Farmaco Therapeutisch Overleg (FTO) Benzodiazepinen

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Farmaco Therapeutisch Overleg (FTO) Benzodiazepinen"

Camiel Groen
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Farmaco Therapeutisch Overleg (FTO) Benzodiazepinen Dagen van inhoud Parnassia Groep 2018 Sprekers: Asmar Al Hadithy (gevestigde hoofdapotheker, apotheek

1 Farmaco Therapeutisch Overleg (FTO) Benzodiazepinen Dagen van inhoud Parnassia Groep 2018 Sprekers: Asmar Al Hadithy (gevestigde hoofdapotheker, apotheek Parnassiagroep) Hein Sigling (specialismeleider verslaving, Parnassia academie) Ellen Bruin (apothekersassistente-farmakundige i.o., apotheek Parnassiagroep)

2 Agenda Opening (Asmar) Werking, geschiedenis BZD (Hein) Aanleidingen voorschrijven BDZ (Hein) Effectiviteit (Hein) BZD in Richtlijnen Psychofarmaca PG(Hein) Bijwerkingen en contra-indicaties (Hein) BZD in de literatuur(hein) Gebruik BZD binnen klinische afdelingen apotheek Parnassiagroep (Ellen) Vragen (Asmar, Hein, Ellen) Afsluiting (Asmar)

3 Disclosure belangen sprekers Asmar, Hein en Ellen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Niet Niet Niet Niet Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen

4 Inleiding Definitie FTO: Farmaco therapie overleg Definitie FTTO: Farmaco therapeutisch transmuraal overleg

5 Geschiedenis BZD (Guina & Merrill, review 2018). Vóór 1960: alcohol, choralhydraat, paraldehyde, barbituraten, meprobamaat 1960: registratie chloordiazepoxide (Librium): minder toxisch, minder bijwerkingen, minder misbruik en fysiologische afhankelijkheid, grotere therapeutische breedte 1980 e.v.: RCT s waarbij verslaving bleek 1994: benzodiazepine-afhankelijkheid in DSM

6 Werking: potentieert GABA door modulatie GABA-α receptoren: toename polarisatie zenuwcel

7 Aanleidingen voorschrijven BDZ. Epilepsie Anaesthesie Kortademigheid bij terminaal zieken Slaapstoornissen Angst & paniek Psychose/delier Agitatie/geagiteerde depressie Gejaagdheid/onrust/gestressedheid Geïrriteerdheid/agressie Bij start antidepressiva voor angst/depressie Explosiviteit/impulsiviteit

8 Aanleidingen voorschrijven BDZ. PTSS-symptomen: flashbacks, nachtmerries, hyperarousal, schrikachtigheid Suicidale of homicidale gedachten Extra-pyramidale bijwerkingen Benzodiazepinenafhankelijkheid Alcoholonttrekking GHB-onttrekking Cannabisonttrekking Stimulantia-onttrekking Compensatie suboptimale instelling opiaatverslaving

9 BZD geïnduceerde stoornissen (DSM 5)

10 Ontwikkeling tolerantie (Guina et al. 2018) Hypnotisch/sedatieve effect: dagen-weken Spierrelaxatie: weken Anticonvulsief: weken tot maanden Anxiolyse: maanden Tolerantie voor cognitieve, depressogene, ontremmende en hersenstamdeprimerende effecten ontwikkelt zich niet of nauwelijks.

11 BZD en slaap: evidence Slaapstoornissen: BZD effectief (± een uur meer slaap, Holbrook et al. 2000), ook polysomnografisch (ES: 0.25, Winkler et al. 2014, BZD> Z middelen>ad). CGT even effectief als BZD op de korte termijn, maar effectiever op de lange (Rieman & Perlis 2009).

12 BZD en slaap: nadelen (Guina & Merrill 2018) Tolerantie voor het hypnotische effect ontstaat na dagen tot weken BZD verstoren slaaparchitectuur: Toename REM-slaap, vermindering slow-wave slaap Deze EEG-effecten zijn tot maanden na het stoppen aantoonbaar Na staken benzo s verbetert de slaap binnen enkele weken naar normaal

13 NHG-standaard slaapproblemen en slaapmiddelen

14 BZD en verslaving Alcoholontgifting: BZD meest effectief (Holbrook et. al 1999). Normale pp placebo > diazepam, middelenmisbruikers diazepam > placebo. Gematigde drinkers (> 7 glazen/wk) meer (73%) voorkeur voor diazepam dan lichte (1-7/wk) drinkers (40%). >50% van alle (ex-)verslaafden ontwikkelt BZD verslaving bij gebruik > 2-4 weken.

15 BZD en angststoornissen Paniekstoornissen met en zonder agorafobie: BZD=CGT (Imai et al. Cochrane review 2016) Gegeneraliseerde angststoornissen (metaanalyse Gomez et al. 2018). ES: SSRI s 0.33, SNRI s 0.36, BZD 0.5. Sociale fobie: 3 RCT s BZD>PLB (Canton et al. 2012). Angststoornissen bij kinderen (Wang et al. 2017, M-A): CGT en SSRI s werken, BZD en TCA s niet.

16 Waarom BZD s angst erger maken: biologisch (Guina et al. 2018): GABA-receptor desensitisatie Glutamaatreceptor sensitisatie Verstoring normale reactiviteit HPA-as Verstoring serotonineregulatie Vermindering extinctie angst

17 Waarom BZD s angst erger maken (psychologische effecten) Men interpreteert positieve effect BZD op toegenomen, rebound en onttrekkingsangst als effectiviteit BZD. BZD verminderen motivatie voor exposure en daarmee extinctie BZD-gebruik bij angst reduceert self-efficacy Benzogebruik leidt eerst tot minder angst, bij langerdurend gebruik tot nieuwe toename, na stoppen grotere toename en na 5 weken stoppen weer afname

18 Overige BZD effectstudies Eerste paar weken bij start antidepressiva bij angststoornissen: geen evidence maar 12% gebruik na 6 maanden (Guina & Merrill 2018). PTSS: M-A over 18 studies: geen werkzaamheid, wel nadelen: verergering symptomen, verslaving, agressie, depressie, slechtere reactie psychotherapie. Risico PTSS bij traumatisering 2-5 keer groter bij BZD gebruikers (Guina et al. 2015).

19 Overige BZD effectstudies (2) Antipsychotica augmentatie bij schizofrenie: geen effect aantoonbaar (M-A Dold et al. 2013). Tardieve dyskinesie: geen effect aantoonbaar (Bergman et al. 2017, review) Kortademigheid bij zeer ernstige aandoeningen (Simon et al. Cochrane review 2016): geen effect

20 Contra-indicaties BZD (Vroegere) Verslaving (50% kans op BZD verslaving) Depressie (depressogeen en vergroot risico op suïcide), cave onderliggende depressie bij angst- en/of slaapstoornis! Niet-aangeboren hersenletsel CZS-dempende medicatie/middelen Longproblemen, Parkinson, slaapapneu, leveren nierfunctiestoornissen, glaucoom, zwangerschap en borstvoeding

21 Bijwerkingen benzodiazepinen Botbreuken Ontremming & agressie (paradoxaal) Aandacht-, concentratie- en geheugenstoornissen Sedatie Paranoia/(hypo)manie Depressie Delier

22 Risico op heupfractuur (Donnelly et al. 2017, meta-analyse)

23 Negatieve effecten van BDZ Toename crimineel geweld (Haggard-Grann et al 2006 Addiction Jan;101(1):100-8). Brijder verslavingszorg 2006

24 Risicofactoren voor agressie tgv benzodiazepines: Combinatie met alcohol Persoonlijkheidsstoornissen Laag IQ Context

25 Labstudies (auto)agressie. Shockexperimenten: 10 mg diazepam verhoogt agressie, te meer bij hoog-agressieve personen (Ben-Porath & Taylor 2002) Self-shock: idem (Berman et al. 2005).

26 Labstudies cognitie Midazolam geeft anterograde amnesie, maar men rapporteert goede leerprestaties (Merritt et al. 2005). Diazepam vermindert planning, vergroot riskante keuzes (Deakin et al. 2004) Diazepam vermindert zowel opslag als ordening van aangeboden materiaal en reduceert activiteit prefrontale cortex (Coull et al. 1998). Lorazepam vermindert reactietijd en geheugen in woordherkenningstest (Loring et al. 2011)

27 Indicaties voor benzo s 1 e keus: Overname benzodiazepineverslaving Ondersteuning ontgifting alcohol 2 e en verdere keus: Slaapstoornissen Paniekstoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie

28 BZD in Richtlijnen Psychofarmaca PG Paniek met agorafobie: bij toename angst na starten SSRI (max. 5 weken), of als 5 e stap. Specifieke sociale angst (spreken in het openbaar bijv.) 2 e stap na bèta-blokkers Gegeneraliseerde sociale angst: 3 e stap Kortdurende GAS met veel somatische klachten: 1 e stap.

29 Richtlijn benzodiazepinen voorschrift in verslavingszorg Benzo s nooit laten voortzetten door anderen (altijd overnemen van HA). Nooit starten met benzo s voor andere indicaties dan alcoholdetoxificatie. Altijd een formele DSM diagnose bij voorschrijven van psychofarmaca. Bij alle bestaand benzodiazepine-gebruik afbouw ter sprake brengen.

30 Afbouw BZD Ideaal schema bestaat niet. Suggesties: Iedere 14 dagen 1/8 e eraf 10% per stap, bijvoorbeeld eens per 2-4 weken i.o.m. cliënt. Klinisch ( 40 mg diazepam): 10% per dag. Zie verder Richtlijnen Psychofarmaca Parnassiagroep

31 Gebruik BZD binnen klinische afdelingen van apotheek PG Even voorstellen: Ellen Bruin Apothekers assistente (13 jaar waarvan 5 jaar bij PG) Contactpersoon MP, assortiment, doorbelasten naar afdelingen, voorschrijfdata uit klinicom halen. Farmakundige in opleiding HBO opleiding: o.a. met farmacologie, kwaliteitsmanagement, bedrijfsvoering.

32 Gebruik BZD binnen klinische afdelingen van apotheek PG Uitleg data: peildatum Alleen patiënten die apotheek PG belevert Zorgbedrijven van Antes zijn niet meegenomen! Benzodiazepinen zijn omgerekend naar de doses equivalent van diazepam volgens omrekentabel van Moleman en het KNMP

33 Percentage patiënten met BZD

34 Patiënten met medicatie t.o.v. aantal patiënten met BZD Groen Totaal aantal patiënten die apotheek PG belevert Oranje Vaste en zonodig dosering Rood Vaste dosering Peildatum 9sept2018

35 Patiënten met minimaal een maand een vaste dosering Groen Dosering in afbouw Oranje Dosering blijft gelijk Rood Dosering in opbouw Peildatum 9sept2018

36 Aantal pt met een vaste dosering

37 Aantal pt met een vaste dosering

38 Aantal pt met een vaste dosering

39 Slot Bedankt voor jullie aandacht. Dan is het nu tijd voor vragen en discussie! Farmaco Therapeutisch Overleg Benzodiazepinen (najaar 2018) Asmar Al Hadithy, Hein Sigling en Ellen Bruin

Vergelijkbare documenten

Farmacotherapie in de acute fase van alcoholdetoxificatie. Critically Appraised Topic

Farmacotherapie in de acute fase van alcoholdetoxificatie Critically Appraised Topic Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring