Is het ureumgehalte bij een patiënt met hematemesis of melena van diagnostisch belang?

Transcriptie

1 Bloedingen in de tractus digestivus : R. Loffeld Casus 1 U heeft dienst en wordt gebeld door een huisarts: Collega, ik stuur u een man van 75 jaar met hematemesis Wat doet u? Patiënt A: tweemaal bloed gebraakt, voorheen al een week lang last van de maag met pyrosis, pijn in epigastrio en verminderde eetlust. Verder geen klachten, met name normaal defaecatiepatroon, geen aanwijzigingen voor melena. Medicatie: diclofenac in verband met pijn laag in de rug. O/ RR 130/80 pols 75 reg-eq. Verder geen afwijkingen. Wat wilt u verder nog weten? U bent bezig met deze patiënt en de verpleging komt binnen en zegt dat een patiënt is ingestuurd met melena (patiënt B). Deze patiënt, een man van 75 jaar, heeft een RR van 130/80 met een pols van 120 reg/eq. Om welke patiënt maakt u zich nu de meeste zorgen? Patient B heeft een Hb van 9.5 mmol/l. De bloedruk is inmiddels gedaald naar 100/60 met een polsfrequentie van 130. De achterwacht is van mening dat gezien dit Hb geen bloed besteld hoeft te worden. Bent u het hiermee eens? Patiënt A blijkt een Hb van 5.6 te hebben. Het ureum is 12.0 mmol/l. Hij blijft hemodynamisch volledig stabiel. Hij voelt zich verder goed. Heeft geen bijzondere klachten. Geeft u deze patiënt bloed? Is het ureumgehalte bij een patiënt met hematemesis of melena van diagnostisch belang? Wat zijn extra aandachtspunten bij een patiënt die ingestuurd wordt met een bloeding in de tractus digestivus? Wat te doen bij acenocoumarol gebruik? Couperen? Hoe? Met wat? Wat te doen bij gebruik van acetylsalicylzuur? Welke tekenen zijn van belang om te bepalen of een spoed endoscopie nodig is? U bent net klaar met het beleid van de twee patienten als er weer een melding komt van een patient met hematememsis. Het is een man van 45 jaar.

2 De patient heeft een forse hoeveelheid helder rood bloed gebraakt. De laatste tijd merkte hij dat zijn buik dikker geworden was. Hij gebruikt ruime hoeveelheden alcohol per dag. Wat wilt u nog meer weten? Lichamelijk onderzoek: RR 140/80 pols 85 Abdomen: bolle buik met shifting dullness, percussie passend bij ascites. Spoor icterus, palmair erytheem spoor perifeer oedeem Wat wilt u nog meer weten, welk aanvullend laboratoriumonderzoek is van belang? Op het einde van de dienst wordt mevr. P gestuurd, 85 jaar oud. In het verwijsbriefje staat dat patiente rood bloed verlies per anum heeft. Tevens zou haar defaecatiepatroon veranderd zijn. Wat wilt u nog meer weten? U constateert inderdaad helder bloed aan de handschoen bij RT. Vervolgens belt u de achterwacht met de mededeling dat er een lage tractus digestivusbloeding aanwezig is en dat er met spoed een endoscopie gedaan moet worden. Bent u het eens met deze visie? Casuistiek MDL : J van Meyel CASUS 1 Een 80-jarige patiënt komt op de EH met buikpijn en fors rectaal bloedverlies. Zijn medicatie bestaat uit 80 mg Acetylsalicylzuur en betablokker. Lichamelijk onderzoek. RR 125/75. Pols 76 r.a. Abdomen: soepel; diffuse drukpijn. Laboratoriumonderzoek. Hb 7.6, MCV Wat is uw differentiaal diagnose? - Waaruit bestaat uw diagnostiek? - Hoe behandelt u deze patiënt? CASUS 2 Een 24-jarige vrouw wordt naar uw spreekuur verwezen i.v.m. buikpijn. U verdenkt haar van een IBS. - Welke andere oorzaken moet u uitsluiten?

3 - Welke diagnostiek gebruikt u hiervoor? - Indien er sprake is van IBS, welke therapie stelt u voor? CASUS 3 Een 64-jarige patiënt komt op de polikliniek i.v.m. diarree gedurende circa een jaar. Lichamelijk onderzoek. Niet zieke man. RR 130/80. Pols 88 r.a. Overig onderzoek: g.a. - Welke aanvullende diagnostische gegevens zijn belangrijk? - Wat is uw differentiaal diagnose? - Welke diagnostiek gebruikt u? Literatuur De hoofdstukken diarree, IBS uit Up To Date Management of diverticulitis BMJ 2006;332; A 48-year-Old man with recurrent Gastrointestinal bleeding. New Eng J Med 2004;351: COIG Casuistiek MDL-motiliteit: P. Scholten Casus I. Een 60-jarige vrouw met in 2001 een mammacarcinoom klaagt over sinds 6 maanden progressieve dysfagie voor vast en vloeibaar voedsel. Af en toe branderig gevoel epigastrio. In 3 maanden 6 kg gewichtsverlies. Welke van de volgende diagnosen is meest waarschijnlijk en waarom? A. Zenker s divertikel B. Primaire achalasie C. Gastro-oesophageale reflux D. M.Parkinson E. Secundaire achalasie Welk aanvullend onderzoek zou je willen doen om de genoemde diagnosen te onderscheiden? Casus II. Een 45-jarige advocaat heeft progressieve dysfagie voor vast en vloeibaar voedsel sinds 18 maanden. Terugkijkend heeft hij al 8 jaar intermitterend dysfagieklachten gehad. In 6 maanden is hij 5 kg afgevallen. Een slikfoto toont het volgende beeld:

4 Wat is je meest waarschijnlijke diagnose en waarom? A. Diffuse slokdarmspasmen B. Achalasie C. Distaal slokdarm carcinoom D. Refluxziekte met slokdarmstenose E. Cardiacarcinoom Wat is je eerste keus van aanvullend onderzoek in deze casus? A. Slokdarm manometrie B. 24-u ph-metrie C. Maagontledigingsonderzoek D. Gastroscopie E. Endo-echografie Stel je hebt gekozen voor een slokdarm manometrie en na beoordeling hiervan stel je de diagnose primaire achalasie. Welke manometrische bevindingen zou je in dat geval verwachten? A. Hypotensieve LES met normale peristaltiek van de tubulaire slokdarm B. Normale LES-druk en hypertensieve peristaltische contracties in de tubulaire slokdarm C. Hypertensieve LES met hypertensieve simultane contracties van de tubulaire slokdarm D. Hypertensieve LES met normale relaxatie na slikken E. Hypotensieve LES met aperistalsis van de tubulaire slokdarm Wat is je therapie keuze en waarom? A. Botox-injectie in de LES B. Pneumo-dilatatie C. Vagotomie met anti-refluxprocedure

5 D. Medicamenteus met Ca-antagonisten E. Myotomie volgens Heller Casus III. Een 48-jarige vrouw met ernstige obstipatie (1x per 10 dagen ) wordt verwezen onder verdenking slow transit colon. Welke test is meest geschikt voor nadere diagnostiek en waarom? A. Marker studie B. Anorectale manometrie C. Defaecogram D. Ileo-coecale manometrie E. C13- galzout ademtest Er wordt motiliteitsonderzoek van het colon gedaan, waarbij opvallend weinig HAPC (=high amplitude peristaltic contractions) worden gemeten. Wat is de rol van deze HPAC s? A. Verplaatsing van coecuminhoud naar ileum B. Verplaatsing van faeces van proximaal naar distaal colon C. Verplaatsing van faeces van colon ascendens naar rectum D. Sequentiele contractie van interne en externe sfincter E. Verplaatsing van faeces van distaal naar proximaal rectum Literatuur: Spechler en Castell Gut 2001: 49: Classification of oesophageal motility abnormalities Hirano Clinical Perspectives in Gastroenterology 2002 may/june Achalasia Bassoti et al Am J Gastroenterol 1999;94: Colonic motility in man: features ìn normal subjects and in patients with chronic idiopathic constipation P.Scholten, MDL-arts Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Casuïstiek bovenbuiksklachten/ NUD etc : Mike Craanen Een 25-jarige patiënt wordt verwezen met dyspeptische klachten naar de poli MDL. 1. Wat is uw DD? 2. Welk onderzoek vraagt u aan? Een 50- jarige patiënt wordt verwezen met dyspeptische klachten naar de poli MDL. 1. Wat is uw DD? 2. Welk onderzoek vraagt u aan Een 70- jarige patiënt wordt verwezen met dyspeptische klachten naar de poli MDL.

6 3. Wat is uw DD? 4. Welk onderzoek vraagt u aan Een 40-jarige patiënt met bovenbuiksklachten wordt door de huisarts verwezen voor gastroscopie. Tijdens scopie zijn er geen macroscopische afwijkingen aanwezig. 1. Neemt u biopten? 2. Zo ja, hoeveel, waar en waarom? 3. Zo nee, waarom niet? Bij een willekeurige patiënt met dyspeptische klachten wordt in de maagbiopten H. pylori aangetoond. 1. Behandelt u de patiënt voor deze infectie 2. Zo ja, hoe en waarom? 3. Zo nee, waarom niet? 4. Zo ja, controleert u op geslaagde eradicatie? Een patiënt met blanco VG wordt met spoed geopereerd wegens een maagperforatie, peroperatief berustend op een actief ulcus ventriculi. Post-operatieve gastroscopie na enkele weken wordt verricht. Biopten tonen een actieve H. pylori gastritis 1. Behandelt u deze infectie? 2. Zo ja, hoe? 3. Zo nee, waarom niet? 4. Controleert u op geslaagde eradicatie? 5. Indien 4 met ja beantwoord, op welke manier? Een patiënt uit een familie met erfelijk diffuus maagcarcinoom klaagt over dyspeptische klachten. 1. Wat is uw beleid?