldt er een jaarlijkse verplichting van 40 nascholingsuren per jaar. 7

8 De assistentes hebben diverse nascholingen gevolgd, onder andere reanimatie-scholing, stagebegeleiding, wondzorg, zorgdomein en prostaatcarcinoom/psa bepaling. Sylvia de Ruiter, onze POH-S heeft de volgende nascholingen gevolgd: POH overleg Tilburg Noord Multidisciplinaire aanpak Nierschade(RCH) RCH Zorgprogramma s Diabetes COPD, CRVM.; samen voor kwaliteit. Focus op zelfmanagement. Huisarts I. Godschalk: Deelname FTO Tilburg Noord Ouderenzorg CAHAG Netwerkdag STARclass: spoedzorg in de huisartsenpraktijk Regiobijeenkomst Financiering 2013 e.v. Intervisie COPD EKC vervolgmodule Werken met groepen Masterclass Huisarts in Achterstandswijk deel 2 Digitaal verwijzen, diagnostiek aanvragen en consulteren met Zorg(Domein) Barning 2013 (Marrakech) Multidisciplinaire aanpak Nierschade(RCH) Continuïteit huisartsenzorg onder crisisomstandigheden Huisarts N. Coenen: Deelname FTO Tilburg Noord Regiobijeenkomsten Financiering 2013 e.v. jaren (LHV) Denken en handelen in toestandsbeelden en urgentie (CHP) 8

9 PIN 17/1 (NHG) Het soa-consult HAO-meerdaagse Grip op leidinggeven (LHV) Capita selecta Oncologie Digitaal verwijzen, diagnostiek aanvragen en consulteren met Zorg(Domein) 2-daagse MSD Academy "Anders dan anders" Barning 2013 (Marrakech) Multidisciplinaire aanpak Nierschade(RCH) Nascholing CVA & Revalidatie Masterclass Langerhans/DiHAG Casuïstiek spirometrie en longvolumina, lucht is anders (gevorderden) Insulinetherapie in de 1e lijn (Langerhans) Huisarts J. Raaijmakers: Deelname FTO Tilburg Noord CVRM concreet! module 1 en 2 Multidisciplinaire aanpak Nierschade(RCH) Winterbijeenkomst 2013 Cohort 07 & Cohort 17 Basisopleiding reizigersgeneeskunde huisarts 9

10 WERKZAAMHEDEN EN RESULTATEN Het basisaanbod van onze praktijk bestaat uit de eerste opvang van alle gezondheidsklachten. Dit door middel van telefonische consulten, spreekuur en visites. Het aanbod bestaat uit diagnose en behandeling, zo nodig uit verwijzing naar andere zorgaanbieders in de eerste lijn of bij complexere zaken naar de tweede lijn. Tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten kunnen onze patiënten terecht bij de huisartsenpost (CHP midden Brabant); de zorg door de huisartsenpost beperkt zich tot spoedeisende hulp. In de praktijk zijn vrijwel altijd 2 huisartsen aanwezig die spreekuur draaien. De praktijk is in principe altijd open (maandag- vrijdag) van 8 tot 17 uur en ook in vakantieperiodes is er altijd minimaal 1 arts aanwezig. Voor waarneming (behoudens calamiteiten) hoeven we geen gebruik te maken van de andere huisartsen in de wijk. Naast de normale consulten en visites worden er veel M&I (Modernisering en Innovatie) verrichtingen gedaan, dit zijn ingreepjes zoals moedervlekken verwijderen en andere kleine chirurgische verrichtingen, spiraaltjes plaatsen etc. Dit is mogelijk doordat de artsen de daarvoor benodigde scholingen goed bijhouden. In het nieuwe praktijkpand zal er een nog uitgebreider uitrustingsniveau zijn zoals bijvoorbeeld een aparte behandel/ EHBO- kamer en een ECG-apparaat. In het jaar 2013 is er 111 keer een chirurgische verrichting gedaan en 32 keer een spiraaltje of Implanon geplaatst of verwijderd. Ook is er 2 keer een euthanasie uitgevoerd. De begeleiding van terminale patiënten wordt ten allen tijde zoveel mogelijk door de huisartsen zelf gedaan. Er worden onderling afspraken gemaakt over de beschikbaarheid, ook tijdens avond- en weekenduren. Er zal altijd gezorgd worden voor een goede overdracht naar de 10

11 huisartsenpost en zo mogelijk zal de eigen huisarts bereikbaar zijn voor overleg. Zoals al eerder vermeld zijn we voor de ketenzorg aangesloten bij Zorggroep RCH. Onze praktijkondersteuner mevrouw S. De Ruiter is degene die vooral de mensen met chronische aandoeningen (DM type II, COPD, hart- en vaatziekten) op het spreekuur ziet en begeleid. Ook bezoekt zij veel ouderen en chronisch zieken uit de wijk thuis. Huisarts I. Godschalk is samen met de praktijkondersteuner verantwoordelijk voor de COPD zorg. Per 1 januari 2013 nemen we deel aan de DBC COPD. Voor de Diabeteszorg (DBC DMII) is huisarts N. Coenen verantwoordelijk. Voor de opstart en coördinatie van de DBC CVRM (per 1 oktober 2013) is Dhr. J. Raaijmakers verantwoordelijk. Dit alles ook in samenwerking natuurlijk met de praktijkondersteuner. Resultaten van onze ketenzorg zijn beschreven in de feedbackverslagen van Meetpunt Kwaliteit van de RCH. In onze praktijk zijn er 221 patiënten met Diabetes mellitus type II die wij hierbij zelf begeleiden (tegenover 50 door de specialist). De precieze specificatie van alle indicatoren en uitkomstmaten zijn in de betreffende feedbackverslagen te lezen, deze zijn in de praktijk aanwezig en zo nodig in te zien. Samenvattend zijn onze resultaten vergelijkbaar met andere praktijken uit het zorggebied van de RCH. Met name het structureel meten van de Hba1c gebeurt goed en de Hba1c-waarden zijn voor 55% van de patiënten goed te noemen en voor 29% aanvaardbaar, goede resultaten dus. Van de 123 COPD-patiënten in onze praktijk nemen er 19 deel aan de DBC-COPD en worden door ons begeleid. Voor de DBC CVRM konden 435 mensen worden geïncludeerd per 1 oktober Met de komst van onze praktijkondersteuner GGZ (Marianne van Wijck) 11

12 per augustus 2013 kunnen we voortaan mensen met psychische klachten ook in de eigen praktijk begeleiden. De POH-GGZ is aanvankelijk met 1 middag in de week spreekuur gestart (5 patiënten per middag), dit zal per januari 2014 al uitgebreid gaan worden naar 2 dagdelen. Met betrekking tot preventieve verrichtingen: Huisartsenpraktijk Noord participeert in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker en jaarlijks in oktober/ november worden de griepvaccinaties gegeven. In 2013 werden er 136 uitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek gemaakt en 842 griepvaccinaties gegeven. Om al deze werkzaamheden en activiteiten goed te laten verlopen is er voortdurend een goede communicatie nodig tussen alle medewerkers. De overlegmomenten moeten goed in de agenda ingepast worden en als zodanig ook gemarkeerd worden in de agendaplanning. Wat betreft de overlegmomenten binnen de praktijk: ongeveer eens per 6 weken is er een uitgebreid werkoverleg, waarbij zowel artsen als assistentes bij aanwezig zijn. Overig overleg tussen assistentes en artsen vindt sowieso dagelijks plaats op verschillende momenten. Een keer per week is er een overleg tussen POH-S en huisartsen gepland om met name de ketenzorg en chronisch zieke patiënten te bespreken. Maatschap overleg vindt wekelijks plaats. Per juni 2013 vinden verwijzingen zowel voor eerstelijnsdiagnostiek als naar de tweede lijn plaats via Zorgdomein (internet). In 2013 is er een opstart gemaakt met het vormen van een nieuwe HAGRO (Huisartsengroep) in de wijk Tilburg Noord. Door perikelen in het verleden bestond deze groep niet meer en werd er niet meer structureel vergaderd. Eind 2013 was na vruchtbaar overleg deze HAGRO bijna een feit en zal in 2014 definitief gestalte krijgen. 12

13 EVALUATIE VAN BELEID EN DOELSTELLINGEN De hierboven beschreven organisatie kenmerken en werkzaamheden voldoen aan het beleid, missie, visie en doelstellingen zoals beschreven in het beleidsplan van oktober Op 21 november 2013 heeft jaarlijkse controle-audit plaatsgevonden door de NPA i.v.m. de praktijkaccreditering. Deze hebben we met goed gevolg doorlopen en de NHG praktijkaccreditering is per die datum voor een jaar verlengd. Aandachtspunten uit het auditverslag hebben we ter harte genomen en verbeteringen zijn doorgevoerd. Het betreft hier onder andere het: Er was geen lijst van verbetermogelijkheden om zo 2 keer per jaar de kwaliteitscyclus te doorlopen aanwezig. De eerder genoemde lijst van verbetermogelijkheden zal worden opgesteld en er werd een commissie kwaliteit gevormd bestaande uit 2 huisartsen, de POH somatiek en een doktersassistente. Minimaal 2 keer per jaar zullen de gestelde doelen besproken en geëvalueerd worden. Er was geen schriftelijke vastlegging van gedelegeerde taken. Deze zijn per werknemer opgenomen in een document. Er was geen protocol mbt geopende lidocaine-flacons aanwezig. Dit is door een van de assistentes gemaakt en wordt opgevolgd. Er was geen werkinstructie voor de waarnemer aanwezig. Deze is gemaakt. Er was geen protocol polyfarmacie aanwezig. Dit zal in onze aandacht hebben in het kader van het structureren van de ouderzorg, zie ook doelstellingen/ verbeterplannen. In het jaarverslag van werden 3 specifieke verbeterplannen besproken, hieronder volgt hiervan de evaluatie: 13

14 Verbeterplan CVRM Afgelopen jaar is de ketenzorg CVRM (CardioVasculair RisicoManagement) opgestart in de huisartsenpraktijk Noord. Dit gebeurt in samenwerking met de zorggroep RCH midden-brabant. Er is een selectie gemaakt van patiënten die in aanmerking komen voor het ketenzorgprogramma in de praktijk vanwege hart en vaatziekten. In totaal 1205 patiënten werden geïdentificeerd in een initiële selectie uit ons patiëntenbestand. Deze selectie werd gemaakt onder andere op basis van geneesmiddelen die een patiënt gebruikt, of omdat de patiënt bekend is met een hart en vaatziekte als hypertensie, hartinfarct, CVA of etalagebeen. Van elke patiënt is vervolgens bekeken of de diagnose die in het systeem stond klopte en of de patiënt bij de specialist al onder controle was (zo ja, dan is de specialist hoofdbehandelaar en niet de huisarts en komt de patiënt ook niet in de ketenzorg CVRM) Omdat een deel hiervan al onder begeleiding staat van de specialist, een deel niet deel wenst te nemen aan de zorggroep en een deel onterecht in de initiële selectie zat, is het totale patiëntenbestand wat in de ketenzorg CVRM zit nu circa 300. Deze patiënten krijgen standaard 1x per jaar een oproep voor labonderzoek en een bezoek aan de praktijk ter controle van onder andere de bloeddruk en uitvragen van hart en vaatziekten. Met de patiënten wordt vervolgens afgesproken hoe vaak per jaar zij gecontroleerd (willen) worden en worden persoonlijke streefdoelen opgesteld. Omdat dit jaar iedereen die in aanmerking komt voor de CVRM ketenzorg voor het eerst werd uitgenodigd is er naar al deze patiënten eenmalig een vragenlijst uitgegaan waarin uitgelegd wordt wat de controles inhouden en vragen gesteld worden over onder andere hart en vaatziekten bij de patiënt of zijn familie en bv roken. De patiënten worden in hun geboortemaand opgeroepen, na het labonderzoek krijgen ze een afspraak bij de praktijkondersteuner. 14

15 Daarna worden de patiënten van die maand nabesproken met de verantwoordelijke arts. De afspraken zijn gedocumenteerd in een praktijkprotocol. De artsen, praktijkondersteuner en art-assistentes zijn allen getraind middels een geaccrediteerde nascholingscursus vanuit de zorggroep RCH midden- Brabant. Zodoende is er een ketenzorgmodule opgestart waarbij circa 6.5% v/d patiënten jaarlijks een oproep krijgt en zodoende het grootste ketenzorgprogramma van de praktijk is. De behandeling is meer uniform gemaakt in de praktijk met het protocol (met onder andere een voorkeurslijst van medicatie voor hoge bloeddruk en hoog cholesterolgehalte, obv zo groot mogelijke effectiviteit, zo min mogelijk bijwerkingen en kosten van de medicatie). Inmiddels zijn de meeste doelen die we in het jaarverslag van gesteld hebben gehaald en loopt het programma naar wens met maandelijks oproepen van patiënten en een bespreking tussen de arts en praktijkondersteuner. Het streven is om de patiënten die in de ketenzorg CVRM vallen de komende jaren zo goed mogelijk te volgen en te begeleiden. Uitdagingen zijn ten eerste de verschillende vergoedingen vanuit verschillende verzekeraars, bij de ene verzekeraar valt primaire preventie wel binnen de ketenzorg, bij de andere niet. Ten tweede kan een patiënt naar een specialist onder controle gaan, bv na een CVA, of juist door de specialist terugverwezen worden naar de huisarts en in de ketenzorg komen. Deze wisselingen moeten zo goed mogelijk door ons verwerkt worden. Actiehouders: Sylvia de Ruiter, praktijkondersteuner en Jasper Raaijmakers, huisarts 15

16 Verbeterplan ouderenzorg In 2013 is er in eerste instantie een opzet gemaakt om in het komend jaar een verbetering aan te brengen in de zorg rondom de ouderen. Hier is in de afgelopen periode eigenlijk weinig mee gedaan. Er zijn door dr. Godschalk wel een aantal nascholingen gevolgd met name over de samenwerking in de eerste lijn omtrent de ouderenzorg. De belangrijkste oorzaak voor het niet verder uitwerken van dit plan is dat de verhuizing naar het nieuwe pand een aantal keren is uitgesteld. Ook problemen heeft gegeven en uiteindelijk pas in maart 2014 heeft plaatsgevonden. Inmiddels is er nu wel een concreter verbeterplan opgezet (zie elders) en zijn nu wel de eerst afspraken gepland voor contacten binnen de eerste lijn omtrent de ouderenzorg. Verbeterplan laaggeletterdheid De verhuizing is in 2013 meerdere malen gestagneerd. Dit kwam o.a. door wisseling in architect, faillissement van de aannemer. Uiteindelijk heeft de verhuizing in maart 2014 plaatsgevonden. Patiënten zijn op tijd op de hoogte gebracht middels een infobrief. De verhuizing zelf is redelijk soepel verlopen. Helaas zijn we nadien nog geplaagd door o.a. lekkage van het dak, niet goed functionerende ventilatie in de wachtkamer en nog een aantal zaken. Momenteel in september 2014 lijken de meeste problemen te zijn opgelost. De bewegwijzering binnen het pand hebben we redelijk eenduidig kunnen laten verlopen. Door de openheid van het pand zijn een aantal zaken vrij duidelijk. Door gebruik te maken van het logo en kleur is duidelijk waar welke praktijk zit. Op de deuren is gebruik gemaakt van cijfers en elders is gewerkt met pictogrammen. Door te kiezen voor een eenrichtingsroute is ook de looproute voor de patiënten wel duidelijk. Door de lange gang ontstaat er wel wat verwarring over de uitgang. We merken dat dit steeds verder afneemt. 16

17 Het gebruik van een wachtkamerinformatiesysteem werkt ook wel verhelderend. Echter van belang blijft dat deze up-to-date blijft en de teksten kort en krachtig. Door de verhuizing zijn wel een aantal vaste afspraken wat verwaarloosd. Nu de rust is wedergekeerd en iedereen nu weer de routine heeft, zullen deze ook weer worden opgepakt. TOEKOMSTPLANNEN Belangrijkste is dat we vooral door willen gaan op dezelfde voet als nu. We hebben allemaal erg hard gewerkt om de praktijk na de overname zo goed mogelijk te laten draaien en waar mogelijk een moderniseringsen verbeterslag te maken. Het belangrijkste plan voor 2014 is natuurlijk de verhuizing. Bij het schrijven van dit jaarverslag weten we dat deze ondertussen uiteindelijk pas in maart 2104 heeft plaatsgevonden. De verhuizing an sich was al een heel verbeterplan op zichzelf en heeft veel inspanning gekost. In 2013 zijn we met name bezig geweest met het organiseren (opnieuw aanschaffen en daardoor verbeteren) van telefonie, automatisering en medische benodigdheden en apparatuur zoals onderzoeksbanken en verlichting. Verder met (regelen van) bouw en inrichting van het nieuwe pand en spreekkamers. In de wachtkamer zal onder andere een wachtkamerinformatiesysteem komen. Verder werden er organisatorische afspraken gemaakt over de samenwerking met de andere gebruikers van het pand. Specifiekere doelstellingen en verbeterplannen voor 2014 zijn: Het uitbreiden van het aanbod POH-GGZ naar 2 spreekuren per week 17

18 Naast het verder uitbreiden van de DBC CVRM ook aandacht gaan besteden aan CVRP, dat wil zeggen in het kader van preventie mensen gaan oproepen voor het opstellen van een risicoprofiel. Ouderenzorg (zie bijlage 1) Het opstellen van een nieuwe RI&E na de verhuizing naar het nieuwe praktijkpand Aanschaf, in gebruik nemen en het maken van een bijbehorend protocol van een ECG-apparaat. Het oprichten van een commissie kwaliteit en het structureel doorlopen van de kwaliteitscyclus Concluderend was 2013 een jaar waarin we de nieuwe samenwerking (vanaf juli 2012) geconsolideerd hebben en waarin we vooral bezig geweest zijn met het organiseren van en voorbereiden van de verhuizing van onze praktijk naar de Franz Lisztstraat in Omdat we bij optekening van dit verslag weten dat dit ondertussen naar wens (weliswaar met de nodige opstartproblemen en kinderziekten) is verlopen gaan we met vertrouwen de toekomst tegemoet. Huisartsenpraktijk Noord, september 2014 ] 18

19 Bijlage 1 Ouderenzorg in huisartsenpraktijk Noord Huidig situatie: Momenteel is er in HAP Noord geen gestructureerde zorg aanwezig. MDO s in het verzorgingshuis de Heikant worden niet bezocht. De POH is wel bekend met een aantal kwetsbare ouderen die regelmatig bezocht worden, echter dit is niet protocollair vastgelegd. Daarentegen is er wel regelmatig toch vraag door familieleden of vader of moeder niet vaker bezocht kan worden en ook vanuit het lokale verzorgingshuis zijn er wel vragen. Deze laatste zijn meer ad hoc en geeft geen lange termijnplanning of beleidsvoering weer. Kortom er is onvoldoende zicht op de categorie kwetsbare ouderen. Gewenste situatie: In de praktijk zijn de kwetsbare ouderen bekend. Er is een beter contact met het lokale verzorgingshuis de Heikant. MDO s in het verzorgingshuis worden bijgewoond, indien dit wenselijk is. Er is een protocol over het te volgen beleid bij kwetsbare ouderen. Tevens is het zinvol als er ook gekeken wordt naar eventuele polyfarmacie. In de ideale situatie zou er tevens regelmatig MDO plaatsvinden over de thuiswonende ouderen. Dit houdt in dat er een goed contact en overleg is met o.a. de wijk zorg, fysiotherapie, ergotherapie e.d. daar waar nodig. Er is dan een individueel plan aanwezig per kwetsbare oudere. Van alle kwetsbare oudere is de ZZP- klasse bekend. Plan van aanpak Om tot de gewenste situatie te komen zal er ondersteuning worden gevraagd aan de zorggroep RCH, waar we bij zijn aangesloten. Zij zijn inmiddels al 3 jaar actief met het ondersteunen van huisartsen die de ouderenzorg willen structuren. 19

20 Er zullen allereerst een aantal voorbereidende acties moeten worden gedaan: 1 Contact leggen met de RCH om aan te melden en de aanvraag module ouderenzorg bij de zorgverzekeraars 2 Contact leggen en overleggen met het lokale verzorgingshuis. Hiermee kan meteen contact gelegd worden met 1 van de 2 grootste thuiszorgorganisaties in onze wijk: de Wever 3 Contact leggen en overleggen met de andere grote thuiszorgorganisatie in de wijk: Thebe. De basisplek voor deze thuiszorg organisatie zit bij ons in het pand. 4 Contact leggen met de apotheker en afspraken maken over polyfarmacie overleggen voor de kwetsbare ouderen. 5 Protocol opstellen hoe de te volgen werkwijze gaat zijn. Inclusief de te gebruiken vragenlijsten etc. Binnen de praktijk wordt er reeds gewerkt met het KIS-programma CARE2U. Binnen dit programma is het mogelijk om een individueel zorgplan op te stellen. 6 Screeningslijst uitdraaien van mogelijk kwetsbare ouderen op basis van leeftijd (starten met >80 jaar). Mocht deze lijst erg groot worden dan wordt als 2 de criteria polyfarmacie toegevoegd. 7 Sociale kaart updaten en eventueel al overleg met lokale fysiotherapeuten, ergotherapie etc. voor onderlinge samenwerking. 20

21 Onderstaand een schema (van de zorggroep RCH) over de opzet voor de ouderenzorg binnen de huisartsenpraktijk. Stroomschema zorg aan kwetsbare ouderen Knelpunten: 1 Er zal in eerste instantie goed gekeken moeten worden naar de tijdsinvestering die de opzet gaat kosten. Vorig jaar is de keten-dbc opgestart voor CVRM. Dit vraagt momenteel ook een grote tijdsinvestering van de POH. Is hier dus nog ruimte binnen de uren van de POH of moet hier uren voor bijkomen? (geschatte tijd: 5 uur per patiënt per jaar waarvan 75% voor de POH) 21

22 2 Regelmatig overleg moet goed ingepland worden in de agenda. Dit voorkomt dat het vergeten wordt. 3 Goede onderlinge afstemming is ook van belang. Dit vraagt ook regelmatig communicatie binnen de praktijk. Doel eind 2015: Afspraken maken en inplannen vraagt vaak meer tijd dan van te voren verwacht. De opstart fase zal zeker meer uren vragen dan de uren die voor de latere fase staan ingepland. Mede hierdoor zal de opstartfase toch wat langer duren. Het streven is dat eind 2015 alle afspraken zijn gemaakt, het protocol is opgesteld en dat er een opstart is gemaakt met de eerste stappen in de screening. 22