Slaapproblemen bij ouderen. FTO 7 juni 2016 Wagro Denise Dijkstra

Transcriptie

1 Slaapproblemen bij ouderen FTO 7 juni 2016 Wagro Denise Dijkstra

2 Waar we het niet over gaan hebben OSAS Slaapproblemen door rusteloze benen Periodieke beenbewegingen Ejdens de slaap

3 Quiz Vrouwen slapen slechter dan mannen Allochtonen hebben meer slaapproblemen Slaapproblemen spelen vooral bij ouderen Een dutje overdag kan geen kwaad Ik ken alle middelen wel tegen insomnia Amitriptyline laag gedoseerd werkt goed tegen insomnia Melatonine is een goed alternaeef voor een benzodiazepine Mirtazepine 15mg is de meest effeceeve dosering tegen insomnia QueEapine is een goed alternaeef voor een benzodiazepine

4 Klachten ouderen slaap Minder diep Meer gefragmenteerd Sneller wakker Moeilijk weer in slaap komen Te vroeg wakker worden PrevalenEe 40%

5 SubjecEef of objeceef? DiagnosEek = subjeceef Maar de veranderingen zijn ook objeceef vast te stellen

6 OvermaEge slaperigheid overdag Inslaap of doorslaapproblemen Bewegingsstoornissen Ejdens de slaap Geen passend slaap-waakritme bij leefritme Belangrijkste slaapproblemen

7 Slapen en ouder worden Bij ouderen meer fasewisselingen Met name de NREM slaap wordt minder (dit is de diepe slaap) waardoor ze vaker tussendoor wakker worden De totale duur van de slaap wordt korter Het in slaap vallen blijkt ook iets moeilijker te gaan Vaak betekent dit dat ze overdag slaperiger zijn

8

9 Medicamenteuze behandeling: Benzodiazepinen Ouderen: 40% van de voorgeschreven slaapmiddelen Ouderen: 10% gebruikt ze dagelijks

10 GABA receptor

11 GABA receptor 6 subtypes Type 1: gee^ slaap en angst reducee Type 2: ane convulsief, anxiolyse, spierontspanning Type 3-6: onbekend (type 5 mogelijk cognieeve klachten) Benzodiazepinen versterken het effect van GABA Z-drugs: type 1 seleceef Benzo: binding meerdere subtypes

12 Effect benzodiazepinen VerkorEng inslaapejd met min Verlenging totale slaap met min Na 2 weken neemt dit effect geleidelijk af

13 Bijwerkingen Benzodiazepinen Spierzwakte en vallen ConcentraEeproblemen Adankelijkheid Afname funceonaliteit Afname kwaliteit van leven Verhoogde morbiditeit(risico op fracturen) en mortaliteit

14 Het ideale slaapmiddel Snelle Tmax voor snel inslapen Middellange t1/2 voor goed doorslapen Voldoende uitgewerkt overdag om residuaal effect te voorkomen Geen gewenning

15 Wat is jullie favoriet? oxazepam, temazepam, lorazepam, midazolam, zopiclon, zolpidem, nitrazepam, lormetazepam..

16 Doseringadvies bij ouderen Temazepam 10 mg (max 20) Zopiclon 3,75 mg (max 7,5) Zolpidem 5 mg (max 10) (Lorazepam 0,5 mg (max 1 mg) per gi^)

17 Wat is jullie top 5 van niet benzodiazepinen slaapmiddelen?

18 Over de zandloper de klok en de slaapvoorwaarden Zandloper: slaapdruk wordt groter naarmate je langer wakker bent [Adenosine] sejgt door energieverbruik hersencellen Bij ouderen intact

19 Over de zandloper de klok en de slaapvoorwaarden Klok van het brein zorgt voor vaste Ejden van waak en slaap Klok wordt geholpen door licht en temperatuur Klok funceoneert minder goed bij ouderen

20 Over de zandloper de klok en de slaapvoorwaarden Liggen Geen pijn Geen honger/dorst Veilige plaats Prikkelarm Donkere plaats

21 VoorlichEng en gedragsmaege behandeling EffecEever dan geneesmiddelen Zeldulp NTR cursus: Beter slapen? Doe het zelf!

22 Neurotransmimers bij wakker zijn

23 Het arousal concept OpsEjgende banen in de hersenstam: Orexine Histamine Acetylcholine Serotonine Dopamine Noradrenaline OversEmulaEe gee^ slapeloosheid OndersEmulaEe gee^ concentraeeverlies/slaap overdag

24

25

26

27 Serotonine Invloed op: zelfvertrouwen, libido, eetlust, angstregulering, emoee regulaee Blokkade van 5HT2C en 5HT2A verbetert slaap! Toename van serotonine verslechtert slaap.

28

29 Verklaring effect lage doseringen Bij lage doseringen vrijwel alleen 5HT2A/C receptorblokkade Bij hogere doseringen toename serotonine in de synapsspleet, waardoor toename serotonerge effecten

30

31

32 Samenvanng medicaee Let op dosering benzo s Orexin à Suvorexant mg an komt eraan AnEdepressiva: Trazodon en mirtazepine lijken effeceef Voortaan lager doseren ipv hoger? AnE-epilepEca: GabapenEne mg an Pregabaline 75mg mogelijk effeceef Melatonine: 2-12 mg mogelijk effeceef, klinische relevanee?

33 Samenvanng medicaee AnEhistaminica: ongunsege risk/benefit raeo TCA s: niet doen Behalve ultra laag doxepine? Wie gaat het proberen? AnEpsychoEca: OngunsEg bijwerkingenprofiel bij indicaee insomnia

34 Deel 2: Psychofarmaca bij ouderen

35 Quiz De werkzaamheid van anedepressiva is bij ouderen duidelijk lager dan bij jongervolwassenen Lichamelijke klachten die ouderen rapporteren na het starten van een anedepressivum zijn meestal bijwerkingen Nortriptyline is het 1 e keus TCA omdat hiermee de meeste RCT s zijn verricht Bij nortriptyline is bij ouderen een spiegel onmisbaar voor het instellen

36 Quiz StaEnen worden gerekend tot de depressie veroorzakende geneesmiddelen Hyponatriemie is een bijwerking van alle anedepressiva ParoxeEne is de meest voorgeschreven SSRI aan ouderen OrthostaEsche hypotensie is een bijwerking van SSRI s De mediane Ejd tot het ontstaan van hyponatriemie is 2 weken

37 AnEdepressiva en hun (bij)werking Casus: Dame 82jr, depressie Wil geen psychologische behandeling Er wordt een SRI gestart Met welk middel heb je de beste ervaringen en schrijf je het meeste voor?

38 Factoren die een rol spelen bij het krijgen van een depressie bij ouderen SomaEsche aandoeningen en gebruik geneesmiddelen Verpleeghuis bewonen Vluchteling zijn Arm zijn Eenzaam zijn TraumaEsche gebeurtenis hebben meegemaakt Allochtoon zijn

39 Depressogene geneesmiddelen GlucocorEcosteroiden Opioden Bblokkers StaEnen Benzodiazepinen Chinolonen Alcohol en drugs

40 Vervolg casus Start mirtazepine 15 mg Stemming verbetert Na verloop van Ejd meer nare dromen Bij halveren verslechterde de stemming Switch naar venlafaxine 37,5 mg Na 9 dagen toenemend verward en valt

41 Na+ 118 mmol/l Hyponatriemie AnEdepressiva: 10% Na+ <135mmol Risicofactoren: HypoNa in voorgeschiedenis (OR= 11) Psychose (OR= 3,6) Gewicht <60 kg (OR=3,5) LEEFTIJD! ComedicaEe

42 EffecEviteit en veiligheid Onderling geen verschil tussen SRI s Bij demente ouderen geen effect op depressie aangetoond NNT:4 Maagdarmstoornissen, obsepaee, anorexie, hoofdpijn, bloedingen, slapeloosheid, tremoren, gewicht toe of afname, orthostaesche hypotensie, vallen, anecholinerge bijwerkingen en natuurlijk de hyponatriemie,

43 Behandelschema bij ouderen Stap 1: SRI of ander nontca Stap 2: TCA met spiegelcontrole Stap 3: LithiumaddiEe

44 TCA: Nortriptyline Alleen deze! Orthostase maar wel het minst! Toename HF, zelden klinisch relevant Sudeid Delier verwardheid droge mond miceeproblemen (anecholinerg) Contra-indicaEe = herstelfase myocardinfarct Start low DON T GO SLOW!!! Elke 2-4 dagen ophogen tot mg

45 Take home Alle SRI s zijn effeceef en vergelijkbaar qua bijwerkingen (behoudens Qt verlenging) Belangrijkste verschil is het interaceepoteneeel en de eliminaeeejd Hyponatriemie komt bij alle anedepressiva voor Nortriptyline niet vergeten!