Comorbiditeit van verslaving en PTSS en van verslaving en angststoornissen

Transcriptie

1 Comorbiditeit van verslaving en PTSS en van verslaving en angststoornissen Dag van de inhoud Castricum 13 oktober 2016 Hein Sigling, specialismeleider verslaving Hein Sigling januari 2009

2 Inhoud Trauma algemeen & psychopathologie PTSS: Epidemiologie Interactie PTSS-verslaving Behandeling PTSS Behandeling combi PTSS/verslaving Angststoornissen: idem Verslaving: behandeling Hein Sigling januari 2009

3 De psychopathologie van traumatisering (voorheen) Acute stress-stoornis Posttraumatische stress-stoornis Dissociatieve stoornissen: -Dissociatieve amnesie -Dissociatieve fugue -Dissociatieve identiteitsstoornis -Depersonalisatiestoornis -Dissociatieve stoornis NAO Borderline persoonlijkheidsstoornis. Hein Sigling juni 2008

4 Welke invloed heeft traumatisering op het ontstaan van psychopathologie in het algemeen? -Bernstein et al. (1994): meerdere jeugdtrauma s bij 63% van bipolaire cliënten vs. 33% bij controles. -Houston et al. (2011): OR psychose 6.10 bij mensen met seksueel misbruik in de jeugd. -Williams et al. (2016): > 2 traumatische jeugdervaringen: depressie iez 62,5%, controles: 28,4 % bij controles, antidepressiva minder effect

5 Welke invloed heeft lichamelijke mishandeling op het ontstaan van psychopathologie (Sugaya 2012)?

6 Welke invloed heeft seksueel misbruik op het ontstaan van psychopathologie? (Chen 2010)

7 Helpt aandacht voor traumatische gebeurtenissen bij gewone psychiatrische problematiek? Novo (2014): Bipolaire stoornissen: EMDR>TAU Hase (2015): Depressie: EMDR+TAU>TAU Behnammoghadam (2015): Depressie na hartinfarct: EMDR>wachtlijst De Bont (2016): Schizofrenie en schizoaffectieve stoornissen: Prolonged exposure=emdr>wachtlijst

8 Effect van EMDR bij depressie (Hase 2015), SCL-90 subschaal

9 Epidemiologie traumatisering & verslaving PTSS: Bevolking 5-10% (lifetime), Mnl. verslaafden: 15-30% Vrl. Verslaafden: 30-60% Klinische detox (VS): -lichamelijke mishandeling en/of seksueel misbruik: vrouwen 81%, mannen 69% Brijdercliënten: seksueel misbruik: -vrouwen 50%, mannen 20%

10 Hoe is de interactie tussen PTSS & verslaving? (1) Herbelevingen/angst leiden tot zelfmedicatie, met name met sederende middelen: alcohol, opiaten, benzo s, GHB, cannabis. Sederende middelen kunnen bij onttrekking rebound-angst veroorzaken c.q. verminderen het vermogen traumatische ervaringen te verdringen. Middelen kunnen anxiogeen zijn (stimulantia, hallucinogen). Hein Sigling juni 2008

11 Hoe is de interactie tussen PTSS & verslaving? (2) PTSS en verslaving geven aanleiding tot dezelfde comorbiditeit (depressies & afhankelijkheid van andere middelen) Serotonine-heropnameremmers (SSRI s) kunnen wellicht bij een subgroep van alcoholisten het alcoholmisbruik verergeren (Babor B/Cloninger 2) Een leven als verslaafde vergroot de kans op PTSS (beroving, mishandeling, verkrachting) Hein Sigling juni 2008

12 Wat is de evidence over psychotherapie van PTSS? (Meta-analyse Bisson 2013) -Traumagerichte behandelingen zijn beter dan andere behandelingen. -CGT (prolonged exposure)=emdr>controle. -Individueel is beter dan groep. -Aantal traumagerichte zittingen is voorspellend voor effect (Haagen 2015).

13 EMDR-onderzoek Van der Kolk (2007) 88 proefpersonen met PTSS door verschillende oorzaken Randomisatie naar EMDR, fluoxetine of placebo. Na 6 maanden: EMDR groep: 75% met type 1 trauma symptoomvrij, 33% met type 2 trauma symptoomvrij, 0% van fluoxetine of placebogroep Meta-analyse: 10% meer kans op remissie bij EMDR dan bij CGT (niet significant). Hein Sigling juni 2008

14 Wat is er bekend over de psychotherapeutische behandeling combi PTSS & verslaving (Roberts 2016) -Lage kwaliteit evidence -Traumagerichte therapie samen met verslavingsbehandeling beter dan TAU vwb PTSS en op de iets langere termijn ook voor verslaving. -Groepstherapie en niet traumagerichte therapie niet effectief.

15 Wat is de evidence voor Seeking Safety? -Hien (2004): SS vs terugvalpreventie: geen verschil -Hien (2009): SS vs gezondheidsvoorlichting: geen verschil -Zlotnick (2009): SS+TAU vs TAU: geen verschil -Najavits (2006): SS beter dan TAU bij adolescente meisjes -Boden (2012): SS>TAU op drugsgebruik, maar SS=TAU voor alcohol en PTSS

16 Hoe is de farmacotherapie van PTSS? De Berardis (2015): prazosine effectief bij nachtmerries Hoskins (2015): sertraline (14), fluoxetine (9), paroxetine (7), venlafaxine (2), topiramaat (4), citalopram (1), escitalopram (1), fluvoxamine (1). ES SSRI s: Alleen fluoxetine, paroxetine en venlafaxine > PLB. Liu (2014): Atypische Hein Sigling januari antipsychotica 2009 >

17 Hoe doe je farmacotherapie van PTSS & alcoholproblemen? -Petrakis 2016: Prazosine=PLB op PTSS en alcohol. -Simpson (2015): Prazosine>PLB op alcohol, maar niet op PTSS -Hien (2015): Sertraline>PLB voor PTSS, geen verschil op alcohol. -Batki et al. (2014): topiramaat tot 300 mg: >PLB op alcohol, = PLB op PTSS (4 studies bij alleen PTSS, waarvan 3 geen verschil met PLB).

18 Vervolg farmacotherapie PTSS & alcoholproblemen -Foa et al (2013): Naltrexon>PLB voor alcohol, niet voor PTSS. -Petrakis et al (2012): desipramine=paroxetine voor PTSS, desipramine>paroxetine voor alcohol (geen PLB). -Petrakis et al. (2006): disulfiram & naltrexon > PLB voor alcohol en PTSS. Hein Sigling januari 2009

19 Behandeling PTSS (steno): EMDR, indien niet mogelijk CGT met exposure Evt. bij onvoldoende resultaat: paroxetine, fluoxetine of venlafaxine Indien dan nog onvoldoende resultaat: atypische antipsychotica (m.n. olanzapine). Hein Sigling januari 2009

20 Wat is de life-time prevalentie van angststoornissen? 100% 16.2% 28.8% 42.3% 100% 100% 80% 80% 80% 60% 60% 60% 40% 40% 40% 20% 20% 20% 0% algemene bevolking 0% alcohol bevolking 0% alcohol patienten

21 Wat is de life-time prevalentie van alcoholproblematiek? 100% 4.9% 8.8% 21.0% 100% 100% 80% 80% 80% 60% 60% 60% 40% 40% 40% 20% 20% 20% 0% algemene bevolking 0% angst bevolking 0% angst patienten

22 Wat is de life-time prevalentie van angststoornissen bij drugsgebruik? -Opiaatverslaving (Fatseas et al. 2010): 26-35% lifetime -Cocaïneverslaving (Roy et al. 2015, Araos et al. 2015): 32-43% -Cannabis (Kedzior et al. 2014): OR: 1,24 voor gebruik, 1,68 voor misbruik of afhankelijkheid.

23 Hoe interacteren angststoornissen & middelenproblematiek? Angst leidt tot zelfmedicatie, vooral alcohol, opiaten, benzo s, GHB. (in 80% van de gevallen eerst angststoornis, dan middelen) Onttrekking sederende middelen geeft rebound-angst -> toename craving/gebruik Middelen kunnen anxiogeen zijn (stimulantia, hallucinogenen), maar: angststoornissen in maar 1% van de gevallen van comorbiditeit middelengeïnduceerd

24 Promotie Annemiek Schadé: Hoe zit het met de behandeling van angststoornissen bij alcoholcliënten? Vragen: Is een angststoornis bij een cliënt met alcoholproblematiek behandelbaar? Vermindert behandeling van angstklachten de kans op terugval? Vallen alcoholisten met een angststoornis sneller terug?

25 Is een angststoornis bij een cliënt met alcoholproblematiek behandelbaar? Schadé et al. (2007): geen invloed ernst alcoholproblematiek op uitkomst angst Angstbeh. Geen angstbeh. Wolitzky-Taylor et al. (2015): geen invloed aanwezigheid alcoholproblematiek op uitkomst angstbehandeling Begin Follow-up

26 Vermindert behandeling van een angststoornis terugval bij alcoholcliënten? 100% 80% 60% 40% Geen terugval Terugval 20% 0% Angstbeh. Geen angstbeh. Hein Sigling januari 2009

27 Proportion not relapsed Vallen alcoholisten met een angststoornis sneller terug? Relapse 1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1 GROUP ANX- 0,0 ANX Months to relapse into regular heavy drinking

28 Hoe behandel je angststoornissen met psychotherapie? Angststoornissen algemeen: - CGT=Psychodynamisch (Keefe 2014). - Mindfulness>TAU (Gotink 2015) - ACT=andere therapieën (Bluett 2014). - Zelfhulp ACT & Mindfulness > controle (Cavanagh 2014) OCD: CT & GT > medicatie of CGT (Skapinakis 2016). Paniekstoornis m/z agorafobie: CGT meeste evidence, psychodynamische therapie net zo effectief (Pompoli et al. 2016).

29 Is er evidence voor geïntegreerde behandeling van angststoornissen en alcoholproblematiek? Transdiagnostische CGT (Barlow et al. 2013) bij n=81. Reductie alcohol: CGT=venlafaxine=ontspanningsoefeningen >placebo. Hybride CGT (Kushner et al. 2013, n=344), >ontspanningsoefeningen voor alcohol,= voor angststoornis.

30 Hoe behandel je angststoornissen met farmacotherapie? Sociale fobie/gas/paniekstoornis (Bandelow et al meta-analyse: SNRI s: ES=.96 SSRI s: ES=.80 TCA s: ES=.54 OCD (Skapinakis et al. 2016): SSRI s=tca, maar TCA meer bijwerkingen Roshanael (2011): CGT iets effectiever dan FT

31 Farmacotherapie angststoornissen en comorbide alcoholafhankelijkheid (Ipser 2015) 3 RCT s: -2 bij sociale fobie (tot 60 mg paroxetine): 57,7% respons vs. 25,8% bij PLB -1 bij GAS: 15 mg buspiron > PLB

32 Behandeling angststoornissen (steno) CGT/Acceptance and Commitment Therapy Indien niet gewenst: psychodynamische psychotherapie Indien nodig: SSRI/SNRI toevoegen Indien nodig: atypische antipsychotica toevoegen Hein Sigling januari 2009

33 Effectsize CBT middelen (McGill 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, )

34 Helpen derde weg therapieën voor de behandeling van middelenproblematiek? -ACT Meta-analyse (Lee 2015): 10 studies, 5 nicotine, 5 andere middelen: ACT is iets beter dan andere actieve behandelingen zoals farmacotherapie, CGT en 12-stappen. -Mindfulnessreview (Chiesa 2014): waarschijnlijk beter dan WL, educatiecontroles en sommige actieve behandelingen, maar lage kwaliteit bewijs. Hein Sigling januari 2009

35 Effect sizes disulfiram onderzoek: (Skinner et al. 2014) Dubbelblind/placebo: ES=0.1 Vs. geen of open placebo: ES=.43 Vs. ACA (3 studies): ES=.76 Vs.NTX (9 studies): ES=.77 Vs. Topiramaat: ES=1.13 Bijwerkingen: RR=1.4 Doden DSF: 1, Controlegroepen: 6

36 Effect sizes ACA & NTX (Maisel et al 2013)

37 Behandeling verslaving (steno) Alcohol: disulfiram, indien geen wens tot abstinentie: naltrexon (CGT niet effectief) Opiaten: methadon + Contingency management (CGT niet effectief) Overige drugs: CGT Toekomst: Acceptance and Commitment Therapy? Hein Sigling januari 2009

38 Vragen voor de groepen: Eerst voor behandeling comorbiditeit met angststoornissen en dan voor comorbiditeit met PTSS: 1. Hoe doen jullie het nu? 2. Hoe zouden jullie het idealiter willen doen? 3. Kunnen/willen jullie met deze schema s aan de slag? Svp evt. feedback op schema schrijven en aan het eind inleveren. Hein Sigling januari 2009